Uyuz
Scabies · Sarcoptes scabiei var. hominis · Ektoparaziter Enfestasyon
Klasik, kabuklu (Norveç) ve nodüler formlar; permetrin ve ivermektin tedavisi; kurumsal salgın yönetimi ve WHO ihmal edilmiş tropikal hastalık perspektifi.
Giriş & Etiyoloji
- Sarcoptes scabiei var. hominis tarafından oluşturulan ektoparaziter enfestasyon; derinin stratum korneumunda tünel kazar
- "Scabies" Latince'de kaşımak (scabere) anlamına gelir — hastalık adını semptomundan alır
- WHO tarafından İhmal Edilmiş Tropikal Hastalık (NTD) listesine alınmıştır (2017)
- Tropikal bölgelerde ve yoksullukla ilişkili ortamlarda kümülatif yük son derece yüksektir
Phylum Arthropoda, sınıf Arachnida, takım Astigmata. Sekiz bacaklı, gözü yok. Dişi 0.3–0.4 mm, erkek daha küçük. Zorunlu parazit — insan derisi dışında yalnızca 24–36 saat hayatta kalır.
Dişi, stratum korneumda tünel kazar → günde 2–3 yumurta bırakır. Larva → nimf → erişkin 14–17 gün. Tedavisiz enfestasyonda deride 10–15 dişi bulunur; kabuklu uyuzda milyonlarca.
İlk enfestasyon: 3–6 hafta (IgE sensitizasyonu gereklidir). Re-enfestasyon: 1–3 gün (önceki immün yanıt nedeniyle hızlı kaşıntı). Bu fark epidemiyolojik ipucu verir.
Fekal pelletler (skibala) ve vücut parçaları güçlü Th2 yanıtı indükler → IgE yükselmesi, eozinofili, mast hücre aktivasyonu → kaşıntı. Kabuklu uyuzda immün yanıt baskılı, yük muazzam.
Epidemiyoloji
- Dünya genelinde yılda yaklaşık 200 milyon aktif vaka (bazı tahminler 100 milyon); yük az gelişmiş ülkelerde yoğun
- Cinsiyet, yaş, etnik köken veya sosyoekonomik durumdan bağımsız; ancak kalabalık yaşam, hijyen kısıtlılığı en önemli risk faktörleri
- Hiperendemik bölgeler: Sahra altı Afrika, Hindistan, Kuzey Avustralya Aborjin toplulukları, Güney Pasifik Adaları (Fiji, Solomon Adaları), Latin Amerika
- Türkiye'de bildirimi zorunlu değil; özellikle çocuk kurumları, huzurevleri, cezaevleri ve mülteci kamplarında salgın bildirimleri mevcut
| Yol | Açıklama | Önem |
|---|---|---|
| Direkt cilt teması | Uzun süreli el ele temas, cinsel temas, çocuklarda sarılma/oyun | En sık (%95+) |
| Fomit (dolaylı) | Kontamine giysi, yatak çarşafı, havlu | Nadir (klasik uyuz); kabuklu uyuzda artmış risk |
| Kurumsal temas | Sağlık çalışanı-hasta, bakımevi sakinleri arası | Salgın potansiyeli yüksek (özellikle kabuklu uyuz) |
- Kabuklu (Norveç) uyuz için: HIV/AIDS, HTLV-1 enfeksiyonu, organ nakli hastaları, uzun süreli kortikosteroid/kemoterapi alanlar, ileri yaş demans hastaları, Down sendromu
- Evsizler, mülteciler, tutuklu bireyler — kalabalık ve hijyen kısıtlılığı nedeniyle
- Sağlık çalışanları — kabuklu uyuzlu hastaya temas sonrası mesleki risk
- Çocuklar ve bakım evinde yaşayan yaşlılar — kurumsal salgın odakları
Patogenez
- Dişi parazit, derideki kıl folikülü veya parmak arası gibi ince alanlara girer; proteaz ve lipaz enzimleriyle stratum korneumu eritir ve tünel açar
- Tünelde günde 2–3 yumurta bırakır; fekal pelletler (skibala) güçlü alerjik yanıt başlatır
- Th2 polarizasyonu → IgE artışı + eozinofili + mast hücre degranülasyonu → histamin ve sitokin salınımı → şiddetli kaşıntı
- Kaşıntı özellikle geceleri artar — vücut ısısının artması ve parazit aktivitesinin yükselmesiyle ilişkili
- Sekonder ekzematizasyon ve impetigo: kaşıma → deri bütünlüğü bozulması → S. aureus ve Streptococcus pyogenes kolonyasyonu
- Kabuklu uyuzda: Th2 yanıtı baskılı → immün tolerans → parazit yükü kontrolsüz artar (milyonlarca parazit), ancak kaşıntı daha az belirgin olabilir
Uyuz → Streptococcus pyogenes ile deri enfeksiyonu (impetigo) → post-streptokoksik glomerülonefrit ve akut romatizmal ateş → romatizmal kalp hastalığı.
Bu komplikasyon zinciri özellikle Avustralya Aborjin toplulukları ve Pasifik Adaları'nda hiperendemik uyuzun küresel yükünü önemli ölçüde artırır. WHO'nun NTD listesine alınmasının temel gerekçesidir.
Klinik Formlar
Tanı
- Yoğun kaşıntı (gece artışı) + karakteristik lokalizasyon (parmak araları, bilekler, vb.) + epidemiyolojik öykü (temaslıda uyuz)
- Aile veya ev halkından birden fazla kişinin kaşınması → güçlü klinik şüphe
- Tünel (burrow) varlığı patognomoniktir ancak tüm olgularda görülmeyebilir
| Yöntem | Teknik | Özellik |
|---|---|---|
| Dermoskopi | Tünel içinde üçgen ya da "jet ve buhar izli uçak" görünümü (delta işareti — parazit başı) | Altın standart olmaya yakın; hızlı, non-invazif; deneyim gerektirir |
| Kazıntı mikroskobu | Mineral yağ ile tünel kazıntısı → dişi parazit, yumurta veya skibala görülmesi | Tanı doğrulayıcı; duyarlılık %46–90; tecrübe gerektirir |
| Burrow Ink Testi (BIT) | Şüpheli bölgeye mürekkep → alkol ile temizle → tünel görünür hale gelir | Basit, ucuz; tünel konumunu belirlemek için |
| Biyopsi | Deri punch biyopsisi | Atipik/büllöz/kabuklu vakalarda; parazit, yumurta veya fekalitler görülür |
| PCR | Deri kazıntısında parazit DNA'sı | Araştırma; henüz rutin kullanımda değil |
| ELISA (anti-uyuz IgE) | Serum | Araştırma; pratik değer sınırlı |
Dermoskopide "delta işareti" (jet uçağı): Tünelin uç kısmında parazit başının oluşturduğu üçgen koyu yapı, etrafındaki tünel hattı. Klasik uyuzda tanı duyarlılığı %83–91'e ulaşabilir. Kazıntı negatif çıkan vakalarda dermoskopi tercih edilmeli.
Tedavi
Boyundan aşağı tüm vücuda (bebeklerde yüz/skalp dahil) uygulanır. 8–14 saat bekletilir, ardından yıkanır. 7. günde tekrar. Gebelikte ve 2 ay üzeri bebeklerde güvenli. En iyi yan etki profili.
200 μg/kg tek doz, 7–14 gün sonra 2. doz (yumurtalara etkisiz olduğu için). Gıda ile alındığında emilimi artar. Türkiye'de ruhsatlı; 15 kg ve üzeri. Gebelik ve emzirmede kontraendike.
Günde bir kez, 2–3 gün. Ucuz; gelişmekte olan ülkelerde yaygın. Tahriş edici; permetrin yokluğunda seçenek.
Gebelik, emzirme ve 2 aydan küçük bebeklerde güvenli. Ucuz, yaygın erişilebilir. Koku sorunu; etkinlik permetrinden düşük.
- Topikal permetrin: Gün 1–7 arası her gün veya gün 1, 2, 8, 9, 15 uygulanır
- Oral ivermektin: 200 μg/kg, 3–7 doz — gün 1, 2, 8, 9, 15 (ve gerekirse gün 22, 29)
- Tırnak tutulumu varsa tıraşlama + %40 üre ile keratolizis desteklenebilir
- Kurumsal salgında asemptomatik temaslılara ivermektin profilaksisi (tek doz 200 μg/kg) önerilir
Türkiye'de ağız yoluyla kullanım için ruhsatlı formu mevcuttur. Yağlı gıda ile birlikte alındığında biyoyararlanımı %35 artmaktadır. Yumurtalara etki etmediğinden ikinci doz kritiktir — tek doz tedavi başarısız kabul edilir. P-glikoprotein substratı; kaçınılması gereken ilaç etkileşimleri (özellikle güçlü P-gp inhibitörleri) değerlendirilmeli.
Direnç uyarısı: Permetrin ve ivermektine karşı klinik direnç özellikle kabuklu uyuzda bildirilmiştir (Avustralya, Pasifik). Tedavi başarısızlığında direnç olasılığı düşünülmeli; moxidektin veya kombinasyon rejimler araştırma aşamasındadır.
Önleme & Kurumsal Yönetim
- Eş zamanlı tedavi: Hasta ve tüm ev halkı / yakın temaslılar (cinsel partnerler dahil) aynı anda tedavi edilmelidir — aksi hâlde ping-pong reenfestasyon kaçınılmaz
- Giysi, yatak çarşafı ve havluların 60°C veya üzeri sıcaklıkta yıkanıp kurutulması
- 60°C yıkama mümkün değilse plastik torba içinde 72 saat bekletme (parazit 72 saatte ölür)
- Tüm uygulamanın tedavi günü eş zamanlı yapılması — giysilerin değiştirilmesi, yatakların değiştirilmesi
| Adım | Eylem |
|---|---|
| 1. Erken tespit | İlk vakanın hızlı tanınması; kabuklu uyuzda gecikme salgın riskini dramatik artırır |
| 2. Temaslı tarama | Tüm sakin, personel ve ziyaretçiler değerlendirilir; asemptomatik de tedaviye dahil |
| 3. Eş zamanlı toplu tedavi | İvermektin (tek doz 200 μg/kg, 14 gün sonra tekrar) tüm temaslılara verilir |
| 4. Çevre dekontaminasyonu | Yatak, giysi, mobilya temizliği; yumuşak eşyalar karantina (72 saat) |
| 5. İzolasyon | Kabuklu uyuz: temas izolasyonu; klasik uyuz: standart önlemler yeterli |
| 6. Bildirim | İl Sağlık Müdürlüğü bilgilendirilmesi; kurumda kayıt tutulması |
Kabuklu uyuzlu hastada temas önlemleri: Eldiven + önlük; muayene sonrası el yıkama. Yalnızca fiziksel temas varsa kıyafet yıkama yeterli; uzun süre odada kalan sağlık çalışanına profilaktik ivermektin düşünülebilir.
Ayırıcı Tanı & Komplikasyonlar
| Tanı | Benzerlik | Ayırt Edici Özellik |
|---|---|---|
| Atopik dermatit | Yoğun kaşıntı, fleksör tutulum | Aile öyküsü, atopi; tünel yok; temaslıda kaşıntı yok |
| Kontakt dermatit | Kaşıntı + döküntü | Belirgin maruz kalma öyküsü; tünel yok; temaslıda kaşıntı yok |
| Büllöz pemfigoid | Büllöz uyuz; yaşlı hasta | DIF pozitif; tünel yok; anti-BP180/BP230 pozitif |
| Psoriazis | Kabuklu uyuz — psoriaziform lezyonlar | Aile öyküsü; Auspitz belirtisi; temaslıda kaşıntı yok; dermoskopi farkı |
| Pediküloz (bit) | Kaşıntı; saçlı deri | Saçta yumurta (sirke); skalp tutulumu öncelikli |
| Folliklülit / impetigo | Deri lezyonları | Uyuzun sekonder komplikasyonu olabilir; tünel arama kritik |
- Sekonder bakteriyel enfeksiyon: İmpetigo (S. aureus, S. pyogenes) — en sık komplikasyon
- Post-streptokoksik glomerülonefrit: S. pyogenes ile deri enfeksiyonu sonrası; hematüri, hipertansiyon, ödem ile prezente olur
- Akut romatizmal ateş → romatizmal kalp hastalığı: Özellikle endemik bölgelerde; uyuz kökenli streptokoksik enfeksiyonun uzun dönem yükü
- Ekzematizasyon ve likenifikasyon: Kronik kaşıma sonucu
- Sepsis: Kabuklu uyuzda deri bütünlüğü kaybı → bakteriyemi riski artmış
- DECH (Deri Enfeksiyonu Cilt Hastalığı Kümesi): Hiperendemik toplulukların genel sağlık yükü
Klinik Rehberler
Uyuz tanısında standart terminoloji ve tanı kriterleri: kesin, muhtemel ve şüpheli uyuz sınıflaması. Dermoskopik ve mikroskobik tanı standardizasyonu. Klinik araştırma ve pratik kullanım için ortak dil.
Tam Metni GörüntüleNew England Journal of Medicine'in uyuz derlemesi. Etiyoloji, patofizyoloji, klinik formlar (kabuklu uyuz dahil), tanı ve ivermektin/permetrin tedavilerinin güncel kanıt özeti. Klinik başvuru için kapsamlı referans.
Tam Metni GörüntüleUyuzun küresel yükü, WHO'nun İhmal Edilmiş Tropikal Hastalık (NTD) listesine alınması ve 2030 hedefleri. Endemik bölgeler için toplu ilaç uygulama (MDA) stratejileri, izleme kriterleri.
Tam Metni GörüntüleGlobal Burden of Disease Study 2015 verileriyle uyuzun dünya genelinde yükü. Hiperendemik bölgeler, demografik risk faktörleri ve streptokoksik komplikasyonların (glomerülonefrit, romatizmal kalp hastalığı) sistematik analizi.
Tam Metni GörüntüleKabuklu uyuzun klinik özellikleri, kurumsal salgın yönetimi, direnç mekanizmaları ve yeni tedavi hedefleri. İvermektin ve permetrin dışı ajanların (moxidektin) araştırma durumu dahil.
Tam Metni GörüntüleHiperendemik bölgelerde toplu ivermektin uygulamasının etkinliği. Fiji saha çalışması: toplu tedavinin uyuz prevalansını dramatik düşürdüğü gösterildi. Kurumsal ve toplumsal salgın kontrol stratejileri için önemli kanıt.
Tam Metni GörüntüleCDC'nin kapsamlı uyuz sayfası. Parazit biyolojisi, klinik özellikler, evde ve kurumsal ortamda tanı ve tedavi protokolleri, sağlık çalışanları için öneriler, kabuklu uyuzda özel yönetim ve salgın kontrol notları. Pratik, güncel, ücretsiz erişim.
Tam Metni GörüntüleDermoskopide "delta işareti" (jet uçağı görünümü): duyarlılık %83–91, özgüllük %88. Kazıntı mikroskobisiyle karşılaştırma. Özellikle primer bakım ve acil servislerde dermoskopinin rolü.
Tam Metni GörüntüleEpidemiyoloji güncellemeleri, ivermektin direnç mekanizmaları, yeni tanı yöntemleri (PCR, ELISA). Özellikle gelişmekte olan ülkelerde tanı kapasitesi ve erişilebilir tedavi seçeneklerinin kritik analizi.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 78 yaşındaki kadın hasta, huzurevinde kaldığı oda arkadaşından önce başlayan ve onun tedavisine rağmen geçmeyen ağır el ve ayak döküntüsü şikâyetiyle dermatoloji polikliniğine yönlendirildi. Hafif kaşıntısı var ancak beklenenden az.
FM: Ateş 36.8°C, kan basıncı normal. Her iki elde ve ayaklarda yoğun hiperkeratotik, pul pul dökülen gri-beyaz plaklar; tırnaklarda subungual kalınlaşma ve renk değişimi. Boyun ve kulaklarda eritematöz papüler döküntü. Kaşıntı hafif — "biraz kaşınıyor" diye tarif ediyor. Permetrin krem uygulamaya devam eden hemşirenin ellerinde de hafif döküntü başlamış.
Tanı: Kabuklu (Norveç) Uyuzu
Tanıyı destekleyen bulgular:- Uzun süreli kortikosteroid kullanımı → immün baskılanma → parazit yükü kontrolsüz artış
- Hiperkeratotik psoriaziform lezyonlar (eller, ayaklar, tırnaklar, boyun)
- Kaşıntının beklenenden hafif olması — immün yanıt yetersiz olduğundan Th2 aktivasyonu zayıf
- Temaslılarda zincirleme uyuz gelişmesi — yüksek bulaşıcılık
- Sağlık çalışanına bulaş — kabuklu uyuzun en karakteristik epidemiyolojik özelliği
- Dermoskopi — tünel ve delta işareti; kabuklu uyuzda çok sayıda parazit görülür
- Mineral yağ ile kazıntı + düşük güçlü mikroskop — dişi parazit, yumurta, skibala; kabuklu uyuzda çok yüksek parazit yoğunluğu (klasik uyuzdan 10.000 kat fazla)
- Deri biyopsisi — özellikle büllöz komponent veya atipik tablo varsa; parazit, yumurta, perivasküler eozinofil
| Ayırıcı Tanı | Benzerlik | Fark |
|---|---|---|
| Psoriazis | Hiperkeratotik plaklar, tırnak tutulumu | Aile öyküsü; Auspitz belirtisi; temaslıda kaşıntı yok; DIF negatif |
| Kontakt dermatit | El döküntüsü | Maruz kalma öyküsü; temaslıda kaşıntı yok; tünel yok |
| Tırnak psoriazisi | Subungual değişiklikler | Temaslıda kaşıntı yok; kazıntıda parazit yok |
Kabuklu uyuzda kombine protokol gereklidir:
- %5 Permetrin krem: Gün 1, 2, 8, 9, 15'te uygulama (hiperkeratoz nedeniyle her gün veya gün aşırı daha sık kullanım gerekebilir)
- Oral ivermektin: 200 μg/kg, Gün 1, 2, 8, 9, 15 (en az 3–5 doz; ağır vakalarda 7 doza kadar)
- Keratolizis: %40 üre kremi veya %6 salisilik asit ile hiperkeratotik kabuğun inceltilmesi — ilacın deriye geçişini artırır
Eş zamanlı toplu tedavi + çevre dekontaminasyonu:
- Tüm sakinler ve tüm personel (semptomatik veya asemptomatik) aynı günde ivermektin 200 μg/kg almalı (7–14 gün sonra tekrar)
- İvermektin 15 kg altındaki bireyler ve gebeler için permetrin krem kullanılmalı
- Tüm giysi, çarşaf ve havlular 60°C'de yıkanıp kurutulmalı; aynı anda
- 60°C yıkama mümkün olmayan eşyalar 72 saat plastik torbada karantinaya alınmalı
- Kabuklu uyuzlu hasta için temas izolasyonu — eldiven ve önlük; permetrin krem uygulayan sağlık çalışanı da profilaksi almalı
- İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirim; huzurevi yönetimine yazılı protokol
Başarılı tedavi sonrası kaşıntı devamında ayırıcı tanı:
- Post-skabiyotik kaşıntı — 2–4 hafta sürebilen inflamatuar yanıt kalıntısı; en sık neden. Tedavi değişikliği gerektirmez, topikal kortikosteroid rahatlatır
- Nodüler uyuz — genital bölge/aksillada kaşıntılı nodüller; aktif parazit yok. Topikal triamsinolon veya intraleziyonel enjeksiyon
- Re-enfestasyon — temaslılar tedavi edilmemiş ya da çevre dekontaminasyonu yapılmamışsa. Yeni kültür/kazıntı ile değerlendirme
- Kontakt dermatit — permetrine veya diğer topikal ajanlara allerji
