Febril Nötropeni
Febrile Neutropenia · Nötropenik Ateş
Hematolojik maligniteler ve HSCT sonrası immünosüprese konakta ateş yönetimi. MASCC risk stratifikasyonu, ampirik antibiyotik seçimi, antifungal profilaksi ve CDC/NCCN 2025 güncellemeleri.
Tanım & Kapsam
- Ateş: Tek sefer ≥38.3°C veya ≥38.0°C'nin 1 saatten fazla sürmesi
- Nötropeni: Mutlak nötrofil sayısı (ANC) <500/mm³ veya <1000/mm³ olup 48 saat içinde <500'e düşmesi bekleniyor
- Bu iki kriterin aynı anda bulunması Febril Nötropeni (FN) tanısı koyduran klinik tablodur
| ANC (/mm³) | Sınıf | Enfeksiyon riski |
|---|---|---|
| 1000–1500 | Hafif nötropeni | Düşük |
| 500–999 | Orta nötropeni | Orta |
| 100–499 | Şiddetli nötropeni | Yüksek |
| <100 | Agranulosit | Çok yüksek — hayatı tehdit eder |
- Yoğun kemoterapi alan hastalar: AML, ALL indüksiyonu (>10 gün nötropeni beklenir)
- Allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonu (allo-HSCT): engraftman öncesi + GVHD tedavisi
- Otolog HSCT: kısa süreli (<7 gün) fakat anlamlı nötropeni
- CAR-T hücre tedavisi: T hücre aplazisi, sitokin salınım sendromu eşliğinde immünosüpresyon
- Yüksek doz kortikosteroid + immünomodülatrler (multipl miyelom, lenfoma rejimleri)
Febril nötropeni, değerlendirme ve ampirik antibiyotik başlanması için 1 saatlik süre olan onkolojik acil durumdur. Geciken tedavi mortaliteyi belirgin artırır. Tanı konulduğu anda kültür alınıp intravenöz antibiyotik başlanmalıdır.
Patofizyoloji
- Nötropeni → nötrofil fonksiyon kaybı: fagositoz, oksidatif patlama, kemotaksi bozulur
- Mukozit (kemoterapi, radyoterapi) → gastrointestinal ve oral mukoza bariyer hasarı → endojen flora bakteriyemisi (Gram(−) enterik basiller, Gram(+) streptokoklar)
- Kateter varlığı → koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS), MRSA, Candida spp. için giriş kapısı
- Uzun süreli nötropeni (>7 gün) + steroid + geniş spektrumlu antibiyotik → invaziv fungal enfeksiyon (IFI) riski
- Allojenik HSCT + GVHD tedavisi (yüksek doz kortikosteroid) → Aspergillus, Mucor, Candida riski katlanarak artar
- CAR-T → sitokin fırtınası + T hücre tükenmesi → viral reaktivasyon (CMV, EBV, HHV-6), fırsatçı mantar ve bakteri
| Enfeksiyon Kaynağı | Sık Etkenler | Klinik İpucu |
|---|---|---|
| Mukozit / GIS | Viridans streptokoklar, Enterococcus, Gram(−) enterik basiller | Yoğun kemoterapiden 7–10 gün sonra |
| Santral kateter | KNS, MRSA, Candida spp. | Kalıcı/tünelli kateter; ekokardiyografi gerekebilir |
| Perianal / rektal | Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterales, Bacteroides | Perianal ağrı + nötropeni = acil |
| Akciğer (pnömoni) | Aspergillus spp., Mucor, CMV, PCP, bakteriyel | HR-BT: halo işareti → Aspergillus |
| Santral sinir sistemi | Kriptokokkoz, Aspergillus, bakteriyel, viral | HSCT sonrası; GVHD tedavisinde |
| Kaynak saptanamaz (FUO) | Enterobacterales, deri florası | Vakaların %50'si; kültür negatif olabilir |
Risk Stratifikasyonu
Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) skoru FN'de en geniş kullanıma sahip risk sınıflama aracıdır. Puanlama ile düşük ve yüksek risk ayrımı yapılır.
| Parametre | Puan |
|---|---|
| Ağır semptom yok | 5 |
| Hafif semptomlar | 5 |
| Orta şiddetli semptomlar | 3 |
| Hipotansiyon yok | 5 |
| Kronik obstrüktif akciğer hastalığı yok | 4 |
| Solid tümör VEYA hematolojik malignite + önceki fungal enfeksiyon yok | 4 |
| Dehidratasyon gerektiren parenteral sıvı yok | 3 |
| Ayakta tedavi statüsü (FN başlangıcında) | 3 |
| Yaş <60 | 2 |
| Toplam Maksimum | 26 |
- Ayakta tedavi adayı
- Oral antibiyotik mümkün
- Kısa nötropeni beklentisi (<7 gün)
- Komplikasyon riski <%5
- Günlük poliklinik takip
- Yatış gerektirir
- IV antibiyotik zorunlu
- AML/MDS, allo-HSCT, CAR-T
- Nötropeni beklenen >7 gün
- Grade ≥3 mukozit, GVHD
- qSOFA ≥2, septik şok
- ANC <100/mm³ veya uzun süreli nötropeni (>7–10 gün) beklentisi
- Karaciğer yetmezliği (transaminazlar normalin 5 katı) veya böbrek yetmezliği
- Kontrol altına alınamayan veya ilerleyici malignite
- Pnömoni, sinüzit, şiddetli karın ağrısı veya akut abdominal bulgular
- Nörolojik değişiklik, zihin konfüzyonu
- Hemodinamik instabilite (septik şok belirtileri)
MASCC sınırlamaları: Hematolojik maligniteli ve beklenen >7 günlük nötropeni olan hastalarda MASCC skoru ≥21 olsa bile yatış kararı klinisyen yargısı ile verilmelidir. MASCC düşük riskli hematolojik malignite hastalarında %10–15 oranında ciddi komplikasyon görülebilir.
Tanı & Değerlendirme
- Kan kültürü: En az 2 set (periferden ve varsa santral kateterden); antibiyotik başlanmadan önce
- Tam kan sayımı + ANC, trombosit, hemoglobin
- Biyokimya: Böbrek fonksiyon testleri, karaciğer enzimleri, elektroliter
- İnflamasyon belirteçleri: CRP, prokalsitonin (PCT) — de-eskalasyon kararında yardımcı
- İdrar kültürü (semptom varsa veya üriner kateter mevcutsa)
- Balgam kültürü (respiratuar semptomlar varsa)
- Fizik muayene: Ağız mukozası, deri (tüm kateter giriş yerleri), perianal bölge, akciğerler
- Galaktomannan (GM): Serum ve BAL; Aspergillus için OD ≥0.5 pozitif; yanlış pozitiflik (pip/taz, Bifidobacterium) olabilir
- Beta-D-glukan (BDG): Geniş fungal panel; Candida ve Pneumocystis dahil; >80 pg/mL anlamlı
- Toraks HR-BT: Nötropenik pnömonide akciğer grafisinden üstün; halo işareti (erken Aspergillus), hava hilali işareti (geç bulgu)
- Lateral nazal sinüs BT/MRI: Nötropenik sinüzit / rinoorbitoküler aspergilloz için
Allo-HSCT ve AML indüksiyonu hastalarında haftada 2 kez serum galaktomannan taraması önerilir (ECIL-10). Erken pozitifleşme antifungal profilaksi kararını destekler ve gereksiz ampirik antifungal kullanımını azaltır.
Ampirik Antibiyotik Tedavisi
- 1. Seçenek kombinasyon: Siprofloksasin 500 mg PO 2×1 + Amoksisilin-klavulanat 875/125 mg PO 2×1
- Siprofloksasin profilaksisi alıyorsa: Amoksisilin-klavulanat tek başına ya da klindamisin ekle
- Günlük poliklinik kontrolü — ilk 3 günde mutlaka; kötüleşme varsa yatış ve IV tedavi
- Oral tedaviye uyum şüpheli veya emilim bozuk ise IV tedavi başla
| Ajan | Doz | Tercih Durumu |
|---|---|---|
| Piperasilin-tazobaktam | 4.5 g IV her 6 saatte (3 saatlik infüzyon) | Standart birinci seçenek (NCCN, ECIL-10 A-I) |
| Seftazidim | 2 g IV her 8 saatte | Alternatif; Pseudomonas güçlü kapsama |
| Sefepim | 2 g IV her 8 saatte | Nörolojik yan etki profili gözetilerek |
| Meropenem | 1 g IV her 8 saatte | ESBL şüphesi, önceki dirençli bakteri kolonizasyonu, sepsis |
| İmipenem-silastatin | 500 mg IV her 6 saatte | Meropenem ile eşdeğer; nöbet eşiği düşük hastalarda dikkat |
- Hemodinamik instabilite / şüpheli septik şok
- Radyolojik veya klinik pnömoni bulguları
- Santral venöz kateter enfeksiyon şüphesi
- Grade 3–4 mukozit (viridans streptokoklar riski)
- Bilinen MRSA kolonizasyonu veya önceki MRSA enfeksiyonu
- Deri / yumuşak doku enfeksiyonu bulguları
Karbapenem direnci: Yerel ESBL/KPC oranları yüksekse meropenem başlangıç seçeneği olarak güçlenir. CRE kolonizasyonu bilinen hastalarda seftazidim-avibaktam veya seftolozane-tazobaktam düşün. Dirençli suşlar için enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu şart.
- Kültür sonuçlarına göre tedavi hedeflendirilmeli (de-eskalasyon veya eskalasyon)
- Kültür negatif, ateş devam ediyor → ampirik antifungal ekle (aşağıya bakın)
- Antibiyotik değiştirme endikasyonu: klinik kötüleşme, dirençli etkenlerin gösterilmesi, organ yetmezliği gelişimi
- Görüntüleme (toraks HR-BT) ve ek biyobelirteç (galaktomannan, BDG) ile fungal değerlendirme
Ampirik & Profilaktik Antifungal
| Ajan | Doz | Öneri Düzeyi |
|---|---|---|
| Kaspofungin | 70 mg yük → 50 mg/gün IV | B-II; Candida + Aspergillus kapsama |
| Vorikonazol | 6 mg/kg q12h yük → 4 mg/kg q12h IV | B-II; Aspergillus için üstün; ilaç etkileşimi var |
| Lipozomal amfoterisin B | 3–5 mg/kg/gün IV | A-I; Mucor dahil geniş spektrum; nefrotoksisite |
| Mikafungin | 100–150 mg/gün IV | B-II; Candida için öncelikli; Aspergillus daha sınırlı |
| Hasta Grubu | Önerilen Profilaksi | Öneri (ECIL-10 2025) |
|---|---|---|
| AML/MDS indüksiyonu | Pozakonazol 200 mg 3×1 PO veya 300 mg 1×1 DR tablet | A-I |
| Allo-HSCT (engraftman öncesi) | Flukonazol 400 mg/gün PO/IV veya Mikafungin 50 mg/gün | A-I |
| Allo-HSCT (GVHD tedavisi, steroid ≥1 mg/kg) | Vorikonazol veya Pozakonazol | A-I |
| CAR-T (yüksek risk) | Pozakonazol | B-II |
| Otolog HSCT (uzun nötropeni riski yoksa) | Profilaksi rutin önerilmez | C-III |
Profilaksi etkisi: Kemoterapi/HSCT döneminde uygunan antifungal profilaksi, invaziv fungal enfeksiyon insidansını %50 oranında azaltır (ECIL-10 2025). Galaktomannan pozitifliği profilaksi altında ilerleyici IFI için daha spesifik olur.
Tedavi Süresi & De-eskalasyon
- Ateş kesildi
- ANC ≥500/mm³
- Kültür negatif
- Klinik iyileşme var
- Minimum 48 saat ateşsiz
- Ateş devam ediyor
- Nötropeni devam ediyor
- Kültür pozitif (hedefe yönelik)
- Klinik kötüleşme
- Enfeksiyon odağı saptandı
- Ateşsiz + ANC ≥500 → en kısa sürede (kültür negatifse 48 saatte) antibiyotik kesilebilir
- Ateş kesildi ancak nötropeni devam ediyor ve kültür negatif → minimum 7 gün toplam süre veya ateşsiz 48 saat
- FUO (kültür negatif, kaynak saptanamaz): 72–96 saatte de-eskalasyon güvenli (A-II); nötrofil sayısından bağımsız
- IV'den oral'e geçiş: Hasta stabil + oral emilim yeterli + kültür negatif veya duyarlı suş → siprofloksasin veya amoksisilin-klavulanat oral
- Sekonder profilaksi: FN riski >%20 olan kemoterapi rejimlerinde levofloksasin 500 mg/gün antibiyotik profilaksisi (B-I) + G-CSF (filgrastim, pegfilgrastim)
- Aktif FN tedavisinde G-CSF rutin eklenmez; hayatı tehdit eden komplikasyonlarda (uzun nötropeni + ağır sepsis) düşünülebilir
- HSCT sonrası: G-CSF engraftmanı hızlandırır fakat GvHD riskini etkilemez
Özel Durumlar & Komplikasyonlar
- Allojenik HSCT ve CAR-T/bispesifik antikor sonrası: haftalık preemptif serum CMV PCR izlemi (A-II)
- CMV-seropozitifte letermovir 480 mg/gün PO profilaksisi (100 gün; A-I); siklosporin kullananlar 240 mg/gün
- Preemptif tedavi eşiği: 2 ardışık pozitif veya tek yüksek viral yük → gansiklovir/valgansiklovir
- Dirençli/refrakter CMV: maribavir 400 mg 2×1 (B-II); foskarnet, sidofovir (nefrotoksik)
- HM/HCT/CAR-T'de CDI mortalitesi genel popülasyondan yüksek (%15–20)
- 1. Seçenek: Fidaxomisin 200 mg 2×1 PO 10 gün (A-I); rekürrensi azaltır
- Alternatif: Vankomisin 125 mg 4×1 PO 10 gün (A-I)
- Rekürren CDI: Bezlotoksumab (monoklonal antitoksin) ekleme veya FMT (B-II)
- COVID-19: Erken nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) 5 gün (A-I); ilaç etkileşimlerine dikkat (kalsinörin inhibitörleri, bortezomib)
- İnfluenza: Oseltamivir başlan; Baloksavir alternatif; profilaktik uygulama temaslılarda
- RSV: Nirsevimab monoklonal antikor (B-II); ribavirinden rutin kaçınılmalı
- Yıllık booster aşılama: influenza + COVID-19 booster (A-II)
- Toraks HR-BT zorunlu (standart grafi nötropenik pnömonide yetersiz kalan bulgular verebilir)
- Halo işareti (nodül + çevre buzlu cam) → invaziv pulmoner aspergilloz (IPA); vorikonazol/isavukonazol başla
- PCP şüphesi (diffüz buzlu cam, hipoksi) → ko-trimoksazol yüksek doz IV + prednizon
- BAL ile GM, BDG, CMV PCR, bakteri/mantar kültürü
FN'de antimikrobiyal stewardship programları enfeksiyona bağlı mortaliteyi %15–20 azaltır (ECIL-10 2024). Kültür negatif FUO'da 72–96. saatte de-eskalasyon, günde 2 kez PCT izlemi ile desteklenmelidir. Karbapenem kullanımını dar tutmak dirençli bakteri baskısını azaltır.
Klinik Rehberler
FN'de ampirik antibiyotik seçimi (pip/taz, karbapenem, vankomisin endikasyonları), AML/HSCT'de antifungal profilaksi (pozakonazol), CAR-T sonrası viral/fungal risk yönetimi ve G-CSF kullanımı dahil kapsamlı kılavuz. 2014 ve 2022 sürümlerini güncelleyen ana referans.
Tam Metni GörüntüleAML/MDS/HSCT'de primer profilaksi: pozakonazol/vorikonazol/isavukonazol (A-I). CAR-T yüksek riskte pozakonazol (B-II). IFI insidansını %50 azaltır. Galaktomannan izlemi ve preemptif strateji dahil.
Tam Metni GörüntüleAllo-HSCT ve CAR-T/bispesifik Ab sonrası CMV yönetimi. Haftalık preemptif PCR izlemi (A-II), letermovir profilaksisi (B-II). Dirençli vakalarda maribavir 400 mg 2×1 (B-II). Güncel seroloji ve viral yük eşikleri dahil.
Tam Metni GörüntüleRisk stratifikasyonu ve ampirik antibiyotik (pip/taz A-I). 4–7. günde kaspofungin/vorikonazol (B-II). PCT/CRP biyobelirteçlerle de-eskalasyon kararı. FUO yönetiminde kapsamlı pratik öneriler.
Tam Metni GörüntüleFN'de pip/taz (A-I); CRE için seftazidim-avibaktam, sefiderokol (B-II). FUO'da 72–96 saatte de-eskalasyon (A-II). Nötrofil sayısından bağımsız ateşsiz 48 saat sonrası antibiyotik kesme kuralı.
Tam Metni GörüntüleHM/HCT/CAR-T'de CDI: Fidaxomisin 1. seçenek (A-I), vankomisin alternatif (A-I). Rekürren için bezlotoksumab veya FMT (B-II). Antibiyotik stewardship ile CDI insidansında belirgin azalma sağlanır.
Tam Metni GörüntüleHM/HCT/CAR-T'de erken antiviral: nirmatrelvir/ritonavir (A-I), remdesivir (B-II). RSV ve influenza için monoklonal antikorlar (B-II). Yıllık booster aşı (A-II). İlaç etkileşimleri dahil kapsamlı öneri seti.
Tam Metni GörüntüleDüşük riskli FN'de ayakta oral/IV antibiyotik ve sık takip protokolü. MASCC ≥21 kriterleri, COVID-19 uyarlaması ve tele-tıp entegrasyonu. Hastanede yatışları %30 azaltır; güvenli ayakta tedavi algoritması.
Tam Metni GörüntüleFN tanımı ve MASCC ile risk gruplama. Düşük riskte oral tedavi, yüksek riskte IV karbapenem. FN riski >%20'de G-CSF profilaksisi (I,A). Güncellenen ESMO pratik kılavuzu.
Tam Metni Görüntüle+ Mutlak nötrofil sayısı (ANC) <500/mm³ ya da <1000/mm³ olup 48 saatte <500 bekleniyorsa
Lab: Tam kan · Biyokimya · PCT · CRP · Galaktomannan / β-D-glukan (yüksek riskli hastalarda)
Görüntüleme: Toraks HR-BT (nötropenik pnömoni şüphesinde; standart grafiden üstün)
+ Amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 2×1 PO
İlk 3 günde günlük kontrol; kötüleşme → yatış + IV
veya Seftazidim 2 g q8h
veya Meropenem 1 g q8h (ESBL/KPC şüphesi)
Vankomisin ekle: septik şok · MRSA · pnömoni · mukozit G3–4 · kateter şüphesi
Kaspofungin 70 mg yük → 50 mg/gün IV
veya Vorikonazol 6 mg/kg q12h yük → 4 mg/kg q12h IV
veya Lipozomal amfoterisin B 3–5 mg/kg/gün IV (Mucor şüphesinde öncelikle)
Ateş kesildi ancak nötropeni devam ediyor → En az 7 gün toplam veya ateşsiz 48 saat
FUO (kültür negatif): 72–96 saatte de-eskalasyon güvenli (ECIL-10 A-II)
Stabil + kültür negatif → IV'den oral geçiş (siprofloksasin veya amoksisilin-klavulanat)
AML/allo-HSCT → Pozakonazol 300 mg/gün DR tablet antifungal profilaksi (A-I)
Allo-HSCT (CMV-seropozitif) → Letermovir 480 mg/gün CMV profilaksisi (A-I)
Şikâyet: 54 yaşındaki erkek hasta, akut miyeloid lösemi (AML) tanısıyla standart 7+3 indüksiyon kemoterapisi (sitozin arabinozid + idarubisin) aldıktan 10 gün sonra 39.1°C ateş, titreme ve halsizlik yakınmalarıyla başvurdu.
FM: Ateş 39.1°C, nabız 108/dk, TA 100/65 mmHg, SpO₂ %97 (oda havası). Genel durum orta, bilinç açık. Orofarinks'te hafif mukozit (Grade 2). SVK giriş yerinde hafif eritem. Akciğer dinlemesi bilateral temiz. Karın muayenesi normal; perianal hassasiyet yok.
Laboratuvar: WBC 0.4×10⁹/L, ANC 80/mm³, Hgb 8.2 g/dL, PLT 22×10⁹/L. CRP 142 mg/L, PCT 2.1 ng/mL. Kreatinin, karaciğer enzimleri normal sınırlar içinde.
MASCC Hesaplama:
- Orta şiddetli semptomlar → 3 puan
- Hipotansiyon var (TA 100/65) → 0 puan (hipotansiyon yok = 5 puan, burada hipotansiyon var, bu nedenle 0)
- KOAH yok → 4 puan
- Hematolojik malignite, önceki fungal enfeksiyon yok → 4 puan
- Dehidratasyon yok → 3 puan
- Yatış statüsünde başvuru → 0 puan
- Yaş ≥60 → 0 puan (≥60 = 0 puan)
- Toplam: 14 puan → YÜKSEK RİSK
Yüksek Riskli FN → IV Antibiyotik Monoterapi (A-I):
- Piperasilin-tazobaktam 4.5 g IV her 6 saatte (3 saatlik uzatılmış infüzyon önerilir)
- Alternatif: Seftazidim 2 g q8h veya Sefepim 2 g q8h
- ESBL şüphesi veya hemodynamik kötüleşme varsa: Meropenem 1 g q8h
Vankomisin Ekleme Kararı:
- SVK giriş yerinde eritem → kateter ilişkili enfeksiyon şüphesi = vankomisin endikasyonu
- Grade 2 mukozit (viridans streptokoks riski) → vankomisin ekle
- Hipotansiyon varlığı hemodinamik instabiliteyi işaret eder → vankomisin ekle
Halo işareti + uzun nötropeni + FN = İnvaziv Pulmoner Aspergilloz (IPA) ön tanısı
- Serum galaktomannan tekrarla (OD ≥0.5 anlamlı); BAL planla (bronkoskopi mümkünse)
- BAL'da galaktomannan + Aspergillus kültürü + BAL PCR (ECMM/ISHAM kriterleri)
- Beta-D-glukan (BDG) serum
Ampirik Antifungal: Vorikonazol başla
- Vorikonazol 6 mg/kg IV q12h × 2 doz (yükleme) → 4 mg/kg IV q12h idame
- Klinik stabilleşince oral vorikonazol 200 mg 2×1 (hedef serum düzeyi 1–5 µg/mL)
- Mucor şüphesi varsa (sinüs tutulumu, diabetik hasta): lipozomal amfoterisin B 5 mg/kg/gün
| Tanı | İpucu | Tuzak |
|---|---|---|
| Tiflitis (Nötropenik enterokolit) | Sağ alt kadran ağrısı + çekum duvar kalınlaşması (BT) | Appendisit ile karışabilir; perforasyon riski var |
| SVK enfeksiyonu | SVK giriş yeri inflamasyonu, diferansiyel zaman (DTP >120 dk) | Kültür negatif olabilir; ekokardiyografi unu |
| İnvaziv aspergilloz | Halo işareti, sinüs tutulumu; galaktomannan pozitif | Erken BT'de görünmeyebilir; rutin grafi yetersiz |
| CMV reaktivasyonu | Allo-HSCT sonrası; ateş + pansitopeni; CMV PCR | Kültür ile saptanamaz, PCR şart |
| Ilaç ateşi (drug fever) | Antifungal, antibiyotik başlandıktan sonra ateş; diğer odak yok | Antibiyotiği erken kesmek enfeksiyonun kötüleşmesine yol açabilir |
| Tümöre bağlı ateş | Lösemi aktivitesi; ateş antibiyotikle geçmez | FN tedavisi başarısız gibi görünür; kemoterapi yanıtı izle |
Allo-HSCT Öncesi ve Sonrası Kapsamlı Profilaksi Planı:
- Antibiyotik profilaksisi: Levofloksasin 500 mg/gün PO (engraftman sonrası ANC ≥500'e kadar)
- Antifungal profilaksi (Engraftman öncesi): Flukonazol 400 mg/gün veya mikafungin 50 mg/gün (A-I)
- Antifungal profilaksi (GVHD tedavisinde): Vorikonazol 200 mg 2×1 veya pozakonazol 300 mg/gün (A-I)
- CMV profilaksisi (CMV-seropozitifte): Letermovir 480 mg/gün PO, gün 0'dan 100. güne kadar (A-I); siklosporin kullananlar 240 mg/gün
- PCP profilaksisi: Ko-trimoksazol 480 mg/gün veya 960 mg haftada 3 kez (engraftman sonrası sürdür)
- HSV/VZV: Asiklovir 400 mg 2×1 (engraftman sonrası 1 yıl)
