Sepsis & Septik Şok
Sepsis · Septik Şok · Organ Disfonksiyonu · Kritik Bakım
Sepsis tanımı (Sepsis-3), erken yönetim, antimikrobiyal tedavi, hemodinamik destek, mekanik ventilasyon ve uzun dönem iyileşme. SSC 2026 ile güncellenmiş 129 öneri içeriyor.
Tanım & Tarihçe
Sepsis: Enfeksiyona karşı gelişen düzensiz konak yanıtının neden olduğu yaşamı tehdit eden akut organ disfonksiyonu olarak tanımlanır. Bu tanım, daha önceki SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) kriterlerine dayalı yaklaşımın yerini almıştır.
Septik şok: Sepsise bağlı, yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen süren dolaşım, hücresel ve metabolik bozukluk; hastane mortalitesi %40'ın üzerindedir. Operasyonel tanım: vazopressör ile MAP ≥65 mmHg idamesi gereksinimi ve laktat >2 mmol/L.
- 1992 — Sepsis-1: ACCP/SCCM konsensüs: SIRS kriterleri (ateş, taşikardi, taşipne, lökositoz/lökopeni); organ yetmezliği varlığında "ağır sepsis", şok varlığında "septik şok"
- 2001 — Sepsis-2: SIRS kriterlerine çok sayıda ek bulgu eklendi; ancak tanısal özgüllük yetersiz kaldı
- 2016 — Sepsis-3: SCCM/ESICM; "ağır sepsis" terimi kaldırıldı; SOFA ≥2 artış organ disfonksiyonunun göstergesi olarak belirlendi; qSOFA hızlı tarama aracı olarak tanıtıldı
- 2026 — SSC Kılavuzu: Sepsis-3 tanımları korundu; performans programları, tarama araçları, antimikrobiyal strateji ve resüsitasyon hedefleri güncellendi (129 öneri)
Kesin sepsis: Öykü, klinik ve tanısal testlerle doğrulanmış; alternatif tanı çok az olası
Olası sepsis: Yüksek şüphe; sepsis en olası tanı
Mümkün sepsis: Orta şüphe; sepsis olası ancak alternatif tanı da akla gelebilir
Düşük şüphe: Klinik değerlendirme sepsis ile uyumsuz ya da alternatif tanı daha olası
Epidemiyoloji
- Yılda yaklaşık 49 milyon sepsis vakası ve 11–13 milyon sepsis ilişkili ölüm (küresel tüm nedenlere bağlı ölümlerin ~%20'si)
- Düşük ve orta gelirli ülkelerde vakalar orantısız biçimde yüksek; küresel yükün %85'i bu bölgelerde
- Yoğun bakım yatışlarının en sık nedeni ve hastane ölümlerinin önde gelen sebebi
- Tahmini maliyet: ABD'de yıllık >24 milyar USD hastane gideri; YBÜ maliyetlerinin en büyük kalemi
| Kategori | Risk Faktörleri |
|---|---|
| Konak faktörleri | İleri yaş (>65), yenidoğan dönemi, erkek cinsiyet, genetik polimorfizmler (TLR4, TNF-α vb.) |
| Komorbidite | Diyabetes mellitus, KBY, siroz, kalp yetmezliği, KOAH, malignite, HIV/AIDS, aspleni |
| İmmünsupresyon | Kortikosteroid, kemoterapi, biyolojik ajanlar, organ/KİT nakli alıcıları |
| İnvaziv girişim | Santral venöz kateter, üriner kateter, mekanik ventilasyon, cerrahi |
| Sosyal belirleyiciler | Düşük gelir, bakımevinde yaşama, malnutrisyon |
- Enfeksiyon kaynağı: Akciğer (%35–50), üriner sistem (%15–20), batın (%20–25), yumuşak doku, SSS, kardiyovasküler
- Patojen: Gram pozitif bakteriler (S. aureus, koagülaz negatif stafilokoklar, Enterococcus spp.) ve Gram negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Pseudomonas) yaklaşık eşit sıklıkta; fungal etkenler (%5–15); polimikrobiyal
- Kültür negatif sepsis: tüm vakaların %30–50'si; sepsisli hastalarda kan kültürü pozitifliği %30–40
Patogenez
Sepsis; enfeksiyona karşı aşırı veya düzensiz konak yanıtının neden olduğu bir sendromdur. Patojen-ilişkili moleküler paternler (PAMP) ve doku hasarı ilişkili moleküler paternler (DAMP), patern tanıma reseptörleri (TLR, NLR, CLR) aracılığıyla tanınır; bu etkileşim kaskad halinde inflamatuvar sinyal iletimini başlatır.
- Pro-inflamatuvar faz: NF-κB aktivasyonu → TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 salınımı → nötrofil aktivasyonu, endotel aktivasyonu, pıhtılaşma aktivasyonu
- Anti-inflamatuvar karşı yanıt (CARS): IL-10, TGF-β → immünosupresyon, lenfosit apoptozu → fırsatçı enfeksiyonlara zemin; "immünolojik felç"
- Endotel disfonksiyonu: Glikokaliks kaybı → vasküler geçirgenlik artışı → kapiller kaçak → ödem, hipoperfüzyon
- Mikrodolaşım bozukluğu: Heterojen kapiller perfüzyon, fonksiyonel şant oluşumu → doku hipoksisi (laktat yükselmesi)
- Mitokondriyal disfonksiyon: Oksidatif fosforilasyon bozulması → hücresel enerji açığı; "sitopatik hipoksi"
- Doku faktörü ekspresyonu → trombin oluşumu artışı → yaygın mikrotrombüs
- Doğal antikoagülanların (protein C, antitrombin, TFPI) tükenmesi
- Fibrinoliz inhibisyonu → DIC tablosu oluşumu
- DIC: trombositopeni, uzamış PT/aPTT, fibrinojen düşüklüğü, D-dimer yüksekliği
| Organ | Mekanizma | Klinik Yansıma |
|---|---|---|
| Akciğer | Nötrofil birikimi, endotel hasarı, surfaktan kaybı | ARDS, hipoksik solunum yetmezliği |
| Böbrek | Mikrodolaşım bozukluğu, sitokin hasarı, tübüler nekroz | AKI, oligüri, kreatinin yükselmesi |
| Karaciğer | Hepatosit hasarı, safra asidi disregülasyonu | Hiperbilirübinemi, koagülasyon bozukluğu |
| Beyin | Serebral mikrodolaşım bozukluğu, nöroinflamasyon | Sepsis ilişkili ensefalopati, deliryum |
| Kalp | Miyokardiyal depresyon (TNF-α, IL-1β), vazodilatasyon | Düşük EF, taşikardi, hipotansiyon |
| Bağırsak | Bariyer bütünlük kaybı, translokasyon | İleus, sekonder bakteriyemi |
Hiperinflamatuvar faz (erken): Pro-inflamatuvar sitokinler → endotel hasarı → erken organ disfonksiyonu. Erken mortalite bu fazda gerçekleşir.
İmmünosupresif faz (geç): CARS → lenfosit apoptozu, monosit/makrofaj anerjisi → fırsatçı enfeksiyonlar (HSV reaktivasyonu, CMV, fungal). Geç mortalite bu fazda gerçekleşir. SSC 2026: immünolojik fenotipleme biyobelirteçleri araştırma aşamasında.
Klinik Tablo
Sepsis klinik görünümü altta yatan enfeksiyon odağına, patojene, konak yanıtına ve komorbiditelere göre büyük farklılık gösterir. "Septik" görünümde olan her hasta sepsis olmayabileceği gibi, sepsis de her zaman klasik bulgularla karşımıza gelmeyebilir.
| Sistem | Bulgular |
|---|---|
| Genel | Ateş (>38°C) veya hipotermi (<36°C), titreme, terleme, halsizlik, iştahsızlık |
| Kardiyovasküler | Taşikardi, hipotansiyon, nabız basıncı daralması veya genişlemesi (erken sepsis), kapiller dolum süresi uzaması, soğuk-nemli deri (geç), flushing (erken) |
| Solunum | Taşipne, hipoksi, dispne; ARDS gelişirse bilateral infiltrat |
| Nörolojik | Konfüzyon, deliryum, letarji, azalmış bilinç düzeyi (sepsis ilişkili ensefalopati) |
| Renal | Oligüri, kreatinin yükselmesi |
| Deri | Periferik siyanoz, peteşi/purpura (meningokoksemi, DIC), nekrotik lezyonlar (ektima gangrenozum) |
| GİS | Bulantı, kusma, diyare, ileus, hiperbilirübinemi |
- "Sıcak şok" (hiperdinamik): Erken sepsis/genç hastada; ateş, flushing, geniş nabız basıncı, kırmızı-sıcak ekstremiteler, taşikardi, yüksek KO. Vazopleji hakimdir.
- "Soğuk şok" (hipodinamik): İleri yaşta, kardiyomiyopatide; soğuk-soluk-siyanotik ekstremiteler, dar nabız basıncı, düşük KO. Miyokardiyal depresyon ön plandadır.
- Yaşlı hastada atipik tablo: Ateşsiz sepsis (%35), konfüzyon başvuru semptomu olabilir; SIRS kriterleri daha az sıklıkla karşılanır
- İmmünsüprese hastada: Atipik veya blunted yanıt; ateş kemoterapi veya steroid kullanımında maskelenebilir
| Organ Sistemi | Kriter | SOFA Puanı |
|---|---|---|
| Solunum | PaO₂/FiO₂ <400, <300, <200+MV, <100+MV | 1–2–3–4 |
| Koagülasyon | Plt <150, <100, <50, <20 (×10³/µL) | 1–2–3–4 |
| Karaciğer | Bilirubin 1.2–1.9, 2–5.9, 6–11.9, ≥12 mg/dL | 1–2–3–4 |
| KVS | MAP <70, dopamin ≤5, dopamin 5–15 veya NE/Epi ≤0.1, >0.1 µg/kg/dk | 1–2–3–4 |
| SSS | GKS 13–14, 10–12, 6–9, <6 | 1–2–3–4 |
| Böbrek | Kre 1.2–1.9, 2–3.4, 3.5–4.9 veya <500 mL/gün, ≥5 veya <200 mL/gün | 1–2–3–4 |
Sepsis tanısına ek olarak aşağıdaki üç kriterin tümü:
1. Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen dolaşım yetmezliği
2. MAP ≥65 mmHg için vazopressör ihtiyacı
3. Laktat >2 mmol/L (18 mg/dL)
Tahmini hastane mortalitesi >%40
- ARDS: Sepsisin en sık ARDS nedeni; P/F <300 (hafif), <200 (orta), <100 (ağır)
- AKI: Sepsiste %40–50 sıklıkla; RRT ihtiyacı mortaliteyi önemli ölçüde artırır
- DIC: Yaygın mikrotrombüs + kanama diatezi; meningokoksemi ve Gram negatif bakteriyemide sık
- Sepsis ilişkili ensefalopati (SEE): Bilinç değişikliği, deliryum; bağımsız mortalite prediktörü
- Kardiyomiyopati: Sepsis kaynaklı miyokardiyal depresyon; genellikle reversibl
- Karaciğer yetmezliği: Kolestaz, transaminaz yükselmesi; fulminan nadir
- Kritik hastalık polinöropatisi/miyopatisi (CIP/CIM): Uzun YBÜ yatışında; rehabilitasyonu uzatır
Tarama & Tanı
| Araç | Parametreler | Eşik | Yorum (SSC 2026) |
|---|---|---|---|
| NEWS2 | SS, SpO₂, oksijen, SKB, nabız, bilinç, ateş | ≥5 yüksek risk | En yüksek duyarlılık (%73) ve AUC (0.77); güçlü öneri ile tercih edilir |
| MEWS | SS, SKB, nabız, bilinç, ateş | ≥5 yüksek risk | NEWS2 benzeri performans; kullanılabilir |
| SIRS | Ateş, nabız, SS, lökosit | ≥2 kriter | Yüksek duyarlılık, düşük özgüllük; kullanılabilir ancak tercih edilmez |
| qSOFA | SKB ≤100, SS ≥22, GKS <15 | ≥2 puan | Duyarlılık düşük (%23); tek başına tarama aracı olarak önerilmez; klinik bozulmayı tespit için değerli |
| SOFA | 6 organ sistemi (0–24 puan) | ≥2 artış | Sepsis tanı kriteri; tarama değil, organ disfonksiyon şiddeti ölçütü |
- Kan kültürü: En az 2 set, farklı bölgeden, antibiyotik başlanmadan; S. aureus, Candida spp. pozitifliğinde ek kültürler ile klerens doğrulaması
- Tam kan sayımı: Lökositoz veya lökopeni, trombositopeni (DIC, HIT), anemi
- Biyokimya: Kreatinin, BUN (AKI), karaciğer enzimleri, bilirubin, albumin, glukoz
- Koagülasyon: PT, aPTT, INR, fibrinojen, D-dimer (DIC değerlendirmesi)
- Laktat: Septik şokta seri takip; ≥2 mmol/L patolojik, ≥4 mmol/L kritik eşik; 2 saatte ≥%10 klirens hedefi
- CRP / Prokalsitonin (PCT): PCT antibiyotik de-eskalasyonu ve tedavi süresinin kısaltılması için kullanılabilir
- Kan gazı: pH, PaO₂, PaCO₂, baz açığı, laktat; P/F oranı ARDS değerlendirmesi
- İdrar tahlili + kültürü: Üriner kaynak şüphesinde
- BOS: Meninks irritasyon bulgusu veya açıklanamayan bilinç değişikliğinde
- Akciğer grafisi / BT: Pnömoni, plevral effüzyon, ARDS değerlendirmesi
- Batın BT/USG: İntraabdominal kaynak şüphesinde (abse, perforasyon, kolesistit)
- Ekokardiyografi (TTE/TEE): Kardiyak kaynak şüphesi (endokardit), miyokardiyal fonksiyon değerlendirmesi, volüm yanıtlılığı
- Kritik bakım USG: Volüm yönetimi rehberliği, IVC değerlendirmesi, plevral/perikardiyal effüzyon — SSC 2026 koşullu öneri
Ayırıcı Tanı
| Durum | Benzerlik | Ayırt Edici Özellik |
|---|---|---|
| Hipovolemik şok | Hipotansiyon, taşikardi, laktat yükselmesi | Enfeksiyon odağı yok; travma/kanama öyküsü; ateş yok |
| Kardiyojenik şok | Hipotansiyon, organ hipoperfüzyonu | Soğuk-nemli deri, yüksek dolum basınçları, EKO bulguları; CRP/PCT düşük |
| Anafilaksi | Hipotansiyon, taşikardi, akut başlangıç | Alerjen maruziyeti, ürtiker/anjiyoödem, ilaç/gıda öyküsü; kültür negatif |
| Adrenal kriz | Hipotansiyon, ateş, konfüzyon | Steroid kullanımı veya kesilmesi öyküsü; hiponatremi + hiperkalemi; kortizol düşük |
| Tiroid fırtınası | Ateş, taşikardi, ajitasyon | Tirotoksikoz öyküsü, guatr, T3/T4 yüksek; tetikleyici (cerrahi, enfeksiyon) |
| Hemofagositik lenfohis. (HLH) | Ateş, sitopeni, organ disfonksiyonu, laktat yükselmesi | Splenomegali, ferritin >10.000, hipofibrinojenemi, kemik iliği hemofagositoz |
| Tümör lizis sendromu | AKI, metabolik asidoz, konfüzyon | Hematolojik malignite, kemoterapi sonrası, hiperürisemi, hiperfosfatemi, hipokalsemi |
| DRESS / toksik epidermal nekroliz | Ateş, organ disfonksiyonu, hipotansiyon | İlaç maruziyeti, deri bulguları, eozinofili; kültür negatif |
Enfeksiyon olmayan SIRS nedenleri: Cerrahi/travma, pankreatit, yanık, kardiyak arrest sonrası, transfüzyon reaksiyonu, otoimmün hastalıklar. Kültür negatif olgularda bu tanılar akılda tutulmalıdır.
Tedavi (SSC 2026)
| Klinik Durum | Antibiyotik Hedefi | Öneri Gücü |
|---|---|---|
| Kesin/Olası/Mümkün septik şok | 1 saat içinde | Güçlü öneri |
| Kesin/Olası sepsis (şoksuz) | 1 saat içinde | Güçlü öneri |
| Mümkün sepsis (şoksuz) | 3 saat içinde hızlı değerlendirme; şüphe sürüyorsa 3 saat içinde | Koşullu öneri |
| Düşük şüphe, şoksuz | Yakın izlem altında ertelenebilir | Koşullu öneri |
- Kan kültürü önce, antibiyotik hemen: Kültür alımı antibiyotiği geciktirmemeli; özellikle septik şokta
- ÇİD risk yüksekse: İlgili ÇİD patojeni (MRSA, ESBL, KPC-KP, CRAB, CRPA) kapsayan ampirik tedavi önerilir
- ÇİD riski düşükse: Geniş spektrum ÇİD kapsamından kaçın — antimikrobiyal yönetim ilkesi
- Antifungal ampirik: Genel sepsis/septik şokta rutin önerilmez; immünsupresyon, uzun antibiyotik, uzun hospitalizasyon, intraabdominal kaynak varsa bireysel değerlendir
- Anaerop kapsam: İntraabdominal, jinekolojik kaynak, nekrotizan fasiit, baş-boyun dışında rutin gerekmez
- De-eskalasyon: Mikrobiyolojik tanı ve duyarlılık profili gelir gelmez kesinlikle uygulanmalı (güçlü öneri)
- Tedavi süresi: PCT rehberliği + klinik değerlendirme ile kısaltılabilir; kaynak kontrolü sağlanan hastalarda daha kısa süre tercih edilir
Beta-laktam Uzun İnfüzyon (güçlü öneri, SSC 2026): Yükleme dozundan sonra idame doz uzun infüzyon ile verilmeli. BLING III RCT + 18 RCT meta-analizi: 1000 hastada 25 daha az ölüm (RR 0.91). Piperasilin-tazobaktam: 4.5g bolus → 4.5g × 4 saatlik infüzyon; Meropenem: 1g bolus → 1g × 3 saatlik infüzyon.
- Tüm sepsis hastalarında kaynak kontrolü gerektiren anatomik odak araştırılmalı
- Kaynak tespit edildiğinde tercihen 6 saat içinde girişim (drenaj, debridman, enfekte implant çıkarımı)
- En az invaziv yaklaşım tercih edilmeli (perkütan drenaj vs. açık cerrahi)
- İlk 3 saatte en az 30 mL/kg IV kristaloid (koşullu öneri); komorbidite ve klinik yanıt gözetilmeli
- Dengeli kristaloid (Ringer laktat) %0.9 NaCl'ye tercih edilir — mortalite ve RRT riskini azaltabilir (koşullu öneri)
- Başlangıç sıvıdan sonra dinamik ölçümler (pasif bacak kaldırma, nabız basıncı varyasyonu, kapiller dolum süresi) ile rehberlik
- Nişasta: Kesinlikle önerilmez (güçlü öneri)
- Jelatin: Önerilmez (koşullu öneri)
- Aktif sıvı uzaklaştırma: Resüsitasyon fazı bitince (stabil/azalan vazopressör, yeterli volüm) diüretik ile; yetersizse ultrafiltrasyon (yeni SSC 2026 koşullu öneri)
| Ajan | Kullanım | Öneri |
|---|---|---|
| Norepinefrin | Birinci seçenek; periferik yoldan başlanabilir | Güçlü öneri |
| Vazopressin | Artan NE dozunda eklenir; AF riskini azaltabilir | Koşullu öneri |
| Epinefrin | NE + vazopressine rağmen yetersiz MAP; kardiyak depresyonda NE ile eşdeğer | Koşullu öneri |
| Dopamin | NE yerine önerilmez | Güçlü öneri karşı |
| Terlipressin | Önerilmez | Koşullu öneri karşı |
| Beta-bloker | Septik şok tedavisinde önerilmez (yeni SSC 2026) | Koşullu öneri karşı |
Genel: MAP ≥65 mmHg (güçlü öneri)
65 yaş ve üzeri: MAP 60–65 mmHg hedefi (yeni koşullu öneri, SSC 2026 — 65 trial verisi)
Resüsitasyon izlemi: Seri laktat + kapiller dolum zamanı (KDZ ≤3 sn hedefi) — ANDROMEDA-SHOCK-2 (2025) KDZ rehberliğini destekledi
- Oksijen hedefi (yeni SSC 2026): SpO₂ ~90–96%; liberal (%96+) veya konservatif (%90–93%) her ikisi de uygulanabilir; koyu tenli hastalarda nabız oksimetresi güvenilirliği azalır
- HFNC: PaO₂/FiO₂ <200 veya SpO₂/FiO₂ <235 olgularda konvansiyonel oksijene ve başlangıçta NIPPV'ye tercih edilir (koşullu öneri)
- Uyanık prone: Entübe olmayan hastalarda denenmesi önerilir (koşullu öneri)
- MV — Tidal volüm: ARDS'de 6 mL/kg IBW (güçlü öneri); ARDS olmayan hipoksemik solunum yetmezliğinde 6–8 mL/kg IBW (koşullu öneri)
- Plato basıncı: ≤30 cmH₂O (güçlü öneri)
- Prone pozisyon: Orta-ağır ARDS'de >12 saat/gün (koşullu öneri)
- VV-ECMO: Konvansiyonel MV yetersizliğinde deneyimli merkezlerde (koşullu öneri)
- Kortikosteroid: Vazopressöre bağımlı septik şokta hidrokortizol 200 mg/gün IV × 7 gün (koşullu öneri) — SSC 2026'da kapsam genişledi
- Glukoz kontrolü: >180 mg/dL ise insülin başla; hedef 140–180 mg/dL (güçlü öneri)
- VTE profilaksisi: LMH tercih (güçlü öneri)
- Stres ülser profilaksisi: GIS kanama riski varsa PPI (koşullu öneri)
- Enteral beslenme: 72 saat içinde erken başlat (koşullu öneri)
- Antipiretik (yeni SSC 2026): Klinik sonuçları iyileştirmek amacıyla önerilmez — 13 RCT meta-analizi fayda gösteremedi. Ağrı/semptom kontrolü için kabul edilebilir.
- IV vitamin C, IV immunoglobulin, kan purifikasyonu, vitamin D, probiyotik: Önerilmez
- SDD (selektif bağırsak dekontaminasyonu): Antimikrobiyal direnç prevalansı düşük ünitelerde MV hastalarında önerilir (yeni SSC 2026 koşullu öneri)
Prognoz & Post-Sepsis Sendromu
| Faktör | Mortalite Etkisi |
|---|---|
| Septik şok (laktat >4 mmol/L) | Hastane mortalitesi >%40 |
| SOFA skoru ≥11 | Mortalite ~%50–95 |
| 3+ organ yetmezliği | Mortalite >%70 |
| İmmünsüpresyon / hematolojik malignite | Mortaliteyi 2–3× artırır |
| Laktat klerens <%10 / 2 saat | Yetersiz resüsitasyon; mortalite artışı |
| İleri yaş, düşük albumin, yüksek APACHE-II | Bağımsız mortalite prediktörleri |
Sepsisten sağ kalanların önemli bir kısmında taburculuk sonrası fiziksel, bilişsel ve mental sağlık sorunları devam eder. SSC 2026, bu alanı öncelikli çıktı olarak vurgulamaktadır.
- Fiziksel: Kas güçsüzlüğü, yorgunluk, CIP/CIM; %25–50 hastada 1 yılda hâlâ fonksiyonel kısıtlılık
- Bilişsel: Hafıza bozukluğu, dikkat azalması, yürütücü işlev bozukluğu; yaşlılarda demans hızlanması
- Mental sağlık: PTSD (%25), depresyon (%30), anksiyete; hasta ve ailede
- YBÜ sonrası sendromu (PICS): Fiziksel + bilişsel + mental sağlık alanlarını kapsayan kapsamlı çerçeve
- Taburculuk sonrası fiziksel, bilişsel ve duygusal sorunların değerlendirme ve takibi için sistemler oluşturulmalı
- Sepsis/septik şok nedeniyle hospitalize edilen sağ kalanlar için kritik hastalık sonrası takip hizmetleri önerilir (koşullu öneri)
- 48 saatten uzun MV alan hastalarda taburculuk sonrası fizik rehabilitasyon önerilir (koşullu öneri)
- Mental sağlık destek hizmetleri önerilir; belirti gösteren hastalara uzman sevk
- Hasta ve ailesi sepsis hakkında sözlü + yazılı bilgilendirilmeli
- Taburculukta kapsamlı ilaç mutabakatı yapılmalı (tercihen eczacı liderliğinde)
- Bakım hedefleri: 72 saat içinde hasta/aile ile konuşulması tercih edilir; palyatif bakım ilkeleri entegre edilmeli
Güçlendirilen: Beta-laktam uzun infüzyon → güçlü öneri (BLING III); dengeli kristaloid tercihi; 65+ yaş MAP 60–65 mmHg
Yeni eklenen: Antipiretik önerilmez; SDD (düşük direnç ortamda) önerilir; aktif sıvı uzaklaştırma; beta-bloker önerilmez; prehospital antibiyotik; HFNC → NIPPV'ye tercih; uyanık prone; probiyotik önerilmez
Revize: Kortikosteroid kapsamı genişledi; NEWS/NEWS2 qSOFA'ya tercih kesinleşti; oksijen hedefi esnekleşti; KDZ resüsitasyon izleminde (ANDROMEDA-SHOCK-2)
Klinik Rehberler
SCCM ve ESICM ortak kılavuzu. 69 kişilik 23 ülke paneli. 129 öneri (güçlü, koşullu, iyi klinik uygulama). Yeni öneriler: prehospital antibiyotik, beta-laktam uzun infüzyon (güçlü öneri), SDD, aktif sıvı uzaklaştırma, antipretik önerilmez, HFNC önceliklendirme, 65+ yaş MAP 60–65 mmHg hedefi, ANDROMEDA-SHOCK-2 ile KDZ resüsitasyonu. CCM ve ICM dergilerinde eş zamanlı yayınlanmıştır.
Critical Care Medicine — Tam Metin Intensive Care Medicine — Tam Metin93 öneri içeren önceki SSC kılavuzu. 2026 kılavuzu bu rehberi güncellemiştir; bir kısım öneri "carryover" olarak korunmaktadır. Referans için erişilebilir.
Tam Metni Görüntüle (ICM)Septik şok yönetiminde kritik bakım ultrasonografisi kullanımı için koşullu öneriler. Ekokardiyografi ve volüm yönetimi rehberliği. SSC 2026 bu kılavuza referans vermektedir.
Tam Metni GörüntüleSıvı tipi seçimi (Bölüm 1), resüsitasyon sıvı hacmi (Bölüm 2) ve de-eskalasyon fazında sıvı uzaklaştırma (Bölüm 3) için kapsamlı kılavuz. SSC 2026 ile uyumlu temel kaynak.
Tam Metni Görüntüle (Bölüm 1)Kritik hastalarda stres ülser profilaksisi için PPI ve H₂ reseptör antagonisti kullanımına yönelik kanıta dayalı öneriler. REVISE 2024 dahil güncel RCT verileri içeriyor.
Tam Metni GörüntüleAcil serviste antimikrobiyal yönetim rehberi; sepsis şüphesinde antibiyotik başlama kararı ve stewardship entegrasyonu. SSC 2026 ile uyumlu tamamlayıcı kılavuz.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 68 yaşında erkek hasta, eşi tarafından "son 12 saattir ateşi var, çok halsiz ve biraz karışık konuşuyor" şikâyetiyle acil servise getirildi.
Fizik Muayene: TA: 86/52 mmHg, Nabız: 118/dk, SS: 26/dk, SpO₂: %94 (oda havası), Ateş: 39.1°C. Bilinç: konfüze (Glasgow 13). Sol kostovertebral açı hassasiyeti mevcut. Deri: soluk, nemli. Kapiller dolum zamanı 4.5 saniye.
İlk Tetkikler: Lökosit 18.400/μL, CRP 187 mg/L, Laktat 3.8 mmol/L, Kreatinin 2.4 mg/dL (bazal 1.6), Trombosit 98.000/μL, INR 1.5. İdrar: piyüri +++, bakteri +.
Tanı: Septik Şok (Sepsis-3)
Enfeksiyon odağı: Üriner sistem enfeksiyonu (pyelonefrit olası)
Sepsis kriterleri:- Enfeksiyon şüphesi: dizüri + ateş + kostovertebral açı hassasiyeti + piyüri
- Organ disfonksiyonu: Konfüzyon (nöroljik), kreatinin yükselme (renal), trombositopeni, koagülopati — SOFA ≥2 artış
- ✅ Dolaşım yetmezliği: MAP 59 mmHg (<65 mmHg)
- ✅ Vazopressör ihtiyacı (sıvı resüsitasyonu sonrası)
- ✅ Laktat 3.8 mmol/L (>2 mmol/L)
- Kültür: Antibiyotik başlanmadan iki farklı bölgeden kan kültürü + idrar kültürü alın (kültür antibiyotiği geciktirmemeli)
- Antibiyotik: Tanıdan itibaren 1 saat içinde geniş spektrumlu IV antibiyotik (güçlü öneri, SSC 2026). Sefepim + ampisilin veya piperasilin-tazobaktam başlanabilir; lokal direnç örüntüsü ve ÇİD riski gözetilmeli
- Sıvı: İlk 3 saatte en az 30 mL/kg IV kristaloid (dengeli kristaloid tercih). BMI veya komorbidite gözetilerek klinik yeniden değerlendirme ile devam
- Laktat takibi: Laktat 3.8 mmol/L — seri ölçüm ile laktat klerensini izle; ≥%10/2 saat klirens hedef
- Kapiller dolum zamanı: Resüsitasyon rehberliğinde adjuvan olarak izle
- Vazopressör: Sıvı resüsitasyonuna rağmen MAP <65 mmHg devam ederse norepinefrin başla (tercihen periferik yoldan gecikmeksizin)
- MAP hedefi: 68 yaşında hasta → SSC 2026: MAP 60–65 mmHg hedefi 65+ yaş için yeni öneri
- Monitoring: Oksijen desteği başla (SpO₂ %94 → hedefe al); arteriyel kan gazı
SSC 2026 Vazopressör Algoritması:
- 1. seçenek: Norepinefrin — periferik yoldan başlanabilir, santral erişim beklenmemeli
- Artan NE dozunda: Vazopressin eklenir (atriyal fibrilasyonu azaltabilir)
- NE + vazopressine rağmen yetersiz MAP: Epinefrin ekle
- Dopamin, terlipressin veya beta-bloker tercih edilmez
| Parametre | Hedef (SSC 2026) |
|---|---|
| MAP | 60–65 mmHg (≥65 yaş yeni öneri) |
| Laktat klerens | ≥%10 / 2 saatte bir |
| Kapiller dolum zamanı | ≤3 saniye |
| İdrar çıkışı | >0.5 mL/kg/saat |
| SpO₂ | %90–96 aralığı |
Ampirik Tedavi (hastane kökenli pyelonefrit/urosepsis — E. coli/Klebsiella öncelikli):
- Lokal direnç %<20 ise: Seftriakson 2g IV (veya piperasilin-tazobaktam 4.5g IV)
- ÇİD risk faktörü varsa (son 90 gün antibiyotik, YBÜ yatış, direnç öyküsü): Genişletilmiş spektrumlu beta-laktamaz (ESBL) üreten patojen düşün → meropenem
- Kültür sonucuna göre de-eskalasyon yap (SSC 2026 güçlü öneri)
- Yükleme dozunu bolus ver → idame dozunu uzun infüzyon ile uygula (en az doz aralığının yarısı kadar süre, veya sürekli infüzyon)
- Piperasilin-tazobaktam: 4.5g bolus → 4.5g 4 saatlik infüzyon q8h şeklinde
- Meropenem: 1g bolus → 1g 3 saatlik infüzyon q8h şeklinde
- Fayda: 1000 hastada 25 daha az ölüm; mortaliteyi azaltır (RR 0.91)
- Kortikosteroid: Vazopressöre bağımlı septik şok devam ediyorsa hidrokortizol 200 mg/gün IV (koşullu öneri)
- Glukoz kontrolü: Glukoz >180 mg/dL ise insülin başla (güçlü öneri)
- VTE profilaksisi: Kontraendikasyon yoksa düşük moleküler ağırlıklı heparin (güçlü öneri)
- Stres ülser profilaksisi: GIS kanama riski var (KBY, koagülopati) → PPI (koşullu öneri)
- Enteral beslenme: 72 saat içinde erken başla (koşullu öneri)
- Aktif sıvı uzaklaştırma: Resüsitasyon fazı bitince (stabil vazopressör dozu + yeterli volüm) furosemid ile sıvı çekmeyi değerlendir (yeni SSC 2026 önerisi)
- Antipretik: Klinik sonuçları iyileştirmek için kullanılmaz; semptom kontrolü amacıyla kabul edilebilir
- Kapsamlı ilaç mutabakatı (eczacı liderliğinde tercih edilir)
- Hasta ve ailesi sepsis, tanı ve yaygın komplikasyonlar hakkında sözlü + yazılı bilgilendirilmeli
- Post-sepsis sendromu açısından fiziksel, bilişsel ve mental sağlık takibi
