Konu Sayfası

Viral Hepatitler

Hepatit A · B · C · D · E · Akut & Kronik Karaciğer Enfeksiyonu

Akut ve kronik viral hepatitlerde güncel tanı ve tedavi yaklaşımları. HBV reaktivasyon riski, DAA tedavileri, eliminasyon hedefleri ve ulusal/uluslararası rehber önerileri.

Hepatit A · B · C · D · E Kronik HBV / HCV DAA Tedavisi HBV Reaktivasyon Siroz & HCC WHO 2030 Eliminasyon Endemik TR

Hızlı Araçlar 📐 APRI İndeksi 📐 FIB-4 İndeksi 📐 NAFLD Fibrozis Skoru 🔬 HBV Reaktivasyon Risk ⚠️ Liverpool İlaç Etkileşimleri ← Tüm Konular

Hasta & Mevzuat 👤 HBV Hasta Bilgilendirme 👤 HCV Hasta Bilgilendirme 📋 SUT ⚖️ TSK Yönetmeliği ⚖️ Engel Oranları

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

Ders Notu Bölüm A — Genel Bilgiler & Tanı Bölüm B — Komplikasyonlar & Tedavi

Akut Viral Hepatitler

HAV · HBV · HCV · HDV · HEV — Viroloji, klinik fazlar, serolojik tanı, komplikasyonlar ve form bazlı tedavi. Mandell 2025 · EASL 2025 · PubMed.

Genel Bilgiler & Etiyoloji

Tanım & Epidemiyoloji

Akut viral hepatit (AVH): Karaciğer fonksiyonlarında ani bozulma ile gelişen, asemptomatik-subklinik hastalıktan fulminan seyirli hepatite kadar ilerleyebilen klinik tablonun genel adıdır; karaciğer inflamasyonunun süresi <6 ay
AVH, Grup A bildirimi zorunlu hastalıklar arasındadır; her vaka sağlık otoritesine bildirilmelidir
DSÖ 2022: Viral hepatit yılda 1.1 milyon ölüme neden olmakta (HBV: ~820.000, HCV: ~290.000); tüm nedenler arasında 7. sırada
Dünya genelinde yaklaşık 254 milyon kişi kronik HBV ve 50 milyon kişi kronik HCV ile yaşamaktadır

Hepatit Virüsleri — Karşılaştırmalı Özellikler

Virüs	Aile / Genus	Nükleik Asit	Zarflı?	Bulaş Yolu	İnkübasyon	Kronikleşme
HAV	Picornaviridae / Hepatovirus	ssRNA(+), zarfsız	Hayır	Fekal-oral	14–28 gün	Yok
HBV	Hepadnaviridae / Orthohepadnavirus	dsDNA (revers transkriptaz), zarflı	Evet	Parenteral, cinsel, perinatal	30–180 gün	%<5 erişkin, %90 perinatal
HCV	Flaviviridae / Hepacivirus	ssRNA(+), zarflı	Evet	Parenteral ağırlıklı	14–180 gün	%75–85
HDV	Deltaviridae / Deltavirus	ssRNA(−), sirküler, zarflı, defektif	Evet (HBsAg kapsid)	Parenteral, cinsel (HBV ile birlikte)	3–7 hafta	Ko-enf. %2 · Süperenf. %90
HEV	Hepeviridae / Hepevirus	ssRNA(+), zarfsız	Hayır	Fekal-oral; GT3/4 zoonotik	14–70 gün	Yalnızca GT3/4 immünsüpresede

📊 Etiyoloji Oranları & Onkojenisite

Akut viral hepatitler: HBV %40 · HAV %30 · HCV %20 · Diğer %10

Kronik viral hepatitler: HCV %45 · Nedeni bilinmeyen %35 · HBV %15 · HBV/HDV %5

Onkojenik virüsler: HBV ve HCV → siroz → HCC (hepatosellüler karsinom)

Sekonder hepatotropik virüsler: EBV, CMV, HSV, VZV, Coxsackie, Adenovirüs, Sarı Humma; Ekzotik: Marburg, Lassa, Ebola

Hepatit A — Viroloji & Epidemiyoloji

Viroloji & Çevresel Direnç

Picornaviridae ailesi, Hepatovirus genusu; zarfsız, ikozahedral protein kapsid, 27–28 nm, pozitif polariteli ssRNA; aside dirençli → mide asidinden etkilenmez
Tek serotip; 7 genotip (insanda en çok IA, IB, IIIA, IIIB). Dünya'da IA, Türkiye'de IB yaygın
Primatlar tek konak; hücre kültüründe üretmek zor; etere ve kloroforma dirençli (zarfsız)
Çevresel stabilite: 25–42°C nemli ortamda 1 ay; su ve deniz suyunda 3–10 ay; 60°C'de 1 saat canlı → gıda kaynaklı salgınlar için kritik
İnaktivasyon: UV, formalin, klor 3 mg/L; 121°C 20 dakika otoklavda

Epidemiyoloji & Türkiye

Endemisite	Koşullar	Klinik Örüntü
Yüksek (>%50 seroprevalans)	Düşük gelirli, kötü sanitasyon	Çocuklukta geçirilir; salgın görülmez; erişkinlerde Anti-HAV IgG yüksek
Orta (TR bu grupta)	Kısmen iyi sanitasyon	Erişkin yaşta geçirilir; zaman zaman salgınlar. Anti-HAV IgG seroprevalansı 17–27 yaşta ~%50, ileri yaşlarda %100
Düşük	Gelişmiş ülkeler	Sporadik; IV madde bağımlısı, MSM, evsizlerde

DSÖ 2016: Yılda 1.4 milyon vaka; 7.134 ölüm (viral hepatit ölümlerinin %0.5'i)
Türkiye: 2012'den beri ulusal aşı takviminde (18. ve 24. ay); seropozitiflik erken yaşlarda azalmakta
Bulaş: Fekal-oral; kişiden kişiye yakın temas; kontamine su ve gıdalar. Enfekte kişi, semptom başlangıcından 2–3 hafta önce başlayarak sarılık ortaya çıktıktan 1 hafta sonrasına kadar bulaştırıcıdır
Risk grupları: MSM, IV madde bağımlısı, evsizler, kreş/yurt çalışanları, endemik bölgeye seyahat, kanalizasyon işçileri

AVH — Klinik Fazlar & Hastalık Seyri

Klinik Seyir Tipleri

Asemptomatik (~%70): Semptomatlıktan 10–30 kat daha yaygın; yaş arttıkça azalır. HBV'de asemptomatik olgularda kronikleşme daha sık
Semptomatik ± sarılık: Influenza benzeri başlangıç → ikterik faz → konvalesan
Subfulminan/Fulminan: Sarılık ortaya çıktıktan sonra 2 hafta içinde ensefalopati → fulminan; 2–12 haftada → subfulminan. KC yetmezliği bulguları; mortalite ~%90

İnkübasyon

İnkübasyon Evresi

Virüs kanda saptanabilir; AST/ALT-bilirubin normal; antikor yok. HAV 14–28 gün · HBV 30–180 gün · HCV 14–180 gün · HDV 3–7 hafta · HEV 14–70 gün

Prodromal

Prodromal (Preikterik) Evre — 3–10 gün

Viral titre pik yapar. Halsizlik, miyalji, artralji, iştahsızlık, bulantı, kusma, ateş. A Tipi: İnfluenza benzeri (%25). B Tipi: 39–40°C ateş + serum hastalığı benzeri sendrom (HBV karakteristik). HAV'da sigaraya tiksinti tipiktir. Tüm semptomlar her hastada görülmeyebilir.

İkterik

İkterik Evre — 1–3 hafta

Viral titreler düşer; antikorlar ortaya çıkar. Çay rengi idrar ve akolik gaita sarılıktan 1–5 gün önce başlar. Sarılıkla birlikte konstitüsyonel semptomlar azalır. FM: hepatomegali (%70–80), SKL ikter, sağ üst kadran hassasiyeti; splenomegali + servikal LAP %10–20.

Konvalesan

Postikterik (Konvalesan) Faz — 3–24 hafta

HBV ve HCV'de uzar. Tam klinik/lab düzelme: HAV'da 1–2 ay; komplikasyonsuz HBV/HCV'de vakaların %75'inde 3–4 ay. HEV'de HAV'a benzer; immünsüprese/gebelerde uzun süreli ve ölümcül olabilir.

Klinik Form Karşılaştırması

Özellik	HAV	HBV (akut)	HCV (akut)	HEV
İkter sıklığı	%40–70 (erişkin)	%30–50	Nadir (~%25); çoğu asemptomatik	%90+ (GT1/2)
AKY riski	<%1	%1–4	Çok nadir	Gebelerde %20–25 (GT1)
Kronikleşme	Yok	%<5 erişkin; %90 perinatal	%75–85	GT3/4 immünsüpresede
Ekstrahepatik	Artralji, döküntü (nadir)	PAN, membranöz GN, artrit	Kriyoglobulinemi, lichen planus, DM	Guillain-Barré, nöropati (GT3)

Tanı & Laboratuvar

Genel İlkeler

Viral etkenler klinik olarak birbirinden ayırt edilemez; kesin tanı virüse özgü testlerle konur
Temas öyküsü her zaman sorgulanmalı (gıda, seyahat, parenteral, cinsel)
Ön testler: HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HAV IgM, Anti-HCV — AVH olgularının büyük çoğunluğunu tanımlar
AVH tanısında görüntüleme ve karaciğer biyopsisi endike değildir
HEV artık pek çok ülkede en sık akut viral hepatit etkeni olarak bildirilmekte; tanı paneline eklenmesi önerilmektedir (EASL 2025)

Biyokimyasal Bulgular

ALT ve AST: NÜS'ün 8–100 katı; genellikle >1000 IU/L (400–4000). ALT > AST tipik hepatoselüler pattern; AST > ALT → alkolik hastalık veya ileri fibrozis
ALT/AST yüksekliği bilirubin yükselmesinden önce başlar
ALP, GGT: NÜS'ün 3 katından az artış; belirgin yükseklik → kolestatik hepatit
Bilirubin: 5–20 mg/dL; genellikle direkt ≈ indirekt. Albumin başlangıçta normaldir
PT/INR uzaması: Şiddetli hepatoselüler nekroz ve fulminan gidişin en güçlü göstergesi
ALT-AST'da hızlı düşüş + PT uzaması → fulminan hepatit uyarısı
CBC: Başlangıçta lenfopeni + nötropeni → sonrasında atipik lenfositlerle lenfositoz
Flapping tremor (kanat çırpar titreme) ve/veya KC boyutunda küçülme → fulminan gelişim uyarısı

Serolojik Tanı Algoritması

Virüs	Akut Tanı Markörü	Geçirilmiş / Bağışıklık	Kritik Not
HAV	Anti-HAV IgM (+)	Anti-HAV IgG (+)	IgM semptomlarla yükselir, 4–6 haftada düşer; tek serotip → ömür boyu bağışıklık
HBV	HBsAg (+), Anti-HBc IgM (+)	Anti-HBs (+) + Anti-HBc IgG (+)	Pencere döneminde yalnızca Anti-HBc IgM(+); HBV-DNA erken pozitifleşir
HCV	HCV-RNA (+) [Anti-HCV negatif olabilir!]	Anti-HCV (+)	Akut dönemde serokonversiyon tamamlanmamış olabilir; RNA tercih edilir
HDV	Anti-HDV IgM (+), HBsAg (+), HDV-RNA (+)	Anti-HDV IgG (+)	Ko-enfeksiyonda bifazik ALT; süperenfeksiyonda HBsAg ani düşüş
HEV	Anti-HEV IgM (+), HEV-RNA (kan/dışkı)	Anti-HEV IgG (+)	İmmünsüpresede IgM yanıtı zayıf; RNA tercih. Anti-HEV IgG zamanla düşer — ömür boyu bağışıklık vermez

Ayırıcı Tanı

Viral: EBV, CMV, HSV, HIV, Adenovirüs
Diğer enfeksiyöz: Sarı humma, Kırım-Kongo kanamalı ateşi, sıtma, leptospiroz, sifiliz, Q ateşi
Non-enfeksiyöz: İlaç-ilişkili karaciğer hasarı (DILI), Budd-Chiari sendromu, otoimmün hepatit, Wilson hastalığı

Temel Kaynaklar — Bölüm 1–4

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier; 2025.

WHO. Global progress report on HIV, viral hepatitis and STIs, 2022. Geneva: WHO; 2022.

Guo M, et al. J Viral Hepat. 2020;27(7):683–693. PMID: 32017280

Goldman-Cecil Medicine, 27th ed. Elsevier; 2024.

Komplikasyonlar & Prognoz

⚡ Fulminan Hepatit

AVH'ların %0.1–1'inde. İkterden 2 hafta içinde ensefalopati → fulminan; 2–12 hafta → subfulminan. Bilinç değişikliği, beklenenden hızlı ALT düşüşü, PT uzaması uyarıcı. Karaciğer yetmezliği bulguları: sarılık, ensefalopati, koma, fetor hepatikus. Mortalite ~%90. Risk virüse göre: HAV <%1 · HBV %1–4 · HBV+HDV ko-enf. %20 · HEV gebelerde %20–25.

🟡 Kolestatik Hepatit

HAV en sık kolestatik hepatit yapan viral ajandır. Vakaların %5'inde uzamış sarılık (>3 ay). Belirgin sarılık, kaşıntı, ateş, kilo kaybı. Bilirubin genellikle >10 mg/dL; ALP ↑↑ (5–15×N). Ekstrahepatik obstrüksiyonu dışla. Kendiliğinden iyileşir; kortikosteroid önerilmez. Kaşıntı için kolestiramin.

🔄 Relaps Hepatit

Akut hastalıktan 6 ay sonra nüks (vakaların %10'u). Bifazik seyir. Klinik relaps genellikle 3 haftadan kısa; biyokimyasal relaps 12 aya uzayabilir. Anti-HAV IgM tekrar pozitifleşir. Nedeni bilinmiyor; ilk tablodan daha hafif seyreder.

🔗 İmmün Kompleks Komplikasyonları

HBV: Poliarteritis nodosa (PAN), membranöz GN, artrit, Raynoud's fenomeni, aplastik anemi.
HCV: Esansiyel mikst kriyoglobulinemi, lichen planus, porfiriya kutanea tarda, DM, non-Hodgkin lenfoma.
HEV GT3/4: Guillain-Barré, Henoch-Schönlein purpurası, miyokardit, tiroidit.

Tedavi — Genel Destek & Spesifik Antiviraller

Genel Destek Tedavisi

HAV, HEV GT1/2, komplikasyonsuz akut HBV → destek tedavisi; kendiliğinden iyileşir
Semptomatik ve destek tedavisi tedavinin temelidir
Sıvı desteği; protein ağırlıklı yüksek kalorili diyet — bulantı artacağından sabah erken saatlerde beslenme tercih edilir
Kaşıntı: Kolestiramin 4×4 g/gün yemekten önce 200 mL sıvıyla PO (rifaksimin alternatif)
Glukokortikoid tedavisinin akut viral hepatitte kanıtlanmış değeri yoktur
Parasetamol ve antiemetiklerden kaçınılmalı; alkol ve hepatotoksik ilaçlar kesilmeli
Uzun süreli yatak istirahati gerekmez; fiziksel aktivite semptoma göre kısıtlanır; kabızlık laksatifle önlenir

Hastaneye Yatış Endikasyonları

INR uzaması, hipoglisemi, hipoalbuminemi
Ciddi sarılık; ensefalopati; ALT/AST çok yüksek + klinik bozulma
Oral sıvı/beslenmenin tolere edilememesi

İzlem Parametreleri

ALT, AST, bilirubin ve PT/INR takibi (yatışta günlük veya sık aralıklarla)
Fulminan gidiş için bilinç durumu, fetor hepatikus ve flapping tremor günlük değerlendirilmeli
Fulminan klinik düzelmeyenler → karaciğer transplantasyon ünitelerine erken sevk

Spesifik Antiviral Tedavi

Virüs	Tedavi Kararı	Seçenek & Süre
HAV	Spesifik antiviral yok; destek tedavisi	—
Akut HBV	Rutin önerilmez. Endikasyon: INR >1.5, bilirubin >10 mg/dL (>4 hf), fulminan HB, immünsüpresyon, ko-enfeksiyon, altta yatan KC hastalığı	ETV 0.5 mg/gün veya TDF 245 mg/gün. Akut HBV'de interferon kaçınılmalı (nekroinflamasyonu alevlendirebilir)
Akut HCV	Spontan klirens (%10–15) için 12 hafta bekle; RNA(+) devam ederse tedavi. Erken tedavi (ilk 12 hafta) tartışmalı ama daha yüksek SVR sağlayabilir	GLE/PIB 8 hafta veya SOF/VEL 12 hafta (pan-genotipik)
Akut HDV	Spesifik antiviral yok; destek tedavisi	—
Akut HEV (GT3/4, immünsüprese)	İmmünosüpresyonu azalt (1. basamak); spontan klirens izle	Ribavirin 600–1000 mg/gün 3–6 ay; ciddi hepatitta endike
AKY (HAV/HEV kaynaklı)	Yoğun bakım; transplant merkezi irtibatı	IV NAC (N-asetilsistein) mortaliteyi azaltabilir; HBV kaynaklı AKY → ETV/TDF hemen başla

⚠️

Akut HCV'de anti-HCV negatifse: Serokonversiyon tamamlanmamış olabilir; HCV-RNA bakılmalıdır. Anti-HCV pozitifliği immuniteyi göstermez; reenfeksiyonlar görülebilir. Riskli gruplar mutlaka bilgilendirilmeli.

Korunma & Aşılama

Aşı Özeti

Virüs	Aşı Türü	Şema	Türkiye
HAV	İnaktive; 0.5 mL (pediatrik), 1 mL (erişkin)	2 doz: 0 ve 6–12. ay; Gebelik Kategori C	2012'den beri ulusal aşı takviminde (18. ve 24. ay)
HBV	Rekombinant DNA; 10 µg (ped.), 20 µg (erişkin)	3 doz: 0–1–6. ay. Hızlı: 0–1–2. ay	1998'den beri ulusal aşı takviminde; gebelikte güvenli
HEV	Hecolin® (Çin'de onaylı)	3 doz: 0–1–6. ay	Türkiye'de mevcut değil
HCV, HDV	Aşı yok	—	—

Post-Maruziyet Profilaksisi (PEP)

HAV — Temas sonrası 2 hafta içinde: 12 ay–40 yaş arası → tek doz inaktive HAV aşısı. >40 yaş, immünsüprese, kronik KC hastalığı → IMIG 0.02 mL/kg IM. Temas öncesi profilaksi: Endemik bölgeye seyahatten önce aşı
HBV — Perkütan/mukozal temas sonrası: Aşısız kişide → HBIG 0.06 mL/kg IM (ideal olarak ilk 24 saat; sağlanamazsa ilk 7 gün) + HBV aşısı başlangıcı. Aşı ve HBIG farklı bölgelerden uygulanır
HBsAg(+) anneden doğan bebek: HBIG (ilk 12 saatte) + 0–1–6. aylarda aşı → %95 koruma
Vertikal geçiş önlemi: HBsAg(+) gebede HBeAg(+) veya HBV-DNA ≥200.000 IU/mL ise 3. trimesterde (30–32. hafta) TDF → postpartum 28. haftaya kadar devam (WHO 2024)

Temel Kaynaklar — Akut Viral Hepatitler

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. [Chapters: Hepatitis A, B, C, D, E]

Guo M, et al. Global epidemiology of acute viral hepatitis: systematic review and meta-analysis. J Viral Hepat. 2020;27(7):683–693. PMID: 32017280

Kamar N, et al. Hepatitis E virus infection. Nat Rev Dis Primers. 2017;3:17086. doi:10.1038/nrdp.2017.86. PMID: 29154369

Cornberg M, et al. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025 (Epub May 10). PMID: 40348683

Terrault NA, et al. AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599. PMID: 29405329

WHO. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic HBV infection. Geneva: WHO; 2024.

WHO. Global progress report on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections, 2022. Geneva: WHO; 2022.

Wedemeyer H, et al. Bulevirtide for chronic hepatitis D. N Engl J Med. 2023;389(1):22–32. PMID: 37405817

Walker CM, et al. Hepatitis A virus and the origins of HAV. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019;9(2):a031740. PMID: 29610145

Goldman-Cecil Medicine, 27th ed. Goldman L, Cooney KA, eds. Philadelphia: Elsevier; 2024. [Chapter: Acute Viral Hepatitis]

Ders Notu Bölüm A — Kronik HBV Bölüm B — Kronik HCV & HDV

Kronik Viral Hepatitler

Kronik HBV (EASL 2025 fazlar, antiviral endikasyonlar) · Kronik HCV (DAA sınıfları, SUT rejimleri, SVR12) · Kronik HDV (Bulevirtide, NEJM 2023). Mandell 2025 + PubMed güncel literatür.

KRONİK HBV

Kronik Hepatit B — Tanım, Fazlar & Tedavi (EASL 2025 · WHO 2024)

Tanım & Epidemiyoloji

Akut enfeksiyon sonrasında serum HBsAg pozitifliğinin ≥6 ay devam etmesi ile tanımlanır (CDC kriteri: HBsAg/HBeAg/HBV-DNA testlerinden herhangi birinin 6 ay ara ile iki incelemede pozitif saptanması)
Dünya genelinde ~254 milyon kişi kronik HBV enfeksiyonu; yılda ~900.000 ölüm (siroz ve HCC). HBV kaynaklı ölümlerin 2030'a kadar 1.149.000'e çıkması bekleniyor (EASL 2025)
Türkiye orta endemik bölge: HBsAg prevalansı %2–5. Yüksek endemik (>%8): Perinatal bulaş baskın. Orta (%2–7): Çocukluk döneminde parenteral/horizontal. Düşük (<%2): Erişkin dönemde parenteral-seksüel
Klinik: Siroz gelişmedikçe çoğu hasta asemptomatiktir; halsizlik ve çabuk yorulma görülebilir. Siroz bulguları: asit, hepatomegali, splenomegali, sarılık, palmar eritem, kaput medusa, jinekomasti, hepatik ensefalopati
Tanı testleri: Viral: HBsAg, Anti-HBs, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA, qHBsAg (kantitatif). Rutin: AST, ALT, ALP, GGT, bilirübin, albumin, platelet, INR, AFP. Ko-enfeksiyon: Anti-HCV, Anti-HIV, Anti-HDV. Görüntüleme: USG her hastada; Elastografi (LSM) non-invazif fibrozis için tercih edilir

Kronik HBV — 5 Klinik Faz (EASL 2025)

Faz 1

HBeAg(+) Kronik Enfeksiyon

ALT normal; HBV-DNA çok yüksek (>10⁷ IU/mL); HBsAg yüksek; KC hasarı yok/hafif. Eski: immünotoleran. Perinatal alımda onlarca yıl sürebilir. Genellikle tedavi endikasyonu yok.

Faz 2

HBeAg(+) Kronik Hepatit B

ALT yüksek; HBV-DNA 10⁴–10⁷ IU/mL; aktif nekroinflamasyon. Eski: immünklirens. Tedavi endikasyonu var. HBeAg serokonversiyonu hedeflenir. Tedavide 3–6 ay bekleme yapılabilir.

Faz 3

HBeAg(−) Kronik Enfeksiyon

ALT normal; HBV-DNA <2.000 IU/mL; HBsAg düşük; KC hasarı yok/hafif. Eski: inaktif taşıyıcı. Genellikle tedavisiz izlenir; 6 ayda bir takip şart. Reaktivasyon olabilir.

Faz 4

HBeAg(−) Kronik Hepatit B

ALT yüksek; HBV-DNA >2.000 IU/mL; aktif nekroinflamasyon; prekor/BCP mutasyonları. Tedavi endikasyonu var. En sık form; siroz ve HCC riski yüksek.

Faz 5

HBsAg(−) Faz — Fonksiyonel Kür

ALT normal; HBV-DNA <10 IU/mL; HBsAg negatif, Anti-HBs ± pozitif. Karaciğerde cccDNA devam eder → komplet eradikasyon mümkün değil. Yıllık HBsAg klirens oranı %0.5.

🆕 EASL 2025 — Temel Değişiklikler

Yeni biyomarkerlar: qHBsAg, HBcrAg (hepatit B çekirdekle ilişkili antijen), HBV RNA — tedavi kararı ve sonlandırma için rehberlik eder

MASLD (metabolik disfonksiyon ilişkili steatotik KC hastalığı) ile HBV birlikteliği fibrozisi hızlandırır ve HCC riskini artırır; her hastada değerlendirilmeli

"Finite (sonlu) tedavi" kavramı güçlendirildi: qHBsAg düşüklüğü + HBV-RNA baskılanması olan NA tedavisindeki hastalarda güvenli kesilme mümkün olabilir

Tüm HBsAg(+) kişilerde HDV taraması en az bir kez yapılmalı (EASL 2025, güçlü öneri)

Antiviral Tedavi Endikasyonları

Karaciğer hastalığının ciddiyetinin yanında serum HBV-DNA ve ALT düzeyleri de belirleyicidir:

Durum	Endikasyon	Kaynak
HBV-DNA >20.000 IU/mL + ALT >2×NÜS	Faz 4 (HBeAg− Kr. Hepatit B): fibrozis bağımsız tedavi. Faz 2 (HBeAg+ Kr. Hepatit B): 3–6 ay beklenerek HBeAg serokonversiyonu yoksa tedavi	AASLD, APASL, EASL
HBV-DNA >2.000 IU/mL + ALT >NÜS ve/veya nekroinflamasyon/fibrozis ≥F2	Faz 2 ve Faz 4: tedavi önerilir	AASLD, APASL, EASL
Kompanse/Dekompanse Siroz	HBV-DNA ve ALT bağımsız: her zaman tedavi	Tüm rehberler
>30 yaş, Faz 1 (HBeAg+ Kr. Enf.)	Persiste yüksek HBV-DNA, ALT en az 3–6 ay normal ise fibrozis bağımsız tedavi (EASL)	EASL 2025
Ailesinde HCC/siroz öyküsü + Faz 1 veya Faz 3	Tedavi önerilir (endikasyon kriterlerinden bağımsız)	EASL, AASLD
İmmünsüpresif tedavi (HBsAg+ veya Anti-HBc+)	Preemptif antiviral — IS başlamadan önce başla; IS bitiminden 6–12 ay devam (rituksimab sonrası 12 ay)	AGA 2025, EASL 2025
HBV-DNA >200.000 IU/mL olan gebe	TDF 3. trimesterde (30–32. hf) → postpartum 28. haftaya kadar	WHO 2024, EASL 2025

Antiviral Tedavi Seçenekleri

İlaç	Sınıf	Doz	Direnç	Özel Durum / Tercih
Entekavir (ETV)	Nükleozit	0.5 mg/gün (LAM-naif); 1 mg/gün (LAM deneyimli)	Yok (naif); düşük bariyer LAM deneyimlide	1. seçenek; LAM deneyimi yoksa
Tenofovir alafenamid (TAF)	Nükleotit	25 mg/gün PO	Yok	>60 yaş, KMY↓, osteoporoz, eGFR<60, HD, albüminüri ≥30 mg/gün. Tenofovir ve entekavir HCC riskini ~%40 azaltır (EASL 2025)
Tenofovir disoproksil (TDF)	Nükleotit	245 mg/gün PO	Yok	Gebelik (güvenli, Kategori B); HIV+HBV; LAM deneyimli
Peginterferon alfa-2a/2b	İmmünmodülatör	48 hafta, SC haftalık	—	HBeAg(+), ALT yüksek, HBV-DNA düşük, genç, sirozsu; HBsAg kaybı olasılığı daha yüksek. Dekompanse sirozda kontrendike.
Lamivudin (LAM)	Nükleozit	—	Yüksek (%70/3 yıl)	Yeni başlangıçta önerilmez; mevcut tedavide devam dışında kullanılmamalı

Tedavi Hedefleri & Sonlanım Noktaları

🎯 Temel Hedef

HBV-DNA'nın uzun süreli süpresyonu → siroz ve HCC gelişiminin önlenmesi

✅ Değerli Hedef

HBeAg(+) hastada HBeAg kaybı / Anti-HBe serokonversiyonu

➕ Ek Hedef

ALT normalizasyonu; anneden bebeğe geçişin önlenmesi; reaktivasyon önlenmesi

🏆 Fonksiyonel Kür

HBsAg kaybı ± Anti-HBs serokonversiyonu. cccDNA persistansı nedeniyle komplet eradikasyon mümkün değil. NA tedavisiyle 5–10 yılda <%5 olguda HBsAg kaybı.

Tedavi Kesme, İzlem & HCC Sürveyansı

Sirotik olgularda tedavi kesilmez
Non-sirotik: HBsAg serokonversiyonundan ≥12 ay sonra kesilme değerlendirilebilir; HBeAg serokonversiyonundan ≥12 ay sonra da mümkün — ancak nüks sıktır
NA tedavisini güvenle kesmek için: En az 3 yıllık viral süpresyon + qHBsAg <100 IU/mL + HBV-RNA saptanamaz → EASL 2025 kriterler (yakın izlem şartıyla)
Tedavi izlemi: İlk yıl 3–4 ayda 1, sonrasında 6 ayda 1 — HBV-DNA, ALT, eGFR ve fosfat (TDF kullananlarda)
HCC sürveyansı: Serum AFP + hepatik USG 6 ayda bir (siroz varlığında kesinlikle; siroz yoksa erkek >40 yaş, aile öyküsü, yüksek HBV-DNA geçmişi olanlar)
Tedavi almayan olgularda: 3–6 ayda HBV-DNA, ALT, hemogram, albumin, bilirübin, PTZ, ALP, GGT

Prognoz

Yıllık HBsAg klirens oranı %0.5
5 yılda siroz gelişme riski %12–20; sirotik hastada dekompansasyon %20–23, HCC riski %6–15
ETV veya tenofovir bazlı tedavi HCC riskini ~%40 azaltır (EASL 2025)
Hepatositlerde cccDNA persistansı nedeniyle komplet kür mevcut tedavilerle mümkün değildir

Temel Kaynaklar — Kronik HBV

Cornberg M, et al. EASL CPG on HBV. J Hepatol. 2025. PMID: 40348683

WHO. Guidelines for chronic HBV. Geneva: WHO; 2024.

Terrault NA, et al. AASLD 2018 HBV Guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599. PMID: 29405329

Kapoor R, et al. HBV reactivation guidelines. Diseases. 2025;13(11):355.

Zhou J, et al. Tenofovir vs ETV for HCC prevention. J Clin Oncol. 2025;43(2 suppl).

KRONİK HCV

Kronik Hepatit C — Tanım, DAA & SVR (AASLD/IDSA 2023 · EASL)

Tanım & Epidemiyoloji

Akut enfeksiyon sonrasında serum HCV-RNA pozitifliğinin ≥6 ay devam etmesi ile tanımlanır
DSÖ 2022: Dünya genelinde ~50 milyon kronik HCV; 290.000 HCV kaynaklı ölüm/yıl. Türkiye'de prevalans %<1; GT1b en yaygın (%70), GT1a ve GT3 takip eder
1992 öncesi kan ve kan ürünü alımı ek risk faktörü
Kesin tanı: HCV-RNA'nın en az 6 ay süreyle pozitif saptanması; Anti-HCV(+) kronik enfeksiyonun kesin kanıtı değildir
Önemli: Anti-HCV(+) olguda tedaviyle ya da tedavisiz HCV-RNA negatifleşmiş olsa bile Anti-HCV ömür boyu pozitif kalabilir

DAA İlaç Sınıfları

Sınıf	Son Ek	Hedef	Önemli İlaçlar
NS3/4A Proteaz İnhibitörleri	−previr	NS3/4A proteaz	Glekaprevir, Voksilaprevir, Paritaprevir, Grazoprevir, Simeprevir
NS5A İnhibitörleri	−asvir	NS5A replication complex	Daklatasvir, Ledipasvir, Velpatasvir, Ombitasvir, Pibrentasvir
NS5B Polimeraz İnhibitörleri	−buvir	NS5B RNA polimerazı	Sofosbuvir, Uprifosbuvir, Beclabuvir, Dasabuvir

Pan-Genotipik Öncelikli Rejimler (DSÖ, AASLD/IDSA 2023)

Glekaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB 100/40 mg 1×3): Pan-genotipik (GT1–6); NS5B içermez → GFR <30'da ve hemodiyalizde güvenli
Sofosbuvir/Velpatasvir (SOF/VEL): Pan-genotipik; GFR <30'da dikkatli kullanım (SOF renal klirens)
SOF/VEL/Voxilaprevir: Önceki NS5A inhibitör deneyimlilerde kurtarma rejimi, 12 hafta. SVR12: %96

Türkiye SUT Tedavi Rejimleri — Glekaprevir/Pibrentasvir

Hasta Profili	Genotip	NS5A	Süre
Naif, non-sirotik	GT 1–6	—	8 hafta
Naif, kompanse siroz	GT 1–6	—	12 hafta
Deneyimli, non-sirotik	GT 1,2,4,5,6	Naif	8 hafta
Deneyimli, non-sirotik	GT 1,2,4,5,6	Deneyimli	16 hafta
Deneyimli, non-sirotik	GT 3	Naif/Deneyimli	16 hafta
Deneyimli, kompanse siroz	GT 1,2,4,5,6	Naif	12 hafta
Deneyimli, kompanse siroz	GT 1,2,4,5,6	Deneyimli	16 hafta
Deneyimli, kompanse siroz	GT 3	Naif/Deneyimli	16 hafta
Naif/Deneyimli, dekompanse siroz	GT 1,4,5,6	—	SOF/LDV + RBV 12 hafta

SVR (Kalıcı Virolojik Yanıt) & İzlem

SVR12 (KVY): Tedavi bitiminden 12 hafta sonra HCV-RNA saptanamaz = fonksiyonel kür. Pan-genotipik DAA ile SVR12 oranı %95–100
İzlem: 4. haftada hemogram + biyokimya; tedavi bitiminden 12 ve 24 hafta sonra HCV-RNA kontrolü. ALT ≥10× artış veya semptom → DEA sonlandır
SVR12 sonrası sirotik hastalarda HCC riski azalır ama devam eder → 6 ayda bir USG + AFP takibi sürer
Tedavi almayan hastaların %20–30'unda 20 yıl içinde siroz; sirotiklerın %1–8'inde HCC gelişir

KRONİK HDV

Kronik Hepatit D — Klinik & Bulevirtide (NEJM 2023)

Tanım & Epidemiyoloji

Serum HDV-RNA pozitifliğinin ≥6 ay devam etmesi ile tanımlanır
Dünya genelinde kronik HBV hastalarında HDV prevalansı %4–5; HBV aşılaması ile azalmaktadır
Kronik HBV/HDV ko-enfeksiyonu viral hepatitler arasında en agresif form; en yüksek siroz ve HCC riski
HDV, HBV replikasyonunu çoğunlukla baskılar → HBV-DNA düşük olmasına karşın karaciğer hasarı ağır olabilir

Tanı

HBsAg(+) hastada Anti-HDV IgG yüksek titre + HDV-RNA pozitifliği (en az 6 ay) → kronik HDV tanısı
EASL 2025: Tüm HBsAg(+) kişilerde HDV taraması en az bir kez yapılmalıdır (güçlü öneri)
Kronik HDV'de Anti-HDV IgM uzun süre persiste gösterebilir; tanıda kullanılabilir

Tedavi

Eski standart: Peginterferon alfa 48 hafta; KVY oranı ~%25; daha uzun kullanım ek yarar sağlamaz
HBV tedavisinde kullanılan oral NA'ların (ETV, TDF, TAF) kronik HDV üzerine etkisi yok

🆕 Bulevirtide (Hepcludex®) — EASL 2025 Onaylı

Etki mekanizması: NTCP (sodyum taurokholat ko-transporting polipeptid) reseptörüne bağlanarak HBV ve HDV'nin hepatosit girişini bloke eder — giriş inhibitörü

NEJM 2023 Faz 3 (Wedemeyer H, et al.): 150 kronik HDV hastası; 48. haftada birleşik yanıt (HDV-RNA saptanamaz + ALT normalleşme): 2 mg/gün grubu %45 · 10 mg/gün grubu %48 · kontrol grubu %2

Doz: 2 mg SC günlük; minimum 48 hafta; tedavi süresi ve kesilme kriterleri hâlâ araştırma aşamasında

AB'de 2020'de onaylandı. Türkiye'de erişim için kıyı edinim (compassionate use) prosedürü gereklidir

Prognoz

Peginterferon sonrası KVY oranı %25
Kronik HDV süperenfeksiyonunda: %15'inde 1–2 yıl, %70–80'inde 5–10 yıl içinde siroz ve KC yetmezliği
HBV mono-enfeksiyonuna göre daha agresif ve hızlı siroz-HCC ilerleme gösterir

Temel Kaynaklar — Kronik Viral Hepatitler

Cornberg M, et al. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol. 2025 (Epub May 10). doi:10.1016/j.jhep.2025.03.014. PMID: 40348683

Ge PS, et al. Chronic hepatitis B in 2025: diagnosis, treatment and future directions. Frontline Gastroenterol. 2025. PMC12681808

WHO. Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment for people with chronic HBV infection. Geneva: WHO; 2024.

Choudhuri G, et al. The 2024 updated WHO guidelines for prevention and management of chronic hepatitis B. J Hepatol. 2024;82(1):XXX. doi:10.1016/j.jhep.2024.10.034

AASLD/IDSA HCV Guidance 2023. Available at: https://www.hcvguidelines.org. [Pan-genotipik DAA önerileri, SVR12 verileri]

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C. J Hepatol. 2020;73(5):1170–1218. PMID: 32511983

Wedemeyer H, et al. Bulevirtide for chronic hepatitis D. N Engl J Med. 2023;389(1):22–32. doi:10.1056/NEJMoa2213429. PMID: 37405817

Yuen MF, et al. Hepatitis B virus infection. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18035. PMID: 29956685

Terrault NA, et al. AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology. 2018;67(4):1560–1599. PMID: 29405329

Kapoor R, et al. Navigating the latest hepatitis B virus reactivation guidelines. Diseases. 2025;13(11):355. doi:10.3390/diseases13110355

AGA Clinical Practice Guideline on Prevention and Treatment of HBV Reactivation During Immunosuppressive Therapy. Gastroenterology. 2025;168(2):XXX

Zhou J, et al. Tenofovir vs entecavir for HCC prevention in chronic HBV: umbrella review and meta-analysis. J Clin Oncol. 2025;43(2 suppl). [~%40 HCC risk reduction]

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025.

Klinik Vaka 1 · Akut Viral Hepatit

"Sarılık, İştahsızlık ve Ortak Yemek Sonrası Ateş"

24 Yaş · Erkek Üniversite Öğrencisi Toplu Yemek Öyküsü Akut Başlangıçlı Sarılık

Şikâyet: 24 yaşındaki erkek hasta, 10 gündür süren halsizlik, bulantı, iştahsızlık ve 5 gündür giderek belirginleşen sarılık şikâyetiyle başvurdu. İdrar renginin koyulaştığını ve dışkısının açıldığını fark etmiş.

📍 Öykü: Yaklaşık 4 hafta önce, üniversite yurdunun kantininde toplu yemek yenilen bir gece yemeğine katılmış. Aynı yurdun 3 farklı odasından da benzer şikâyetlerle birer öğrencinin bu hafta başvurduğunu öğrendiniz. Alkol kullanmıyor, ilaç kullanımı yok. Antiviral aşıları bilinmiyor.

Fizik Muayene: Ateş 37.9°C, skleral ikter (+), hepatomegali (karaciğer sağ orta klavikular hatta 14 cm), hafif sağ üst kadran hassasiyeti. Splenomegali yok. Lenfadenopati yok.

Laboratuvar: ALT: 1820 U/L, AST: 1450 U/L, Total Bilirubin: 8.4 mg/dL (Direk: 6.1), ALP: 180 U/L, GGT: 95 U/L. Albumin: 4.1 g/dL, PT/INR: 1.1 (normal). CBC: Lenfositoz, atipik lenfositler yok.

En olası tanı: Akut Hepatit A (HAV)

Epidemiyolojik ipuçları:

24 yaşında genç erkek — aşısız genç erişkinlerde HAV riski yüksek
Toplu yemek öyküsü + aynı ortamdan birden fazla vaka = ortak kaynak salgını
İnkübasyon 4 hafta ile uyumlu (HAV inkübasyon: 15–50 gün)
Fekal-oral bulaş; kontamine gıda/su en yaygın kaynak

Klinik destekleyiciler:

Prodromal semptomlar (halsizlik, bulantı, iştahsızlık) → ikterik faz geçişi tipik
Ateş prodromal fazda belirgin (HAV'de daha sık; HBV/HCV'de daha az)
ALT/AST dramatik yükseklik (hepatoselüler pattern); ALP oranlı artış <3× → hepatoselüler
Sentetik fonksiyon normal (albumin, INR) → şimdilik komplikasyonsuz

Ayırıcı tanı: EBV (atipik lenfosit yok, anti-heterofil?), akut HBV (parenteral risk yok), akut HEV (seyahat?), ilaç/toksin hepatiti (ilaç yok). Birden fazla vaka = enfeksiyöz etiyoloji lehine.

İstenmesi gereken testler:

Anti-HAV IgM — Akut HAV tanısı için, semptomların ilk 4 haftasında en güvenilir test
Anti-HAV IgG — Geçirilmiş enfeksiyon veya bağışıklık kanıtı
HBsAg, Anti-HBc IgM — Akut HBV ekarte etmek için
Anti-HCV + HCV RNA — Akut HCV (anti-HCV negatif olabilir, RNA önemli)
Anti-HEV IgM — Seyahat öyküsü veya zoonotik temas varsa
EBV seroloji (anti-VCA IgM, anti-EA), CMV IgM — atipik prezentasyonlarda

Test Sonucu	Yorum
Anti-HAV IgM (+)	Akut HAV — tanı doğrulandı
Anti-HAV IgM (-), IgG (+)	Geçirilmiş / aşılanmış; HAV dışla
Anti-HAV IgM (-), IgG (-)	HAV naif; başka etiyoloji ara
HBsAg (+), Anti-HBc IgM (+)	Akut HBV birlikte bakıl

Akut HAV — Destek Tedavisi

Hastaneye yatış endikasyonu yok: INR normal, ensefalopati yok, oral hidrasyon yeterli
Yeterli sıvı alımı; bulantı varsa antiemetik (metoklopramid)
Hepatotoksik ilaçları, alkolü kesinlikle kes
Ağır egzersiz ve fiziksel yük kısıtlaması (hepatomegali döneminde)
Spesifik antiviral tedavi yok; kendiliğinden iyileşme beklenir

Yatış Endikasyonları (herhangi biri varsa):

INR >1.5 veya klinik kanama
Hepatik ensefalopati
Renal yetmezlik
Oral alamama / ciddi dehidrasyon
Total bilirubin >15 mg/dL veya hızlı yükselen bilirubin

⚠️ AKY riski: Bu hastada INR normal, ensefalopati yok — izlemde. Ancak her 3–5 günde PT/INR ve semptom kontrolü önerilir. Bilirubin veya INR kötüleşirse acil değerlendirme.

Salgın Yanıtı — HAV Ortak Kaynak

İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirim (HAV bildirimi zorunlu)
Ortak yemek — olası kontamine gıda/gıda hazırlayan kişi araştırması (muhtemel kaynak: çiğ veya az pişmiş deniz ürünü, yetersiz elleri yıkanan kişi)
Temaslı yönetimi: Son 2 hafta içinde aynı yemeği yiyen kişiler değerlendirilmeli

Post-Maruziyet Profilaksisi (PEP) — 2 hafta içinde:

Aşısız ve 12 ay – 40 yaş arası: Tek doz HAV aşısı (kontrendikasyon yoksa)
>40 yaş, immünsüprese, kronik karaciğer hastası: IMIG 0.1 mL/kg IM
Aşılı kişiler için PEP gerekmez

Yurt kantininin geçici kapatılması ve çalışanların HAV taraması sağlık otoritesi koordinasyonuyla yapılmalıdır. Gıda güvenlik denetimi zorunlu.

Kolestatik Hepatit A

HAV vakalarının %5–10'unda kolestatik seyir: Uzamış sarılık, kaşıntı, yüksek bilirubin
ALP ve GGT belirgin yükselmesi, hafif transaminaz artışı kolestatik patterne kayış
USG ile ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon ekarte et
INR normal ise AKY değil — kolestatik seyir

Yönetim:

Kortikosteroid önerilmez (randomize çalışma verisi yok, zararlı olabilir)
Kaşıntı için: Kolestiramin 4 g 2-4×/gün; rifampicin 150-300 mg/gün alternatif
Ursodeoksikolik asit tartışmalı; bazı vaka serilerinde faydalı bulunmuş
Spontan iyileşme beklenir (8–29 hafta); prognozu genellikle iyi

⚠️ PT/INR takibi kritik: Bilirubin yüksek ama INR normal ise → kolestatik; INR yükselirse → AKY'ye ilerleme; hemen hastaneye yatış ve karaciğer nakil merkezi ile irtibat.

Klinik Vaka 2 · Kronik Viral Hepatit

"İzlenen HBV Hastasında Lenfoma Tedavisi Planlanıyor"

58 Yaş · Kadın Kronik HBV · HBeAg(-) Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma Reaktivasyon Riski

Şikâyet: 58 yaşında kadın hasta, 12 yıldır bilinen kronik HBV nedeniyle polikliniğinizde izlenmektedir. Hematoloji kliniğinde diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) tanısı konarak R-CHOP kemoterapisi (rituksimab dahil) planlanmış; enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istenmiştir.

📋 Mevcut HBV Durumu: HBsAg (+), HBeAg (-), Anti-HBe (+), Anti-HBc IgG (+), HBV DNA <20 IU/mL (saptanamaz), ALT: 22 U/L (normal), Karaciğer elastografisi: 6.2 kPa (F0-F1). Son 2 yıldır antiviral tedavi yok — "inaktif taşıyıcı" olarak izlemedeydi.

Ek Bilgi: Eş zamanlı HCV Anti-HCV (-). Anti-HAV IgG (+). Anti-HIV (-). Kreatinin: 0.9 mg/dL, GFR: 78 mL/dk. Kemik dansitometrisi normal.

HBV Reaktivasyonu — Yüksek Risk

HBsAg (+) + Rituksimab içeren kemoterapi = Çok yüksek risk (%30–70)
R-CHOP, rituksimab (anti-CD20) aracılığıyla B hücrelerini deplase eder → humoral immün yanıt çöküşü → HBV replikasyonunun baskıdan çıkması
Reaktivasyon: HBV DNA'nın ≥100 IU/mL artışı veya saptanamaz seviyelerin yeniden pozitifleşmesi
Reaktivasyona bağlı hepatit: Ciddi karaciğer hasarı, kemoterapiyi durdurmak zorunda kalma, AKY ve ölüm riski

Risk Sınıfı	Hasta Profili	Yaklaşım
Çok Yüksek Risk (>%10)	HBsAg(+) + rituksimab, antrasiklinler, yüksek doz kortikosteroid	Antiviral profilaksi zorunlu
Yüksek Risk (%1–10)	HBsAg(+) + orta doz IS; HBsAg(-)/anti-HBc(+) + rituksimab	Antiviral profilaksi önerilir
Düşük Risk (<%1)	HBsAg(-)/anti-HBc(+) + düşük doz IS (topikal steroid vb.)	İzlem yeterli

Bu hasta: HBsAg(+) + Rituksimab = Çok yüksek risk. AGA 2025 kılavuzu: Antiviral profilaksi kemoterapi başlamadan önce başlanmalı, IS bitiminden en az 12 ay sonrasına kadar devam etmeli.

1. Seçenek: Tenofovir alafenamid (TAF) 25 mg/gün

Güçlü, yüksek direnç bariyeri; renal güvenlik üstün (GFR 78 → TAF tercih)
Bu hastada kemik dansitometrisi normal → TAF veya TDF her ikisi de uygun

Alternatif: Entekavir (ETV) 0.5 mg/gün

Lamivudin deneyimi yoksa direnç bariyeri yeterli
Renal güvenlik açısından TDF'den üstün; TAF ile benzer

⚠️ Lamivudin KULLANMAYINIZ: Lamivudin direnç oranı yüksek (%70/3 yıl) ve uzun süreli IS tedavilerinde yetersiz. AGA 2025: Yüksek/çok yüksek risk hastasında TAF, TDF veya ETV tercih edilmeli.

Profilaksi Süresi (AGA 2025):

Kemoterapi başlamadan 1–2 hafta önce başla
Rituksimab içeren rejimde IS bitiminden en az 12 ay sonrasına kadar devam et
İzlem: HBV DNA 3 ayda bir (profilaksi süresince ve kesim sonrası 12 ay)
Biyokimyasal izlem: ALT her 3 ayda bir

HBV Reaktivasyonu — Gecikmeli (IS sonrası)

Kemoterapi bitiminden 3 ay sonra reaktivasyon — rituksimab sonrası gecikmeli reaktivasyon tipiktir (B hücre repletion süreci 6–12 ay)
Profilaksi çok erken kesilmiş! AGA 2025: Rituksimab içeren IS sonrası 12 ay devam şartı ihlal edilmiş

Acil Yönetim:

Hemen TAF 25 mg/gün başla (veya TDF, ETV)
Karaciğer sentetik fonksiyon değerlendirmesi: PT/INR, albumin, total bilirubin
INR yüksek veya ensefalopati → yoğun bakım + karaciğer nakil merkezi konsültasyonu
Lenfoma tedavisine devamı hematoloji ile birlikte değerlendir

Reaktivasyona bağlı hepatit çözüldükten sonra lenfoma tedavisine devam kararı multidisipliner olmalıdır. HBV reaktivasyonu altta yatan malignite tedavisini ciddi biçimde geciktirebilir.

Okült HBV Enfeksiyonu (OBI) + Rituksimab

Anti-HBc(+)/HBsAg(-) = "Çözünmüş" HBV — karaciğerde HBV DNA ve RNA devam eder (Lancet GH 2022)
Rituksimab + OBI → reaktivasyon riski %10–20 (Yüksek risk sınıfı)
HBV DNA (PCR) ölçülmeli: Saptanabilirse → TAF/ETV profilaksi. Saptanamıyor olsa bile yüksek riskli IS'de profilaksi önerilir

AGA 2025 Önerisi:

Anti-HBc(+)/HBsAg(-) + rituksimab içeren rejim → TAF veya ETV profilaksisi
Profilaksi süresi: IS bitiminden 12 ay
Anti-HBs titresine bakılmaksızın (anti-HBs(+) bile olsa rituksimabda korunma güvenceli değil)

Aşı yanıtı (anti-HBs tek başına) rituksimab altında yeterli değildir — B hücre depletion ile antikor üretimi durur. Anti-HBc(+) hasta her zaman potansiyel reaktivasyon riski taşır.

HCC Tarama Stratejisi — Kronik HBV

Bu hasta: Kadın, 63 yaş, Faz 3 HBV (inaktif), F0-F1 elastografi, antiviral tedavisiz dönemi var
EASL/AASLD: Siroz olmayan HBV'de HCC tarama kriterleri:
- Erkek >40 yaş veya kadın >50 yaş + kronik HBV
- Aile öyküsünde HCC
- Yüksek HBV DNA geçmişi veya aktif inflamasyon geçmişi
Bu hastada tarama endikasyonu var: 6 ayda bir abdominal USG ± AFP
Antiviral tedavi devam ediyorsa HCC riski azalır ama sıfırlanmaz

Antiviral tedavinin HCC riskini azaltma kapasitesi: TDF ile %20, ETV ile benzer oran (meta-analiz 2025). Ancak siroz gelişmiş olsa bile tedavi ile risk %50+ azalabilir. Kalıcı viral supresyon şarttır.

⚠️ Lenfoma geçmişi: Lenfoma tedavisi için kullanılan immünsüpresyonun kronik HBV seyrini olumsuz etkileyip etkilemediği; fibrozis progresyonunu elastografi ile takip et (2 yılda bir).

Bilgi Testi · Viral Hepatitler

Viral Hepatitler — 12 Soruluk Quiz

Soru 1 / 12

doğru cevap