Konu Sayfası
Yoğun Bakım Enfeksiyonları
ICU-Acquired Infections · HAP/VAP · CRBSI · CAUTI · CLABSI
YBÜ'de kazanılan enfeksiyonların tanısı, çok ilaca dirençli patojenlerin yönetimi, hedefe yönelik antibiyotik stratejileri ve antimikrobiyal yönetim ilkeleri.
1
Giriş & Tanımlar
YBÜ Enfeksiyonlarına Genel Bakış
- YBÜ hastaları tüm yatan hastaların yalnızca ~%10'unu oluşturmakla birlikte hastane enfeksiyonlarının %25–40'ından sorumludur
- En sık YBÜ kökenli enfeksiyonlar: VAP, CRBSI, CAUTI, cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) ve Clostridioides difficile enfeksiyonu (CDI)
- YBÜ'de kazanılan enfeksiyonlar mortaliteyi 2–3 kat artırır; hastane kalış süresini uzatır; maliyet yükünü belirgin artırır
- Çok ilaca dirençli (MDR) patojenler YBÜ ortamında seleksiyona uğrar; ESKAPE organizmaları dominanttır
Temel Terminoloji
| Kısaltma | Açılım | Tanım |
|---|---|---|
| HAP | Hastane Kökenli Pnömoni | Hastaneye yatıştan ≥48 saat sonra gelişen, mekanik ventilasyonla ilişkisiz pnömoni |
| VAP | Ventilatörle İlişkili Pnömoni | MV başlangıcından ≥48–72 saat sonra gelişen pnömoni; erken (<5 gün) ve geç (>5 gün) olmak üzere ikiye ayrılır |
| CRBSI | Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu | İntravasküler kateter kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonu; CLABSI santral kateter spesifik tanımdır |
| CAUTI | Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu | İdrar kateteri olan hastalarda gelişen üriner sistem enfeksiyonu |
| ESKAPE | — | E. faecium, S. aureus, K. pneumoniae, A. baumannii, P. aeruginosa, Enterobacter spp. — YBÜ dominant MDR patojenler |
| MDR | Multi-Drug Resistant | ≥3 antimikrobiyal sınıfa dirençli |
| XDR | Extensively Drug Resistant | Yalnızca 1–2 sınıfa duyarlı kalan |
| PDR | Pan-Drug Resistant | Tüm antimikrobiyal sınıflara dirençli |
2
VAP / HAP
Tanı Kriterleri (IDSA/ATS)
- Yeni veya ilerleyici radyolojik infiltrat + aşağıdakilerden ≥2: ateş >38°C, lökositoz/lökopeni, pürülan sekresyon, oksijenasyon bozukluğu (PaO₂/FiO₂ düşüşü)
- Mikrobiyolojik doğrulama: endotrakeal aspirat (ETA), bronkoalveoler lavaj (BAL) veya korumalı fırça örneği (PSB)
- CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) >6: VAP olasılığı yüksek; tanısal hassasiyeti sınırlı, tedavi kararında tek başına kullanılmamalı
Sık Etkenler
| Form | Sık Patojenler | Not |
|---|---|---|
| Erken VAP/HAP (<5 gün) | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), E. coli, K. pneumoniae | Antibiyotik kullanımı yoksa MDR riski düşük |
| Geç VAP/HAP (≥5 gün) | MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, K. pneumoniae (ESBL/KPC), Stenotrophomonas maltophilia | MDR patojen riski yüksek; önceki antibiyotik kullanımı, uzun YBÜ kalışı önemli risk |
MDR Risk Faktörleri (IDSA 2016)
- Son 90 gün içinde IV antibiyotik kullanımı
- Septik şok veya ARDS tanısıyla yoğun bakım yatışı
- Hastanede ≥5 gün kalış süresi
- Akut renal replasman tedavisi gerektiren böbrek yetmezliği
- Hastanede MDR prevalansının yüksek olduğu bilinmesi (>%10–20 MRSA veya P. aeruginosa direnci)
Ampirik Tedavi
| Durum | Önerilen Rejim |
|---|---|
| MDR riski düşük | Piperasilin-tazobaktam VEYA sefepim VEYA levofloksasin (monoterapi) |
| MDR riski yüksek — MRSA için kapsama gerekmez | P. aeruginosa kapsamı için 2 ajan: beta-laktam + siprofloksasin/levofloksasin veya aminoglikozid |
| MDR riski yüksek + MRSA şüphesi | Yukarıdakine ek vankomisin veya linezolid ekle |
| Karbapeneme dirençli şüphesi | Seftazidim-avibaktam + aztreonam VEYA sefiderokol VEYA imipenem-silastatin-relebaktam |
Tedavi Süresi
- 7 gün — MDR olmayan VAP/HAP için yeterli (kültür sonuçlarına göre de-eskalasyon yapılırsa)
- Klinik iyileşme gecikirse (ateş, sekresyon, oksijenasyon), süre uzatılabilir; PCT rehberliği faydalı olabilir
- Non-fermentatif Gram negatifler (P. aeruginosa, A. baumannii) için 7–14 gün değerlendirilebilir
📊 Kültür Eşiği — ETA vs BAL
ETA: ≥10⁶ CFU/mL — pozitif; kolay uygulanır, sensitivite yüksek, spesifite düşük
BAL: ≥10⁴ CFU/mL — pozitif; daha spesifik; bronkoskopi gerektirir
PSB: ≥10³ CFU/mL — pozitif; invazif; kolonizasyondan ayırımda en özgül
3
CRBSI / CLABSI
Tanı
- Kesin CRBSI: Kateter ucu kültüründe aynı mikroorganizma (≥15 CFU, Maki yarı kantitatif) + periferal kanda eş zamanlı üreme
- Diferansiyel zaman pozitifliği (DTP): Kateter lümen kültürü, periferal kandan ≥2 saat önce pozitifleşmesi — kateteri çıkarmadan tanıda önemli
- Ateş + kateter insersiyon bölgesinde inflamasyon bulguları + açıklanamayan bakteriyemi → CRBSI düşün
Sık Etkenler
- Koagülaz-negatif stafilokoklar (KNS) — en sık (%30–40); kontaminasyon ile gerçek enfeksiyonu ayır
- S. aureus — ağır seyir; her pozitif kan kültüründe CRBSI değerlendir; Staph bakteriyemisinde ekokardiyografi endikasyonu
- Enterococcus spp., Gram negatifler, Candida spp. (özellikle total parenteral nutrisyon alanlarda)
Tedavi Kararları
| Klinisyen Kararı | Durum |
|---|---|
| Kateteri çıkar | S. aureus, Candida, P. aeruginosa, mikobakteri, tünel enfeksiyonu, port cebi enfeksiyonu, septik emboli/endokardit |
| Kateteri koru (kilit tedavisiyle) | Uzun dönemli kateter + KNS veya Gram negatif (kapak değiştirilmiş veya tünel inflamasyon yok); uygun antibiyotik kilit tedavisi ile denenebilir |
| Ampirik | Vankomisin ± Gram negatif kapsama (pip-tazo/sefepim) — lokal MRSA oranı ve hasta riski göz önünde |
Tedavi Süresi
- KNS: Kateter çıkarıldıysa 5–7 gün; korunursa ≥14 gün + antibiyotik kilit tedavisi
- S. aureus: En az 14 gün IV; komplike vakalarda (endokardit, osteomyelit) 4–6 hafta
- Candida: Kateter çıkarıldıktan sonra ≥14 gün; oftalmi muayenesi zorunlu
- Gram negatifler: 7–14 gün; non-fermentatifler veya immünsüprese hastalarda uzatılabilir
4
Kateter İlişkili ÜSE (CAUTI)
Tanım ve Tanı
- Semptomatik CAUTI: ≥48 saat süredir mesane kateteri olan veya son 48 saat içinde çıkarılmış hastada ≥10³ CFU/mL tek patojen üremesi + semptom (ateş, suprapubik ağrı, dizüri, hematüri)
- Asemptomatik bakteriüri (ASB): YBÜ hastalarında semptom yoksa antibiyotik tedavisi önerilmez (hamileler ve ürolojik cerrahi öncesi hariç)
- Piüri tek başına tedavi endikasyonu değildir; semptom aranmalı
Sık Etkenler ve Tedavi
| Etken | Tedavi Seçeneği | Süre |
|---|---|---|
| E. coli, K. pneumoniae | Nitrofurantoin (alt ÜSE), siprofloksasin, TMP-SMX | 5–7 gün (kadın), 7–14 gün (erkek) |
| Enterococcus spp. | Ampisilin veya nitrofurantoin (VRE için linezolid) | 7–14 gün |
| Candida spp. | Flukonazol (Candida albicans); semptomatikse kateteri değiştir | 14 gün |
| MDR Gram negatif (ESBL/KPC) | Karbapenem veya seftazidim-avibaktam (duyarlılığa göre) | 7–14 gün |
Kateter kullanımını her gün sorgula. CAUTI önlemesinde en etkili strateji, ihtiyaç kalmayan kateterin günlük değerlendirmeyle erken çıkarılmasıdır.
5
MDR Patojen Yönetimi
Karbapeneme Dirençli Gram Negatifler (CRGNB)
| Patojen | Direnç Mekanizması | Tedavi Seçeneği |
|---|---|---|
| KPC-üreten Klebsiella | KPC (Klebsiella Pneumoniae Karbapenemaz) | Seftazidim-avibaktam ± aztreonam; meropenem-vaborbaktam |
| MBL-üreten (NDM, VIM, IMP) | Metallo-beta-laktamaz | Aztreonam-avibaktam (NDM için); sefiderokol; kolistin + kombinasyon |
| OXA-48 üreten | Oksasilinaz | Seftazidim-avibaktam; aztreonam-avibaktam |
| CR-Acinetobacter baumannii | OXA-23, OXA-40, MBL | Sulbaktam-durlabaktam; yüksek doz ampisilin-sulbaktam; kolistin + rifampisin/karbapenem; sefiderokol |
| MDR P. aeruginosa | MexAB-OprM pompaları, OprD kaybı, MBL | Seftolozane-tazobaktam; seftazidim-avibaktam; imipenem-silastatin-relebaktam; sefiderokol |
MRSA Tedavisi YBÜ'de
- Vankomisin: AUC/MIC hedefi 400–600 (24 saatlik AUC izlemi önerilir); MIC ≥2 μg/mL ise etkinlik azalır
- Linezolid: VAP'ta vankomisine üstün (pulmoner dağılım); trombositopeni ve serotonin sendromu riski; 14–28 güne kadar güvenli
- Daptomisin: Pnömonide kullanılmaz (sürfaktan inaktivasyonu); CRBSI ve bakteriyemide etkili
- Seftarolin / Seftobiprole: MRSA'ya etkili 5. kuşak sefalosporin; kombine tedavide değerlendirilebilir
- Tedavisizlik/başarısızlık belirteci: 72 saat sonrası persistant bakteriyemi → derin odak (endokardit, osteomyelit) araştır
VRE (Vankomisine Dirençli Enterokok)
- Linezolid: VRE enfeksiyonlarında birinci seçenek; cid değil, statik etki
- Daptomisin: İdrar dışı VRE enfeksiyonlarında (bakteriyemi, endokardit) etkili
- Tedrizolid: Linezolid alternatifi; daha az hematolojik toksisite
💊 Yeni Antibiyotikler — Kısa Özet
Seftazidim-avibaktam: KPC, OXA-48, ESBL ← avibaktam; MBL'ye etkisiz
Aztreonam-avibaktam: MBL + KPC; FDA onaylı NDM için; Türkiye'de ruhsatlandırma süreci
Sefiderokol: Demir şelat siderofor-sefalosporin; tüm MBL + KPC + OXA; CR-Acinetobacter; salvage tedavi
Sulbaktam-durlabaktam: CR-Acinetobacter için spesifik; sulbaktamın doğrudan antibakteriyal etkisi artırılmış
İmipenem-silastatin-relebaktam: P. aeruginosa ve KPC; MBL'ye etkisiz
6
Antimikrobiyal Yönetim
De-eskalasyon Stratejisi
- De-eskalasyon: Kültür sonuçlarına göre geniş spektrumlu ampirik tedaviyi dar spektrumlu hedefe yönelik tedaviyle değiştirme veya ilaç sayısını azaltma
- Kültür sonuçları 48–72 saatte geldiğinde aktif de-eskalasyon yapılmalı; kültür negatifse klinik iyileşmeye göre karar ver
- De-eskalasyon mortaliteyi artırmaz; MDR gelişim riskini azaltır, maliyeti düşürür
- Klinik iyileşme kriterleri: Ateş yok, lökosit normale dönüyor, sekresyon azalıyor, oksijen ihtiyacı azalıyor, hemodinamik stabilite
Kısa Tedavi Süresi Prensibi
- VAP/HAP: 7 gün hedeflenmeli; klinik iyileşme varsa uzatma önerilmez
- CRBSI: Kateter çıkarılmışsa KNS 5–7 gün, S. aureus 14 gün, Gram negatif 7–14 gün
- CAUTI: Semptomatikse 5–7 gün; komplike değilse daha kısa
- PCT (Prokalsitonin) rehberliği: PCT <0.25 ng/mL → antibiyotik kesilmesi güvenli; sepsis takibinde günlük PCT düşüşü (%80) klinik iyileşmeyi destekler
Farmakokinetik / Farmakodinamik Optimizasyon
| PK/PD Prensibi | Antibiyotik Sınıfı | Klinik Uygulama |
|---|---|---|
| Zaman-bağımlı (T>MIC) | Beta-laktamlar, karbapenemler | Uzun veya sürekli infüzyon (meropenem 3 saatlik inf.); doz sayısını artır |
| Konsantrasyon-bağımlı (Cmax/MIC) | Aminoglikozidler, florokinolonlar | Yüksek tek doz, interval uzat; aminoglikozid TDM zorunlu |
| AUC/MIC bağımlı | Vankomisin, linezolid | Vankomisin AUC izlemi (hedef 400–600); linezolid 1200 mg/gün sabit doz |
| Renal klirens ayarı | Neredeyse tüm antibiyotikler | YBÜ'de augmented renal clearance (ARC) — özellikle genç travma hastaları — standart dozlarda yetersizlik riski |
Augmented Renal Clearance (ARC): YBÜ'deki genç, travmalı veya kritik hasta grubunda kreatin klirens >130 mL/dk/1.73m² ile standart beta-laktam ve vankomisin dozları yetersiz kalabilir. Rutin TDM uygulanmalı.
7
YBÜ'de Mantar Enfeksiyonları
Kandidemi / İnvazif Kandida
- Risk faktörleri: Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, TPN, renal replasman tedavisi, hematolojik malignite, abdominal cerrahi, kateter, immünsüpresyon
- Ampirik tedavi endikasyonu: Kandidemi riski yüksek + septik şok + antibiyotiğe yanıtsızlık → ekinokandin başla (kaspofungin/mikafungin/anidulafungin)
- Tanı: Kan kültürü (hassasiyeti düşük, %50); beta-D-glukan serolojisi destekleyici; Kandida skoru (≥3 → ampirik tedavi düşün)
- Kandida skoru ≥3: Cerrahi + TPN + kolonizasyon + ağır sepsis → invazif kandida riski yüksek
Ekinokandin vs Flukonazol Tercihi
| Durum | Tercih |
|---|---|
| Ağır hasta, azol direnci riski, C. glabrata / C. krusei şüphesi | Ekinokandin (kaspofungin, mikafungin, anidulafungin) |
| Klinik stabil, C. albicans / C. parapsilosis olasılığı, azol kullanımı yok | Flukonazol 800 mg yükleme → 400 mg/gün |
| Merkezi sinir sistemi tutulumu, Candida göz tutulumu | Flukonazol veya vorikonazol (SSS geçişi için) |
| C. auris | Ekinokandin (çoğu suş azol ve amfoterisine dirençli) |
Kandidemi tedavi süresi: Son pozitif kan kültüründen sonra ≥14 gün IV tedavi. Kateteri mutlaka çıkar. Göz dibi muayenesi 1. haftada yapılmalı.
8
Enfeksiyon Kontrol & Önleme
VAP Önleme Demeti (Bundle)
- Baş pozisyonu 30–45° — aspirayon pnömonisi riskini azaltır
- Günlük sedasyon tatili ve ekstübasyon hazırlığı değerlendirmesi
- Oral dekontaminasyon (klorheksidin): tartışmalı — bazı rehberler desteklemez; cerrahi YBÜ'de faydalı
- Subglottik sekresyon drenajı (SSD): VAP'ı geciktirir; 48 saatin üzerinde ventilatöre beklenen hastalarda önerilir
- Stres ülser profilaksisi ve DVT profilaksisi (endikasyon varsa)
CRBSI Önleme Demeti
- El hijyeni — tüm invasif işlemler öncesi, sonrası
- Maksimal bariyer önlemleri: steril eldiven, gömlek, büyük örtü, maske, bone
- Klorheksidin antisepsi (>%0.5) insersiyon öncesi cilt dezenfeksiyonu
- Kateter ihtiyacını günlük sorgulamak — en etkili önlem
- Femoral bölgeden kaçın (mümkünse subklavyen veya juguler tercih et)
Temas İzolasyonu — MDR Patojenler
- MRSA, VRE, ESBL, CRKP, CRAB, CRPA: Temas izolasyonu (tek kişilik oda veya kohort)
- Eldiven + önlük zorunlu; odaya giriş/çıkışta el hijyeni
- MDR tespit edilen her yeni hasta için aktif tarama kültürü (burun, rektal sürüntü) protokole eklenebilir
- Karbapenem direnci durumunda geniş epidemiyolojik araştırma (prevalans çalışması) endike olabilir
Temel Kaynaklar
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the IDSA and ATS. Clin Infect Dis 2016;63:e61–111.
Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by IDSA. Clin Infect Dis 2009;49:1–45.
Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from IDSA. Clin Infect Dis 2010;50:625–663.
Paul M, Carrara E, Retamar P, et al. ESCMID guideline for the treatment of infections caused by MDR Gram-negative bacilli. Clin Microbiol Infect 2022;28:521–547.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update. Clin Infect Dis 2016;62:e1–50.
Macesic N, Uhlemann AC, Peleg AY. Multidrug-resistant Gram-negative bacterial infections. Lancet 2025;405(10474):257–272.
Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. Philadelphia: Elsevier, 2025. Chapters 302–308 (Nosocomial Infections).
📚 REHBERLER
Klinik Rehberler
IDSA · 2024
IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections
ESBL-E, AmpC-E, KPC/MBL/OXA-48 üreten KRE, güç-tedavi-dirençli P. aeruginosa (DTR), CR-Acinetobacter baumannii ve Stenotrophomonas maltophilia için güncel tedavi önerileri. Seftazidim-avibaktam, aztreonam-avibaktam, sefiderokol, sulbaktam-durlabaktam ve imipenem-relebaktamın pozisyonlanması dahil. 2023 kılavuzunu güncelleyen versiyon 3.0.
Tam Metni Görüntüle
ESCMID · 2022
ESCMID Guidelines for the Treatment of Infections Caused by MDR Gram-negative Bacilli
3GCephRE ve karbapeneme dirençli Gram negatiflerin (KRE, CR-Pseudomonas, CR-Acinetobacter) tedavisi için sistematik derlemeye dayalı Avrupa rehberi. Monoterapi vs kombine tedavi, yeni ajanlar ve PK/PD önerileri. ESICM ortak onayı ile.
Tam Metni Görüntüle
IDSA/ATS · 2016
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia
HAP/VAP yönetimi için temel kılavuz. Tanı kriterleri (ETA/BAL eşikleri), MDR risk faktörü değerlendirmesi, ampirik tedavi seçimi, de-eskalasyon stratejisi ve 7 günlük tedavi süresi önerileri. Kültür bazlı hedefe yönelik yaklaşım vurgusu.
Tam Metni Görüntüle
IDSA · 2016
Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis (IDSA 2016)
İnvazif kandida ve kandidemi tedavisi. Ekinokandin önceliği, flukonazol endikasyonları, tedavi süresi (≥14 gün), göz muayenesi zorunluluğu, C. auris dahil dirençli türler ve kateter çıkarma kararı. YBÜ'de ampirik tedavi önerileri dahil.
Tam Metni Görüntüle
IDSA · 2009
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection
CRBSI/CLABSI tanısı (diferansiyel zaman pozitifliği yöntemi), kateter çıkarma kararı, tedavi süresi (S. aureus, KNS, Candida, Gram negatifler), antibiyotik kilit tedavisi protokolleri ve uzun dönemli kateter yönetimi.
Tam Metni Görüntüle
IDSA · 2010
Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults
CAUTI tanımı ve semptomatik-asemptomatik bakteriüri ayrımı, tedavi endikasyonları, antifungal CAUTI yönetimi ve kateter kullanımının günlük sorgulanması prensibi. Asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi gereken durumlar.
Tam Metni GörüntüleKlinik Vaka · YBÜ Enfeksiyonları
"Travma Sonrası Uzayan Ateş ve XDR Acinetobacter"
Başvuru: 61 yaşındaki erkek hasta, trafik kazası sonrası multiple travma (dalak laserasyonu, sol femur kırığı) nedeniyle ameliyat sonrası cerrahi YBÜ'ye alındı. Postoperatif 2. günde entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı.
📍 YBÜ Günü 8: Ateş 39.1°C, kan basıncı 88/54 mmHg (noradrenalin infüzyonu başlandı), WBC 22.400/mm³, CRP 287 mg/L, PCT 18.4 ng/mL. Sağ juguler santral venöz kateter (SVK) 9 gündür yerinde. Trakeal sekresyon miktarı artmış ve rengi koyulaşmıştı. Toraks BT: Sağ alt lobda yeni infiltrasyon, küçük plevral effüzyon.
Geçmiş Antibiyotik: Postoperatif profilaksi (sefazolin 1. gün) + pnömoni ön tanısıyla piperasilin-tazobaktam (Gün 3–8). Kültür sonuçları bekleniyordu.
Eş zamanlı iki YBÜ enfeksiyonu olasılığı:
1. VAP (Ventilatörle İlişkili Pnömoni):- MV'nin ≥48–72 saatinde, yeni radyolojik infiltrat + ateş + pürülan sekresyon + lökositoz — tanı kriterleri karşılanıyor
- Geç VAP (Gün 8): MDR risk yüksek — önceki antibiyotik, uzun YBÜ kalışı
- Tanı: Endotrakeal aspirat (ETA) kültürü ± BAL
- 9 günlük santral kateter + ateş + septik şok — CRBSI dışlanamaz
- Tanı: SVK lümeninden ve periferal damardan eş zamanlı kan kültürü (diferansiyel zaman pozitifliği için)
- Kateter insersiyon bölgesi inspeksiyon: eritem, akıntı, hassasiyet
Klinik not: PCT 18.4 ng/mL ciddi bakteriyel enfeksiyon ile tutarlı. Birden fazla odak olasılığı göz ardı edilmemeli — her ikisi için eş zamanlı kültür alınmalı.
Tanı paketi:
- Endotrakeal aspirat kültürü (antibiyotik değişikliği öncesi)
- SVK ve periferal venden eş zamanlı kan kültürü (≥2 set)
- İdrar kültürü (mesane kateteri mevcut)
- Toraks BT (mevcut — sağ alt lob infiltrasyon)
Hedefli tedavi — XDR CR-Acinetobacter baumannii
Tercih edilen rejimler (ESCMID 2022 / IDSA 2024):- Sulbaktam-durlabaktam: OXA-23 pozitif A. baumannii için ideal seçenek; sulbaktamın antibakteriyal aktivitesini güçlendiren durlabaktam katkısı; IV 3 g q6h (18 saatlik inf.)
- Yüksek doz ampisilin-sulbaktam (sulbaktam bileşeni 9 g/gün hedef): sulbaktamın doğrudan PBP2 inhibisyonu; sulbaktam-durlabaktam yoksa alternatif
- Sefiderokol: Salvage; tüm direnç profillerine karşı etkili; monoterapi veya kombinasyon
- Kolistin + karbapenem/rifampisin: Eski seçenek; nefrotoksisite riski; monoterapiden üstün değil — yalnızca diğer seçenek yoksa
⚠️ Karbapenem dirençli A. baumannii'de meropenem veya imipenem monoterapisi etkisizdir. Kombine tedavi veya yeni ajanlar zorunludur.
Bu vakada önerilen:
- Sulbaktam-durlabaktam IV (tercih) VEYA yüksek doz ampisilin-sulbaktam + sefiderokol kombinasyonu
- Tedavi süresi: VAP için 7–14 gün (A. baumannii için 14 gün değerlendirilebilir)
- PK/PD optimizasyonu: Uzatılmış infüzyon; renal fonksiyona göre doz ayarı
S. aureus bakteriyemisinde SVK yönetimi:
- Kateteri derhal çıkar — S. aureus CRBSI'de kateteri koruma seçeneği yoktur; erken çıkarma mortaliteyi azaltır
- Yeni SVK gerekiyorsa farklı bölgeden (tercihen guidewire exchange değil, yeni insersiyon noktası)
- Ekokardiografi: S. aureus bakteriyemisinde TTE veya TEE zorunlu — endokardit araştırması
- Göz dibi muayenesi: Septik emboli ve endoftalmi dışlamak için
- MRSA → Vankomisin IV (AUC/MIC hedef 400–600; doz 15–20 mg/kg q8-12h) VEYA daptomisin 6–8 mg/kg/gün
- MSSA → Nafsilin/oksasilin veya sefazolin IV (beta-laktamlar vankomisin veya daptomisine üstün)
- Minimum tedavi süresi: Komplikasyonsuz CRBSI = 14 gün (kateter çıkarıldıktan sonra)
- Endokardit, vertebral osteomyelit veya derin odak saptanırsa: 4–6 hafta
72 saatlik kural: Uygun antibiyotik başlandıktan 72 saat sonra kan kültürü tekrar alınmalı. Persistant bakteriyemi → derin odak (endokardit, vertebral, iliopsoas apse) araştır.
De-eskalasyon kriterleri karşılandı mı?
- Kültür sonuçları mevcut — etken bazlı hedefe yönelik tedaviye geç
- Klinik iyileşme kriterleri: Ateş azaldı, vazopressör ihtiyacı azaldı, lökosit trende gerileme bekleniyor
- VAP için ETA kültürü XDR A. baumannii — sulbaktam-durlabaktam rejimine devam, geniş spektrumlu pip-tazo kes
- MRSA kapsayan vankomisine devam (kan kültürü S. aureus — CRBSI için 14 gün zorunlu)
- PCT günlük izlenmeli; başlangıç PCT'ye göre ≥%80 düşüş veya <0.25 ng/mL → antibiyotik kesilmesi güvenli (VAP için)
- S. aureus bakteriyemisinde PCT rehberliği antibiyotik süresini kısaltmak için kullanılmaz — 14 gün sabit süre geçerli
- PCT düşmüyorsa: Yeni odak veya tedavi yetersizliği araştır
✅ De-eskalasyon pratiği: VAP tedavisinde de-eskalasyon mortaliteyi artırmaz, MDR seleksiyonunu azaltır ve YBÜ maliyetini düşürür. Her 48 saatte antibiyotik endikasyonunu yeniden değerlendirmek en iyi uygulamadır.
VAP önleme değerlendirmesi:
- Baş pozisyonu 30–45°: Uygulandı mı? — Travma hastasında servikal stabilizasyon kısıtlayabilir
- Günlük sedasyon tatili ve ekstübasyon hazırlığı: Gün 8'e kadar değerlendirildi mi?
- Subglottik sekresyon drenajı: Uzun süreli ventilasyon beklenen hastalarda tüp seçimi önemli
- SVK 9 gün yerinde kalmış — günlük ihtiyaç sorgulaması yapılmış mıydı?
- İnsersiyon bölgesi klorheksidinli örtü: Rutin kullanımda mı?
- Maksimal bariyer önlemleri insersiyon sırasında uygulandı mı?
- XDR A. baumannii tespiti → derhal temas izolasyonu başlat (tek oda veya kohort)
- YBÜ'deki diğer hastalar için aktif tarama kültürü (rektal/burun sürüntüsü) değerlendir
- Enfeksiyon kontrol komitesine bildir — YBÜ kaynaklı salgın araştırması başlatılabilir
⚠️ Çevresel kontaminasyon: A. baumannii cansız yüzeylerde haftalarca canlı kalabilir. Yüzey dezenfeksiyonu (klorheksidin veya hipoklorit) ve tıbbi cihaz dezenfeksiyonu kritiktir.
Bilgi Testi · YBÜ Enfeksiyonları
YBÜ Enfeksiyonları — 10 Soruluk Quiz
Soru 1 / 10
doğru cevap
