Konu Sayfası
Diyabetik Ayak Enfeksiyonları
Diabetic Foot Infections · IWGDF/IDSA 2023
IWGDF/IDSA 2023 kılavuzları eşliğinde tanı, sınıflandırma (PEDIS, SINBAD, Wagner) ve ampirik/definitif tedavi. Osteomiyelit tanısı, vasküler değerlendirme, cerrahi endikasyonlar ve multidisipliner yönetim.
1
Giriş & Epidemiyoloji
Tanım & Klinik Önemi
- Diyabetik ayak enfeksiyonu (DAE): Diyabetli hastalarda ayakta, topuktan yukarı olmak üzere inflamasyon ve/veya enfeksiyon bulgularının varlığı
- Diyabetik hastalarda hastaneye yatış nedenlerinin en sık nedeni; ampütasyon sebeplerinin %80'i DAE ile ilişkili
- Her yıl dünya genelinde yaklaşık 1 milyon diyabetik ayak ampütasyonu gerçekleştirilmektedir
- 5 yıllık mortalite, ampütasyon sonrası %70'in üzerinde — kolon kanseriyle kıyaslanabilir düzey
- Türkiye'de diyabetes mellitus prevalansı %14'ü aşmakta; DAE, yüksek maliyetli ve önlenebilir bir komplikasyon olarak ön plana çıkmaktadır
Patofizyolojik Triad
Bileşen 1
Periferik Nöropati
Duyusal nöropati → ağrı ve basınç algısı kaybı → fark edilmeyen travma ve ülser. Motor nöropati → parmak deformiteleri (çekiç parmak, hallux valgus) → anormal basınç dağılımı. Otonomik nöropati → anhidroz, cilt kuruluğu → çatlak ve giriş kapısı.
Bileşen 2
Periferik Arteriyel Hastalık (PAH)
Diyabetli hastaların %50'sinde DAE'e eşlik eden PAH. Tibial arterlerde yaygın mediyal kalsifikasyon → ABI yanıltıcı olabilir. İskemik ülser → yetersiz perfüzyon → antibiyotik ve bağışıklık hücrelerinin yara bölgesine ulaşamaması → tedavi başarısızlığı.
Bileşen 3
Bağışıklık Disfonksiyonu
Hiperglisemi → nötrofil kemotaksi ve fagositoz bozukluğu. Kompleman aktivasyonu ve opsonizasyon azalması. Biyofilm oluşumu kolaylaşır; S. aureus, P. aeruginosa biyofilm içinde antibiyotiklere dirençli hale gelir.
Tetikleyici
Ülser → Enfeksiyon Kapısı
Nöropatik ülser genellikle ağrısızdır. Ayak tabanında bası noktalarında (1. ve 5. metatarsal başı, topuk) lokalize. %60 vakada diyabetik ayak ülseri enfeksiyonla komplike olur. Enfeksiyonsuz ülser ile enfekte ülser ayrımı klinik açıdan kritiktir.
Mikrobiyoloji: Hangi Patojeni Bekliyoruz?
| Enfeksiyon Tipi | Baskın Patojenler | Klinik İpucu |
|---|---|---|
| Akut, hafif-orta İlk epizot | S. aureus (MSSA/MRSA), Streptococcus agalactiae | En sık etken; MRSA riski değerlendirilmeli |
| Kronik, tekrarlayan Önceden antibiyotik | Polimikrobiyal: Gram(+) koklar + Gram(–) basiller (E. coli, Klebsiella, Proteus) | Kronik yaralarda Gram(-) katkısı artar |
| İskemik / Nekrotik | Gram(–) basiller + zorunlu anaeroblar (Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus) | Kötü kokulu, nekrotik doku; anaerop kapsama şart |
| Islatılmış, maserasyonlu | Pseudomonas aeruginosa, diğer non-fermentatifler | Sıcak iklim, pool/su teması, uzun süreli nemli pansuman |
| Osteomiyelit | S. aureus (hem MSSA hem MRSA), koagülaz-negatif stafilokok, Gram(–) | Yüzeyel kültür osteomiyelit etkeniyle %50 örtüşmez; kemik biyopsisi altın standart |
🦠 MRSA Risk Faktörleri (IWGDF 2023)
Son 3 ayda hastane yatışı veya MRSA kolonizasyonu öyküsü
Kronik yara bakımı, uzun süreli antibiyotik kullanımı
Kronik böbrek hastalığı, diyaliz
Prevalansın yüksek olduğu bölgede yaşama → Ampirik rejime MRSA kapsamı eklenmeli
2
Sınıflandırma Sistemleri
IWGDF/IDSA Enfeksiyon Sınıflaması (2023 Güncel)
| Derece | Tanım | Klinik Özellikler | Yönetim |
|---|---|---|---|
| Derece 1 (Enfeksiyon yok) |
Sistemik veya lokal enfeksiyon bulgusu yok | ≥2 inflamasyon bulgusu yok | Yara bakımı, off-loading, vasküler değerlendirme |
| Derece 2 (Hafif) |
Lokal enfeksiyon; cilt/cilt altı; <2 cm | Eritem, sıcaklık, şişlik, hassasiyet, pürülan akıntı; ≥2 bulgu; yayılım <2 cm; fasia altına ilerlemez; sistemik bulgu yok | Oral antibiyotik, ayaktan yönetim mümkün |
| Derece 3 (Orta) |
Derin doku tutulumu veya >2 cm yayılım | Eritem >2 cm veya fasia altına/kas/tendo/ekleme ilerleme veya apse veya osteomiyelit veya artrit; ancak sistemik SIRS yok | IV antibiyotik; yatış; cerrahi değerlendirme |
| Derece 4 (Ağır) |
Herhangi bir derinlikte + sistemik SIRS | ≥2 SIRS kriteri: ateş >38°C veya <36°C, KH >90/dk, SS >20/dk, lökosit >12.000 veya <4.000 | IV antibiyotik + acil cerrahi; YBÜ değerlendirme |
SINBAD Skoru (Prognoz & Sevk)
| Parametre | 0 Puan | 1 Puan |
|---|---|---|
| Site (Lokalizasyon) | Ön ayak | Midfoot/arka ayak |
| Ischemia (İskemi) | Pedal nabız var | Pedal nabız yok veya ABI <0.9 |
| Neuropathy (Nöropati) | Duygu korunmuş | Duygu kaybı (10-g monofilaman) |
| Bacterial infection (Enfeksiyon) | Yok | Var (herhangi bir derece) |
| Area (Alan) | <1 cm² | ≥1 cm² |
| Depth (Derinlik) | Yüzeyel (deri/cilt altı) | Tendon/kapsül/kemik tutulumu |
- Skor 0–2: Düşük risk — ayaktan yönetim
- Skor 3–4: Orta risk — yoğun izlem, uzman konsültasyonu
- Skor 5–6: Yüksek risk — multidisipliner merkeze sevk, ampütasyon riski artmış
PEDIS Sınıflaması (Araştırma & Klinik)
| Parametre | Derece 1 | Derece 2 | Derece 3 | Derece 4 |
|---|---|---|---|---|
| Perfüzyon | Normal | PAH var, kritik iskemi yok | Kritik iskemi | — |
| Ekstansiyon (Büyüklük) | — | <1 cm² | 1–3 cm² | >3 cm² |
| Derinlik | Yüzeyel | Kas/tendon | Kemik/eklem | — |
| Infection (Enfeksiyon) | Yok | Hafif (Derece 2) | Orta (Derece 3) | Ağır (Derece 4) |
| Sensation (Nöropati) | Korunmuş | Kaybedilmiş | — | — |
Wagner Sınıflaması (Tarihsel, hâlâ kullanımda)
| Grade | Tanım |
|---|---|
| 0 | Yüksek riskli ayak; ülser yok |
| 1 | Yüzeyel ülser (deri-cilt altı) |
| 2 | Derin ülser; tendon/kapsül/kemik tutulumu yok |
| 3 | Derin ülser + osteomiyelit veya apse |
| 4 | Parsiyel gangren (ön ayak) |
| 5 | Yaygın gangren (tüm ayak) |
Önemli: IWGDF/IDSA sınıflaması (enfeksiyon derecesi), Wagner sınıflamasıyla tam örtüşmez. IWGDF sınıflaması antimikrobiyal tedavi kararında; Wagner sınıflaması cerrahi ve prognoz kararında daha fazla kullanılır. PEDIS ve SINBAD araştırma ve sevk kararlarını destekler.
3
Tanı & Değerlendirme
Klinik Değerlendirme
- Enfeksiyon tanısı kliniktir: ≥2 lokal inflamasyon bulgusu (eritem, sıcaklık artışı, şişlik, hassasiyet, ağrı) ve/veya pürülan akıntı
- Nöropatik hastalarda ağrı ve ısı duyusu olmayabilir → eritem, şişlik, pürülan akıntı ön planda
- Kötü koku, renk değişikliği, hassasiyet ve ateş → derin enfeksiyon ve osteomiyelit yönünde uyarıcı
- Probe-to-Bone (PTB) testi: Steril metal prob ile yarayı proble etme; kemikle temas hissi → osteomiyelit olasılığını güçlü biçimde artırır (PPV %89, spesifisite %85)
- Ayak ve alt extremite nabız muayenesi (dorsalis pedis, tibialis posterior) zorunlu; ABI ölçümü gerekiyorsa vasküler cerrahi konsültasyonu
Mikrobiyolojik Tanı
| Yöntem | Teknik | Önem |
|---|---|---|
| Derin doku kültürü | Küret veya punch biyopsi; yara debridmanı sonrası derin dokudan | Altın standart; yüzeyel sürüntüden üstün. Antibiyotik öncesi al |
| Kemik kültürü ve biyopsisi | Cerrahi veya perkütan BT-eşlikli | Osteomiyelit etkenini doğrular; yüzeyel kültürle %50 örtüşür |
| Yüzeyel sürüntü | Eküvyon ile yara yüzeyi | Düşük değer; kolonizasyon ile enfeksiyonu ayırt etmez. Ancak kültür alınamadığında alternatif. |
| Kan kültürü | Ağır (Derece 4) DAE | Sistemik enfeksiyon ve bakteriyemi değerlendirmesi |
Osteomiyelit Tanısı
- Probe-to-Bone (+): Olasılık oranı artmış; yüksek şüphe
- ESH >70 mm/saat: Osteomiyelit için sensitivitesi %89, spesifik değil
- Direkt grafi: Erken dönemde normal olabilir; 2–3 hafta sonra periosteal reaksiyon ve litik değişiklik; maliyet etkin, ilk test
- MRI: Altın standart görüntüleme yöntemi; sensitivite %90, spesisite %80. Kemik ödemini erken saptama; yumuşak doku yayılımını gösterir
- Kemik sintigrafisi (Tc-99m MDP): Sensitivite yüksek ama özgüllük düşük; MRI kontrendike ise
- 18F-FDG PET-BT: Kronik veya tedaviye dirençli olgularda; tedavi yanıtı izleminde değerli
- Kemik biyopsisi: Kesin tanı için altın standart; antibiyotik kesildikten ≥48 saat sonra yapılırsa kültür verimi artar
LRINEC Skoru — Nekrotizan Fasiit Ekartasyonu
| Parametre | Değer | Puan |
|---|---|---|
| CRP (mg/L) | ≥150 | 4 |
| Lökosit (×10³/µL) | 15–25 / >25 | 1 / 2 |
| Hemoglobin (g/dL) | 11–13.5 / <11 | 1 / 2 |
| Sodyum (mmol/L) | <135 | 2 |
| Kreatinin (µmol/L) | >141 | 2 |
| Glukoz (mmol/L) | >10 | 1 |
- Skor ≤5: Düşük risk (%1,1)
- Skor 6–7: Orta risk (%5–50); acil cerrahi görüşü
- Skor ≥8: Yüksek risk (%75); acil cerrahi müdahale
⚠️ Nekrotizan Fasiit Klinik Uyarı Bulguları
Hızlı kötüleşme, doku krepitasyonu, "zehirli görünüm", orantısız ağrı
Sınırların hızlı ilerlemesi, bül oluşumu, deri nekrozu
LRINEC ≥6 + klinik şüphe → Acil cerrahi müdahale; antibiyotik geciktirmez cerrahiyi
4
Tedavi — Antibiyotik Seçimi
Genel İlkeler (IWGDF/IDSA 2023)
- Enfeksiyon kanıtlanmadan (≥2 lokal inflamasyon bulgusu olmadan) antibiyotik başlanmamalıdır
- Ampirik rejim: Derece ve MRSA riski gözetilerek seçilir; kültür sonucuna göre daraltılır
- Kültür örnekleri antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır
- Kronik baskılayıcı antibiyotik tedavisi önerilmez (cerrahi kandidatı olmayan ileri osteomiyelit haricinde)
- İntravenöz antibiyotik klinik iyileşme sonrası oral eşdeğer ajana geçilerek devam edilir (IWGDF 2023 sınıf Güçlü öneri)
Hafif DAE (Derece 2) — Oral Antibiyotik
| Klinik Durum | Öneri | Alternatif | Süre |
|---|---|---|---|
| MRSA riski düşük | Sefaleksin 500 mg PO 4×1 veya Klindamisin 300 mg PO 3×1 veya Ko-amoksiklav 875/125 mg PO 2×1 |
Moksifloksasin 400 mg 1×1 Amoksisilin-klavulanat |
5–7 gün; klinik yanıta göre uzatılabilir |
| MRSA riski yüksek | TMP-SMX 2×1 PO (160/800 mg) veya Doksisiklin 100 mg 2×1 PO |
Linezolid 600 mg 2×1 PO (MRSA için üstün biyoyararlanım) | 5–7 gün |
Orta DAE (Derece 3) — Parenteral / Geniş Spektrum
| Klinik Durum | Ampirik Rejim | Alternatif |
|---|---|---|
| MRSA riski düşük, iskemi yok | Ampisilin-sulbaktam 3 g IV q6h veya Ko-amoksiklav IV veya Sefazolin + Metronidazol |
Ertapenem 1 g IV 1×1 (Gram(-) ve anaerob kapsama) |
| MRSA riski yüksek | Vankomisin IV + Pip-Tazo 4.5 g IV q6h veya Vankomisin + Ertapenem |
Teikoplanin IV (MRSA için) + Pip-Tazo veya Karbapenem |
| İskemik ayak + nekroz | Pip-Tazo 4.5 g IV q6h veya Karbapenem (imipenem/meropenem) |
Anaerob ve Pseudomonas kapsama zorunlu; cerrahi debridman ön planda |
| Pseudomonas şüphesi (ıslak, maserasyonlu) |
Pip-Tazo veya Seftazidim veya Siprofloksasin IV 400 mg q8h |
Sefepim, Meropenem |
Ağır DAE (Derece 4) — Geniş Spektrum + YBÜ
- Vankomisin (15–20 mg/kg IV q8–12h, AUC/MIC hedefi) + Pip-Tazo 4.5 g IV q6h → MRSA + Gram(–) + anaerob kapsamı
- Karbapenem direnci / çok ilaca dirençli Gram(–) şüphesi → Meropenem + Kolistin veya Seftazidim-avibaktam
- Kan kültürü alın; septik odak kontrolü (debridman) geciktirmeden yapılmalı
- Hemodinamik stabilizasyon, glisemik kontrol (hedef 140–180 mg/dL), vasküler revaskülarizasyon değerlendirmesi
Osteomiyelit Tedavisi (IWGDF 2023)
| Yaklaşım | Öneri | Süre |
|---|---|---|
| Cerrahi + kısa antibiyotik | Etkilenen kemiğin tamamen rezeksiyonu sonrası 2–5 gün antibiyotik | 2–5 gün (postoperatif) |
| Uzun süreli antibiyotik (cerrahi yapılmadıysa) |
MRSA içermeyen: rifampin + kinolonla kombine PO tedavi. MRSA: Vankomisin veya daptomisin IV → rifampin + TMP-SMX PO'ya geçiş | 6 hafta (IV + PO kombinasyon) |
| Remisyon kriterleri | Klinik ve radyolojik iyileşme; ESH normalizasyonu | Tedavi sonrası 12 ay izlem |
💊 Oral Biyoyararlanımı Yüksek Ajanlar — IV→PO Geçiş
Siprofloksasin: Biyoyararlanım %70–80; IV eşdeğer PO doz mümkün
Linezolid: Biyoyararlanım ~%100; IV→PO geçişte doz değişikliği gerekmez — MRSA osteomiyelitinde tercih edilebilir
TMP-SMX: Biyoyararlanım %90+; MRSA için uygun maliyetli PO seçenek
Metronidazol: Biyoyararlanım %95; anaerob kapsama için PO'ya erken geçiş uygundur
5
Cerrahi & Vasküler Yönetim
Cerrahi Debridman Endikasyonları
- Acil cerrahi (derhal): Nekrotizan fasiit, gaz oluşturan enfeksiyon (krepitasyon), hızlı ilerleyen selülit, septik şok kaynağı
- Erken elektif cerrahi (24–48 saat): Derin apse, osteomiyelit ile ülser, tendon/eklem tutulumu, Derece 3–4 enfeksiyon
- Debridman: Nekrotik ve enfekte dokunun tamamen temizlenmesi; iyi kanayan sağlıklı dokuya kadar
- Metatarsal başın kısmi rezeksiyonu: Plantar ülser + osteomiyelit kombinasyonunda etkili
- Ampütasyon kararında vasküler yeterliliğin değerlendirilmesi zorunlu; mümkün ise önce revaskülarizasyon
Periferik Arteriyel Hastalık & Revaskülarizasyon
- DAE + PAH kombinasyonu ampütasyon riskini belirgin artırır; vasküler değerlendirme tüm orta-ağır DAE'lerde yapılmalı
- ABI (Ankle Brachial Index): <0.9 PAH'ı gösterir; ancak mediyal kalsifikasyon nedeniyle diyabetiklerde yanıltıcı yüksek ABI (%>1.3) olabilir
- ABI güvenilmez ise: Ayak bileği ve parmak Doppler sistolik basınçları, TcPO₂ (transkutanöz oksijen basıncı <30 mmHg → kritik iskemi)
- Revaskülarizasyon önceliği: Antibiyotik etkinliği ve yara iyileşmesi için yeterli perfüzyonun sağlanması şart
- Perkütan translüminal anjioplasti (PTA) ve by-pass seçenekleri vasküler cerrahi tarafından değerlendirilir
Off-Loading (Yük Azaltma)
- Nöropatik plantar ülser tedavisinin en kritik bileşeni — antibiyotik kadar önemli
- Total Contact Cast (TCC): Altın standart; diz altı alçı ile baskı tamamen dağıtılır
- Kaldırılabilir döküm walker (RCW): TCC'ye eşdeğer etkinlik, hasta uyumuna bağlı
- Yarım ayakkabı, bisküvi-tabanlı özel ortez: Hafif vakalarda
- Yatak istirahati: Ciddi enfeksiyon veya vasküler yetersizlikte
🔪 Cerrahi Acil: Ne Zaman Hemen Ameliyathane?
Nekrotizan fasiit: Crepitasyon + hızlı ilerleme + "zehirli görünüm" → Derhal cerrahi; antibiyotik cerrahiyi geciktirmemeli
Gaz oluşturan enfeksiyon: BT'de yumuşak dokuda gaz → Clostridial veya non-clostridial; acil debridman
Kapalı alan apsesi: Plantar apse (aya katmanları kapalı fasiyal boşluk) → Fasyotomi + drenaj
6
Yara Bakımı & Destek Tedaviler
Yara Bakımı Temel İlkeleri
1
Debridman
Nekrotik doku, kallus ve hiperkeratotik kenar uzaklaştırılır. Keskin debridman tercih edilir. Biyofilm eksizyonu kültür alınmadan önce yapılmalıdır.
2
Nem Dengesi Sağlanması
Nem retansiyonu sağlayan ama fazla eksüdayı absorbe eden pansumanlar (hidrokolloid, köpük, aljinat). Kuru gangrende nemlendirme kontrendike.
3
Enfeksiyon Kontrolü
Antiseptikler (povidon iyot, klorheksidin) sadece enfekte yaralarda kısa süreli kullanılır; kronik uygulamada granülasyon dokusu zarar görür. Topikal antibiyotikler önerilmez.
4
Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (NPWT/VAC)
Debridman sonrası yara kapanması için; granülasyon dokusunu hızlandırır. Enfekte yara ve nekrotizan fasiit kontrendike; aktif enfeksiyon kontrolünden sonra kullanılır.
5
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBOT)
İskemik, tedaviye dirençli yaralarda; TcPO₂ artışı sağlar. IWGDF 2023: Zayıf öneri, düşük kanıt kalitesi. Seçilmiş hastalarda adjuvan olarak değerlendirilebilir.
Glisemik Kontrol
- Enfeksiyon döneminde HbA1c hedefi <%8; hastanede HbA1c değerlendirmesi yapılmalı
- Yoğun bakımda: Glukoz 140–180 mg/dL (NICE-SUGAR verilerine göre)
- Hiperglisemi → nötrofil disfonksiyonu → enfeksiyon kontrolünü güçleştirmesi → iyi glisemik kontrol antibiyotik tedavisini destekler
- SGLT2 inhibitörleri diyabetik ayak enfeksiyonunda enfeksiyon döneminde kesilmeli (Fournier gangreni riski)
SGLT2 İnhibitörleri Uyarısı: Kanagliflozin, empagliflozin, dapagliflozin gibi SGLT2 inhibitörleri diyabetik ayak enfeksiyonu aktif döneminde kesilmelidir. Genitoüriner enfeksiyon riskini artırırlar ve Fournier gangrenine yol açabilirler.
7
Multidisipliner Yaklaşım
Multidisipliner Ayak Ekibi (IWGDF 2023 — Güçlü Öneri)
| Disiplin | Rol |
|---|---|
| Enfeksiyon Hastalıkları | Antibiyotik yönetimi, osteomiyelit sınıflandırma ve tedavi süresi |
| Vasküler Cerrahi | Vasküler değerlendirme, revaskülarizasyon (PTA, by-pass) kararı |
| Ortopedi / Genel Cerrahi | Debridman, kemik rezeksiyonu, amputasyon |
| Endokrinoloji / Diyabetoloji | Glisemik optimizasyon, diyabet yönetimi |
| Ortotist / Podiatrist | Off-loading, özel ayakkabı, ortez |
| Radyoloji | MRI ile osteomiyelit tanısı; BT-eşlikli biyopsi |
| Mikrobiyoloji | Kültür yorumlama, antibiyotik duyarlılık, MRSA tarama |
| Psikososyal Destek | Hasta eğitimi, uyum, ampütasyon sonrası rehabilitasyon |
Önleme ve İzlem
- Yüksek riskli ayak muayenesi: Diyabetli hastalarda yılda en az 1 kez ayak muayenesi; nöropati ve vasküler değerlendirme
- 10-g Semmes-Weinstein monofilaman testi: 4 farklı noktada; koruyucu his kaybı → yüksek risk
- Uygun koruyucu ayakkabı ve çorap; çıplak ayakla yürüyüşten kaçınma
- Tırnak bakımı; nasırların uzman tarafından kaldırılması
- HbA1c <%7, LDL <70 mg/dL, KB <130/80 mmHg hedefleri ile vaskülopati progresyonunu yavaşlatma
- Sigara bırakma — PAH progresyonunun en önemli modifiye edilebilir risk faktörü
IWGDF 2023 Temel Mesajı: Multidisipliner ayak ekibi olan merkezlerde ampütasyon hızları %50–80 oranında azalmaktadır. Erken tanı, uygun antibiyotik ve zamanında vasküler girişim birlikte uygulandığında uzuv kurtarma oranları belirgin yükselir.
8
Ayırıcı Tanı & Klinik İpuçları
Diyabetik Charcot Ayağı vs DAE
| Özellik | Charcot Ayağı | DAE (Osteomiyelit) |
|---|---|---|
| Lökosit | Normal / hafif yüksek | Genellikle yüksek (Derece 3–4) |
| CRP / ESH | Hafif yükselme | Belirgin yükselme (ESH >70) |
| Ateş | Nadiren | Ağır formda sık |
| Ülser | Genellikle yok | Genellikle var; probe-to-bone (+) |
| MRI | Kemik ödemi + eklem dislokasyonu | Kemik ödemi + kortikal erozyon + yumuşak doku enfeksiyonu |
| Kültür | Negatif (steril inflamasyon) | Pozitif (osteomiyelitte kemik biyopsisi) |
| Tedavi | Off-loading; bisfosfonat (tartışmalı) | Antibiyotik ± cerrahi |
Kritik Klinik Mesajlar
- DAE'de ateş ve yüksek lökosit yokluğu enfeksiyonu dışlamaz — nöropati ve immunsüpresyon bulguları maskeleyebilir
- Antibiyotik başlanmadan önce kültür alın; ancak ağır hastalarda kültür beklenmeden tedaviye başlayın
- Kronik baskılayıcı antibiyotik tedavisi direnci artırır; cerrahi müdahale mümkün ise tercih edilmeli
- Osteomiyelit tanısı için MRI her zaman direkt grafiden üstündür; erken dönem direk grafi normal olabilir
- Yüzeyel yara kültürü ile antibiyotik seçmeyin — derin doku veya kemik kültürü şarttır
- Her DAE'de vasküler değerlendirme yapın; PAH'ı olan hastada antibiyotik tek başına yetersiz kalır
- MRSA düşünün: Önceden hospitalizasyon, antibiyotik öyküsü, yetersiz yanıt → ampirik vankomisin
Temel Kaynaklar
Senneville É, Albalawi Z, Van Asten SA, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687
Lipsky BA, Senneville É, Abbas ZG, et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(S1):e3280.
Maity S, Banerjee I, Bhattacharyya R, Chatterjee M. A systematic review of diabetic foot infections: Pathogenesis, diagnosis, and management strategies. Front Clin Diabetes Healthc. 2024;5:1393309. doi:10.3389/fcdhc.2024.1393309
Pemayun TGD, Naibaho RM, Novitasari D, Amin N, Minuljo TT. Risk factors for lower extremity amputation in patients with diabetic foot ulcers: a hospital-based case-control study. Diabet Foot Ankle. 2015;6:29629.
Lam K, van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: a systematic review. Clin Infect Dis. 2016;63(7):944–948.
Fuentes-Peñaranda Y, Perona-Ruiz EM, Carrillo-Ávila JA, et al. Global trends in diabetic foot research (2004–2023): a bibliometric study. Int J Environ Res Public Health. 2025;22(4):463.
Murphy-Lavoie HM, Ramsey A. Diabetic Foot Infections. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 [güncelleme Nisan 2025].
📚 REHBERLER
Klinik Rehberler
2019 IWGDF rehberini güncelleyen, IDSA ile ortaklaşa hazırlanan ana kılavuz. GRADE yöntemiyle derecelendirilmiş 24 öneri içermektedir. Ampirik antibiyotik seçimi, MRSA riski, osteomiyelit yönetimi, IV→PO geçiş kriterleri ve multidisipliner yaklaşım ayrıntılı şekilde ele alınmıştır.
Diyabetik ayak enfeksiyonlarının enfeksiyon hastalıkları perspektifinden kapsamlı değerlendirmesi. Sınıflandırma, ampirik antibiyotik önerileri, osteomiyelit tanı kriterleri ve cerrahi endikasyonları için kapsamlı öneriler içermektedir. 2023 IWGDF/IDSA güncellemesine kadar temel referans olarak kullanılmıştır.
Diyabetik ayak yönetimine ilişkin 7 ayrı bölümden oluşan IWGDF 2023 kılavuz seti. Enfeksiyon bölümüne ek olarak önleme, bası azaltma (off-loading), periferik arteriyel hastalık (PAH), yara iyileşmesi ve sınıflandırma bölümlerini kapsar. Multidisipliner yaklaşımın tüm boyutlarını içerir.
Diyabetik ayak enfeksiyonlarının patogenezini, tanı yöntemlerini ve yönetim stratejilerini kapsamlı biçimde ele alan güncel sistematik derleme. Polimikrobiyal enfeksiyon paternleri, biyofilm oluşumu ve uygun ampirik antibiyotik seçiminin önemi merkezi başlıklar arasındadır.
StatPearls'ün sürekli güncellenen diyabetik ayak enfeksiyonları bölümü. Klinik sunum, sınıflandırma sistemleri (Wagner, IDSA, IWGDF), kültür yönetimi, görüntüleme ve multidisipliner tedavi yaklaşımları dahil kapsamlı ve pratik bir başvuru kaynağı niteliğindedir.
🎬 VİDEO
IWGDF Eğitim Videoları
ℹ️
Kaynak: Tüm videolar IWGDF (International Working Group on the Diabetic Foot) tarafından hazırlanmış, JAAPVANNETTEN kanalı üzerinden yayınlanmış resmi eğitim materyalleridir. Videolar YouTube üzerinde açılır; internet bağlantısı gereklidir.
Klinik Vaka · Diyabetik Ayak Enfeksiyonu
"Aylardır İyileşmeyen Ayak Yarası ve Kemik Tutulumu"
Şikâyet: 67 yaşında erkek hasta, 3 aydır sağ birinci ayak parmağı tabanında iyileşmeyen yara şikâyetiyle başvurdu. Son 2 haftada yarada büyüme ve kötü koku fark etmiş.
📍 Özgeçmiş: Tip 2 DM (18 yıllık, HbA1c %10.4 — son ölçüm 3 ay önce), hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı Evre 3 (GFR 42 mL/dk/1.73m²). Sigara: 30 paket-yıl (hâlâ devam). Metformin + insülin tedavisinde. Son 3 ayda iki farklı poliklinikten amoksisilin-klavulanat ve sefuroksim reçete edilmiş; yanıt yetersiz.
FM: Ateş 38.5°C. Sağ 1. metatarsophalangeal (MTP) eklem üzerinde 2.5×2 cm boyutunda, nekrotik kenarlı, pürülan akıntılı, kötü kokulu plantar ülser. Probe-to-bone testi pozitif. Çevre eritem 3 cm çapında. Sağ dorsalis pedis nabzı zayıf, tibialis posterior alınamadı. Bilateral vibrasyon hissi yok; 10-g monofilaman testi bilateral korunmamış.
Laboratuvar: Lökosit 14.200/µL, CRP 187 mg/L, ESH 98 mm/saat, HbA1c %11.2, kreatinin 1.9 mg/dL, glukoz 312 mg/dL, prokalsitonin 1.8 ng/mL.
Görüntüleme: Sağ ayak direkt grafisinde 1. metatars distalinde periosteal reaksiyon ve litik odak görüldü.
IWGDF Derece 3 — Orta Şiddette Enfeksiyon
- Eritem yayılımı >2 cm (3 cm çevresel eritem)
- Probe-to-bone pozitif → kemik tutulumu (osteomiyelit şüphesi)
- Derin doku tutulumu (1. MTP eklemi üzerinde)
- Pürülan akıntı + kötü koku + nekrotik kenarlı ülser
Derece 4 için gerekli olan ≥2 sistemik SIRS bulgusu değerlendirilmeli: Ateş 38.5°C (+1 SIRS); kalp hızı ve solunum sayısı bilinmiyor. Eğer KH >90 veya SS >20 varsa Derece 4'e yükselebilir.
Önemli: Probe-to-bone (+) + direkt grafide periosteal reaksiyon → Osteomiyelit olasılığı yüksek; MRI ile doğrulama yapılmalıdır.
Mikrobiyolojik Değerlendirme (antibiyotik başlanmadan önce):
- Derin doku kültürü: Küret veya punch biyopsi ile yara debridmanı sonrası; yüzeyel sürüntü yeterli değil
- Kan kültürü (ateş + prokalsitonin yüksek → bakteriyemi ekarte edilmeli)
- Gram boyama: Gram(+) koklar mı, Gram(–) basiller mi?
- Probe-to-bone: Pozitif (%89 PPV)
- ESH 98 mm/saat → osteomiyeliti destekliyor (%89 sensitivite)
- Direkt grafi: Periosteal reaksiyon + litik odak → osteomiyelit için spesifik değil ama yüksek şüphe
- MRI (altın standart): Kemik ödemi, kortikal erozyon, yumuşak doku yayılımını gösterir. CKD Evre 3 olduğu için gadolinyum kontrendike — gadolinyumsuz MRI veya kemik sintigrafisi alternatif
- Vasküler Doppler USG veya ABI: Zayıf nabız → PAH değerlendirmesi zorunlu
- TcPO₂ (transkutanöz oksijen basıncı): İskemi derecesi
- HbA1c, böbrek fonksiyonu (antibiyotik doz ayarı için)
⚠️ Önceki antibiyotik tedavileri (amoksisilin-klavulanat + sefuroksim) kültür sonuçlarını etkileyebilir; mümkünse antibiyotik kesilip 48 saat beklenebilir ya da kültür öncesinde en az 48 saat antibiyotiksiz bırakılabilir.
MRSA Risk Değerlendirmesi — Yüksek Risk:
- Son 3 ayda iki farklı antibiyotik ile yetersiz yanıt → kronik yara, uzun antibiyotik maruziyeti
- Kronik böbrek hastalığı (diyaliz henüz yok ama CKD risk faktörü)
- Uzun süreli tedaviye rağmen ilerleme → dirençli etken şüphesi
- Vankomisin IV (15 mg/kg q12h — AUC/MIC hedefi; GFR 42 için doz ayarı gerekli) + Pip-Tazo 4.5 g IV q6h
- Pip-Tazo: Gram(–) ve anaerob kapsama (nekrotik, iskemik doku)
- Vankomisin: MRSA kapsamı
- Teikoplanin IV (renal dozu: yükleme 6×400 mg, idame 400 mg her 48-72 saat — GFR 42'ye göre)
- Daptomisin (iskemik doku + akciğer tutulumu yoksa; CKD'de doz ayarı)
- MRSA (+) → Vankomisin veya teikoplanin devam; PO'ya geçiş için linezolid veya TMP-SMX + rifampin değerlendirilebilir (osteomiyelit için)
- MSSA (+) → Sefazolin veya oksasilin IV → dikloksasilin veya sefaleksin PO
- Gram(–) (+) → Duyarlılık antibiogramına göre daraltma
Renal doz uyarısı: GFR 42 mL/dk — Vankomisin: AUC-based dozaj veya q12h başlangıç + düzey takibi. Pip-Tazo: Standart doz kullanılabilir (GFR >20). Levofloksasin: Doz ayarı gerekli (250 mg 1×1).
Osteomiyelit Yönetimi — IWGDF 2023 Önerileri:
- Cerrahi + kısa antibiyotik (tercih edilen): 1. metatars distalinin parsiyel rezeksiyonu → etkilenen kemik tamamen çıkarılırsa postoperatif 2–5 gün antibiyotik yeterli
- Uzun antibiyotik tedavisi (cerrahi yapılamazsa): 6 hafta — IV başlangıç + oral eşdeğere geçiş
- Önce vasküler değerlendirme: Revaskülarizasyon gerekip gerekmediği belirlenmeli
- Vasküler yeterlilik sağlandıktan sonra cerrahi debridman + kemik rezeksiyonu planlanmalı
- Kemik kültürü için intraoperatif biyopsi — antibiyotiği 48–72 saat önce kes
- Linezolid 600 mg PO 2×1 (~%100 biyoyararlanım) veya
- TMP-SMX 2×1 PO + Rifampin 300 mg 2×1 PO (rifampin biyofilm karşıtı etki)
⚠️ Linezolid uzun süreli kullanımda: >2 hafta kullanımda miyelosüpresyon (trombositopeni), periferik nöropati ve optik nöropati riski → Haftalık tam kan sayımı, ayda bir göz muayenesi.
Multidisipliner Yönetim Planı:
Hasta Eğitimi:
| Disiplin | Görev |
|---|---|
| Enfeksiyon Hastalıkları | Antibiyotik yönetimi; MRSA tedavisi; osteomiyelit süresi |
| Vasküler Cerrahi | Sağ alt extremite anjiografi + revaskülarizasyon (PTA veya bypass) |
| Ortopedi / Cerrahi | Debridman; 1. metatars parsiyel rezeksiyonu; kemik biyopsisi |
| Endokrinoloji | HbA1c %11.2 → insülin optimizasyonu; hedef <%8 akut dönem |
| Nefroloji | CKD Evre 3 → antibiyotik doz ayarı; renal fonksiyon takibi |
| Ortotist | Total Contact Cast + sonrasında özel koruyucu ayakkabı |
- Sigara bırakma → PAH progresyonunun en kritik modifiye edilebilir risk faktörü
- Günlük ayak kontrolü; ayna ile taban görüntüleme
- Uygun ayakkabı; çıplak ayakla yürüyüşten kaçınma
- Glisemik hedef: HbA1c <%7 uzun vadede; rutin endokrinoloji takibi
Prognoz: Bu vakada en büyük risk faktörleri uzun süreli DM, kötü glisemik kontrol (HbA1c %11.2), PAH ve osteomiyelittir. Multidisipliner merkezde yönetimde ampütasyon hızlarının %50–80 oranında azaldığı gösterilmiştir (IWGDF 2023).
Bilgi Testi · Diyabetik Ayak Enfeksiyonları
DAE — 10 Soruluk Quiz
Soru 1 / 10
doğru cevap
