HIV / AIDS
Human Immunodeficiency Virus · Retroviridae · Lentivirus
Tanı algoritması, antiretroviral tedavi (ART), PrEP/PEP, fırsatçı enfeksiyonlar ve güncel rehber önerileri. Türkiye'de artan insidans ve kronik yönetim perspektifi.
Klinik Rehberler
Türkiye'deki HIV/AIDS yönetimi için temel başvuru kaynağı. Güncel tanı algoritmaları, ART başlama kriterleri ve tedavi değişikliği stratejilerini kapsamlı ele alır. PrEP/PEP uygulamalarındaki yenilikler, direnç yönetimi ve özel hasta gruplarına (gebelik, ileri evre, komorbiditeler) yönelik yönetim şemaları sunulmaktadır. Ülkemizdeki ilaç geri ödeme koşulları gözetilerek hazırlanmıştır.
T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü yayını. Ulusal HIV/AIDS yönetiminin resmi idari çerçevesini oluşturur. Doğrulama testleri, bildirim sistemleri ve tanı algoritmaları konusunda yasal dayanak teşkil eder. Erişkin, adolesan ve pediatrik hasta gruplarında ART yaklaşımları, fırsatçı enfeksiyonlar ve aşı şemalarını içerir. Medikal-legal süreçler ve geri ödeme politikaları için hâlâ geçerli temel kaynak.
HIV'in anneden bebeğe vertikal geçişini minimize etmek için uygulanması gereken standart prosedürleri adım adım görselleştirir. Gebelik taramaları, HIV pozitif gebelerin takibi, viral yük durumuna göre doğum şeklinin belirlenmesi süreçlerini özetler. Doğum eylemi sırasında intrapartum önlemler ile yenidoğana uygulanacak ARV profilaksi protokollerini içerir.
WHO'nun konsolide rehberi. HIV ve CYBE yönetimini entegre yaklaşımda ele alır. Test hizmetlerinden tedavi, bakım ve hizmet sunum modellerine kadar tüm sürekliliği kapsar. Birinci basamakta HIV/CYBE entegrasyonu, farklılaştırılmış hizmet sunumu (DSD) modelleri ve toplum tabanlı yaklaşımlar üzerinde durulmuştur.
HIV profilaksisinde yeni dönem açan uzun etkili enjektabl lenacapavir'in kullanımına odaklanır. WHO'nun PrEP seçeneklerine lenacapavir'i dahil etmesiyle birlikte, direnç gelişimini önlemek için enjeksiyon öncesi hassas test protokolleri detaylandırılmıştır. Uzun etkili PrEP ajanlarının klinik pratiğe entegrasyonu, uygulama sıklığı ve izlem kriterleri.
Mesleki veya cinsel şüpheli temas sonrası HIV bulaşını önlemek için PEP protokolleri. PEP rejimlerinde tercih edilmesi gereken ARV kombinasyonlar (özellikle Dolutegravir tabanlı şemalar) ve profilaksi süresi netleştirilmiştir. PEP hizmetlerine erişim, basitleştirilmiş reçeteleme ve PEP sonrasında PrEP'e geçiş süreçleri.
Avrupa AIDS Klinik Derneği'nin 21. kez revize edilen en güncel sürümü (v13.0). Kılavuz yeniden yapılandırılarak iki ana bölüme ayrıldı ve yeni başlıklar eklendi. Komorbidite bölümleri kapsamlı güncellendi: anal kanser taramasında dijital rektal muayene + yüksek riskli HPV ko-testi, meme kanseri taramasında 40 yaştan başlama seçeneği netleştirildi; kardiyovasküler bölüm 2024 ESC/ESH hipertansiyon kılavuzunu entegre etti. ART başlama, ilaç değiştirme ve virolojik başarısızlık yönetimi güncel tablolarla sunulmaktadır.
ABD HHS güncellemesi. Gebelik öncesinden doğum sonrasına kadar anne ve bebek sağlığını korumayı hedefler. Gebelikte güvenli ARV kullanımı, farmakokinetik değişiklikler ve teratojenite riskleri hakkında en yeni veriler. Vertikal transmisyonu minimize etmek için doğum yönetimi ve yenidoğan profilaksi şemaları, emzirme konusundaki değişen paradigmalar.
Erişkin ve adolesan HIV hastalarında fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisine odaklanır. Viral, bakteriyel, fungal ve paraziter enfeksiyonlara (PCP, Toksoplazmoz, CMV, TB) yönelik profilaksi endikasyonları ve tedavi protokolleri. IRIS yönetimi ve profilaksinin güvenle kesilebileceği dönemler (diskontinuasyon) hakkında kanıta dayalı öneriler.
ABD'nin temel tedavi kılavuzu. ART yönetiminin altın standartlarını belirler. "Tanı anında hızlı tedavi" (Rapid Start) yaklaşımları, başlangıç rejimi seçenekleri ve tedavi deneyimli hastalarda direnç yönetimi. Uzun etkili enjektabl tedavilerin kullanım kriterleri, kilo alımı gibi metabolik yan etkilerin yönetimi, laboratuvar izlem takvimleri.
HIV ile yaşayan bireylerin sadece virüs kontrolünü değil, genel sağlık yönetimini hedefler. Kapsamlı bakım modeli: yaşa uygun kanser taramaları, aşılama takvimleri, kardiyovasküler risk analizleri, cinsel sağlık taramaları. Psikososyal iyilik hali, mental sağlık ve madde kullanım bozukluklarına bütüncül yaklaşım.
Uluslararası AIDS Derneği (IAS) tarafından JAMA'da yayımlanan "State of the Art" özeti. Hem tedavi hem önleme (PrEP/PEP) alanındaki en yeni ajanları, kapsid inhibitörleri gibi yeni ilaç sınıflarını ve geliştirilmekte olan molekülleri kapsar. Hangi hasta profilinde hangi ilacın tercih edilmesi gerektiğini sadeleştiren yüksek impakt faktörlü derleme.
BHIVA rehberinin diğer kılavuzlardan ayrıştığı 4 temel nokta:
Uygun kriterlerdeki naif hastalarda DTG/3TC rejimi "Alternatif" değil, "Standart/Önerilen" başlangıç seçeneği olarak konumlandırılmıştır.
TAF ve İntegraz inhibitörü birlikteliğinin kilo artış riskine dikkat çekilir. Obezite riski olan hastalarda TAF yerine TDF veya TAF içermeyen rejimler tartışmaya açılır.
Sadece uyum sorunu yaşayanlarda değil, "hap yorgunluğu" yaşayan ve virolojik olarak baskılanmış hastalarda da uzun etkili enjektabl tedaviye geçiş güçlü seçenek.
Yaşlanan HIV popülasyonunda QRISK skorlaması ve statin kullanımı konusunda diğer rehberlere göre daha proaktif ve agresif tutum.
Küresel & Ulusal HIV İstatistikleri
Çocuklarda (0–14 yaş) hedef geride: 64% / 84% / 85%. PEPFAR finansman krizi 2025'te küresel yanıtı tehdit etmekte; kalıcı kesinti modellemede 2029'a dek +6 milyon enfeksiyon riski taşıyor.
Yorum: Türkiye, prevalans olarak dünya ortalamasının (%0,7) altında olmakla birlikte Avrupa bölgesinde vaka artış hızında ilk sıralarda. Resmi rakamlar bildirim tarihi bazlı geriye dönük güncellendiğinden yıllık sayılar değişebilir; uzman görüşleri gerçek sayının damgalama ve düşük test oranı nedeniyle resmi veriden belirgin yüksek olabileceğine işaret ediyor.
Sağlık Bakanlığı HSGM resmi ulusal verileri. Doğrulanmış vaka sayıları, yaş–cinsiyet dağılımı, bulaş yolları ve yıllık insidans trendleri (15 Ağustos 2025 kesimi).
Veriye GitDünya genelinde HIV ile yaşayan kişi sayısı, yeni enfeksiyonlar, AIDS ölümleri, 95-95-95 hedef durumu ve bölgesel kırılımlar. Güncel Fact Sheet ve Global AIDS Update.
Veriye GitABD Ulusal HIV Sürveyans Sistemi (NHSS) verileri. Yaş, ırk/etnisite, bulaş kategorisi ve coğrafi dağılıma göre kırılımlı analiz.
Veriye GitBölgelere göre tedaviye erişim, pediatrik HIV, PMTCT istatistikleri ve mortalite verileri. Akademik çalışmalar için ham veri kaynağı.
Veriye GitPodcast Kaynakları
Klinik HIV yönetimine odaklanan eğitim serisi. ART başlama, fırsatçı enfeksiyon yönetimi ve özel hasta grupları üzerine vaka bazlı bölümler.
Dergide yayımlanan önemli makalelerin editöryal tartışması. Güncel araştırmalar, tedavi trial sonuçları ve halk sağlığı perspektifi.
Enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına yönelik kapsamlı içerik. HIV ve fırsatçı enfeksiyonlar başlıkları düzenli olarak ele alınır.
Giriş & Etiyoloji
- HIV (Human Immunodeficiency Virus): Retroviridae ailesinden Lentivirus cinsi; CD4+ T lenfositlerini, makrofajları ve dendritik hücreleri enfekte eden RNA virüsü
- HIV-1: Küresel salgına neden olan, daha virülan ve bulaşıcı tip. Grup M (major), N, O, P alt grupları
- HIV-2: Ağırlıklı olarak Batı Afrika'da görülür; daha yavaş progresyon, daha düşük bulaşma riski; NNRTI'lere doğal dirençli
- 1981 — ABD'de CDC, erkeklerde beklenmedik Pneumocystis pnömonisi ve Kaposi sarkomu vakalarını bildirdi; AIDS tanımlandı
- 1983 — Montagnier (Paris) ve Gallo (ABD), etkeni bağımsız izole etti; 2008 Nobel Tıp Ödülü Montagnier ve Barré-Sinoussi'ye
- 1987 — İlk ARV onayı: AZT (zidovudin). 1996 — Kombine ART (cART) ile mortalitede dramatik düşüş
- Türkiye'de ilk vaka 1985; 2020'li yıllarda yıllık 6.000+ yeni vaka ile hızlı artış trendi sürmekte
- Zarf: Konak hücre zarından türeyen lipit tabaka; gp120 ve gp41 glikoproteinleri içerir
- gp120: CD4 ve ko-reseptör (CCR5 veya CXCR4) bağlanması; tropizmi belirler
- gp41: Membran füzyonunu sağlar; füzyon inhibitörlerinin (enfuvirtid) hedefi
- Kapsid (p24): Viral RNA, ters transkriptaz, integraz ve proteaz enzimlerini barındırır; kapsid inhibitörlerinin (lenacapavir) hedefi
- Enzimler: Ters transkriptaz (RNA→DNA; NRTI/NNRTI hedefi), integraz (INSTI hedefi), proteaz (PI hedefi)
- Genom: 2 tek iplikli RNA kopyası; ~9.7 kb; gag, pol, env yapısal genleri + tat, rev, nef, vif, vpr, vpu düzenleyici genleri
R5 (CCR5 tropik): Primer enfeksiyonda baskın; makrofajları enfekte eder. CCR5 antagonistleri (maravirok) sadece R5 tropik virüse karşı etkili.
X4 (CXCR4 tropik): İlerlemiş hastalıkta ortaya çıkar; CD4+ T hücrelerine yüksek afinite; hızlı CD4 düşüşüyle ilişkili.
Dual/Mixed (D/M): Her iki ko-reseptörü de kullanabilir. Maravirok kullanmadan önce tropizm testi zorunludur.
Epidemiyoloji
- Dünya genelinde HIV ile yaşayan kişi sayısı: ~40,9 milyon; %51'i kadın ve kız çocuğu. Salgın başından bu yana ~83,5 milyon enfeksiyon, ~43,2 milyon AIDS ölümü
- Yıllık yeni enfeksiyonlar: ~1,2 milyon (1995 zirvesine göre −%65); AIDS'e bağlı ölümler: ~570.000 (2010'a göre −%57)
- ART kullanan kişi sayısı: 32,1 milyon (%78) — 2010'da 7,7 milyondu; ~5 milyon kişi hâlâ tanısız
- 95-95-95 hedefi — erişkin durumu: %88 tanı almış → %89 ART'ta → %95 viral yük baskılanmış; çocuklarda (%64/%84/%85) hedefin oldukça gerisinde
- En yüksek yük: Doğu ve Güney Afrika; 2025 PEPFAR finansman krizi küresel yanıtı ciddi biçimde tehdit ediyor — kalıcı kesinti modellemede 2029'a dek +6 milyon enfeksiyon ve +4 milyon ölüm riski taşıyor
- 1985'ten 15 Ağustos 2025'e kümülatif: 51.469 HIV pozitif ve 2.577 AIDS vakası (HSGM resmi veri) — hızlı artış trendi sürmekte
- Yıllık yeni tanı hızla artıyor: 2020'de 3.137 → 2023'te 6.185 → 2024'te 6.132 (günlük ~17 yeni vaka); Avrupa bölgesinde en hızlı artış gösteren ülkeler arasında
- Cinsel yolla bulaş dominant (%94,4); vakaların %79,8'i erkek, %20,2'si kadın; %15,1'i yabancı uyruklu
- En fazla etkilenen yaş grupları: 25–29 ve 30–34 yaş; büyük şehirler (İstanbul, Ankara, İzmir, Antalya) vaka yükünün büyük çoğunluğunu taşıyor
- Gerçek prevalans tahmini: Uzman görüşleri resmi rakamın en az 2–3 katına işaret ediyor; düşük test oranı, damgalama ve anonim test merkezi yetersizliği başlıca nedenler
| Bulaşma Yolu | Tahminî Risk (temas başına) | Not |
|---|---|---|
| Reseptif anal seks | 1/72 (~1,4%) | En yüksek cinsel risk; rektum mukoza bütünlüğü kritik |
| İnsertif anal seks | ~1/909 | Sünnet azaltır |
| Reseptif vaginal seks | ~1/1250 | STI varlığı riski 2–5× artırır |
| İnsertif vaginal seks | ~1/2500 | — |
| İğne paylaşımı (İV ilaç) | ~1/149 | Yüksek risk; PrEP ve temiz iğne programları önemli |
| Kan transfüzyonu (taranmamış) | ~1/2 | Türkiye'de kan bankası taraması zorunlu |
| Anneden bebeğe (tedavisiz) | ~15–45% | ART ile <1%'e düşer; U=U prensibi |
| Oral seks | Çok düşük/ihmal edilebilir | Aktif STI varlığında artabilir |
U=U (Undetectable = Untransmittable): Viral yükü baskılanmış (<200 kopya/mL) ve ART uyumlu bireylerde cinsel yolla HIV bulaşma riski sıfırdır. Bu bilimsel gerçek hem tedavi motivasyonu hem stigma azaltmada kritiktir.
Patogenez
- 1. Bağlanma & Füzyon: gp120 → CD4 bağlanması → CCR5/CXCR4 ko-reseptör bağlanması → gp41 aracılı membran füzyonu
- 2. Ters Transkripsiyon: Viral RNA → DNA (ters transkriptaz ile; hata oranı yüksek → mutasyon ve direnç)
- 3. Entegrasyon: Viral DNA → konak hücre genomuna integre (integraz ile) → proviral DNA (latent rezervuar)
- 4. Transkripsiyon & Translasyon: Konak hücre aktivasyonuyla viral gen ekspresyonu artar; Tat ve Rev düzenleyici proteinler kritik
- 5. Olgunlaşma: Proteinlerin kesilmesi (proteaz ile) → olgun, enfeksiyöz virion oluşumu
- HIV enfekte CD4+ hücreleri doğrudan öldürür (sitopatik etki)
- CD8+ sitotoksik T lenfositler (CTL) enfekte hücreleri tanır ve elimine eder (bağışıklık aracılı ölüm)
- Piroptoz: Katkı sağlamamış (abortif enfekte) CD4+ hücreler caspase-1 aracılı inflamatuvar ölüme gider
- Kronik immün aktivasyon → tükenmiş T hücreler (exhaustion); CD4 progressif kaybı → fırsatçı enfeksiyonlara zemin
- Normal CD4 sayısı: 500–1500 hücre/mm³. Tedavisiz hastalarda yılda ~50–100 hücre/mm³ kaybedilir
- Proviral DNA, dinlenme durumundaki (resting) CD4+ T hafıza hücrelerine entegre olarak yaşar boyu persistir
- ART virüs replikasyonunu durdurur; ancak rezervuarı elimine edemez → ART kesilince viremi yeniden başlar
- HIV tedavisinin önündeki en büyük engel: latent rezervuar → "shock and kill" stratejileri araştırılmakta
2009: Akut miyeloid lösemi nedeniyle CCR5 Δ32/Δ32 (CCR5 ko-reseptörü olmayan) kemik iliği nakli alan Timothy Ray Brown'da HIV işlevsel olarak iyileşti. İlk ve en güçlü HIV kürasyon kanıtı. Kürasyon araştırmalarına yeni ivme kazandırdı.
Klinik Evreler
Maruziyetten 2–4 hafta sonra. "Mononükleoz benzeri": ateş, lenfadenopati, farenjit, döküntü, miyalji, baş ağrısı. Viral yük çok yüksek, ELISA negatif olabilir → HIV-1 RNA veya p24 antijeni ile tanı. Spontan geriler.
Ortalama 8–10 yıl sürer (tedavisiz). Hasta asemptomatik veya hafif semptomlu. Viral replikasyon devam eder, CD4 yavaşça düşer. Persistif generalize lenfadenopati (PGL) görülebilir. Bulaşma açısından tehlikeli dönem.
AIDS tanımlayıcı hastalık veya CD4 <200/mm³. Fırsatçı enfeksiyonlar, AIDS tanımlayıcı maligniteler. Tedavisiz 1–2 yıl içinde ölüm. ART ile CD4 kurtarılabilir ve AIDS tanımlayıcı durumlar geri döndürülebilir.
Tanı Penceresi (Window Period): Akut enfeksiyonda antikor henüz oluşmamış olabilir. 4. kuşak kombinasyon testleri (Ag/Ab) pencereyi ~18 güne indirmiştir. Yüksek riskli temasın hemen ardından test negatif gelebilir; 45–90 gün sonra tekrar test yapılmalıdır.
Fırsatçı Enfeksiyonlar
| CD4 Eşiği | Fırsatçı Enfeksiyon / Durum | Profilaksi / Tedavi |
|---|---|---|
| <500 | Tüberküloz (TB), oral kandidiazis, tekrarlayan bakteriyel pnömoni, VZV reaktivasyonu (zona), HPV ilişkili displazi hızlanması | TB taraması her zaman; izoniazid (INH) profilaksisi endemik bölgede; VZV aşısı ART öncesi değerlendirin |
| <200 | Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP), Kaposi sarkomu (HHV-8), beyin toksoplazması (IgG+, özellikle CD4 <100), vajinal/özofageal kandidiazis | PCP profilaksisi: TMP-SMX 1 SS tablet/gün (birinci seçenek); Tokso profilaksisi: TMP-SMX aynı zamanda etkin |
| <150 | Histoplazma capsulatum (endemik bölge: Amerika, Güneydoğu Asya), Talaromyces marneffei (Güneydoğu Asya) | İtrakonazol profilaksisi endemik bölgede; Türkiye'de histoplazma nadir ama göç/seyahat öyküsünde dikkat |
| <100 | Kriptokokal menenjit (C. neoformans), CMV retiniti, beyin toksoplazması (ağırlıklı bu eşikte), dissemine kandidiazis | Kriptokokal antijen (CrAg) taraması CD4 <100'de önerilir; CrAg(+) asemptomatik → flukonazol; menenjit → amfoterisin B + flusitozin |
| <50 | CMV hastalığı (retinit, özofajit, kolit, ensefalit), MAC (Mycobacterium avium complex), PML (JC virüsü), kriptosporidiozis, mikrosporidiyozis | MAC profilaksisi: azitromisin 1200 mg/hafta veya 600 mg 2×/hafta; CMV retinit: gansiklovir/valgansiklovir; PML: etkin ART tek tedavi |
PCP'de tipik radyolojik yanılgı: Akciğer grafisi normal olabilir (%20–39). BT'de "ground glass" görünümü karakteristik. LDH yüksekliği destekleyici bulgu. BAL veya indüklenmiş balgamda PCR/direkt floresan antikor ile tanı. Ampirik TMP-SMX başlamak için mikrobiyolojik doğrulama zorunlu değildir.
HIV'in indikatör (gösterge) hastalıkları, enfeksiyon dışı kliniklere başvurabilir ve HIV tanısı fırsatçı enfeksiyonla eş zamanlı konabilir. Tüm branşlarda rutin HIV testi önerilmelidir (opt-out yaklaşım). Aşağıdaki kartlar branş bazında en sık indikatör durumları özetler.
- PCP: Genç, sigara içmeyen hastada dispne + bilateral interstisyel infiltrasyon
- TB: Atipik lokalizasyon (alt lob, miliyer), tekrarlayan pnömoni
- LIP (lenfoid interstisyel pnömonit): çocuklarda belirgin
- Kaposi sarkomu akciğer tutulumu: bilateral nodüler infiltrat + hemorajik efüzyon
- Beyin toksoplazması: Halkavari kontrastlanan multipl lezyon + CD4 <100, IgG(+)
- Kriptokokal menenjit: Subakut başlangıçlı baş ağrısı, normal BOS basıncı yanıltıcı olabilir → açık basınç ölçün
- PML (JC virüsü): Multifokal, kontrast tutmayan beyaz cevher lezyonları, hızlı nörobilişsel kötüleşme
- HIV ensefaliti / HAND: Unutkanlık, yavaşlama, kişilik değişikliği
- Primer SSS lenfoması: Soliter/multipl periventriküler lezyon; EBV PCR BOS'ta(+)
- CMV retiniti: "Pizza retina" — sarı-beyaz eksüda + perivasküler kanama; CD4 <50 tipik; ağrısız görme kaybı
- Toksoplazmozis retiniti: Fokal nekrotizan retinit, koryoretinal skar
- HIV retinopati: Cotton-wool spots, CD4 <100; fırsatçı enfeksiyon değil, doğrudan HIV etkisi
- Herpes zoster oftalmikus: V1 dermatomu + göz tutulumu → acil değerlendirme
- Özofageal kandidiazis: Disfaji + odinofaji → en sık AIDS tanımlayıcı ilk başvuru
- CMV özofajiti / koliti: Büyük, derin ülserler; kandidiazis tedavisine yanıtsız disfaji
- Kriptosporidiozis: CD4 <50'de şiddetli sulu ishal, 10+ L/gün, kolera benzeri tablo
- Kaposi sarkomu GIS: Melena, tıkanıklık, endoskopik mor-kırmızı subepitelyal lezyonlar
- MAC: Ateş + gece terlemesi + karın ağrısı + masif LAP; kan kültüründe mikobasteri
- Non-Hodgkin lenfoma: Ekstranodal tutulum sık (SSS, kemik iliği, GIS); EBV ilişkili; hızlı büyüme
- Primer SSS lenfoması: İmmünkompromize hastada soliter/multipl beyin lezyonu → ilk olarak toksoplazmadan ayır
- İnvazif servikal karsinom: Genç kadında hızlı ilerleyen HPV kaynaklı displazi
- Hodgkin lenfoma: Non-AIDS tanımlayıcı ama HIV'de sık ve atipik seyirli
- Pansitopeni + kemik iliği tutulumu → MAC, histoplazma, lenfoma ayırıcı tanısı
- Kaposi sarkomu: Mor-kırmızı, ağrısız, palpe edilebilen plak/nodüller; yüz, kulak, damak tutulumu tipik
- Oral tüylü lökoplaki: Dil lateral yüzünde beyaz çizgili lezyon; EBV; silinmez (kandidiazisten ayırım)
- Mollusküm kontagiosum: Yaygın, dev lezyonlar; CD4 <100'de atipik
- Rekürren/dissemine zona (VZV): Dermatomal veya dissemine; genç hastada HIV şüphesi
- Seboreik dermatit: Şiddetli, tedaviye dirençli form HIV indikatörüdür
Rutin test (opt-out) endikasyonları: 15–64 yaş tüm bireyler en az 1 kez; yüksek riskli grupta yılda 1 kez (EACS, CDC).
Klinik şüphe eşiği düşürülmeli: Genç hastada açıklanamayan pnömoni, menenjit, özofajit, pansitopeni, hızlı ilerleyen kanser veya alışılmadık lokalizasyonda enfeksiyon → HIV testi refleks olarak istenmeli.
Tanıda gecikme: Türkiye verilerine göre vakaların önemli bir kısmı hâlâ CD4 <200 ile (ileri evre) tanı alıyor. Bu tablolar "HIV'i düşünme" sinyalidir; sadece enfeksiyon hastalıkları değil, tüm branşların farkında olması kritiktir.
| Kategori | Kanser | İlişkili Ajan / Not |
|---|---|---|
| AIDS Tanımlayıcı (CDC 1993) |
Kaposi Sarkomu | HHV-8; CD4 <200'de sık; deri, akciğer, GIS, lenf nodu tutulumu |
| Non-Hodgkin Lenfoma | Diffüz büyük B hücreli, Burkitt lenfoması (EBV), Primer SSS lenfoması; ekstranodal sık | |
| İnvazif Servikal Karsinom | HPV 16/18; HIV'de hızlı progresyon; yıllık pap smear önerilir | |
| Non-AIDS Tanımlayıcı (HIV'de artmış risk) |
Anal Karsinom | HPV ilişkili; MSM'de 80× artmış risk; anal pap smear taraması önerilmekte |
| Hepatoselüler Karsinom | HBV/HCV ko-enfeksiyonu; ART ile HCV tedavisi kritik; siroz taraması | |
| Akciğer Kanseri | Sigara + immünsüpresyon; HIV'de 2–4× artmış risk; CT tarama endikasyonları genişletildi | |
| Hodgkin Lenfoma | EBV ilişkili; HIV'de daha agresif seyir, atipik histoloji |
ART ile Kanser Riski: Etkin ART altında viral yük baskılanmış bireylerde AIDS tanımlayıcı kanserlerin riski dramatik olarak düşer. Ancak non-AIDS kanserleri kronik immün aktivasyon, ko-enfeksiyonlar ve yaşlanma nedeniyle HIV negatif popülasyona kıyasla hâlâ artmış seyretmektedir. Bu nedenle kanser taraması programları HIV pozitif bireylere özel olarak güncellenmeli ve uygulanmalıdır.
EACS v13.0 (2025) tarama güncellemesi: Anal kanser için semptom sorgusu, dijital rektal muayene ve sitoloji + yüksek riskli HPV ko-testi (takip imkânı varsa) önerilir; yüksek çözünürlüklü anoskopi yoksa proktoskopi kabul edilebilir alternatiftir. Meme kanseri taramasına özellikle HIV'li ve Siyah etnik kökenli kadınlarda 40 yaşında başlama olasılığı vurgulanmıştır. Kardiyovasküler risk değerlendirmesi 2024 ESC/ESH hipertansiyon kılavuzuyla uyumlandırılmıştır.
Tanı
- Adım 1 — Tarama: 4. kuşak kombinasyon testi (HIV-1/2 Ag/Ab): HIV-1 p24 antijeni + HIV-1 ve HIV-2 antikorlarını birlikte ölçer. Pozitifse →
- Adım 2 — Doğrulama: HIV-1/HIV-2 antikor ayrımı (differantiation assay). HIV-1 pozitif → tanı koyulur. Belirsiz sonuç →
- Adım 3 — NAT: HIV-1 RNA (PCR) testi. RNA pozitif → akut HIV-1. RNA negatif → HIV yok olarak değerlendirilir
| Test | Klinik Anlamı | Hedef/Not |
|---|---|---|
| CD4+ T hücre sayısı | İmmün durum göstergesi; profilaksi & tedavi kararları | Hedef: >500/mm³ (uzun vadede) |
| HIV-1 RNA (Viral Yük) | Tedavi yanıtı, bulaşma riski, direnç değerlendirmesi | Hedef: <50 kopya/mL (baskılanmış) |
| CD4/CD8 oranı | İmmün aktivasyon ve yaşlanma göstergesi | Normal >1; HIV'de düşük |
| HIV direnç testi (genotip) | ART başlamadan önce direnç mutasyonlarını belirle | Naif hastalarda standart; özellikle NNRTI direnci önemli |
| HLA-B*57:01 | Abakavir aşırı duyarlılık riski | Abakavir içeren rejim planlanıyorsa zorunlu |
| Tropizm testi | Maravirok kullanımı öncesi | R5 tropik ise kullanılabilir |
| Hepatit B/C, Sifilis, TB taraması | Ko-enfeksiyon yönetimi | Tanı anında ve periyodik olarak |
HIV'i Unutma (HIV Testing Opt-Out): Tüm 15–64 yaş sağlık başvurularında rutin HIV testi önerilmektedir (CDC, EACS). Yüksek riskli gruplarda yılda en az 1 kez test. Erken tanı = erken tedavi = uzun ve sağlıklı yaşam.
Antiretroviral Tedavi (ART)
- Tüm HIV pozitif bireylerde CD4 sayısından bağımsız olarak ART başlanmalı (EACS 13.0, HHS 2025, WHO 2024)
- Rapid Start (Hızlı Başlama): Tanı günü veya 7 gün içinde ART başlanması; fırsatçı enfeksiyon tanımı hariç (önce OI tedavisi)
- İstisnalar: Kriptokokal menenjit (ART'ı 4–6 hafta ertele; IRIS riski), TB (CD4 <50'de 2 hafta içinde başla; >50'de 8. haftaya kadar başlayabilir)
Ters transkriptazı nükleozid analoğu ile bloke eder. Kombine rejimin omurgası: TDF (tenofovir DF), TAF (tenofovir AF), FTC (emtrisitabin), 3TC (lamivudin), ABC (abakavir), AZT (zidovudin).
RT'nin allosterik bölgesine bağlanır. Efavirenz (EFV), rilpivirin (RPV), doravirin (DOR), etravirin. Tek mutasyonla yüksek direnç gelişebilir (düşük genetik bariyer). HIV-2'ye etkisiz.
Viral DNA'nın konak genomuna entegrasyonunu engeller. Dolutegravir (DTG), biktegravir (BIC), cabotegravir (CAB) yüksek genetik bariyer → tercih edilen birinci basamak sınıfı. Raltegravir (düşük bariyer).
Viral protein olgunlaşmasını engeller. Darunavir (DRV) + ritonavir/kobisistat güçlendiricisi. Yüksek genetik bariyer. Metabolik yan etkiler (dislipidemi), ilaç etkileşimleri (CYP3A4). Artık 2. basamak çoğunlukla.
gp41'e bağlanarak membran füzyonunu önler. Enfuvirtid (T-20): SC enjeksiyon; kurtarma tedavisinde kullanılır; pahalı ve pratik dezavantajlar mevcut.
Lenacapavir (LEN): Yılda 2 kez SC enjeksiyon; kapsidi hedefler; multipl ilaç dirençli HIV tedavisinde onaylı. PrEP endikasyonuyla FDA onayı Haziran 2025 (Yeztugo®). Türkiye'de henüz ruhsatlı değil.
| Rejim | Bileşen | Avantaj / Dezavantaj |
|---|---|---|
| BIC/TAF/FTC ⭐ | Biktegravir + TAF + Emtrisitabin (Biktarvy) | Yüksek bariyer, günde 1 hap, mükemmel etkinlik. Kilo artışı dikkat. |
| DTG/TAF/FTC veya DTG/TDF/FTC ⭐ | Dolutegravir + TAF veya TDF + Emtrisitabin | Yüksek bariyer, gebelikte birinci seçenek. TDF renal/kemik yan etki. |
| DTG/3TC (ikili) | Dolutegravir + Lamivudin (Dovato) | BHIVA'da standart; hepatit B ko-enfeksiyonunda KI; VY >500K'da dikkat. |
| CAB/RPV LA (2 aylık enjeksiyon) | Cabotegravir + Rilpivirin (uzun etkili) | Uyum avantajı; aylık veya 2 aylık İM. Önceden virolojik baskı şartı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil. |
| DRV/r veya DRV/c + TAF/FTC | Darunavir/kobisistat + TAF/FTC | Yüksek bariyer; metabolik yan etki; 2. tercih olarak kullanılır. |
- Başlangıçta: Direnç testi, HLA-B*57:01, tropizm (gerekirse), hepatit, TB taraması, tam kan, metabolik panel
- ART başladıktan sonra 4–8 hafta: HIV RNA (viral yük); 3. ayda CD4 ve viral yük
- Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra: Viral yük 6 ayda bir; CD4 yılda bir (CD4 >350'de 2 yılda bir yeterli)
- Virolojik başarısızlık: Viral yük >200 kopya/mL; direnç testi istenir, rejim değişikliği
- Düşük düzey viremi (LLV): Persistif 50–200 kopya/mL; uyum değerlendirmesi, yakın takip
Rifampisin + INSTI/PI: Güçlü CYP3A4 indüksiyonu → ARV düzeyleri düşer. TB-HIV ko-tedavisinde rejim ayarlaması gerekir (EFV veya doz artırımı).
PI/ritonavir + statinler: Simvastatin, lovastatatin kontrendike (miyopati riski). Pravastatin veya rosuvastatin tercih edilmeli.
Kobisistat: CYP3A4 inhibitörü; çok sayıda etkileşim. Liverpool HIV Drug Interactions Database kullanın.
PrEP & PEP
- Endikasyon: Yüksek HIV bulaşma riski olan HIV-negatif bireyler (MSM, seks işçileri, İV ilaç kullanıcıları, HIV+ partneri olan bireyler)
- TDF/FTC (Truvada) — Günlük Oral PrEP: HIV bulaşını %99 azaltır (uyum yüksekse). Cinsel yol ve İV yol için onaylı. Renal ve kemik monitorizasyonu gerekir
- TAF/FTC (Descovy): Cinsel yolla bulaş için; daha iyi renal/kemik profili; anal seks için etkin, vajinal seks için sınırlı veri
- CAB LA (Apretude) — 2 aylık enjeksiyon PrEP: TDF/FTC'den üstün etkinlik (PURPOSE-1/2 çalışmaları); uyum avantajı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil
- Lenacapavir (Yeztugo) — Yılda 2 kez SC enjeksiyon PrEP: PURPOSE-1 (%100) ve PURPOSE-2 (%96) verileriyle FDA onayı Haziran 2025; WHO kılavuzu Temmuz 2025'te yayımlandı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil
- Türkiye'de PrEP ruhsatı ve geri ödeme süreci devam etmekte; bazı merkezlerden erişim sağlanabilmektedir
- Endikasyon: HIV+ veya bilinmeyen kaynakla yüksek riskli temas (cinsel, parenteral). Mesleki ve mesleki olmayan PEP
- Başlama zamanı: Temastan sonra en geç 72 saat içinde başlanmalı; ne kadar erken o kadar etkili
- Tercih edilen rejim (WHO 2024 / HHS): TDF/FTC + DTG — 28 gün; tolere edilemezse TDF/FTC + RAL veya AZT/3TC + RAL
- Süre: 28 gün (4 hafta); eksiksiz tamamlanmalı
- Takip: 4–6 hafta, 3 ay, 6 ayda HIV testi; tedavi başlamadan önce kaynak birey değerlendirmesi
- PEP sona erdikten sonra risk devam ediyorsa PrEP'e geçiş önerilir
72 Saat Kuralı: PEP 72 saatten sonra başlanırsa etkinliği yoktur. Mesleki maruziyet (iğne batması, mukoza sıçraması) sonrasında kaynak bilgisi ne olursa olsun hemen değerlendirme yapılmalıdır.
Özel Durumlar
- Tüm gebe kadınlara HIV testi zorunlu (ilk trimester); gebelikte HIV tanısı → derhal ART başla
- Tercih edilen rejim: BIC/TAF/FTC (tek tablet, birinci seçenek — Haz 2025) veya DTG + TAF/TDF + FTC/3TC — tüm trimesterlerde birinci seçenek; NTD riski için başlangıçtaki sinyal belirgin şekilde azaldı, Panel artık konsepsiyon öncesinde de DTG'yi önermektedir. RAL + TDF/FTC ikinci seçenek konumuna geriledi. (HHS Perinatal HIV Kılavuzu, Haziran 2025)
- Viral yük ≥1000 kopya/mL → sezaryen önerilir; <50 kopya/mL → vajinal doğum güvenli
- Yenidoğan profilaksisi: AZT veya NVP 4–6 hafta; HIV RNA negatif anne + ART uyumlu → emzirme (bazı rehberler) veya formül mama
- PMTCT (anne-çocuk bulaş önleme) ile vertikal bulaş <%1'e iner
- HIV + TB: En önemli ko-enfeksiyon. TB profilaksisi (INH) önerilir. Tedavi sıralaması önemli: önce TB tedavisi, sonra (CD4'e göre) ART
- HIV + HBV: Her ikisini de kapsayan rejim seçilmeli: TDF veya TAF + FTC (veya 3TC) hem HBV hem HIV etkili. HBV monoterapi lamivudin → direnç
- HIV + HCV: DAA (Direkt Etkili Antiviraller) HIV varlığında da oldukça etkili. İlaç etkileşimleri açısından dikkat (PI/kobisistat içeren rejimler)
- ART başlandıktan sonra bağışıklık sistemi güçlenirken önceden var olan veya subklinik enfeksiyona karşı paradoksal inflamatuvar yanıt
- En sık TB-IRIS, kriptokokal-IRIS; genellikle ART başlandıktan 2–12 hafta içinde
- Yönetim: ART kesilmemeli; steroid (şiddetli vakalarda); kriptokokal menenjitte ART gecikmesi IRIS'i önler
Şikâyet: 26 yaşında erkek hasta, 5 gündür süren yüksek ateş, boğaz ağrısı, yaygın döküntü, kas-eklem ağrıları ve şiddetli halsizlik ile başvurdu. "Hayatımın en kötü gribi" diye tanımlıyor.
Fizik Muayene: Ateş 38.9°C, nabız 98/dk. Gövde ve üst ekstremitelerde yaygın, hafif kaşıntılı makülopapüler döküntü. Bilateral servikal ve aksiller hassas lenfadenopati. Farinkste hiperemi (eksüda yok). Yumuşak damak ve dudak içinde birkaç sığ ağrılı aftöz ülser. Karaciğer ve dalak sınırda palpabl.
1 Ön tanılar nelerdir? Akut HIV enfeksiyonunu neden listenin başına almalısınız? ▼
Ayırıcı tanı — "mononükleoz benzeri" sendrom:
- Akut HIV enfeksiyonu (akut retroviral sendrom)
- EBV / CMV enfeksiyöz mononükleozu
- Sekonder sifiliz (döküntü + ateş + LAP, avuç içi/ayak tabanı tutulumu)
- Akut toksoplazmoz, akut viral hepatit, kızamıkçık, kızamık
- İlaç döküntüsü (amoksisilin), akut streptokoksik farenjit
Akut HIV'i öne çıkaran ipuçları:
- Zamanlama: Riskli temastan ~2–4 hafta sonra başlangıç — akut retroviral sendromun klasik penceresi
- Semptom kümesi: Ateş (en sık), farenjit, makülopapüler döküntü, yaygın LAP, miyalji, baş ağrısı, halsizlik
- Mukokutanöz ülserler: Oral/genital/anal sığ ağrılı ülserler HIV için oldukça karakteristik ve diğer mononükleoz nedenlerinde nadirdir
- Amoksisilin sonrası döküntü klasik olarak EBV'yi düşündürse de HIV dışlanmadan tanı verilmemeli
2 Hangi testi istersiniz? Standart HIV antikor testi neden yanıltıcı olabilir? (Pencere dönemi & Fiebig) ▼
Pencere dönemi (window period) sorunu: Akut enfeksiyonda antikorlar henüz yeterince oluşmamış olabilir. Yalnızca antikor bakan testler bu dönemde negatif çıkabilir ve hasta yanlışlıkla HIV-negatif kabul edilebilir.
Belirteçlerin ortaya çıkış sırası (Fiebig kavramı):
- HIV-1 RNA: En erken pozitifleşen belirteç (temastan ~10 gün sonra)
- p24 antijeni: RNA'dan birkaç gün sonra
- Antikorlar: En geç, genellikle 3–4 hafta sonra (bazı bireylerde daha geç)
Doğru test stratejisi:
- 4. kuşak HIV-1/2 Ag/Ab kombinasyon testi: p24'ü de ölçtüğü için pencereyi ~18 güne indirir → bu hastada p24 pozitif, antikor zayıf/negatif paterni beklenir
- HIV-1 RNA (NAT/PCR): Akut enfeksiyonda çok yüksek (genellikle >100.000, sıklıkla milyonlarca kopya/mL)
- Antikor ayrım testi (HIV-1/HIV-2): Erken dönemde henüz reaktif olmayabilir → RNA belirleyici
Bu vakada sonuçlar: 4. kuşak test "reaktif", antikor ayrım testi belirsiz, HIV-1 RNA 1.200.000 kopya/mL, CD4 540/mm³ (korunmuş) → Akut HIV-1 enfeksiyonu doğrulandı.
3 Akut dönemde tanı koymak neden bu kadar önemli? Tedaviye nasıl yaklaşırsınız? ▼
Akut tanının önemi:
- Yüksek bulaştırıcılık: Akut dönemde viral yük çok yüksektir → bulaş riski en yüksek dönem. Erken tanı zincirleme bulaşı keser
- Rezervuar: Çok erken ART latent rezervuarın boyutunu küçültür ve bağışıklığı korur
- Klinik fayda: Erken ART daha iyi immünolojik toparlanma, daha düşük kronik inflamasyon ve daha iyi uzun dönem sonuçlarla ilişkilidir
Tedavi yaklaşımı:
- Hızlı başlangıç (Rapid Start): Akut HIV, ART'ı geciktirmeden — tercihen tanı günü ya da birkaç gün içinde — başlatmak için güçlü endikasyondur
- Tercih edilen rejim: BIC/TAF/FTC veya DTG + TAF/FTC (yüksek genetik bariyerli INSTI temelli rejim, direnç sonucu beklenmeden güvenle başlanır)
- Başlangıçta genotipik direnç testi alınır (sonuç beklenmeden tedavi başlanır; akut dönemde geçen direnç yakalanabilir)
- Semptomatik akut enfeksiyon, ART başlamak için ayrıca bir aciliyet nedenidir
4 Partner yönetimi ve korunma danışmanlığı nasıl olmalı? ▼
- Partner bildirimi: Son dönemdeki cinsel partnerler test/değerlendirme için yönlendirilmeli; gönüllü bildirim teşvik edilir, gizlilik esastır (Türkiye'de bildirim kodlanarak yapılır, kimlik bilgisi alınmaz)
- Partnere PEP: Son 72 saat içinde temas olduysa HIV-negatif partnere maruziyet sonrası profilaksi değerlendirmesi — 28 gün TDF/FTC + DTG
- Partnere PrEP: Devam eden risk varsa HIV-negatif partner(ler)e maruziyet öncesi profilaksi önerilir (oral TDF/FTC ya da uygunsa uzun etkili seçenekler)
- U=U mesajı: ART ile viral yük baskılandığında (<200 kopya/mL) cinsel yolla bulaş riskinin sıfırlandığı açıklanmalı — hem tedavi motivasyonu hem stigma azaltma açısından kritik
- Tekrar test: Pencere dönemi nedeniyle başlangıçta negatif çıkan partnerlere 6–12 haftada tekrar test planlanır
5 Tedavi edilmezse doğal seyir nasıldır? "Elite controller" nedir? İzlem planı nasıl olmalı? ▼
Tedavisiz doğal seyir:
- Akut semptomlar genellikle 2–4 haftada spontan geriler; bu, iyileşme değil kronik (asemptomatik) faza geçiştir
- Viral yük bir "set point" düzeyine iner; yüksek set point daha hızlı progresyon demektir
- Ortalama 8–10 yıllık asemptomatik dönem sonrası tedavisiz hastada CD4 düşer ve AIDS gelişir
Özel fenotipler:
- Elite controller: ART almadan viral yükü saptanamayan düzeyde tutabilen nadir bireyler (<%1). Yine de inflamasyon ve komorbidite riski taşıdıkları için izlem ve çoğu zaman tedavi önerilir
- Long-term non-progressor: Uzun süre CD4'ü korunan ama viral yükü saptanabilir bireyler
İzlem planı:
- ART başlandıktan 4–8 hafta sonra viral yük; baskılanmanın doğrulanması (akut dönemde başlanan tedavi hızlı baskılanma sağlar)
- Serokonversiyonun zamanla tamamlandığının belgelenmesi (antikor pozitifleşmesi)
- CD4 ve viral yük periyodik takibi; uyum, ruh sağlığı ve cinsel sağlık taramalarının sürdürülmesi
Şikâyet: 29 yaşında erkek hasta, 3 aydır süren iştahsızlık, 8 kg kilo kaybı, gece terlemeleri ve ağzında ağrılı beyaz plaklar şikâyetiyle başvurdu. Son 2 haftadır kuru öksürük ve eforla artan nefes darlığı eklendi.
Fizik Muayene: Genel durum orta, TA 100/65 mmHg, nabız 106/dk, ateş 38.6°C, SpO₂ %91 (oda havası), eforla %86'ya düşüyor. Oral mukozada silinebilen beyaz plaklar (dil dorsumu + bukkal). Bilateral aksiller/servikal 1–2 cm LAP. Akciğer: bilateral bazallerde ince raller. Deri: alt ekstremitelerde birkaç ağrısız mor-kırmızı papül.
1 HIV/AIDS'i düşündüren bulgular nelerdir? Neden acil değerlendirme gerekir? ▼
HIV/AIDS tanısını kuvvetle destekleyen bulgular:
- Epidemiyolojik risk: MSM, düzensiz kondom, çok partnerli, hiç HIV testi yaptırmamış
- Oral kandidiazis: Silinebilen beyaz plaklar — CD4 <200'de klasik fırsatçı bulgu
- B belirtileri: >%10 kilo kaybı, gece terlemesi, ateş — ileri immünsüpresyon ya da lenfoma düşündürür
- Mor-kırmızı deri lezyonları: Kaposi sarkomu ile uyumlu (HHV-8)
- Egzersizle desatüre olan hipoksemi + kuru öksürük + bilateral raller: Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP) için klasik tablo
2 Hangi testler istenmeli? Sonuçlar nasıl yorumlanır? ▼
Tanısal testler:
- 4. kuşak HIV Ag/Ab → pozitif; doğrulama (antikor ayrımı) → HIV-1 pozitif
- CD4 → 78/mm³ (ileri AIDS); HIV-1 RNA → 245.000 kopya/mL
- Serum kriptokokal antijen (CrAg) → CD4 <100'de mutlaka; bu vakada negatif
- Toraks BT: bilateral simetrik buzlu cam → PCP ile uyumlu (üst zonlar belirgin olabilir); LDH yüksek (destekleyici, prognostik)
- İndüklenmiş balgam / BAL (GMS, DFA, PCR) → P. jirovecii pozitif; PCR en duyarlı yöntem
- Deri biyopsisi → HHV-8 (LANA) immünohistokimya: Kaposi sarkomu
Ek tarama paneli: HBV/HCV serolojisi, RPR/TPHA, Toksoplazma IgG, CMV PCR, genotipik direnç testi, HLA-B*57:01, tam kan, KCFT/BFT, lipid-glukoz.
3 PCP nasıl tedavi edilir? Kortikosteroid endikasyonu nedir? ART ne zaman başlanır? ▼
PCP tedavisi (orta-ağır; SpO₂ <%94 / PaO₂ <70 mmHg):
- Birinci seçenek: TMP-SMX 15–20 mg/kg/gün (TMP üzerinden) 3–4 dozda, 21 gün (İV → klinik düzelince PO)
- Adjuvan kortikosteroid (PaO₂ <70 mmHg veya A-a gradiyenti ≥35 ya da SpO₂ <%94): Prednizon 40 mg 2×1 (5 gün) → 40 mg 1×1 (5 gün) → 20 mg 1×1 (11 gün). Mortaliteyi ve solunum yetmezliğini azaltır; antibiyotikten önce/eş zamanlı başlanmalı
- Oksijen desteği; gerektiğinde yüksek akış/NIV/mekanik ventilasyon
- Tedavi sonrası sekonder profilaksi: TMP-SMX 1 SS/gün (CD4 >200 ve ≥3 ay sürene dek)
ART zamanlaması: PCP gibi non-SSS fırsatçı enfeksiyonda stabilizasyon sonrası, tercihen 2 hafta içinde ART başlanır (erken ART mortaliteyi azaltır). Kriptokokal/TB menenjitinde 4–6 hafta ertelenir (IRIS riski).
4 Hasta TMP-SMX'i tolere edemezse veya alerjisi varsa alternatifler nelerdir? G6PD neden önemli? ▼
TMP-SMX intoleransı (döküntü, sitopeni, hepatotoksisite, hiperkalemi, böbrek) ya da alerji sık görülür. Şiddetine göre:
| Durum | Alternatif |
|---|---|
| Orta-ağır PCP | Primakin + klindamisin veya İV pentamidin |
| Hafif-orta PCP | Atovakon (iyi tolere, yemekle) veya dapson + TMP veya primakin + klindamisin |
| Hafif alerji / desensitizasyon | Mümkünse TMP-SMX desensitizasyonu (en etkili ajan korunur) |
Pratik: Kortikosteroid endikasyonu, alternatif ajan seçiminden bağımsızdır — hipoksemik hastada her rejimle birlikte verilir.
5 Uzun vadeli izlem, profilaksi kesimi ve aşılama planı nedir? ▼
İzlem takvimi:
- ART 4–8. hafta: viral yük (baskılanma trendi); 3. ay: CD4 + viral yük + metabolik panel
- Baskılanma sonrası: viral yük 6 ayda bir; CD4 yılda bir (CD4 >350 ve baskılıysa 2 yılda bir yeterli)
Profilaksi kesim kriterleri:
- PCP profilaksisi: CD4 >200 (≥3 ay) → kesilebilir; CD4 100–200 + baskılı viral yük de kabul edilebilir kesim eşiği
- Toksoplazma profilaksisi: CD4 >100 + baskılı viral yük (≥3–6 ay) → kesilebilir
Aşılar:
- Pnömokok, influenza (yıllık), HBV (non-immün ise), HAV, HPV; tetanoz-difteri güncellemesi
- CD4 çok düşükken canlı aşılardan (örn. suçiçeği, KKK) kaçınılır; CD4 yükselince değerlendirilir
Kanser/komorbidite taraması: Anal sitoloji (MSM), serviks (kadınlarda), deri muayenesi; kardiyovasküler-renal-kemik takibi.
Şikâyet: 35 yaşında erkek hasta; yeni HIV tanısı (CD4 42/mm³) ve eş zamanlı dissemine tüberküloz tanısıyla anti-TB tedavi başlanmış. Anti-TB tedavinin 2. haftasında ART (BIC/TAF/FTC) eklenmiş. ART'ın 3. haftasında yeniden yükselen ateş, boyunda büyüyen ağrılı lenf bezleri ve artan öksürük ile başvurdu.
Fizik Muayene: Ateş 38.8°C. Servikal bölgede yeni gelişen, hassas, fluktuasyon veren büyük lenfadenopati. Akciğerde artmış raller. Laboratuvar: ART öncesi viral yük 480.000 → şimdi 2.300 kopya/mL (düşüyor), CD4 42 → 110 (yükseliyor). CRP yüksek.
1 En olası tanı nedir? IRIS tanısını destekleyen özellikler nelerdir? ▼
Tanı: Paradoksal TB-IRIS (İmmün Rekonstitüsyon İnflamatuvar Sendromu).
IRIS, ART ile bağışıklık sistemi hızla güçlenirken, önceden var olan (tedavi edilen ya da subklinik) bir patojene karşı aşırı/paradoksal inflamatuvar yanıt gelişmesidir.
Destekleyen özellikler:
- Zamansal ilişki: ART başlangıcından 2–12 hafta içinde (bu vakada 3. hafta) ortaya çıkış
- Tedavi edilen enfeksiyonun paradoksal alevlenmesi: Başta düzelen TB'nin yeniden kötüleşmesi (büyüyen LAP, ateş, artan infiltrat)
- İmmünolojik/virolojik yanıt kanıtı: Viral yük belirgin düşüyor, CD4 yükseliyor → bağışıklık "yeniden yapılanıyor"
- Yüksek risk profili: Çok düşük başlangıç CD4'ü (<50), dissemine TB, ART'ın erken (2. hafta) başlanması
2 IRIS bir "dışlama tanısı" mıdır? Hangi durumları ekarte etmelisiniz? ▼
Evet, IRIS bir dışlama tanısıdır. Aşağıdakiler dışlanmalı:
- TB tedavi başarısızlığı / ilaç direnci: Uyum sorgulaması, kültür + ilaç duyarlılık testi (MDR/RR-TB?), gerekirse moleküler test (Xpert MTB/RIF)
- Yeni/ikinci fırsatçı enfeksiyon: Kriptokok (CrAg), CMV, dissemine mantar, bakteriyel süperenfeksiyon
- Malignite: Hızlı büyüyen lenfadenopatide lenfoma — gerekirse lenf nodu biyopsisi/ince iğne aspirasyonu
- İlaç reaksiyonu / hepatotoksisite: Anti-TB (özellikle) ve ART yan etkileri; ilaç ateşi
Bu vakada uyum tam, viral yük düşüyor, kültürler önceki TB ile uyumlu ve yeni patojen saptanmadı → tablo paradoksal TB-IRIS ile en uyumlu.
3 Yönetim nasıl olmalı? ART ve anti-TB tedavi kesilmeli mi? Steroid yeri nedir? ▼
Temel ilke: Tedavileri SÜRDÜR.
- ART kesilmez (yalnızca yaşamı tehdit eden çok nadir durumlarda geçici kesinti düşünülür) — kesmek direnç ve hastalık ilerlemesi riski yaratır
- Anti-TB tedavi sürdürülür — IRIS, TB tedavi başarısızlığı değildir
- Kortikosteroid (orta-ağır TB-IRIS): Prednizon (örn. ~4 hafta azaltmalı şema) inflamasyonu, ateşi ve lenfadeniti hızla azaltır; özellikle solunumsal bası/nörolojik tutulumda hayat kurtarıcı olabilir
- Hafif IRIS: NSAİİ ve semptomatik tedavi yeterli olabilir
- Apse / fluktuan lenf bezi → drenaj
4 IRIS'i önlemek için ART zamanlaması nasıl planlanmalıydı? ▼
Fırsatçı enfeksiyona göre ART başlama zamanı:
| Durum | ART Başlama Zamanı |
|---|---|
| TB, CD4 <50 | Anti-TB başladıktan sonra 2 hafta içinde (erken ART mortaliteyi azaltır) |
| TB, CD4 ≥50 | 8. haftaya kadar başlanabilir |
| TB menenjiti | Çok erken ART zararlı → daha geç ve yakın izlemle (yüksek IRIS/mortalite) |
| Kriptokokal menenjit | ART 4–6 hafta ertelenir |
| Diğer non-SSS fırsatçı enf. | ~2 hafta içinde |
Bu hastada CD4 <50 olduğundan ART'ın 2. haftada başlanması kılavuza uygundu. IRIS bu yüksek riskli grupta beklenen bir komplikasyondur ve doğru zamanlamayı durdurma gerekçesi değildir — fayda (erken ART ile mortalite azalması) IRIS riskinden ağır basar.
5 Paradoksal ve "unmasking" IRIS farkı nedir? Prognoz ve diğer IRIS tipleri nasıldır? ▼
İki ana IRIS tipi:
- Paradoksal IRIS: Önceden tanı konmuş ve tedavi edilen enfeksiyonun, ART sonrası paradoksal alevlenmesi (bu vaka)
- Unmasking (açığa çıkaran) IRIS: ART öncesi sessiz/tanınmamış bir enfeksiyonun, immün yanıt güçlenince ilk kez belirti vermesi
Diğer önemli IRIS formları:
- Kriptokokal-IRIS: Ölümcül olabilir; bu yüzden kriptokokal menenjitte ART ertelenir
- CMV-IRIS: İmmün rekonstitüsyon vitriti/üveiti (görme tehdidi)
- KS-IRIS: Kaposi sarkomunun ART sonrası alevlenmesi (özellikle pulmoner KS tehlikeli)
- PML-IRIS, hepatit B/C-IRIS
Prognoz: TB-IRIS genellikle kendini sınırlar; uygun yönetimle (tedaviyi sürdürme + steroid) ölüm nadirdir. Ancak SSS tutulumu olan IRIS (TB menenjiti, kriptokok) yüksek morbidite/mortalite taşır.
Şikâyet: 41 yaşında erkek hasta, birkaç aydır artan, ağrısız mor-kırmızı deri lezyonları ve son haftalarda belirginleşen bacak şişliği ile başvurdu. Ayrıca sert damakta benzer lezyonlar fark etmiş.
Fizik Muayene: Alt ekstremitelerde, yüzde ve sert damakta çok sayıda violase (mor) plak ve nodül; her iki bacakta non-pitting lenfödem. Servikal LAP. Akciğer dinlemekle bazallerde hafif azalmış solunum sesleri. CD4 140/mm³, HIV-1 RNA 320.000 kopya/mL.
1 En olası tanı nedir? Nasıl doğrularsınız ve hangi durumlardan ayırırsınız? ▼
Tanı: HIV ilişkili Kaposi sarkomu (KS) — AIDS tanımlayıcı malignite.
- Etken: HHV-8 (insan herpesvirüs 8 / KSHV)
- Klinik: Ağrısız violase plak/nodüller; deri, oral mukoza (sert damak tipik), lenf nodu ve iç organ tutulumu; tutulan bölgede belirgin lenfödem
- Doğrulama: Deri/mukoza lezyonundan biyopsi → iğ (spindle) hücreleri, düzensiz vasküler aralıklar, ekstravaze eritrositler; HHV-8 LANA immünohistokimyası pozitif (tanı koydurucu)
Ayırıcı tanı:
| Tanı | Ayırt edici |
|---|---|
| Basiller anjiyomatoz (Bartonella) | Antibiyotikle tedavi edilir; histoloji + Warthin-Starry boyası; KS ile karışır |
| Piyojenik granülom | Soliter, hızlı büyüyen, kanayan; HHV-8 negatif |
| Melanom / deri lenfoması | Histoloji ve immünohistokimya ayırır |
| Hematom / purpura | Travma öyküsü, geçici |
2 İç organ tutulumunu nasıl araştırırsınız? Evreleme nasıl yapılır? ▼
Visseral tutulum taraması:
- Pulmoner KS: Toraks BT (bilateral nodüler/peribronşiyal infiltrat, plevral efüzyon, "flame-shaped" opasiteler); tanı için bronkoskopi (endobronşiyal mor submukozal lezyonlar — biyopsi kanama riski nedeniyle dikkatli)
- GİS KS: Anemi, melena ya da semptom varsa endoskopi (mor submukozal lezyonlar)
- Dışkıda gizli kan, tam kan (anemi), bazal değerlendirme
ACTG evreleme (TIS sistemi):
| Parametre | İyi risk (0) | Kötü risk (1) |
|---|---|---|
| T (Tümör) | Deri/LAP sınırlı, minimal oral | Pulmoner/GİS, yaygın oral, ödem/ülserasyon |
| I (İmmün) | CD4 göreceli yüksek | CD4 düşük |
| S (Sistemik) | B belirtisi/fırsatçı enf. yok | B belirtileri, fırsatçı enf. öyküsü |
Bu hastada pulmoner şüphe varsa T1 (kötü risk) grubuna kayar → sistemik tedavi gündeme gelir. ART çağında prognozda en belirleyici faktör tümör evresi ve ART yanıtıdır.
3 Tedaviyi nasıl planlarsınız? ART tek başına yeterli mi, kemoterapi ne zaman gerekir? ▼
Her hastada temel: ART. İmmün rekonstitüsyon KS'nin en önemli tedavisidir ve tüm hastalara verilir.
- Sınırlı kutanöz KS (iyi risk): Çoğunlukla ART tek başına ile kısmi/tam gerileme sağlanır; yanıt yakından izlenir
- Yaygın / visseral (pulmoner, GİS) / hızlı ilerleyen / semptomatik lenfödemli KS (kötü risk): ART + sistemik kemoterapi → pegile lipozomal doksorubisin (PLD) birinci tercih; alternatif paklitaksel
- Lokal tedaviler (izole/kozmetik lezyon): intralezyonel vinblastin, radyoterapi, kriyoterapi, topikal alitretinoin
Bu hastada pulmoner şüphe + yaygın lezyon + lenfödem → ART + PLD uygun yaklaşımdır.
4 KS-IRIS nedir? ART başlanınca lezyonlar kötüleşirse ne yaparsınız? ▼
KS-IRIS: ART başlangıcından sonra immün rekonstitüsyonla KS lezyonlarının paradoksal alevlenmesi (yeni lezyonlar, mevcutların büyümesi, ödem artışı, ağrı).
- Özellikle pulmoner KS-IRIS hayatı tehdit edebilir (solunum yetmezliği)
- Önleme/yönetim: Yaygın veya visseral KS'de ART ile birlikte erken kemoterapi (PLD) bu riski azaltır; sadece ART ile başlamak yerine kombine başlanır
- Steroidden kaçınılır: Kortikosteroidler KS'yi kötüleştirebilir/indükleyebilir — diğer IRIS formlarının aksine KS-IRIS'te steroid kontrendike sayılır
Bu vakada pulmoner şüphe olduğundan, ART tek başına başlamak yerine PLD ile kombine başlamak KS-IRIS riskini azaltmak açısından mantıklıdır.
5 Prognoz, izlem ve HHV-8 ile ilişkili diğer hastalıklar nelerdir? ▼
Prognoz:
- İyi: Yüksek CD4, sınırlı kutanöz hastalık, ART'a iyi virolojik yanıt
- Kötü: Pulmoner tutulum, düşük CD4, B belirtileri, yaygın visseral hastalık
- ART çağında genel sağkalım belirgin iyileşmiştir; CD4 yükseldikçe ve viral yük baskılandıkça KS çoğunlukla geriler
İzlem: Lezyon haritalama/fotoğraflama ile yanıt takibi, CD4-viral yük izlemi; PLD alıyorsa kardiyak fonksiyon (doksorubisin kardiyotoksisitesi) ve hematolojik izlem.
HHV-8 ile ilişkili diğer durumlar:
- Multisentrik Castleman hastalığı (MCD): Ateş, sitopeni, yaygın LAP, splenomegali; KS ile birlikte olabilir, ayrı yönetim gerektirir (rituksimab temelli)
- Primer efüzyon lenfoması (PEL): HHV-8 ilişkili nadir, agresif lenfoma
Şikâyet: 32 yaşında erkek hasta, rutin tarama sırasında HIV pozitif saptanmış; ek olarak avuç içi ve ayak tabanlarında kaşıntısız makülopapüler döküntü mevcut.
Laboratuvar: HIV-1 pozitif, CD4 380/mm³, viral yük 56.000 kopya/mL. HBsAg pozitif, anti-HBc pozitif, HBeAg pozitif, HBV DNA yüksek (kronik aktif HBV). RPR 1:32 reaktif, TPHA pozitif (sifiliz). Anti-HCV negatif, anti-HAV negatif. KCFT'de ALT/AST hafif yüksek.
1 Döküntü ve ülser öyküsü neyi düşündürüyor? Sifilizi nasıl evreler ve tedavi edersiniz? ▼
Tanı: Sifiliz. Geçici ağrısız genital ülser → primer şankr; şimdiki avuç içi/ayak tabanı kaşıntısız döküntüsü → sekonder sifiliz (oldukça tipik ve "büyük taklitçi").
- Evreleme: Aktif sekonder bulgu varlığında erken (sekonder) sifiliz olarak tedavi edilir. Süre belirsizse ve geç latent dışlanamıyorsa daha uzun tedavi gerekir
- Erken sifiliz (primer/sekonder/erken latent): Benzatin penisilin G 2,4 milyon Ü, tek doz İM
- Geç latent / süresi bilinmeyen: Benzatin penisilin G 2,4 milyon Ü, haftada bir, 3 hafta (3 doz)
- Penisilin alerjisi: Doksisiklin alternatif olabilir; ancak nörosifiliz ve gebelikte penisilin desensitizasyonu tercih edilir
- İzlem: RPR titresi 6–12. ayda ≥4 kat (örn. 1:32 → 1:8) düşmeli — tedavi yanıtının göstergesi
2 Nörosifiliz açısından ne zaman lomber ponksiyon yaparsınız? HIV'de sifiliz yönetiminde farklılık var mı? ▼
Lomber ponksiyon (BOS) endikasyonları:
- Nörolojik/oftalmik/otolojik bulgular: Görme değişikliği (oküler sifiliz), işitme kaybı, baş ağrısı, bilinç/davranış değişikliği, meningeal bulgular, fokal defisit
- Tedavi başarısızlığı: Uygun tedaviye rağmen RPR titresinin yeterince düşmemesi
- Tersiyer sifiliz bulguları
Nörosifiliz tedavisi: İV kristalize penisilin G (yüksek doz, 10–14 gün); benzatin penisilin tek doz SSS'ye yetersiz geçer.
HIV'de sifiliz özellikleri:
- Atipik/agresif seyir, oküler ve nörosifiliz daha sık olabilir
- Serolojik yanıt gecikebilir; daha yakın titre takibi önerilir
- HIV varlığı sifiliz bulaşını ve edinimini artırır (çift yönlü ilişki)
3 Kronik HBV birlikteliğinde ART rejimini nasıl seçersiniz? Hangi hatalardan kaçınılmalı? ▼
Altın kural: HBV/HIV ko-enfeksiyonunda ART rejimi hem HIV'e hem HBV'ye etkili iki ilaç içermelidir.
- Omurga: TDF veya TAF + FTC (ya da 3TC) — tenofovir + emtrisitabin hem HIV'i hem HBV'yi güçlü baskılar
- Tam rejim örneği: BIC/TAF/FTC (tek tablet, HBV'yi de kapsar) veya DTG + TAF/FTC
- Renal/kemik riski olan hastada: TDF yerine TAF tercih edilir
Kaçınılması gereken hatalar:
- HBV'ye tek aktif ilaç (yalnız 3TC/FTC, tenofovirsiz): HBV direnci gelişir → ikili tenofovir-bazlı omurga şart
- HBV-aktif ilacı kesmek/değiştirmek: Ağır hepatit alevlenmesi (flare), hatta karaciğer yetmezliği riski. Rejim değişikliğinde tenofovir mutlaka korunmalı
- Entekavir'i tek başına (tam baskılayıcı HIV rejimi olmadan) kullanmak → HIV'e M184V direnci riski
4 ART başlandıktan sonra karaciğer enzimleri yükselirse ayırıcı tanı nedir? ▼
ART sonrası transaminaz yüksekliğinde düşünülmesi gerekenler:
- HBV ilişkili IRIS / hepatit alevlenmesi: İmmün rekonstitüsyonla HBV'ye karşı artan yanıt → geçici ALT yükselişi. Tenofovir sürdürülür, yakın izlem yapılır
- İlaç hepatotoksisitesi: ART ya da eş zamanlı ilaçlar (örn. anti-TB verilseydi)
- HBV alevlenmesi (drug-induced flare): HBV-aktif ilacın yanlışlıkla kesilmesi/değiştirilmesi → potansiyel fatal
- Diğer: Akut HAV/HCV süperenfeksiyonu, alkol, ilaç-bitkisel ürünler
Bu nedenle HBV ko-enfekte hastada tenofovir temelli rejimin sürekliliği ve düzenli LFT/HBV DNA takibi kritiktir.
5 Bu hastada hangi ek taramalar, aşılar ve partner yönetimi planlanmalı? ▼
Ko-enfeksiyon/tarama paketi (her yeni HIV tanısında):
- HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), HCV, HAV serolojisi
- Sifiliz (RPR/TPHA), gonore + klamidya (idrar + rektal + farengeal NAAT — MSM'de ekstragenital örnekleme önemli)
- TB taraması (IGRA/PPD), Toksoplazma IgG; CD4'e göre fırsatçı enfeksiyon değerlendirmesi
- Genotipik direnç testi, HLA-B*57:01, tam kan, KCFT/BFT, lipid-glukoz
Aşılar:
- HAV (anti-HAV negatif → aşılanmalı; kronik HBV varlığında ek karaciğer hasarını önlemek için özellikle önemli)
- HBV zaten kronik enfekte → HBV aşısı değil tedavi gerekir
- Pnömokok, influenza (yıllık), HPV, gerekirse meningokok; CD4 düşükse canlı aşılarda dikkat
Partner yönetimi:
- Cinsel partnerler HIV + sifiliz + HBV açısından test edilmeli; HBV'ye duyarlı partnerler aşılanmalı
- Sifiliz temaslıları epidemiyolojik olarak tedavi edilmeli; HIV-negatif partnere PrEP değerlendirmesi
- U=U bilgisi ve cinsel sağlık danışmanlığı verilmeli
