Transplant Enfeksiyonları
SOT · HCT · İmmünosüpresyon · Fırsatçı Enfeksiyonlar
Solid organ ve hematopoietik kök hücre transplantı alıcılarında enfeksiyon yönetimi: net-state of immunosuppression, zaman ekseni, profilaksi protokolleri, donör kaynaklı enfeksiyonlar ve AST/ECIL 2024–2025 güncel kılavuzları.
Giriş & Temel Kavramlar
Transplant alıcıları, kalıcı immünsüpresyon altında yaşayan ve enfeksiyona karşı savunmasızlıkları hem nitelik hem nicelik açısından özgün olan bir hasta grubunu oluşturur. Birleşik ağ immünosüpresyon durumu (net state of immunosuppression) her hastada farklıdır ve enfeksiyon riskini belirleyen temel kavramdır.
- Net state of immunosuppression: Tip, dozu ve süresiyle immünosüpresif ilaçlar + altta yatan hastalık + organ fonksiyonu + komorbidite + nötropeni süresi + bariyer bütünlüğü bileşik etkisi
- Toplum kaynaklı patojenlere ek olarak fırsatçı mikroorganizmalar (CMV, EBV, PCP, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma) devreye girer
- Standart enfeksiyon bulguları (ateş, lökositoz) baskılanmış olabilir → atipik ve örtülü tablolar yaygındır
- İlaç-ilaç etkileşimleri (özellikle kalsinörin inhibitörleri + antifungaller) tedavi seçimini etkiler
| Özellik | SOT (Solid Organ) | HCT (Kök Hücre) |
|---|---|---|
| Alıcı immünolojisi | Alıcı bağışıklık sistemi korunur, baskılanır | Alıcı immün sistem yıkılır, donör kökenden yeniden yapılanır |
| Nötropeni | Kısa ve geçici (genellikle) | Uzun süreli ve derin — özellikle kondisyonlama sonrası |
| Allograft reaksiyonu | Alıcı, donör organı reddeder | Donör hücreleri alıcıyı hedef alabilir (GVHD) |
| Rejeksiyon/GVHD tedavisi | Ek immünosüpresyon → enfeksiyon riski ↑ | Kortikosteroid yoğun GVHD tedavisi → fırsatçı enfeksiyon ↑↑ |
| En kritik dönem | İlk 6 ay (yüksek immünosüpresyon) | Engraftman öncesi dönem + GVHD dönemi |
| Viral reaktivasyon | Donör kaynaklı (seropozitif donör → seronegatif alıcı) kritik | EBV-PTLD, CMV, HHV-6 rekürrens → bağışıklık rekonstitüsyonu bağımlı |
Enfeksiyon Riskinin Zaman Ekseni
Transplant sonrası enfeksiyon riski zamanla değişir. Mandell 2025'te tanımlanan klasik üç dönem klinik kararları yönlendiren temel çerçevedir:
- Cerrahi alan enfeksiyonları
- Gram (-) ve Gram (+) BSI
- Aspirasyon pnömonisi
- Santral kateter enfeksiyonları
- İdrar yolu enfeksiyonları
- Donör kaynaklı enfeksiyonlar
- Alıcıda aktive olan latent enfeksiyonlar
- CMV (hastalık pik dönemi)
- EBV / PTLD riski
- PCP (Pneumocystis)
- Aspergillus spp.
- Listeria monocytogenes
- Nocardia spp.
- Cryptococcus neoformans
- Toxoplasma gondii (özellikle kalp nakli)
- HHV-6, HHV-7 reaktivasyonu
- Toplum kaynaklı pnömoni
- Kapsüllü bakteri (pnömokok)
- CMV geç hastalık (profilaksi kesildikten sonra)
- EBV-PTLD (özellikle kronik yüksek immünosüpresyonda)
- BK virus nefropatisi (böbrek nakli)
- VZV reaktivasyonu
- Chronic graft dysfunction → enfeksiyon riski ↑
Engraftman öncesi (0–30. gün): Derin nötropeni → bakteremi, mukozit, HSV reaktivasyonu, Candida
Erken engraftman sonrası (30–100. gün): Akut GVHD, CMV, HHV-6, Aspergillus, PCP
Geç dönem (>100. gün): Kronik GVHD tedavisi → bakteriyel (kapsüllü organizmalar), VZV, CMV, EBV-PTLD, geç fungal
Donör Tarama & Nakil Öncesi Değerlendirme
| Ajan | Test | Klinik Anlamı |
|---|---|---|
| HIV-1/2 | NAT + Ab/Ag | D+/R− → yüksek risk; HIV-pozitif donör → HIV-pozitif alıcıya özel koşullarda (HOPE Act) |
| HBV | HBsAg, Anti-HBc, Anti-HBs, HBV NAT | Anti-HBc(+)/HBsAg(−) core pozitif donör → profilaksi zorunlu |
| HCV | Anti-HCV + HCV NAT | NAT(+) → alıcıya bulaş; DAA ile tedavi planlanmalı |
| CMV | Anti-CMV IgG | D+/R− eşleşmesi → en yüksek risk; profilaksi 6–12 ay |
| EBV | Anti-VCA IgG | D+/R− → PTLD riski ↑ |
| Toxoplasma | Anti-Toxoplasma IgG | Kalp naklinde D+/R− kritik |
| Sifiliz | VDRL/RPR + treponema Ab | Akut → nakil ertelemesi |
| Strongyloides | Seroloji (endemik bölge/risk) | İmmünosüpresyon → hiperenfeksiyon sendromu riski |
| WNV | NAT (yaz/sonbahar mevsimi) | Donör kaynaklı bilateral fatal ensefalit vakaları |
| Chagas | Seroloji (endemik bölge/risk) | T. cruzi reaktivasyonu kalp ve SSS tutulumuna yol açabilir |
- Latent tüberküloz: IGRA (TST immunosupresyonla güvenilirliği azalır) → latent TB varsa izoniazid profilaksisi
- Strongyloides serolojisi: endemik bölge veya eosinofili varsa
- Cocci/Histoplasma: endemik bölgede yaşayan alıcı için seroloji
- Aşılama durumu güncellemesi: canlı aşılar nakil öncesinde (HBV, HAV, pnömokok, VZV, MMR)
- Dental değerlendirme ve aktif odak temizliği
Beklenmedik Donör Kaynaklı Enfeksiyonlar (DDI): Gelişmiş tanı yöntemlerine karşın donör kaynaklı enfeksiyonlar bildirilmektedir. Şüphelenildiğinde OPTN/OPO ile iletişim ve tüm aynı donörden organ alan alıcıların bilgilendirilmesi zorunludur.
Antimikrobiyal Profilaksi
- SOT: TMP-SMX DS 1×1 PO — nakil sonrası en az 6–12 ay; böbrek nakli için yaşam boyu bazı merkezler
- HCT: TMP-SMX veya inhale pentamidin; engraftman sonrası başla, immünosüpresyon kesilene dek sürdür
- TMP-SMX toleransız → atovaquone 1500 mg/gün veya inhale pentamidin 300 mg/ay
- TMP-SMX aynı zamanda Nocardia, Toxoplasma ve Listeria profilaksisi sağlar
| Risk Grubu | Strateji | Ajan / Süre |
|---|---|---|
| D+/R− (yüksek risk) | Universal profilaksi (tercih) | Valgansiklovir 900 mg/gün PO — 6 ay (böbrek: 200 mg/gün dozuna göre GFR ayarı) |
| D+/R+ veya D−/R+ | Universal profilaksi veya preemptif | Valgansiklovir — 3 ay; preemptif için haftada 1–2× NAT takibi |
| Akut rejeksiyon / yoğun IS | Ek profilaksi | Tedavi süresi boyunca valgansiklovir devam |
| HCT allojenik | Preemptif (yaygın) veya profilaksi | Letermovir 480 mg/gün — 100. güne kadar (D+/R− veya yüksek viral yük) |
UL56 terminaz inhibitörü; nükleozid yan etkisi yok, kemik iliği baskısı minimal. CMV D+/R− HCT alıcılarında 2025 konsensüsü letermoviri birinci tercih olarak önermektedir. Dirençli/refrakter CMV'de maribavir (UL97 kinaz inhibitörü) FDA onaylı alternatiftir.
Flukonazol 400 mg/gün PO veya amfoterisin B liposomal (yüksek riskli merkez). Aktif Aspergillus riski varsa → vorikonazol veya isavukonazol. Süre: 4–12 hafta.
Flukonazol 200 mg/gün 4–6 hafta; rutin anti-mold profilaksi önerilmez. İmmünosüpresyon yoğunsa / Aspergillus riski varsa değerlendirme.
Flukonazol 400 mg/gün veya mikafungin 50 mg/gün IV; Aspergillus riski yüksekse posakonazol 300 mg/gün PO (ECIL 2024 — öneri düzeyi A-I).
Posakonazol 300 mg/gün PO veya vorikonazol; akut GVHD Grade ≥2 veya steroid ≥1 mg/kg/gün süresince. Letermovir + posakonazol etkileşimine dikkat (letermovir AUC↑).
- HSV / VZV: Asiklovir 400 mg 2×1 PO (veya valasiklovir 500 mg 1×1) — SOT'ta 1–3 ay, HCT'de 1 yıl (letermovir HSV etkisizdir)
- EBV-PTLD izlemi: D+/R− yüksek riskli HCT alıcılarında EBV NAT takibi önerilir; preemptif rituksimab (anti-CD20) PTLD önlemede çalışılmaktadır
CMV Hastalığı
- CMV enfeksiyonu: CMV'ye bağlı herhangi bir belirtinin varlığından bağımsız olarak kanda veya doku örneklerinde CMV DNA/RNA veya antijen saptanması
- CMV sendromu: Ateş, halsizlik, nötropeni/trombositopeni + kan CMV DNA ≥137 IU/mL (≥500 kopya/mL)
- Doku invazif CMV hastalığı: Histopatoloji ile kanıtlanmış (pnömonit, kolit, retinit, ensefalit, hepatit)
| Durum | Ajan | Süre |
|---|---|---|
| Orta-ağır CMV hastalığı | Gansiklovir IV 5 mg/kg q12h → valgansiklovir PO geçiş | 14–21 gün veya PCR negatifleşene dek |
| Hafif-orta CMV sendromu | Valgansiklovir 900 mg PO 2×1 | 14–21 gün |
| CMV retiniti | Gansiklovir IV + göz içi gansiklovir implant değerlendirme | Göz hastalığı uzmanı ile birlikte |
| Dirençli/refrakter CMV | Maribavir 400 mg PO 2×1 (FDA onaylı, ECIL 2024) | 8 hafta; foskarnet alternatif (nefrotoksisite ↑) |
| İmmünosüpresyon | Mümkünse azalt | Rejeksiyon riski ile dengele |
UL97 direnci: Gansiklovire direnç şüphelenildiğinde UL97 ve UL54 genotip testi yapılmalı. Maribavir UL97-dirençli CMV'ye etkindir; foskarnet UL97 ve UL54 dirençli suşlarda kullanılabilir ancak toksisitesi yüksektir.
Fungal Enfeksiyonlar
- En önemli risk faktörleri: yoğun immünosüpresyon, nötropeni, steroid, CMV hastalığı, Aspergillus ile kolonizasyon, graft disfonksiyonu
- Tanı: Galaktomannan (serum, BAL) + Beta-D-glukan + BT toraks (halo sign, cavity, wedge infarct) + BAL kültür ± PCR (ISHAM konsensüs 2024)
- Birinci tercih tedavi: Vorikonazol 6 mg/kg IV q12h yükleme → 4 mg/kg IV q12h idame (veya isavukonazol 200 mg 3×1 PO/IV); TDM ile düzey takibi zorunlu
- İsavukonazol avantajları: Hepatotoksisite daha az, ilaç etkileşimi daha az, PO biyoyararlanımı yüksek → ECIL 2024 eşdeğer öneri
- Kurtarma tedavisi: Liposomal amfoterisin B ± mikafungin kombinasyonu
- SOT'ta kandidemi ve derin kandida enfeksiyonu riski yüksek; özellikle karaciğer ve pankreas naklinde
- Birinci tercih: Kaspofungin veya mikafungin (ekinokandin) IV — Candida albicans dışı türlerde azol direnci olasılığı
- Candida auris izolasyonu: infeksiyon kontrol önlemleri + ekinokandin (rezistans takibi şart)
- SOT'ta özellikle böbrek ve karaciğer naklinde; nakil sonrası 1–2. yıl pik
- Kriptokokkal antijen (CrAg) tarama: endemik bölgede, SOT öncesi veya ağır immünosüpresyonda
- Tedavi: Amfoterisin B liposomal + flusitozin indüksiyon (2 hafta) → flukonazol konsolidasyon (8 hafta) → flukonazol idame (12 ay)
- İmmün rekonstitüsyon inflamatuvar sendromu (IRIS): Kriptokokkozda IS azaltılınca paradoksal kötüleşme → kortikosteroid ± IS devam
Bakteriyel Enfeksiyonlar
| Enfeksiyon | Etken | Özellik / Not |
|---|---|---|
| Cerrahi alan / anastomoz | Gram(−) enterikler, Enterococcus, MRSA | İlk 1 ayda; donör organı veya alıcı dokundan kaynaklı olabilir |
| İdrar yolu (böbrek nakli) | E. coli, Klebsiella, Enterococcus | Stent-ilişkili risk; tekrarlayan → anatomik değerlendirme |
| Pnömoni | Gram(−) basiller, Nocardia, Legionella, PCP | Atipik tablo sık; bronkoskopi + BAL tanı aracı |
| Nocardiosis | Nocardia spp. | TMP-SMX alan hastalarda nadir; akciğer + SSS + deri tutulumu; TMP-SMX ± imipenem ± amikasin |
| Listeriosis | Listeria monocytogenes | Gıda kaynaklı; menenjit, bakteremi; ampisilin + gentamisin; TMP-SMX profilaksi koruyucu |
| Clostridium difficile | C. difficile toksin A/B | Antibiyotik kullanımı + proton pompa inhibitörü → risk ↑; vankomisin PO veya fidaksomisin |
- ESBL, KPC, NDM: Özellikle karaciğer ve akciğer naklinde mortaliteyi artırır; kolonizasyon taraması peri-nakil dönemde önerilir
- Tedavi: Seftazidim-avibaktam (KPC ve bazı MBL), meropenem-vaborbaktam, aztreonam-avibaktam (MBL için)
- Nakil öncesinde donör ve alıcı MRSA/VRE kolonizasyon durumu değerlendirilmeli
BK Virüsü & Tüberküloz
- Böbrek nakli alıcılarının %1–10'unda; yüksek immünosüpresyon döneminde (özellikle ilk 2 yıl)
- Tarama: Plazma BK PCR — aylık; 3 ardışık ≥1.000 kopya/mL → presümptifsif BKN; eşik değer merkeze göre farklı
- Tedavi: İmmünosüpresyonu azalt (TAC düzeyi düşür, MMF dozunu azalt veya kes) → birincil müdahale
- İdiofen, leflunomid, cidofovir: kanıt sınırlı; renal toksisitesi nedeniyle cidofovir önerilmez
- BK viremi devam ederse allograft kaybı riski; biyopsi ile BKN konfirmasyonu tedavi kararını hızlandırır
- Genel popülasyona göre 20–74 kat artmış risk; ekstra-pulmoner form daha sık
- Latent TB taraması: IGRA (QuantiFERON veya T-SPOT) — nakil öncesi tüm adaylara; TST düşük duyarlılıklı immünosüprese hastalarda
- Latent TB tedavisi: Nakil öncesi izoniazid 300 mg/gün 9 ay (hepatotoksisite izlemi); alternatif 3HP (rifapentin + INH haftada 1 × 12 doz)
- Aktif TB tedavisi: Rifampisin → kalsinörin inhibitörü (TAC, siklosporin) dozunu dramatik artırır (CYP3A4 indüksiyonu). Rifampisinsiz rejim (INH + etambutol + levofloksasin ± streptomisin) 18 ay SOT'ta tercih edilir
Rifampisin — Kalsinörin İnhibitörü Etkileşimi: Rifampisin TAC maruziyetini %50–80 oranında düşürebilir → akut rejeksiyon riski. Rifampisin zorunlu ise takrolimus/siklosporin dozu 3–5 kat artırılmalı ve düzey günlük izlenmeli. Rifabutin daha az indüksiyon yapar ancak yine de doz ayarı gerekir.
Klinik Rehberler
SOT'ta CMV yönetimine ilişkin en güncel uluslararası konsensüs. D+/R− yüksek risk grubunda universal profilaksi süresi 6 aya uzatıldı; dirençli/refrakter CMV'de maribavir birinci tercih olarak yer aldı. Letermovir SOT alıcılarında araştırma aşamasındaki rolüyle ele alındı. 2018 kılavuzunu güncelleyen ana referans.
Tam Metni GörüntüleDonör ve alıcı enfeksiyon taraması, şüpheli donör kaynaklı enfeksiyon bildirimi ve organ paylaşım ağı yönetimine ilişkin zorunlu ABD politikaları. WNV, HIV HOPE Act, HBV core pozitif donör kullanımı dahil.
Tam Metni GörüntüleKalp nakli adaylarının değerlendirilmesinde enfeksiyöz hastalık taraması ve yönetimine ilişkin bölümler dahil. Chagas hastalığı, latent TB, CMV, toksoplazmoz ve donör/alıcı seroloji eşleşme önerileri.
Tam Metni GörüntüleAvrupa konsensüsü: allojenik HCT alıcılarında invazif aspergilloz, kandida ve diğer mantar enfeksiyonlarının profilaksi ve tedavisi. Posakonazol, isavukonazol, ekinokandinler ve diagnostik algoritmalar güncel kanıtlarla değerlendirildi.
Tam Metni GörüntüleSOT adayları, alıcıları ve donörleri için kapsamlı enfeksiyon yönetimi kılavuzu. Düşük-orta gelirli ülke bağlamına uygun pratik öneriler; latent TB, strongyloidiyaz, bölgesel endemik mantar hastalıkları ve aşılama dahil.
Tam Metni GörüntüleCDC/MMWR: SOT donörlerinde HIV, HBV ve HCV tarama algoritmaları; NAT kullanımı; alıcılarda nakil sonrası viral takip protokolleri. HOPE Act kapsamında HIV pozitif donörden organ nakli koşulları dahil.
Tam Metni GörüntüleAmerikan Transplant Derneği'nin kapsamlı enfeksiyöz hastalıklar kılavuz serisi (American Journal of Transplantation). Viral (CMV, EBV, BKV, HCV, HBV), fungal (Candida, Aspergillus, Cryptococcus, PCP), bakteriyel ve parazitik enfeksiyonlar; donör kaynaklı enfeksiyonlar ve aşılama dahil tüm bölümleri içerir. 2024 güncellemeleri ile birlikte temel başvuru kaynağı.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 48 yaşında, 5 ay önce kadavradan böbrek nakli yapılmış erkek hasta. Son 10 gündür devam eden ateş (38.5°C'ye kadar), halsizlik, iştahsızlık ve kilo kaybı ile başvurdu.
Fizik Muayene: Ateş 38.6°C, KB 145/90 mmHg, nabız 98/dk. Genel durum orta, bilinç açık. Batın: greft bölgesinde hafif hassasiyet. Hepatosplenomegali yok. Ödem yok.
Laboratuvar: Lökosit: 2.100/mm³ (nötropeni: 900/mm³), Hb: 10.2 g/dL, Plt: 98.000/mm³; kreatinin: 1.8 mg/dL (bazal 1.2). ALT: 68 U/L, AST: 55 U/L.
En olası tanı: CMV Sendromu / CMV Hastalığı
Epidemiyolojik ipuçları:- D+/R− eşleşmesi — en yüksek CMV reaktivasyon/primer enfeksiyon riski
- Profilaksi 2 ay önce kesilmiş → "geç başlangıçlı CMV" klasik zaman penceresi (profilaksi sonrası 1–6 ay)
- 3 ay profilaksi verilmesi, D+/R− için güncel konsensüsün önerdiği 6 aylık süreden kısa
- Ateş + halsizlik + kilo kaybı → sistemik viral replikasyon bulguları
- Lökopeni + trombositopeni → CMV sendromunu düşündüren karakteristik kemik iliği baskısı
- Transaminaz yüksekliği (ALT 68) → hepatit tutulumu veya hafif karaciğer invazyonu
- Kreatinin artışı → rejeksiyon ile CMV nefropatisi ayrımı gerekebilir
- Plazma CMV DNA (kantitatif PCR) — birincil tanı testi; yük seviyesi tedavi kararını yönlendirir
- Kan kültürü × 2 set — bakteriyel eş-enfeksiyon veya baktereminin dışlanması
- İdrar CMV PCR (ayrıca böbrek graftını değerlendirir)
- Toraks BT — CMV pnömoniti şüphesi varsa (nefes darlığı eklenirse)
- Kolonoskopi + biyopsi — GIS tutulumu düşünülüyorsa (diyare, karın ağrısı)
- Akut rejeksiyon ile ayrım → greft biyopsisi (CMV etkisi histolojide görülebilir)
- BK virüs PCR — böbrek transplantında nefropati ayırıcı tanısı
- EBV PCR — lenfoproliferatif hastalık dışlama
- Fungemi taraması (beta-D-glukan, galaktomannan) — febril nötropeni çerçevesinde
Yüksek viral yük + semptomatik hasta → CMV hastalığı tedavisi endike
| Adım | Müdahale | Açıklama |
|---|---|---|
| 1. Antiviral tedavi | Gansiklovir IV 5 mg/kg q12h | GFR 40–69: 2.5 mg/kg q12h. Lökopeni nedeniyle valgansiklovir PO yerine IV tercih |
| 2. Geçiş | Klinik düzelme + semptom kaybı → valgansiklovir 900 mg PO 2×1 | GFR'ye göre doz ayarı zorunlu; GFR 25–39 → 450 mg 2×1 |
| 3. Süre | PCR negatifleşene dek + 1 hafta daha; minimum 14–21 gün | Haftada 1–2× PCR takibi ile yük düşüşü izlenmeli |
| 4. İmmünosüpresyon | MMF dozu azalt veya geçici kes | CMV replikasyonunu azaltır; rejeksiyon riski ile dengele |
| 5. İkincil profilaksi | Tedavi sonrası valgansiklovir 900 mg 1×1 devam — 3 ay | Rekürrensin önlenmesi; D+/R− hastada uzun dönem takip |
Dirençli/Refrakter CMV tanımı (ISNDT 2025):
- Refrakter: 14 gün uygun antiviral tedavi sonrası PCR'de azalma yok (<1 log10 düşüş)
- Dirençli: Genotipik analiz ile UL97 veya UL54 mutasyonu saptanması
- UL97 + UL54 genotipleme — mutasyon profili tedavi seçimini belirler
- Uyumluluk değerlendirmesi (ilaç alındı mı?); terapötik ilaç düzeyi takibi
- İmmünosüpresyon yeniden değerlendir — azaltma yapıldı mı?
- Maribavir 400 mg PO 2×1 — UL97-dirençli ve refrakter CMV'de FDA ve EMA onaylı; gansiklovir ile çapraz direnç yok
- Foskarnet 90 mg/kg IV q12h — nefrotoksisite ve elektrolit bozukluğu riski yüksek; dikkatli izlem
- Cidofovir — böbrek nakli alıcılarında şiddetli nefrotoksisite → önerilmez
- CMV profilaksi süresi revizyonu: D+/R− hastalarda profilaksi 6 aya çıkarılmalıydı (ISNDT 2025 güncellemesi)
- Tedavi sonrası ikincil profilaksi (valgansiklovir 900 mg/gün) 3 ay sürdür
- Haftada 1× CMV PCR ile viral yük takibi — tedavi sonrası en az 3 ay
- CMV-özgü T hücre bağışıklığı testi (varsa) → immün kontrol kapasitesini değerlendir
- BK virüs PCR aylık takip (immünosüpresyon azaltıldığında BK aktivasyonu beklenebilir)
- Greft fonksiyonu (kreatinin, idrar protein) aylık izlem
Şikâyet: 32 yaşında, AML nedeniyle 35 gün önce allojenik HCT (kardeşten, 10/10 HLA uyumlu, miyeloablatif kondisyonlama) yapılmış kadın hasta. Son 4 gündür kuru öksürük, plöritik göğüs ağrısı ve ateş (38.9°C) şikâyetiyle başvurdu.
Fizik Muayene: Ateş 38.9°C, SpO₂ %94 (oda havasında). Sağ akciğer bazalinde bronşiyal ses azalması, perküsyonda matite. Genel durum kötü, solunum eforu artmış.
Laboratuvar: ANC: 220/mm³, CRP: 124 mg/L, PCT: 3.2 ng/mL. Kan kültürleri alındı. Toraks BT çekildi: sağda 3 cm çaplı halo sign (+) nodül, küçük satellit lezyonlar, sağda minimal plevral sıvı.
Olası tanı: İnvazif Pulmoner Aspergilloz (IPA)
Klinik çerçeve:- Allojenik HCT → nötropeni (ANC <500/mm³) → en kritik Aspergillus risk dönemi
- Antifungal profilaksi: Flukonazol Aspergillus'a etkisizdir (yalnızca Candida) → IPA açısından yetersiz koruma
- Plöritik göğüs ağrısı + nodüler lezyon → vasküler invazyonu düşündürür
- BT'de nodülün çevresinde buzlu cam (ground-glass) atenuasyon halkası
- Aspergillus angioinyazyon sonucu nodül çevresindeki hemorajik infarktı gösterir
- Nötropenik konakta IPA için yüksek duyarlılıklı radyolojik bulgu (sensitivite ~%85 erken nötropenik dönemde)
- Sonraki haftalarda "air crescent sign" (hava hilali) gelişebilir → iyileşme veya kavitasyon işareti
- Galaktomannan (GM) — serum: ELISA; eşik değer >0.5 (indeks): duyarlılık %70–80, özgüllük ~%90
- BAL galaktomannan: Eşik >1.0; kandan daha duyarlı; bronkoskopi zorunlu
- Beta-D-glukan: Mantar enfeksiyonu göstergesi; Aspergillus-spesifik değil ancak ek destek sağlar
- Aspergillus PCR (serum ve/veya BAL): Kan 2 ayrı örnekte pozitif veya BAL'da pozitif → olası IPA kriteri
- BAL kültürü (Aspergillus Sabouraud agar); BAL galaktomannan; BAL PCR
- Pnömonit, PCP, viral pnömoni ayrımı için da değerli
- Trombositopeni (<50.000) → bronkoskopi öncesi trombosit desteği
- Aspergillus nadiren kan kültüründe ürer → negatif sonuç tanıyı dışlamaz
- Bakteriyel eş-enfeksiyon için değerli
Evet — IPA şüphesinde ampirik tedaviyi bekleme lüksü yoktur.
| Öncelik | Ajan | Doz | Not |
|---|---|---|---|
| 1. Tercih | Vorikonazol IV | 6 mg/kg IV q12h × 2 doz yükleme → 4 mg/kg IV q12h | TDM: hedef düzey 1–5 μg/mL; CYP2C19 polimorfizmi |
| Eşdeğer alternatif | İsavukonazol IV/PO | 200 mg TID × 2 gün → 200 mg/gün | Daha az hepatotoksisite, QTc uzatmaz; ECIL 2024 A-I |
| Kurtarma | Lipozomal AmfB | 3–5 mg/kg/gün IV | Azol direnci, toleransızlık veya SSS tutulumunda |
| İnfeksiyon kontrolü | HEPA filtreli oda | — | Nötropenik HCT → zorunlu |
- Flukonazol anti-mold aktivitesi yok; antifungal tedavi değiştiriliyor
- Eşzamanlı başka bir fırsat enfeksiyonu riski (PCP profilaksisi TMP-SMX kontrolü)
Olası IPA → Kanıtlanmış IPA (EORTC/MSG 2020 kriterleri: konakçı + klinik + mikolojik)
Yanıt izlemi:- Klinik: ateş, solunum semptomları, SpO₂ günlük değerlendirilir
- Serum GM: haftada 2× — düşen trend tedavi yanıtını gösterir; yükselen değer → direnç/progresyon
- BT toraks: 2. hafta ve 4. haftada tekrar → nodül boyutu, yeni lezyon varlığı
- Vorikonazol TDM: 5. günde düzey ölçümü; hedef 1–5 μg/mL
- Minimum 6–12 hafta; nötropeni düzeldikten sonra da sürdür
- İmmünosüpresyon devam ettiği sürece antifungal devam
- Oral vorikonazol/isavukonazol ile uzun dönem idame (PO biyoyararlanımı iyi)
Akut GVHD → yoğun kortikosteroid tedavisi → IPA riski belirgin artar
- GVHD Grade ≥2 tedavisinde metilprednizolon ≥1 mg/kg/gün → Aspergillus reaktivasyonu veya yeni IPA için yüksek risk
- Mevcut IPA tedavisi sürdürülür (vorikonazol veya isavukonazol)
- GVHD profilaksisi + terapötik IS başlandığında posakonazol 300 mg/gün ek koruma sağlar (ECIL 2024: A-I öneri)
- Vorikonazol + siklosporin: siklosporin AUC 2–3 kat artar → doz azalt ve düzey izle
- Vorikonazol + takrolimus: TAC AUC 3 kat artar → TAC dozu ciddi düşürülmeli
- Posakonazol + letermovir (CMV profilaksisi): letermovir AUC artar → kombine kullanımda dikkat
- İsavukonazol bu etkileşimlerde daha az klinik anlam taşır → tercih edilebilir
