HIV / AIDS
Human Immunodeficiency Virus · Retroviridae · Lentivirus
Tanı algoritması, antiretroviral tedavi (ART), PrEP/PEP, fırsatçı enfeksiyonlar ve güncel rehber önerileri. Türkiye'de artan insidans ve kronik yönetim perspektifi.
Klinik Rehberler
Türkiye'deki HIV/AIDS yönetimi için temel başvuru kaynağı. Güncel tanı algoritmaları, ART başlama kriterleri ve tedavi değişikliği stratejilerini kapsamlı ele alır. PrEP/PEP uygulamalarındaki yenilikler, direnç yönetimi ve özel hasta gruplarına (gebelik, ileri evre, komorbiditeler) yönelik yönetim şemaları sunulmaktadır. Ülkemizdeki ilaç geri ödeme koşulları gözetilerek hazırlanmıştır.
T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü yayını. Ulusal HIV/AIDS yönetiminin resmi idari çerçevesini oluşturur. Doğrulama testleri, bildirim sistemleri ve tanı algoritmaları konusunda yasal dayanak teşkil eder. Erişkin, adolesan ve pediatrik hasta gruplarında ART yaklaşımları, fırsatçı enfeksiyonlar ve aşı şemalarını içerir. Medikal-legal süreçler ve geri ödeme politikaları için hâlâ geçerli temel kaynak.
HIV'in anneden bebeğe vertikal geçişini minimize etmek için uygulanması gereken standart prosedürleri adım adım görselleştirir. Gebelik taramaları, HIV pozitif gebelerin takibi, viral yük durumuna göre doğum şeklinin belirlenmesi süreçlerini özetler. Doğum eylemi sırasında intrapartum önlemler ile yenidoğana uygulanacak ARV profilaksi protokollerini içerir.
WHO'nun konsolide rehberi. HIV ve CYBE yönetimini entegre yaklaşımda ele alır. Test hizmetlerinden tedavi, bakım ve hizmet sunum modellerine kadar tüm sürekliliği kapsar. Birinci basamakta HIV/CYBE entegrasyonu, farklılaştırılmış hizmet sunumu (DSD) modelleri ve toplum tabanlı yaklaşımlar üzerinde durulmuştur.
HIV profilaksisinde yeni dönem açan uzun etkili enjektabl lenacapavir'in kullanımına odaklanır. WHO'nun PrEP seçeneklerine lenacapavir'i dahil etmesiyle birlikte, direnç gelişimini önlemek için enjeksiyon öncesi hassas test protokolleri detaylandırılmıştır. Uzun etkili PrEP ajanlarının klinik pratiğe entegrasyonu, uygulama sıklığı ve izlem kriterleri.
Mesleki veya cinsel şüpheli temas sonrası HIV bulaşını önlemek için PEP protokolleri. PEP rejimlerinde tercih edilmesi gereken ARV kombinasyonlar (özellikle Dolutegravir tabanlı şemalar) ve profilaksi süresi netleştirilmiştir. PEP hizmetlerine erişim, basitleştirilmiş reçeteleme ve PEP sonrasında PrEP'e geçiş süreçleri.
Avrupa AIDS Klinik Derneği'nin en güncel sürümü. ART başlama, ilaç değiştirme stratejileri ve virolojik başarısızlık yönetimini detaylı tablolarla sunar. Yaşlanan HIV'li bireylerde komorbiditeler (kardiyovasküler, metabolik, renal), ilaç-ilaç etkileşimleri ve ko-enfeksiyonlar (HBV, HCV, TB) konusunda Avrupa standartlarını belirler.
ABD HHS güncellemesi. Gebelik öncesinden doğum sonrasına kadar anne ve bebek sağlığını korumayı hedefler. Gebelikte güvenli ARV kullanımı, farmakokinetik değişiklikler ve teratojenite riskleri hakkında en yeni veriler. Vertikal transmisyonu minimize etmek için doğum yönetimi ve yenidoğan profilaksi şemaları, emzirme konusundaki değişen paradigmalar.
Erişkin ve adolesan HIV hastalarında fırsatçı enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisine odaklanır. Viral, bakteriyel, fungal ve paraziter enfeksiyonlara (PCP, Toksoplazmoz, CMV, TB) yönelik profilaksi endikasyonları ve tedavi protokolleri. IRIS yönetimi ve profilaksinin güvenle kesilebileceği dönemler (diskontinuasyon) hakkında kanıta dayalı öneriler.
ABD'nin temel tedavi kılavuzu. ART yönetiminin altın standartlarını belirler. "Tanı anında hızlı tedavi" (Rapid Start) yaklaşımları, başlangıç rejimi seçenekleri ve tedavi deneyimli hastalarda direnç yönetimi. Uzun etkili enjektabl tedavilerin kullanım kriterleri, kilo alımı gibi metabolik yan etkilerin yönetimi, laboratuvar izlem takvimleri.
HIV ile yaşayan bireylerin sadece virüs kontrolünü değil, genel sağlık yönetimini hedefler. Kapsamlı bakım modeli: yaşa uygun kanser taramaları, aşılama takvimleri, kardiyovasküler risk analizleri, cinsel sağlık taramaları. Psikososyal iyilik hali, mental sağlık ve madde kullanım bozukluklarına bütüncül yaklaşım.
Uluslararası AIDS Derneği (IAS) tarafından JAMA'da yayımlanan "State of the Art" özeti. Hem tedavi hem önleme (PrEP/PEP) alanındaki en yeni ajanları, kapsid inhibitörleri gibi yeni ilaç sınıflarını ve geliştirilmekte olan molekülleri kapsar. Hangi hasta profilinde hangi ilacın tercih edilmesi gerektiğini sadeleştiren yüksek impakt faktörlü derleme.
BHIVA rehberinin diğer kılavuzlardan ayrıştığı 4 temel nokta:
Uygun kriterlerdeki naif hastalarda DTG/3TC rejimi "Alternatif" değil, "Standart/Önerilen" başlangıç seçeneği olarak konumlandırılmıştır.
TAF ve İntegraz inhibitörü birlikteliğinin kilo artış riskine dikkat çekilir. Obezite riski olan hastalarda TAF yerine TDF veya TAF içermeyen rejimler tartışmaya açılır.
Sadece uyum sorunu yaşayanlarda değil, "hap yorgunluğu" yaşayan ve virolojik olarak baskılanmış hastalarda da uzun etkili enjektabl tedaviye geçiş güçlü seçenek.
Yaşlanan HIV popülasyonunda QRISK skorlaması ve statin kullanımı konusunda diğer rehberlere göre daha proaktif ve agresif tutum.
Küresel & Ulusal HIV İstatistikleri
Sağlık Bakanlığı HSGM resmi ulusal verileri. 1985'ten günümüze doğrulanmış vaka sayıları, yaş ve cinsiyet dağılımları, bulaş yolları ve yıllık insidans artış trendleri.
Veriye GitDünya genelinde HIV ile yaşayan kişi sayısı, yeni enfeksiyon oranları ve AIDS'e bağlı ölümler. 95-95-95 hedeflerine ulaşma durumu ve bölgesel kırılımlar.
Veriye GitABD Ulusal HIV Sürveyans Sistemi (NHSS) güncel verileri. Yaş, ırk/etnisite, bulaş kategorisi ve coğrafi dağılıma göre kırılımlı analiz.
Veriye GitBölgelere göre tedaviye erişim oranları, pediatrik HIV verileri, PMTCT istatistikleri ve mortalite verileri. Akademik çalışmalar için ham veri kaynağı.
Veriye GitPodcast Kaynakları
Klinik HIV yönetimine odaklanan eğitim serisi. ART başlama, fırsatçı enfeksiyon yönetimi ve özel hasta grupları üzerine vaka bazlı bölümler.
Dergide yayımlanan önemli makalelerin editöryal tartışması. Güncel araştırmalar, tedavi trial sonuçları ve halk sağlığı perspektifi.
Enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına yönelik kapsamlı içerik. HIV ve fırsatçı enfeksiyonlar başlıkları düzenli olarak ele alınır.
Giriş & Etiyoloji
- HIV (Human Immunodeficiency Virus): Retroviridae ailesinden Lentivirus cinsi; CD4+ T lenfositlerini, makrofajları ve dendritik hücreleri enfekte eden RNA virüsü
- HIV-1: Küresel salgına neden olan, daha virülan ve bulaşıcı tip. Grup M (major), N, O, P alt grupları
- HIV-2: Ağırlıklı olarak Batı Afrika'da görülür; daha yavaş progresyon, daha düşük bulaşma riski; NNRTI'lere doğal dirençli
- 1981 — ABD'de CDC, erkeklerde beklenmedik Pneumocystis pnömonisi ve Kaposi sarkomu vakalarını bildirdi; AIDS tanımlandı
- 1983 — Montagnier (Paris) ve Gallo (ABD), etkeni bağımsız izole etti; 2008 Nobel Tıp Ödülü Montagnier ve Barré-Sinoussi'ye
- 1987 — İlk ARV onayı: AZT (zidovudin). 1996 — Kombine ART (cART) ile mortalitede dramatik düşüş
- Türkiye'de ilk vaka 1985; 2020'li yıllarda yıllık 6.000+ yeni vaka ile hızlı artış trendi sürmekte
- Zarf: Konak hücre zarından türeyen lipit tabaka; gp120 ve gp41 glikoproteinleri içerir
- gp120: CD4 ve ko-reseptör (CCR5 veya CXCR4) bağlanması; tropizmi belirler
- gp41: Membran füzyonunu sağlar; füzyon inhibitörlerinin (enfuvirtid) hedefi
- Kapsid (p24): Viral RNA, ters transkriptaz, integraz ve proteaz enzimlerini barındırır; kapsid inhibitörlerinin (lenacapavir) hedefi
- Enzimler: Ters transkriptaz (RNA→DNA; NRTI/NNRTI hedefi), integraz (INSTI hedefi), proteaz (PI hedefi)
- Genom: 2 tek iplikli RNA kopyası; ~9.7 kb; gag, pol, env yapısal genleri + tat, rev, nef, vif, vpr, vpu düzenleyici genleri
R5 (CCR5 tropik): Primer enfeksiyonda baskın; makrofajları enfekte eder. CCR5 antagonistleri (maravirok) sadece R5 tropik virüse karşı etkili.
X4 (CXCR4 tropik): İlerlemiş hastalıkta ortaya çıkar; CD4+ T hücrelerine yüksek afinite; hızlı CD4 düşüşüyle ilişkili.
Dual/Mixed (D/M): Her iki ko-reseptörü de kullanabilir. Maravirok kullanmadan önce tropizm testi zorunludur.
Epidemiyoloji
- Dünya genelinde HIV ile yaşayan kişi sayısı: ~40,8 milyon (2024 sonu) — 2023'e göre ~900.000 artış
- Yıllık yeni enfeksiyonlar: ~1,3 milyon; AIDS'e bağlı ölümler: ~630.000 (2024)
- ART kullanan kişi sayısı: 31,6 milyon (%77) — 2025 hedefi olan 34 milyonun altında
- 95-95-95 hedefi — 2024 durumu: %87 tanı almış → %89 ART'ta → %94 viral yük baskılanmış; çocuklarda (%63/%87/%86) hedefin oldukça gerisinde
- En yüksek yük: Doğu ve Güney Afrika (%54+); 2025 PEPFAR finansman krizi küresel yanıtı ciddi biçimde tehdit etmektedir
- 1985'ten Kasım 2025'e kümülatif: ~57.000 HIV pozitif (HSGM Kasım 2025); Ağustos 2025 resmi verisi 51.469 — hızlı artış trendi sürmekte
- Yıllık yeni tanı hızla artıyor: 2020'de 3.137 → 2023'te 6.185 → 2024'te 6.132 (günlük ~17 yeni vaka); Avrupa bölgesinde en hızlı artış gösteren ülkeler arasında
- Cinsel yolla bulaş dominant (%94,4); vakaların %79,8'i erkek, %20,2'si kadın; %15,1'i yabancı uyruklu
- En fazla etkilenen yaş grupları: 25–29 ve 30–34 yaş; büyük şehirler (İstanbul, Ankara, İzmir, Antalya) vaka yükünün büyük çoğunluğunu taşıyor
- Gerçek prevalans tahmini: Uzman görüşleri resmi rakamın en az 2–3 katına işaret ediyor; düşük test oranı, damgalama ve anonim test merkezi yetersizliği başlıca nedenler
| Bulaşma Yolu | Tahminî Risk (temas başına) | Not |
|---|---|---|
| Reseptif anal seks | 1/72 (~1,4%) | En yüksek cinsel risk; rektum mukoza bütünlüğü kritik |
| İnsertif anal seks | ~1/909 | Sünnet azaltır |
| Reseptif vaginal seks | ~1/1250 | STI varlığı riski 2–5× artırır |
| İnsertif vaginal seks | ~1/2500 | — |
| İğne paylaşımı (İV ilaç) | ~1/149 | Yüksek risk; PrEP ve temiz iğne programları önemli |
| Kan transfüzyonu (taranmamış) | ~1/2 | Türkiye'de kan bankası taraması zorunlu |
| Anneden bebeğe (tedavisiz) | ~15–45% | ART ile <1%'e düşer; U=U prensibi |
| Oral seks | Çok düşük/ihmal edilebilir | Aktif STI varlığında artabilir |
U=U (Undetectable = Untransmittable): Viral yükü baskılanmış (<200 kopya/mL) ve ART uyumlu bireylerde cinsel yolla HIV bulaşma riski sıfırdır. Bu bilimsel gerçek hem tedavi motivasyonu hem stigma azaltmada kritiktir.
Patogenez
- 1. Bağlanma & Füzyon: gp120 → CD4 bağlanması → CCR5/CXCR4 ko-reseptör bağlanması → gp41 aracılı membran füzyonu
- 2. Ters Transkripsiyon: Viral RNA → DNA (ters transkriptaz ile; hata oranı yüksek → mutasyon ve direnç)
- 3. Entegrasyon: Viral DNA → konak hücre genomuna integre (integraz ile) → proviral DNA (latent rezervuar)
- 4. Transkripsiyon & Translasyon: Konak hücre aktivasyonuyla viral gen ekspresyonu artar; Tat ve Rev düzenleyici proteinler kritik
- 5. Olgunlaşma: Proteinlerin kesilmesi (proteaz ile) → olgun, enfeksiyöz virion oluşumu
- HIV enfekte CD4+ hücreleri doğrudan öldürür (sitopatik etki)
- CD8+ sitotoksik T lenfositler (CTL) enfekte hücreleri tanır ve elimine eder (bağışıklık aracılı ölüm)
- Piroptoz: Katkı sağlamamış (abortif enfekte) CD4+ hücreler caspase-1 aracılı inflamatuvar ölüme gider
- Kronik immün aktivasyon → tükenmiş T hücreler (exhaustion); CD4 progressif kaybı → fırsatçı enfeksiyonlara zemin
- Normal CD4 sayısı: 500–1500 hücre/mm³. Tedavisiz hastalarda yılda ~50–100 hücre/mm³ kaybedilir
- Proviral DNA, dinlenme durumundaki (resting) CD4+ T hafıza hücrelerine entegre olarak yaşar boyu persistir
- ART virüs replikasyonunu durdurur; ancak rezervuarı elimine edemez → ART kesilince viremi yeniden başlar
- HIV tedavisinin önündeki en büyük engel: latent rezervuar → "shock and kill" stratejileri araştırılmakta
2009: Akut miyeloid lösemi nedeniyle CCR5 Δ32/Δ32 (CCR5 ko-reseptörü olmayan) kemik iliği nakli alan Timothy Ray Brown'da HIV işlevsel olarak iyileşti. İlk ve en güçlü HIV kürasyon kanıtı. Kürasyon araştırmalarına yeni ivme kazandırdı.
Klinik Evreler
Maruziyetten 2–4 hafta sonra. "Mononükleoz benzeri": ateş, lenfadenopati, farenjit, döküntü, miyalji, baş ağrısı. Viral yük çok yüksek, ELISA negatif olabilir → HIV-1 RNA veya p24 antijeni ile tanı. Spontan geriler.
Ortalama 8–10 yıl sürer (tedavisiz). Hasta asemptomatik veya hafif semptomlu. Viral replikasyon devam eder, CD4 yavaşça düşer. Persistif generalize lenfadenopati (PGL) görülebilir. Bulaşma açısından tehlikeli dönem.
AIDS tanımlayıcı hastalık veya CD4 <200/mm³. Fırsatçı enfeksiyonlar, AIDS tanımlayıcı maligniteler. Tedavisiz 1–2 yıl içinde ölüm. ART ile CD4 kurtarılabilir ve AIDS tanımlayıcı durumlar geri döndürülebilir.
Tanı Penceresi (Window Period): Akut enfeksiyonda antikor henüz oluşmamış olabilir. 4. kuşak kombinasyon testleri (Ag/Ab) pencereyi ~18 güne indirmiştir. Yüksek riskli temasın hemen ardından test negatif gelebilir; 45–90 gün sonra tekrar test yapılmalıdır.
Fırsatçı Enfeksiyonlar
| CD4 Eşiği | Fırsatçı Enfeksiyon / Durum | Profilaksi / Tedavi |
|---|---|---|
| <500 | Tüberküloz (TB), oral kandidiazis, tekrarlayan bakteriyel pnömoni, VZV reaktivasyonu (zona), HPV ilişkili displazi hızlanması | TB taraması her zaman; izoniazid (INH) profilaksisi endemik bölgede; VZV aşısı ART öncesi değerlendirin |
| <200 | Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP), Kaposi sarkomu (HHV-8), beyin toksoplazması (IgG+, özellikle CD4 <100), vajinal/özofageal kandidiazis | PCP profilaksisi: TMP-SMX 1 SS tablet/gün (birinci seçenek); Tokso profilaksisi: TMP-SMX aynı zamanda etkin |
| <150 | Histoplazma capsulatum (endemik bölge: Amerika, Güneydoğu Asya), Talaromyces marneffei (Güneydoğu Asya) | İtrakonazol profilaksisi endemik bölgede; Türkiye'de histoplazma nadir ama göç/seyahat öyküsünde dikkat |
| <100 | Kriptokokal menenjit (C. neoformans), CMV retiniti, beyin toksoplazması (ağırlıklı bu eşikte), dissemine kandidiazis | Kriptokokal antijen (CrAg) taraması CD4 <100'de önerilir; CrAg(+) asemptomatik → flukonazol; menenjit → amfoterisin B + flusitozin |
| <50 | CMV hastalığı (retinit, özofajit, kolit, ensefalit), MAC (Mycobacterium avium complex), PML (JC virüsü), kriptosporidiozis, mikrosporidiyozis | MAC profilaksisi: azitromisin 1200 mg/hafta veya 600 mg 2×/hafta; CMV retinit: gansiklovir/valgansiklovir; PML: etkin ART tek tedavi |
PCP'de tipik radyolojik yanılgı: Akciğer grafisi normal olabilir (%20–39). BT'de "ground glass" görünümü karakteristik. LDH yüksekliği destekleyici bulgu. BAL veya indüklenmiş balgamda PCR/direkt floresan antikor ile tanı. Ampirik TMP-SMX başlamak için mikrobiyolojik doğrulama zorunlu değildir.
HIV'in indikatör (gösterge) hastalıkları, enfeksiyon dışı kliniklere başvurabilir ve HIV tanısı fırsatçı enfeksiyonla eş zamanlı konabilir. Tüm branşlarda rutin HIV testi önerilmelidir (opt-out yaklaşım). Aşağıdaki kartlar branş bazında en sık indikatör durumları özetler.
- PCP: Genç, sigara içmeyen hastada dispne + bilateral interstisyel infiltrasyon
- TB: Atipik lokalizasyon (alt lob, miliyer), tekrarlayan pnömoni
- LIP (lenfoid interstisyel pnömonit): çocuklarda belirgin
- Kaposi sarkomu akciğer tutulumu: bilateral nodüler infiltrat + hemorajik efüzyon
- Beyin toksoplazması: Halkavari kontrastlanan multipl lezyon + CD4 <100, IgG(+)
- Kriptokokal menenjit: Subakut başlangıçlı baş ağrısı, normal BOS basıncı yanıltıcı olabilir → açık basınç ölçün
- PML (JC virüsü): Multifokal, kontrast tutmayan beyaz cevher lezyonları, hızlı nörobilişsel kötüleşme
- HIV ensefaliti / HAND: Unutkanlık, yavaşlama, kişilik değişikliği
- Primer SSS lenfoması: Soliter/multipl periventriküler lezyon; EBV PCR BOS'ta(+)
- CMV retiniti: "Pizza retina" — sarı-beyaz eksüda + perivasküler kanama; CD4 <50 tipik; ağrısız görme kaybı
- Toksoplazmozis retiniti: Fokal nekrotizan retinit, koryoretinal skar
- HIV retinopati: Cotton-wool spots, CD4 <100; fırsatçı enfeksiyon değil, doğrudan HIV etkisi
- Herpes zoster oftalmikus: V1 dermatomu + göz tutulumu → acil değerlendirme
- Özofageal kandidiazis: Disfaji + odinofaji → en sık AIDS tanımlayıcı ilk başvuru
- CMV özofajiti / koliti: Büyük, derin ülserler; kandidiazis tedavisine yanıtsız disfaji
- Kriptosporidiozis: CD4 <50'de şiddetli sulu ishal, 10+ L/gün, kolera benzeri tablo
- Kaposi sarkomu GIS: Melena, tıkanıklık, endoskopik mor-kırmızı subepitelyal lezyonlar
- MAC: Ateş + gece terlemesi + karın ağrısı + masif LAP; kan kültüründe mikobasteri
- Non-Hodgkin lenfoma: Ekstranodal tutulum sık (SSS, kemik iliği, GIS); EBV ilişkili; hızlı büyüme
- Primer SSS lenfoması: İmmünkompromize hastada soliter/multipl beyin lezyonu → ilk olarak toksoplazmadan ayır
- İnvazif servikal karsinom: Genç kadında hızlı ilerleyen HPV kaynaklı displazi
- Hodgkin lenfoma: Non-AIDS tanımlayıcı ama HIV'de sık ve atipik seyirli
- Pansitopeni + kemik iliği tutulumu → MAC, histoplazma, lenfoma ayırıcı tanısı
- Kaposi sarkomu: Mor-kırmızı, ağrısız, palpe edilebilen plak/nodüller; yüz, kulak, damak tutulumu tipik
- Oral tüylü lökoplaki: Dil lateral yüzünde beyaz çizgili lezyon; EBV; silinmez (kandidiazisten ayırım)
- Mollusküm kontagiosum: Yaygın, dev lezyonlar; CD4 <100'de atipik
- Rekürren/dissemine zona (VZV): Dermatomal veya dissemine; genç hastada HIV şüphesi
- Seboreik dermatit: Şiddetli, tedaviye dirençli form HIV indikatörüdür
Rutin test (opt-out) endikasyonları: 15–64 yaş tüm bireyler en az 1 kez; yüksek riskli grupta yılda 1 kez (EACS, CDC).
Klinik şüphe eşiği düşürülmeli: Genç hastada açıklanamayan pnömoni, menenjit, özofajit, pansitopeni, hızlı ilerleyen kanser veya alışılmadık lokalizasyonda enfeksiyon → HIV testi refleks olarak istenmeli.
Tanıda gecikme: Türkiye verilerine göre vakaların önemli bir kısmı hâlâ CD4 <200 ile (ileri evre) tanı alıyor. Bu tablolar "HIV'i düşünme" sinyalidir; sadece enfeksiyon hastalıkları değil, tüm branşların farkında olması kritiktir.
| Kategori | Kanser | İlişkili Ajan / Not |
|---|---|---|
| AIDS Tanımlayıcı (CDC 1993) |
Kaposi Sarkomu | HHV-8; CD4 <200'de sık; deri, akciğer, GIS, lenf nodu tutulumu |
| Non-Hodgkin Lenfoma | Diffüz büyük B hücreli, Burkitt lenfoması (EBV), Primer SSS lenfoması; ekstranodal sık | |
| İnvazif Servikal Karsinom | HPV 16/18; HIV'de hızlı progresyon; yıllık pap smear önerilir | |
| Non-AIDS Tanımlayıcı (HIV'de artmış risk) |
Anal Karsinom | HPV ilişkili; MSM'de 80× artmış risk; anal pap smear taraması önerilmekte |
| Hepatoselüler Karsinom | HBV/HCV ko-enfeksiyonu; ART ile HCV tedavisi kritik; siroz taraması | |
| Akciğer Kanseri | Sigara + immünsüpresyon; HIV'de 2–4× artmış risk; CT tarama endikasyonları genişletildi | |
| Hodgkin Lenfoma | EBV ilişkili; HIV'de daha agresif seyir, atipik histoloji |
ART ile Kanser Riski: Etkin ART altında viral yük baskılanmış bireylerde AIDS tanımlayıcı kanserlerin riski dramatik olarak düşer. Ancak non-AIDS kanserleri kronik immün aktivasyon, ko-enfeksiyonlar ve yaşlanma nedeniyle HIV negatif popülasyona kıyasla hâlâ artmış seyretmektedir. Bu nedenle kanser taraması programları HIV pozitif bireylere özel olarak güncellenmeli ve uygulanmalıdır.
Tanı
- Adım 1 — Tarama: 4. kuşak kombinasyon testi (HIV-1/2 Ag/Ab): HIV-1 p24 antijeni + HIV-1 ve HIV-2 antikorlarını birlikte ölçer. Pozitifse →
- Adım 2 — Doğrulama: HIV-1/HIV-2 antikor ayrımı (differantiation assay). HIV-1 pozitif → tanı koyulur. Belirsiz sonuç →
- Adım 3 — NAT: HIV-1 RNA (PCR) testi. RNA pozitif → akut HIV-1. RNA negatif → HIV yok olarak değerlendirilir
| Test | Klinik Anlamı | Hedef/Not |
|---|---|---|
| CD4+ T hücre sayısı | İmmün durum göstergesi; profilaksi & tedavi kararları | Hedef: >500/mm³ (uzun vadede) |
| HIV-1 RNA (Viral Yük) | Tedavi yanıtı, bulaşma riski, direnç değerlendirmesi | Hedef: <50 kopya/mL (baskılanmış) |
| CD4/CD8 oranı | İmmün aktivasyon ve yaşlanma göstergesi | Normal >1; HIV'de düşük |
| HIV direnç testi (genotip) | ART başlamadan önce direnç mutasyonlarını belirle | Naif hastalarda standart; özellikle NNRTI direnci önemli |
| HLA-B*57:01 | Abakavir aşırı duyarlılık riski | Abakavir içeren rejim planlanıyorsa zorunlu |
| Tropizm testi | Maravirok kullanımı öncesi | R5 tropik ise kullanılabilir |
| Hepatit B/C, Sifilis, TB taraması | Ko-enfeksiyon yönetimi | Tanı anında ve periyodik olarak |
HIV'i Unutma (HIV Testing Opt-Out): Tüm 15–64 yaş sağlık başvurularında rutin HIV testi önerilmektedir (CDC, EACS). Yüksek riskli gruplarda yılda en az 1 kez test. Erken tanı = erken tedavi = uzun ve sağlıklı yaşam.
Antiretroviral Tedavi (ART)
- Tüm HIV pozitif bireylerde CD4 sayısından bağımsız olarak ART başlanmalı (EACS 12.1, HHS 2025, WHO 2024)
- Rapid Start (Hızlı Başlama): Tanı günü veya 7 gün içinde ART başlanması; fırsatçı enfeksiyon tanımı hariç (önce OI tedavisi)
- İstisnalar: Kriptokokal menenjit (ART'ı 4–6 hafta ertele; IRIS riski), TB (CD4 <50'de 2 hafta içinde başla; >50'de 8. haftaya kadar başlayabilir)
Ters transkriptazı nükleozid analoğu ile bloke eder. Kombine rejimin omurgası: TDF (tenofovir DF), TAF (tenofovir AF), FTC (emtrisitabin), 3TC (lamivudin), ABC (abakavir), AZT (zidovudin).
RT'nin allosterik bölgesine bağlanır. Efavirenz (EFV), rilpivirin (RPV), doravirin (DOR), etravirin. Tek mutasyonla yüksek direnç gelişebilir (düşük genetik bariyer). HIV-2'ye etkisiz.
Viral DNA'nın konak genomuna entegrasyonunu engeller. Dolutegravir (DTG), biktegravir (BIC), cabotegravir (CAB) yüksek genetik bariyer → tercih edilen birinci basamak sınıfı. Raltegravir (düşük bariyer).
Viral protein olgunlaşmasını engeller. Darunavir (DRV) + ritonavir/kobisistat güçlendiricisi. Yüksek genetik bariyer. Metabolik yan etkiler (dislipidemi), ilaç etkileşimleri (CYP3A4). Artık 2. basamak çoğunlukla.
gp41'e bağlanarak membran füzyonunu önler. Enfuvirtid (T-20): SC enjeksiyon; kurtarma tedavisinde kullanılır; pahalı ve pratik dezavantajlar mevcut.
Lenacapavir (LEN): Yılda 2 kez SC enjeksiyon; kapsidi hedefler; multipl ilaç dirençli HIV tedavisinde onaylı. PrEP endikasyonuyla FDA onayı Haziran 2025 (Yeztugo®). Türkiye'de henüz ruhsatlı değil.
| Rejim | Bileşen | Avantaj / Dezavantaj |
|---|---|---|
| BIC/TAF/FTC ⭐ | Biktegravir + TAF + Emtrisitabin (Biktarvy) | Yüksek bariyer, günde 1 hap, mükemmel etkinlik. Kilo artışı dikkat. |
| DTG/TAF/FTC veya DTG/TDF/FTC ⭐ | Dolutegravir + TAF veya TDF + Emtrisitabin | Yüksek bariyer, gebelikte birinci seçenek. TDF renal/kemik yan etki. |
| DTG/3TC (ikili) | Dolutegravir + Lamivudin (Dovato) | BHIVA'da standart; hepatit B ko-enfeksiyonunda KI; VY >500K'da dikkat. |
| CAB/RPV LA (2 aylık enjeksiyon) | Cabotegravir + Rilpivirin (uzun etkili) | Uyum avantajı; aylık veya 2 aylık İM. Önceden virolojik baskı şartı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil. |
| DRV/r veya DRV/c + TAF/FTC | Darunavir/kobisistat + TAF/FTC | Yüksek bariyer; metabolik yan etki; 2. tercih olarak kullanılır. |
- Başlangıçta: Direnç testi, HLA-B*57:01, tropizm (gerekirse), hepatit, TB taraması, tam kan, metabolik panel
- ART başladıktan sonra 4–8 hafta: HIV RNA (viral yük); 3. ayda CD4 ve viral yük
- Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra: Viral yük 6 ayda bir; CD4 yılda bir (CD4 >350'de 2 yılda bir yeterli)
- Virolojik başarısızlık: Viral yük >200 kopya/mL; direnç testi istenir, rejim değişikliği
- Düşük düzey viremi (LLV): Persistif 50–200 kopya/mL; uyum değerlendirmesi, yakın takip
Rifampisin + INSTI/PI: Güçlü CYP3A4 indüksiyonu → ARV düzeyleri düşer. TB-HIV ko-tedavisinde rejim ayarlaması gerekir (EFV veya doz artırımı).
PI/ritonavir + statinler: Simvastatin, lovastatatin kontrendike (miyopati riski). Pravastatin veya rosuvastatin tercih edilmeli.
Kobisistat: CYP3A4 inhibitörü; çok sayıda etkileşim. Liverpool HIV Drug Interactions Database kullanın.
PrEP & PEP
- Endikasyon: Yüksek HIV bulaşma riski olan HIV-negatif bireyler (MSM, seks işçileri, İV ilaç kullanıcıları, HIV+ partneri olan bireyler)
- TDF/FTC (Truvada) — Günlük Oral PrEP: HIV bulaşını %99 azaltır (uyum yüksekse). Cinsel yol ve İV yol için onaylı. Renal ve kemik monitorizasyonu gerekir
- TAF/FTC (Descovy): Cinsel yolla bulaş için; daha iyi renal/kemik profili; anal seks için etkin, vajinal seks için sınırlı veri
- CAB LA (Apretude) — 2 aylık enjeksiyon PrEP: TDF/FTC'den üstün etkinlik (PURPOSE-1/2 çalışmaları); uyum avantajı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil
- Lenacapavir (Yeztugo) — Yılda 2 kez SC enjeksiyon PrEP: PURPOSE-1 (%100) ve PURPOSE-2 (%96) verileriyle FDA onayı Haziran 2025; WHO kılavuzu Temmuz 2025'te yayımlandı. Türkiye'de henüz ruhsatlı değil
- Türkiye'de PrEP ruhsatı ve geri ödeme süreci devam etmekte; bazı merkezlerden erişim sağlanabilmektedir
- Endikasyon: HIV+ veya bilinmeyen kaynakla yüksek riskli temas (cinsel, parenteral). Mesleki ve mesleki olmayan PEP
- Başlama zamanı: Temastan sonra en geç 72 saat içinde başlanmalı; ne kadar erken o kadar etkili
- Tercih edilen rejim (WHO 2024 / HHS): TDF/FTC + DTG — 28 gün; tolere edilemezse TDF/FTC + RAL veya AZT/3TC + RAL
- Süre: 28 gün (4 hafta); eksiksiz tamamlanmalı
- Takip: 4–6 hafta, 3 ay, 6 ayda HIV testi; tedavi başlamadan önce kaynak birey değerlendirmesi
- PEP sona erdikten sonra risk devam ediyorsa PrEP'e geçiş önerilir
72 Saat Kuralı: PEP 72 saatten sonra başlanırsa etkinliği yoktur. Mesleki maruziyet (iğne batması, mukoza sıçraması) sonrasında kaynak bilgisi ne olursa olsun hemen değerlendirme yapılmalıdır.
Özel Durumlar
- Tüm gebe kadınlara HIV testi zorunlu (ilk trimester); gebelikte HIV tanısı → derhal ART başla
- Tercih edilen rejim: BIC/TAF/FTC (tek tablet, birinci seçenek — Haz 2025) veya DTG + TAF/TDF + FTC/3TC — tüm trimesterlerde birinci seçenek; NTD riski için başlangıçtaki sinyal belirgin şekilde azaldı, Panel artık konsepsiyon öncesinde de DTG'yi önermektedir. RAL + TDF/FTC ikinci seçenek konumuna geriledi. (HHS Perinatal HIV Kılavuzu, Haziran 2025)
- Viral yük ≥1000 kopya/mL → sezaryen önerilir; <50 kopya/mL → vajinal doğum güvenli
- Yenidoğan profilaksisi: AZT veya NVP 4–6 hafta; HIV RNA negatif anne + ART uyumlu → emzirme (bazı rehberler) veya formül mama
- PMTCT (anne-çocuk bulaş önleme) ile vertikal bulaş <%1'e iner
- HIV + TB: En önemli ko-enfeksiyon. TB profilaksisi (INH) önerilir. Tedavi sıralaması önemli: önce TB tedavisi, sonra (CD4'e göre) ART
- HIV + HBV: Her ikisini de kapsayan rejim seçilmeli: TDF veya TAF + FTC (veya 3TC) hem HBV hem HIV etkili. HBV monoterapi lamivudin → direnç
- HIV + HCV: DAA (Direkt Etkili Antiviraller) HIV varlığında da oldukça etkili. İlaç etkileşimleri açısından dikkat (PI/kobisistat içeren rejimler)
- ART başlandıktan sonra bağışıklık sistemi güçlenirken önceden var olan veya subklinik enfeksiyona karşı paradoksal inflamatuvar yanıt
- En sık TB-IRIS, kriptokokal-IRIS; genellikle ART başlandıktan 2–12 hafta içinde
- Yönetim: ART kesilmemeli; steroid (şiddetli vakalarda); kriptokokal menenjitte ART gecikmesi IRIS'i önler
Şikâyet: 29 yaşındaki erkek hasta, 3 aydır süren iştahsızlık, 8 kg kilo kaybı, gece terlemeleri ve ağzında ağrılı beyaz plaklar şikâyetiyle başvurdu. Son 2 haftadır öksürük ve eforla nefes darlığı da eklendi.
Fizik Muayene: Genel durum orta, TA 100/65 mmHg, Nabız 106/dk, Ateş 38.6°C, SpO₂ %91 (oda havası). Oral mukozada silinebilen beyaz plaklar (tüm dil dorsumu ve bukkal mukoza). Bilateral aksiller ve servikal zincirde 1–2 cm LAP. Akciğer: bilateral bazallerde ince raller. Deri: alt ekstremitelerde mor-kırmızı papüller.
HIV/AIDS tanısını kuvvetle destekleyen bulgular:
- Epidemiyolojik risk: MSM, düzensiz kondom, çok partnerlü, önceden HIV testi yok
- Oral kandidiazis: Silinebilen beyaz plaklar — HIV'de CD4 <200'de klasik bulgu
- B belirtileri: Kilo kaybı (>%10), gece terlemeleri, ateş — HIV/AIDS veya lenfoma düşündürür
- Mor-kırmızı deri lezyonları: Kaposi sarkomu ile uyumlu (HHV-8 ilişkili); alt ekstremite tutulumu karakteristik
- SpO₂ %91, bilateral raller + öksürük: Pneumocystis jirovecii pnömonisi (PCP) şüphesi — CD4 <200'in klasik komplikasyonu
Acil ve öncelikli testler:
- 4. kuşak HIV Ag/Ab kombinasyon testi → Pozitif geldi
- HIV-1/2 antikor ayrımı (doğrulama) → HIV-1 pozitif
- CD4+ T hücre sayısı → 78 hücre/mm³ (AIDS eşiği <200)
- HIV-1 RNA (viral yük) → 245.000 kopya/mL
- Kriptokokal antijen (SerAg) → negatif (CD4 <100'de mutlaka bakılmalı)
- Toraks BT: Bilateral buzlu cam görünümü, mozaik pattern → PCP ile uyumlu
- BAL (bronkoalveolar lavaj) GMS boyası → Pneumocystis jirovecii kistleri pozitif
- Kör biyopsi (deri lezyonu) → HHV-8 immünohistokimyası: Kaposi sarkomu
- Ek istenmesi gerekenler: Hepatit B/C, VDRL/TPHA (sifilis), CMV PCR, Toksoplazmoz IgG, genotipik direnç testi, HLA-B*57:01, tam kan, karaciğer-böbrek fonksiyonları
PCP Tedavisi (SpO₂ <%94 → Orta-Ağır PCP):
- TMP-SMX İV: 15–20 mg/kg/gün (TMP bileşenine göre) 3–4 dozda, 21 gün
- Kortikosteroid (PaO₂ <70 mmHg veya SpO₂ <%94): Prednizolon 40 mg 2×1 → 5. günden itibaren kademeli azaltma. Mortaliteyi azaltır
- Oksijen desteği; klinik yanıta göre mekanik ventilasyon değerlendir
- PCP tedavisi tamamlandıktan sonra sekonder profilaksi: TMP-SMX 1 SS/gün (CD4 >200'e gelene dek)
ART ne zaman başlanmalı?
- PCP gibi non-SSS fırsatçı enfeksiyonlarda: Stabilizasyon sağlandıktan sonra mümkün olan en erken zamanda, tercihen 2 hafta içinde ART başlanmalı
- Kriptokokal menenjit veya TB menejiti gibi SSS enfeksiyonlarında ART 4–6 hafta ertelenir (IRIS riski)
HIV ilişkili Kaposi sarkomu (HHV-8) — Evreleme önce:
- ACTG evreleme sistemi: tümör (T), bağışıklık (I = CD4), sistemik hastalık (S)
- Bu hastada iç organ tutulumu araştırılmalı: Akciğer BT (pulmoner KS), endoskopi (GIS KS), göz muayenesi
- ART tek başına: İmmün rekonstitüsyon ile hafif-orta KS gerileyebilir (önce ART ver, yanıtı değerlendir)
- Sistemik kemoterapi (pulmoner/GIS tutulum, hızlı progresyon): Pegile lipozomal doksorubisin (PLD) — birinci tercih
- Lokal tedaviler (izole cilt): İntralezyonel vinblastin, radyoterapi, kriyoterapi
- HIV tanısı alan hasta, cinsel partnerlerini bilgilendirmeye teşvik edilmeli (gönüllü partner bildirimi)
- Türkiye'de zorunlu bildirim sağlık otoritesine yapılır; partner ismi bildirilmez, gizlilik esastır
- Son 3–6 aydaki partnerler HIV testi için yönlendirilmeli; PEP/PrEP değerlendirmesi
- ART başlandıktan 4–8 hafta sonra: Viral yük kontrolü; PCP tedavisi yanıtı
- 3. ayda: CD4, viral yük, metabolik panel
- CD4 >200'e ulaşınca: PCP profilaksisi kesilebilir
- CD4 >100'e ulaşınca: Toksoplazmoz profilaksisi kesilebilir
- Aşılamalar: Pnömokok, influenza, HBV (seroloji negatifse), HAV, HPV
- Yıllık: Deri, kardiyovasküler, renal ve kemik mineral yoğunluğu takibi; kanser taraması (anal Pap, serviks, deri)
