Şarbon
Anthrax · Bacillus anthracis · Kategori A Biyoterörizm
Dört klinik form (kutanöz, inhalasyon, GIS, enjeksiyon), antitoksin kullanımı ve CDC 2023 PEP/tedavi güncellemesi. Türkiye'de hayvan kaynaklı endemik seyir.
Giriş & Etiyoloji
- Bacillus anthracis'in neden olduğu akut zoonotik hastalık; spor formu onlarca yıl toprakta yaşayabilir
- "Anthrax" Yunanca'da kömür anlamına gelir — kutanöz formun siyah eskarından
- 1877 — Robert Koch, B. anthracis'i kültüre aldı ve Koch postülatlarını ilk kez şarbon ile kanıtladı
- 1881 — Louis Pasteur, Pouilly-le-Fort denemesinde ilk şarbon aşısını halka gösterdi
- 2001 — ABD'de biyoterörizm amaçlı posta mektuplarında B. anthracis sporu; 22 enfeksiyon, 5 ölüm
- Türkiye'de endemik; özellikle Doğu ve Güneydoğu Anadolu, İç Anadolu'da hayvan kaynaklı vakalar
- Aerobik, Gram pozitif, kapsüllü, spor oluşturucu, hareketsiz, hemoliz yapmayan basil
- Kapsül: poli-γ-D-glutamik asit — fagositozdan korunma sağlar
- Sporlar: biyolojik olarak en dayanıklı yapılar; onlarca yıl toprakta kalabilir, yüksek ısı ve dezenfektanlara dirençli
- Kan agarda gri-beyaz, mat, düzensiz kenarlı, "Medusa başı" görünümlü koloniler; hemoliz yok
- Vejetatif form enfeksiyöz değil; sporlar enfeksiyon etkenidir
Koruyucu antijen (PA) + Ödem faktörü (EF). EF, adenilil siklaz aktivitesi → cAMP artışı → belirgin ödem. Kutanöz şarbondaki karakteristik ödem bu toksinle ilişkili.
Koruyucu antijen (PA) + Letal faktör (LF). LF, MAPK kinazları keser → sitokin fırtınası, makrofaj ölümü, vasküler bütünlük kaybı → septik şok ve ölüm.
Her iki toksinin ortak bileşeni; hücre reseptörüne bağlanarak EF ve LF'yi içeri taşır. Antitoksin tedavisinin (raxibacumab, obiltoxaximab) hedefi PA'dır.
poli-γ-D-glutamik asit kapsül; kompleman aracılı öldürme ve fagositoza direnci sağlar. Antifagositik; toksinlerle birlikte tam virülans gerektirir.
pXO1: Toksin genleri (PA, LF, EF) — virülans için gerekli
pXO2: Kapsül geni — antifagositik koruma için gerekli
Her iki plazmidi taşıyan suşlar tam virülan; yalnızca pXO1 veya pXO2 taşıyanlar azalmış virülans gösterir.
Epidemiyoloji
- Endemik bölgeler: Orta Doğu, Orta Asya, Afrika'nın sub-Saharyan bölgesi, Güney ve Doğu Avrupa, Güney Amerika
- Gelişmiş ülkelerde nadir; sporadic veya ilaç kullanıcılarında (enjeksiyon şarbonu — İskoçya 2009–2010 salgını)
- Biyoterörizm senaryosunda inhalasyon formu en tehlikeli — Kategori A Ajan
- Endemik; bildirimi zorunlu; özellikle Doğu Anadolu (Erzurum, Kars, Ağrı), İç Anadolu ve Güneydoğu Anadolu
- Yılda 20–60 insan vakası; büyük çoğunluğu kutanöz form
- Kaynaklar: sığır, koyun, keçi; hayvan carcass, post, yün, kemik unu teması
- Kasaplar, veterinerler, çiftçiler, deri işçileri yüksek risk grubu
| Giriş Yolu | Klinik Form | Kaynak |
|---|---|---|
| Deri (kesi/sıyrık) | Kutanöz | Enfekte hayvan/ürün teması |
| Solunum (spor inhalasyonu) | İnhalasyon | Yün, deri, kemik unu işleme; biyoterörizm |
| Sindirim (spor/vejetatif form yutulması) | GIS (orofaringeal/intestinal) | Enfekte hayvanın az pişmiş eti |
| İntravenöz enjeksiyon | Enjeksiyon | Kontamine eroin (İV ilaç kullanıcıları) |
| İnhalasyon (mesleki) | Welder's anthrax | B. cereus grubu anthrax toksin genleri; kaynak çalışanları |
İnsandan insana bulaş yok. Standart izolasyon önlemleri yeterlidir; hava yolu izolasyonu gerekmez. Kutanöz şarbon eskarından temas yoluyla çok nadir bulaş bildirilmiştir.
Patogenez
- Sporlar vücuda girdikten sonra makrofajlar tarafından drene eden lenf nodlarına taşınır ve çimlenerek vejetatif forma geçer
- Vejetatif formlar kapsül aracılığıyla fagositozdan kaçar ve hızla çoğalır
- Letal toksin (LeTx): MAPK kinazları (MKK1/2) proteolitik kesim → sitokin ve kemokin üretimi bozulur → makrofaj ve dendritik hücre ölümü → bağışıklık yanıtının çöküşü
- Ödem toksini (EdTx): cAMP'ı 200 kat artırır → hücre içi sinyalizasyon bozulur → masif ödem, nötrofil fonksiyon kaybı
- Bakteriyemi → toksin yayılımı → septik şok, ARDS, DIC, çoklu organ yetmezliği
- İnhalasyon formunda: sporlar alveol makrofajları tarafından mediastinal lenf nodlarına taşınır → hemorajik mediastinit → plevral effüzyon → ciddi hipoksi
Koruyucu antijen (PA), her iki toksin için ortak hücre bağlanma birimi. PA'yı bloke eden monoklonal antikorlar (raxibacumab, obiltoxaximab) toksin aktivasyonunu önler. Antibiyotikle birlikte sistemik şarbon tedavisinde kullanılır.
Klinik Formlar
Tanı
- Kutanöz: Ağrısız ülser + siyah eskar + belirgin ödem; hayvan/hayvan ürünü teması öyküsü
- İnhalasyon: Mediastinal genişleme + plevral effüzyon + ateş; biyoterörizm öyküsü
- GIS: Hematemez/kanlı diyare + ortak enfekte et yenme öyküsü
- Menenjit: Şarbon tanısı olan hastada başağrısı + bilinç değişikliği + kanlı BOS
| Yöntem | Örnek | Özellik |
|---|---|---|
| Kültür + İzolasyon | Kan, eskar, BOS, balgam | Kesin tanı; antibiyotik başlanmadan önce alın. BSL-2+ gereklidir. |
| PCR | Kan, eskar sürüntü, BOS | Hızlı; kültür negatif olgularda değerli |
| Direk Gram boyama | Kan yayması, BOS | Gram(+) büyük basil; ağır vakada bakteriyemide görülebilir |
| ELISA (anti-PA IgG) | Serum | Seroloji; akut-konvalesan çift örnek gerekli |
| İmmünohistokimya | Doku biyopsisi | Deri eskar biyopsisinde değerli |
| Toraks BT | — | İnhalasyon: mediastinal genişleme, plevral effüzyon saptama |
BSL uyarısı: B. anthracis kültürü BSL-2 (veya BSL-3) laboratuvar gerektiren Tier 1 Select Agent. Şüpheli örnekler rutin laboratuvara gönderilmemeli; halk sağlığı otoritesi bilgilendirilmelidir.
Tedavi (CDC 2023)
- 1. Seçenek: Siprofloksasin 500 mg 2×1 PO veya Doksisiklin 100 mg 2×1 PO — 7–10 gün
- Alternatif: Amoksisilin 500 mg 3×1 PO (suş duyarlıysa); levofloksasin, klindamisin
- Eskar üzerinde sütür, insizyon veya drenaj yapmayın — bakteriyemi riskini artırır
| Tedavi Bileşeni | Ajan | Doz / Not |
|---|---|---|
| Antibiyotik (Kombinasyon) — 1. seçenek | Siprofloksasin İV | 400 mg q8-12h; PO'ya geçiş mümkün olduğunda |
| + Linezolid veya Klindamisin | Toksin inhibisyonu için eklenir; protein sentez inhibitörü | |
| Antitoksin | Raxibacumab veya Obiltoxaximab | PA hedefli monoklonal antikor; antibiyotikle birlikte. Sadece sistemik formlarda endike. |
| Menenjit şüphesi | Meropenem + Siprofloksasin + Linezolid | SSS geçişi iyi 3'lü kombinasyon; doksisiklin menenjitte önerilmez |
| Toplam süre | — | Doğal maruziyet: IV→PO geçişle 10–14 gün; biyoterörizm: 60 gün |
Alternatif antimikrobiyaller genişletildi: dalbavancin, eravacycline, omadacycline, rifampin, vancomycin eklendi
Şarbon menenjitinde komorbidite ve klinik prediktörler için yeni tarama aracı tanımlandı
Biyoterörizm senaryosunda direnç geliştirmiş suşlar için kapsamlı alternatiflere yer verildi
Post-Maruziyet Profilaksisi (PEP)
- İnhalasyon riski sonrası (özellikle biyoterörizm): Siprofloksasin 500 mg 2×1 PO veya Doksisiklin 100 mg 2×1 PO — 60 gün
- Gebe ve çocuklarda doz ayarlaması gerekebilir (CDC 2023 ek kılavuzlar)
- PEP ile eş zamanlı aşı (BioThrax / AVA): 0–2–4. haftada 3 doz SC; PEP süresini 60 günden 30 güne indirmeye olanak tanır
- Doğal maruziyet (hayvan/hayvan ürünü): Genellikle 7–10 günlük antibiyotik yeterli; inhalasyon riski varsa 60 gün
Biyoterörizm sonrası: Tüm maruz kalan kişiler asemptomatik olsa bile derhal PEP başlanmalıdır. Sporlar haftalarca inkübasyon sonrası çimlenebilir.
Aşılama & Korunma
- BioThrax (AVA — Anthrax Vaccine Adsorbed): İnaktive, hücresiz; PA içerir; ABD'de onaylı
- Yüksek riskli gruplar (askeri personel, laboratuvar çalışanları, biyoterörizm responders): 3 doz SC (0–2–4. hafta) + yıllık rapel
- Türkiye'de sivil kullanım için ruhsatlı İnsan şarbon aşısı bulunmamakta; hayvan aşılaması esas korunma stratejisi
- Endemik bölgelerde otçul hayvanlar (sığır, koyun, keçi) yıllık canlı spor aşısı (Sterne suşu) ile aşılanır
- Şüpheli hayvan ölümlerinde carcass açılmamalı — spor yayılımı riski; derin gömme veya yakma
- Yüksek riskli meslek gruplarına KKD (koruyucu kıyafet, maske) ve iş yeri hijyen eğitimi
- Türkiye'de bildirimi zorunlu; hayvan şarbonu tespitinde HSGM'ye ve Tarım Bakanlığı'na bildirim
Klinik Rehberler
PEP ve tedavide antimikrobiyal + antitoksin güncel önerileri. Şarbon menenjitinde yeni tanı kriterleri ve geniş spektrumlu alternatif rejimler dahil. 2014 kılavuzunu güncelleyen ana referans.
Tam Metni GörüntüleSeyahat hekimliği perspektifinden dört klinik form, tanı yöntemleri, ayırıcı tanı ve tedavi özeti. Welder's anthrax (kaynak şarbonu) gibi yeni tanımlanmış formlar dahil.
Tam Metni GörüntüleTürkiye'nin endemik şarbon deneyimini içeren kapsamlı güncel derleme. Kutanöz formun klinik özellikleri, laboratuvar tanısı ve tedavi yaklaşımları. Uluslararası alanda referans alınan Türk kaynaklı yayın.
Tam Metni GörüntüleBiyoterörizm silahı olarak şarbon: inhalasyon şarbonunun klinik özellikleri, mediastinal genişleme, antitoksin kullanımı ve toplu maruziyet senaryoları için kılavuz. 2001 ABD anthrax mektup saldırılarından çıkan deneyimler.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 52 yaşındaki erkek hasta, 5 gündür sağ ön kolunda büyüyen yara ve bölgede belirgin şişlik şikâyetiyle başvurdu. Başlangıçta böcek ısırığı gibi gözüken kaşıntılı kabarcı, giderek büyüyerek ağrısız siyah bir kabuğa dönüşmüş.
FM: Ateş 38.2°C. Sağ ön kolda 3×3 cm çaplı, nekrotik siyah merkezi olan ülser, etrafında belirgin non-pitting ödem ve veziküler hale. Sağ aksiller lenf nodu ele geliyordu. Yara ağrısız. Solunum ve kardiyak muayene normal.
Tanı: Kutanöz Şarbon
Epidemiyolojik ipuçları:- Kasap mesleği — yüksek riskli meslek grubu
- Endemik bölge (Doğu Anadolu)
- Birkaç gün içinde ölen enfekte sığırın derisine temas + deri bütünlüğünün bozulması
- Ağrısız papül → vezikül → ülser → siyah eskar seyri
- Etraf ödem belirgin ve non-pitting — ödem toksiniyle ilişkili
- Bölgesel LAP (aksiller)
- 1–7 günlük inkübasyon süresiyle uyumlu (bu vakada ~5 gün)
- Eskar sürüntü kültürü — antibiyotik başlanmadan önce alın; kesin tanı
- PCR (eskar, kan) — hızlı tanı; kültür başlamadan sonuç verir
- Kan kültürü (sistemik yayılım değerlendirmesi)
- Gram boyama: Büyük Gram (+) basil, "bambu kıl görünümü"
- Seroloji (anti-PA IgG): Akut + konvalesan — retrospektif tanı
- Şarbon bildirimi zorunlu — İl Sağlık Müdürlüğü ve HSGM'ye bildirim yapılmalı
- Hayvan ölümü Tarım Bakanlığı'na bildirilmeli; sürü karantina ve aşılaması başlatılmalı
Komplikasyonsuz kutanöz şarbon → Oral antibiyotik
- 1. Seçenek: Siprofloksasin 500 mg PO 2×1 — 7–10 gün
- Alternatif: Doksisiklin 100 mg PO 2×1 — 7–10 gün
- Suş duyarlıysa: Amoksisilin 500 mg PO 3×1
- IV siprofloksasin + protein sentez inhibitörü (klindamisin/linezolid) kombinasyonu
- Antitoksin (raxibacumab/obiltoxaximab) sistemik formlarda eklenir
| Tanı | Benzerlik | Fark |
|---|---|---|
| Böcek ısırığı/akrep sokması | Lokal lezyon, kabarcı | Ağrılı; siyah eskar olmaz; ödem daha az |
| Ektima | Ülser + kabuk | Ağrılı; piyojenik; Gram (+) kok |
| Nekrotizan fasiit | Doku nekrozu, ödem | Ağrı şiddetli; hızlı ilerleme; sistemik toksisite erken |
| Orf (Ecthyma contagiosum) | Ülser + kabuk; hayvan teması | Koyun/keçi teması; ağrılı; Parapoxvirus |
| Tularemi (ülseroglandüler) | Ülser + LAP | Ağrılı ülser; ateş daha belirgin; Francisella |
İnsandan insana bulaş çok nadir — kutanöz eskar temasıyla teorik risk, pratikte minimal.
- Aile bireyleri için rutin PEP gerekmez
- Aynı hayvanla temas eden diğer kasap/çalışanlar değerlendirilmeli — deri bütünlüğü bozuk olanlar için temas öyküsü alın
- Temaslılar semptom açısından 60 gün izlenmeli
- İnhalasyon riski yoksa (hayvanın postu/yünüyle çalışmadılarsa) PEP gerekmez
