Şarbon - Bursa Enfeksiyon Akademisi

• Yapı: Gram-pozitif, büyük (1-1.5 x 3-5 μm), aerob veya fakültatif anaerob, hareketsiz bir basildir.
• Bambu Kamışı Görünümü: Kültürden yapılan preparatlarda basillerin uç kısımlarının dik (köşeli) olması ve zincirler oluşturması nedeniyle oluşan tipik mikroskobik görüntüdür.
• Kapsül: Canlı organizmada (in vivo) vejetatif haldeyken polipeptit yapıda (poly-D-glutamik asit) belirgin bir kapsül oluşturur. Bu kapsül fagositoza karşı en önemli koruma mekanizmasıdır.

• Sporülasyon: Canlı vücudu dışında, serbest oksijen varlığında gerçekleşir. Basilin ortasında (santral) veya subterminal yerleşir.
• Direnç: Sporlar; ısıya, basınca, UV radyasyonuna ve standart kimyasal dezenfektanlara karşı olağanüstü dirençlidir. Doğada (toprakta) 50-60 yıl canlı kalabilirler.

• Yayılım: Gelişmiş ülkelerde nadir görülürken; Batı Afrika, Orta Doğu, Güney Asya ve Güney Amerika'da hala endemik veya hiperendemiktir.
• İnsidans: Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre yılda ortalama 2.000 - 20.000 insan vakası bildirilmektedir.
• Tarihi Rekor: Bilinen en büyük salgın 1979-1985 yılları arasında Zimbabve'de (10.000 vaka, 182 ölüm) yaşanmıştır.

• Bölgesel Odak: Vakaların çoğu Doğu Anadolu ve İç Anadolu kaynaklıdır. En fazla bildirim yapılan iller: Kars, Sivas, Ankara, Muş, Erzurum ve Hakkari.
• İnsidans Değişimi: 100.000'de 0.37'den 0.09'a gerileyerek başarılı bir düşüş grafiği çizmiştir.
• Mortalite: 2007-2019 raporuna göre 1.744 vaka bildirilmiş ve 10 ölüm vakası (genellikle sistemik formlar) kaydedilmiştir.
• Mevsimsellik: Her mevsim görülebilmekle birlikte, hayvancılık hareketliliğinin arttığı Ağustos ve Eylül aylarında pik yapmaktadır. Tüm vakalar tarımsal/hayvansal kaynaklıdır.

1. Tarımsal Kaynaklı (%95 - En Sık):
   • Deri (Kutanöz): Enfekte hayvanın kesilmesi, derisinin yüzülmesi, taşınması veya kadavrasıyla doğrudan temas (el, kol, boyun lezyonları).
   • Gastrointestinal (<%1): Şarbonlu olduğu bilinmeyen hayvanların etlerinin/sakatatlarının çiğ veya az pişmiş tüketilmesi.
2. Endüstriyel Kaynaklı:
   • Kontamine kıl, yün, deri ve kemiklerin işlenmesi sırasında sporların solunması (Akciğer Şarbonu, %5) veya deriye bulaşması.
3. Laboratuvar Kaynaklı: Kültür çalışmaları sırasında kaza ile maruziyet.
4. Biyoterörizm: Sporların aerosolize edilerek kasıtlı yayılması.

1. pXO1 Plazmidi: Toksin kompleksini (PA, LF, EF) kodlar.
2. pXO2 Plazmidi: Antifagositik özellikteki polipeptit yapılı (Poly-γ-D-glutamat - PGA) kapsülü kodlar.

• Hücre yüzeyindeki reseptörlere bağlanır.
• Konak hücre proteazları tarafından parçalanarak bir "pre-pore" (heptamer) yapısı oluşturur.
• Bu yapı, LF ve EF’nin bağlanacağı bölgeleri açığa çıkarır.

• Mekanizma: Kalmodulin bağımlı bir adenilat siklazdır. Hücre içi cAMP seviyesini dramatik şekilde artırır.
• Sonuç: Hücre içi iyon ve su dengesi bozulur; interstisyel aralığa sıvı çıkışı olur. Deri şarbonundaki masif ödemden ve sistemik hastalıktaki plevral efüzyondan sorumludur.

• Mekanizma: Bir çinko metalloproteazdır. Hücre içi sinyal yolaklarında kritik rol oynayan MAP Kinaz Kinaz (MAPKK) proteinlerini parçalar.
• Sonuç: Makrofajların sinyal iletimi bozulur, TNF-α ve IL-1 salınımı önce baskılanır (immün kaçış), ardından makrofajların lizisi ile masif sitokin salınımı gerçekleşir. Bu süreç septik şok ve ölüme yol açar.

1. Kapsül Oluşumu: Basil fagositoz ve opsonizasyondan korunarak çoğalır.
2. Toksin Salınımı: Lokal dokuda masif ödem, lenfanjit ve doku nekrozu (eskar) gelişir.
3. Sistemik Yayılım: Basiller lenfojen ve hematojen yolla yayılarak bakteriyemi ve toksemiye yol açar.
4. Terminal Dönem: Septik şok, çoklu organ yetmezliği veya hemorajik menenjit ile eksitus (Ex) gerçekleşir.

• İnkübasyon: 2-7 gün.
• Klinik Seyir:
  1. Papül/Vezikül Evresi: Kaşıntılı bir papül ile başlar, hızla içi seröz/hemorajik veziküllere dönüşür.
  2. Siyah Eskar (Püstüla Maligna): Veziküllerin ortası nekroze olur ve şarbonun imzası olan "ağrısız, siyah, kuru, ortası çökük eskar" oluşur.
  3. Ödem: Lezyon çevresinde belirgin, jelatinöz bir ödem vardır. Ödemin sinir uçlarına basısı nedeniyle lezyon tipik olarak ağrısızdır.
• Malign Ödem: Özellikle boyun ve yüz yerleşimli vakalarda ödem hızla yayılarak hava yolu basısına ve asfiksiye yol açabilir.

• Mekanizma: 5 µm’den küçük sporların inhalasyonu ile alveolar makrofajlar tarafından mediastinal lenf nodlarına taşınması.
• Hemorajik Mediastinit: Akciğer şarbonu aslında bir pnömoni değil, bir mediastinit tablosudur. Lenf nodlarında jerminasyon sonrası gelişen masif kanama ve ödem, göğüs grafisinde karakteristik "Mediastinal Genişleme" olarak görülür.
• Klinik Fazlar:
  • Prodromal Evre: ÜSYE benzeri non-spesifik semptomlar (hafif ateş, yorgunluk).
  • Fulminan Evre: 1-3 gün sonra aniden gelişen ağır dispne, stridor, siyanoz, septik şok ve ölüm.

• Orofaringeal Form: Tonsil ve farenkste gri-beyaz psödomembranöz lezyonlar, belirgin boyun ödemi ve yutma güçlüğü.
• İntestinal Form: Terminal ileum ve çekum tutulumu sıktır. Masif asit, kanlı ishal ve akut batın tablosu ile seyreder. Mezenterik lenf nodlarında hemorajik lenfadenit karakteristiktir.

• Şarbon Menenjiti: Her üç klinik formun seyrinde hematojen yayılım sonucu gelişebilir. Karakteristik özelliği "Hemorajik Menenjit" (Kardinal Şapkası görünümü) olmasıdır. BOS tipik olarak kanlıdır ve içinde Gram (+) basiller görülür. Mortalite uygun tedaviye rağmen %90'ın üzerindedir.
• Şarbon Sepsisi: Kontrolsüz bakteriyemi sonrası gelişen şok, DIC ve çoklu organ yetmezliği tablosudur.

• Gram Boyama ("Tren Vagonu" Dizilimi): Kültürde ve klinik örneklerde (özellikle BOS ve kan) basillerin uç uca eklenerek oluşturduğu uzun zincirler, "tren vagonu" veya "bambu kamışı" olarak tanımlanır. Basiller büyük, uçları köşeli ve Gram-pozitiftir.

BOS'ta birçok PMNL ve Gram-Pozitif Basil (Gram boyama, ×1000)

Bush LM, et al. Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the US. NEJM 2001; 345: 1607-10.

• M’Fadyean Boyası (Kapsül Gösterimi): Polikrom metilen mavisi ile yapılan bu özel boyama, basilin virülansı için şart olan kapsülü gösterir. Mikroskop altında mavi-siyah boyanmış basillerin etrafında pembe-mor renkli kapsül halkası görülmesi şarbon için patognomoniktir.

• Kültür: Vezikül sıvısı, eskar tabanı, kan, balgam veya BOS örnekleri kanlı agara ekilir. Hemoliz yapmayan, "Medusa başı" koloniler tipiktir.
  • Not: Antibiyotik başlandıktan sonraki 24 saat içinde kültürler hızla negatifleşebilir.
• PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu): Referans laboratuvarlarında pXO1 (toksin) ve pXO2 (kapsül) plazmidlerine ait genlerin saptanması kesin tanı koydurur.
• Seroloji (ELISA): Geriye dönük tanıda veya epidemiyolojik çalışmalarda Protektif Antijen'e (PA) karşı oluşan antikorlar ölçülür.

Şarbonu diğer cilt enfeksiyonlarından ayıran en önemli üçlü (3S):

1. Siyah Eskar
2. Sıvı (Masif Ödem)
3. Sessizlik (Ağrısızlık - Analjezi). Eğer lezyon pürülan (irinli) ise ve çok ağrılıysa, sekonder bir enfeksiyon binmedikçe şarbon tanısından uzaklaşılmalıdır.

• Erken Başlangıç: Antibiyoterapiye ne kadar erken başlanırsa mortalite o denli azalır.
• Kültür Önceliği: Tedavi öncesi mutlaka vezikül sıvısı, kan veya BOS kültürü alınmalıdır.
• Cerrahi Kısıtlama: Deri şarbonunda lezyonun eksizyonu veya cerrahi müdahale, basillerin hematojen yayılımına yol açabileceği için kontrendikedir.

• Birinci Seçenek: Siprofloksasin (2x500 mg po) veya Doksisiklin (2x100 mg po).
• Alternatif: Levofloksasin (1x750 mg po) veya Moksifloksasin (1x400 mg po).
• Süre: Doğal kaynaklı vakalarda 7-10 gün. Biyoterörizm/Aerosol şüphesinde 60 gün.
• Not: Eğer suş duyarlıysa, gebelerde ve çocuklarda Amoksisilin (3x1g) bir seçenektir.

1. Florokinolon (İV): Siprofloksasin (3x400 mg İV).
2. Protein Sentez İnhibitörü: Linezolid (2x600 mg İV) veya Klindamisin (3x900 mg İV).

1. Florokinolon (İV): Siprofloksasin (3x400 mg İV).
2. Karbapenem (İV): Meropenem (3x2 g İV - Menenjit dozu).
3. Protein Sentez İnhibitörü (İV): Linezolid (2x600 mg İV).

• İntravenöz Tedavi: Klinik stabilizasyon sağlanana kadar (genellikle 2 hafta veya daha uzun) sürdürülür.
• Ardışık Tedavi (Po): Hasta stabilize olduktan sonra oral Siprofloksasin veya Doksisiklin'e geçilir.
• Toplam Süre: Aerosol maruziyeti ihtimali olan tüm vakalarda (sporların geç jerminasyon riski nedeniyle) tedavi mutlaka 60 güne tamamlanmalıdır.

B. anthracis suşları 3. kuşak sefalosporinlere ve TMP-SMX'e doğal (intrensek) olarak dirençlidir. Bu nedenle şüpheli menenjit vakalarında ampirik seftriakson tedavisi şarbonu kapsamaz; mutlaka Meropenem ve Siprofloksasin kombinasyonu düşünülmelidir.

• Süre: Antibiyotik tedavisi kesintisiz 60 gün sürdürülmelidir.
• İlaç Seçimi:
  • Erişkinler: Siprofloksasin (2x500 mg po) veya Levofloksasin (1x750 mg po).
  • Çocuklar: Siprofloksasin veya Levofloksasin (Pediyatrik dozlarda).
  • Gebeler: Profilaksi şeması aynıdır. Suş penisiline duyarlıysa 60 günlük süreçte Amoksisilin’e geçiş yapılabilir.
• Aşı Kombinasyonu: PEP kapsamında antibiyotikle eş zamanlı olarak 0, 2 ve 4. haftalarda (3 doz) şarbon aşısı uygulanması koruyuculuğu artırır.

• İçerik: Hücre içermeyen, Protektif Antijen (PA) bazlı inaktif bir aşıdır.
• Endikasyon: Temas öncesi (pre-exposure); laboratuvar çalışanları, yüksek riskli veteriner hekimler ve askeri personel gibi riskli gruplara önerilir.
• Şema: 0 ve 4. haftalarda ana aşılama; ardından 6, 12 ve 18. aylarda rapeller yapılır. Devam eden risk durumunda yıllık idame dozları uygulanır.

• İçerik: Canlı attenüe spor aşısıdır (Max Sterne 34 F2 suşu).
• Önem: Endemik bölgelerde hayvanların aşılanması, insan vakalarını önlemedeki en etkili ve ekonomik yöntemdir.

• Standart Önlemler: Hastanede yatan şarbonlu hastalar için el hijyeni, eldiven ve önlük kullanımı (standart önlemler) yeterlidir; insandan insana bulaş beklenmez.
• Dekontaminasyon: Şarbon sporları sadece yüksek konsantrasyonlu formaldehit (%5-10) veya glutaraldehit (%2-4) ile inaktive olur. Kontamine çarşaf ve giysiler yakılmalı veya otoklavlanmalıdır.
• Ölü Hayvan Yönetimi: Şarbon nedeniyle ölen hayvanlar asla kesilmemeli ve otopsi yapılmamalıdır. Kadavralar, sızıntıyı önlemek için kireçlenerek en az 2 metre derinliğindeki çukurlara gömülmelidir.

1. Bower WA, Schiffer J, Atmar RL, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Anthrax, 2023. MMWR Recommendations and Reports 2023;72(No. RR-8):1–79.
2. Hendrix CW, et al. Bacillus anthracis (Anthrax). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2025.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine. 22nd ed. Los Angeles, CA: McGraw-Hill Education; 2024. (Bölüm: Bacillus anthracis ve Diğer Bacillus Türleri).
4. T.C. Sağlık Bakanlığı, Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü. Türkiye’de Şarbon Mevcut Durum Raporu (2007-2019). Ankara; 2020.
5. World Health Organization (WHO). Anthrax in humans and animals. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2008 (Reconfirmed/Updated references 2023).
6. Topçu AW, Doğanay M, Günaydın M. Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 4. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2017.
7. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2025. 55th ed. Sperryville, VA: Antimicrobial Therapy, Inc.; 2025.
8. Martinez M. Potential Bioterrorism Agents with Mucocutaneous Findings (Anthrax, Plague, Tularemia, Smallpox). Clinics in Dermatology 2018;36(3):329-339.
9. Bush LM, et al. Index case of fatal inhalational anthrax due to bioterrorism in the US. New England Journal of Medicine 2001;345:1607-1610.
10. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). 14th ed. Washington D.C.; 2024.