"Nakil Alıcıları" terimi, genellikle Solid Organ Nakli (SOT) ve Hematopoietik Hücre Nakli (HCT) alıcılarını kapsar. Bu kişiler, artan küreselleşme, sağlık turizmi ve dünya genelinde farklı patojenlerin endemik olabileceği bölgelere yapılan seyahatler nedeniyle seyahat tıbbı ihtiyaçları değişen, büyüyen bir nüfusu oluşturmaktadır.
Seyahat Sıklığı ve Riskler
- HCT alıcıları arasında ilk 2 yıl içinde uluslararası seyahat oranı %8 - 32 arasında değişir
- Kanada'da bir SOT kliniğinde hastaların %36'sının ABD dışına uluslararası seyahat etmiş olduğu, %66'sının seyahat öncesi tıbbi tavsiye aldığı görüldü
- Katılımcıların çoğunun önleyici tedbirlere uymadığı öğrenildi.
- Hepatit A'nın (HAV) endemik olduğu bölgeleri ziyaret edenlerin sadece %5'i aşılanmıştı.
- %50'si dang humması ve sıtma riski taşıyan bölgelere seyahat etmişti, yalnızca %25'i sivrisineklere karşı önlem almıştı. %10'u kan veya vücut sıvılarına maruz kalmalarına neden olan davranışlarda bulunmuştu.
- Bir ABD nakil merkezinde SOT hastalarının %27'si uluslararası seyahat etmesine rağmen, sadece %4'ü seyahat öncesi danışmanlık almıştı.
- Bu seyahatlerin %8'i tıbbi müdahale gerektiren hastalıklarla sonuçlanmıştı.
- Hollanda'da yapılan bir çalışma, böbrek nakli alıcılarının %34'ünün Batı Avrupa ve Kuzey Amerika dışına seyahat ettiğini ve bu seyahat edenlerin %29'unun hastalandığını, %25'inin ise hastaneye yatış gerektirdiğini gösterdi.
Bağışıklık Sistemi Durumu (İmmünosüpresyon)
- Nakil alıcıları, bağışıklık sistemlerinin baskılanmış olması nedeniyle enfeksiyon riskini artırır.
- SOT alıcıları için artan enfeksiyon riski, özellikle nakil sonrası ilk yılda görülen yüksek immünosüpresyon ile ilişkilidir.
"Genellikle nakil sonrası ilk yılda görülen, yüksek immünosüpresyon esnasında artan enfeksiyon riski nedeniyle, hastalar bu süre zarfında aktif hastalık salgınlarının görüldüğü veya sağlık hizmetlerine sınırlı erişimin olduğu bölgeler de dahil olmak üzere yüksek riskli bölgelere seyahat etmekten kaçınmalıdır."
- HCT alıcıları nakil sonrası hemen dönemde belirgin derecede immünosüprese olsalar da, 12-24 ay sonra immün fonksiyonun düzelmesi beklenir; ancak graft-versus-host hastalığı (GVHD) gelişirse ek immünosüpresif tedavi gerekebilir. Otolog HCT alıcıları, allojenik nakil geçirenlere göre daha hızlı immün yeniden yapılanma gösterir. Rituksimab ve alemtuzumab gibi nakil öncesi tedavilerin immünomodülatör etkileri de immün iyileşme süresini etkileyebilir.
- HCT sonrası, önceden var olan koruyucu aşı titresi düşer ve hücresel ve hümoral bağışıklık yeterince iyileştikten sonra birincil yeniden aşılama stratejileri gereklidir. CDC, HCT alıcılarının uluslararası seyahatlerini nakil sonrası 24 ay boyunca ertelemelerini tavsiye etmektedir, çünkü ilk seyahatlerinde enfeksiyon komplikasyonları riski yüksektir.
- Kimerik Antijen Reseptör T hücresi (CAR-T) tedavisi alan hastalar, uzamış sitopeniler ve B-hücre aplazisi geliştirme riski altındadır, bu da aşıyla önlenebilir enfeksiyonlara karşı bağışıklıklarını ve yeni aşılara yanıt verme yeteneklerini tehlikeye atar.
Seyahat Öncesi Değerlendirme
- Nakil alıcıları, seyahat etmeden önce tıbbi geçmişlerine ve immünosüpresif tedavilerine aşina bir seyahat tıbbı uzmanına danışmalıdır.
- Seyahat öncesi danışmanlıklar, aşıları ve aşıyla önlenemeyen hastalıklar için risk azaltma yöntemlerini içermelidir.
- HCT alıcılarının seyahat öncesi değerlendirmesi, HCT'den bu yana geçen süreyi, GVHD varlığını ve hastanın genel immünosüpresif durumunu dikkate almalıdır.
- Seyahat öncesi değerlendirmede, sağlık hizmeti sağlayıcısı yaklaşan seyahatle ilgili olarak seyahat tarihleri, güzergah ve planlanan aktiviteler, özellikle bisiklet, dağcılık, dalış veya rafting gibi yüksek riskli aktiviteler dahil olmak üzere belirli bilgileri öğrenmelidir.
- İlaçlarının ve dozajlarının doğruluğunu ve primer/rapel aşılamalarının durumu değerlendirilmelidir.
Aşılama Yaklaşımları
- Genel İlkeler: Bağışıklık yanıtının azalma potansiyeli nedeniyle aşılama takvimlerine uyulması, genellikle etkinliği sağlamak için aylar önceden başlanması gereklidir. Aşılamaya yanıtı belgelemek için serolojik testler önerilir. Canlı aşılar nakil sonrası genellikle önerilmez, bu nedenle nakil öncesi bu aşıların gerekliliğinin değerlendirilmesi önemlidir.
- SOT Alıcıları: Canlı aşılar kontrendikedir.
- HCT Alıcıları: Canlı atenüe aşıların en az 2 yıl geçtikten sonra, sistemik GVHD kanıtı olmaması ve tüm immünosüpresif ilaçların kesilmiş olması koşuluyla uygulanması önerilir. Çoğu inaktive aşı, kısmi adaptif immün rekonstitüsyon için 6 ay sonra yeniden başlatılabilir. HCT alıcıları, pnömokok, tetanoz, difteri, boğmaca, Hib, hepatit A (endemik bölgelerde), hepatit B, inaktive polio, inaktive influenza, meningokok, kızamık, kabakulak, kızamıkçık (MMR) ve HPV aşılarını içeren birincil nakil sonrası aşı serilerini tamamlamalıdır.
- CAR-T Alıcıları: Aşılama programları, otolog HCT kılavuzlarını yansıtmaktadır; inaktive aşılar için CAR-T sonrası 3-6 ayda, canlı aşılar için ise bağışıklık iyileşmesi gösterilmesi ve immünosüpresif tedavi alınmaması koşuluyla en az bir yıl sonra yeniden başlanır. Seyahat öngörülüyorsa, CAR-T infüzyonundan en az 2 hafta önce gerekli aşıların yapılması önerilir.
“İdeal olarak, aşılama ve serolojik değerlendirme için seyahat değerlendirmesi seyahatten 6 hafta önce başlamalıdır. Uygulama tarihlerinin yer aldığı aşı kartı ve var ise serolojik değerlendirme sonuçlarının hastanın yanında bulundurması gerektiği ayrıntılı olarak belirtilmelidir.”
Özel Enfeksiyonlar ve Önlemleri
- Seyahat İshali: Transplant alıcıları için yaşamı tehdit edici olabilir, çünkü bağırsak emilimindeki azalma ve dehidrasyon böbrek fonksiyonunu bozarak immünosüpresif ilaçların metabolizmasını etkileyebilir, özellikle takrolimus kullananlar için. Hastalar uygun yiyecek ve içecek güvenliği önlemleri konusunda eğitilmelidir (kaynamış/şişe su içmek, pastörize edilmemiş süt ürünleri, sokak yiyecekleri, çiğ yiyeceklerden kaçınmak, soyulan sebze ve meyveleri tüketmek) (buzla ve musluk suyu ile yapılan içecekleri tüketmemeli). İshal profilaksisi için antibiyotikler genellikle önerilmez. Bismut subsalisilat (BSS) kullanılabilir ancak yan etkileri ve kontrendikasyonları vardır (gut, böbrek yetmezliği, antikoagülan kullanımı vb.). Orta ila şiddetli ishal için azitromisin tercih edilen ajandır. Antimotilite ajanları önerilmez.
- Meningokok: Endemik bölgelere seyahat edenlere konjuge meningokok aşısı önerilir. SOT alıcıları iki doz almalı ve 5 yılda bir rapel yaptırmalıdır. HCT alıcıları nakil sonrası 6. ayda aşılanabilir.
- Sarı Humma: Canlı bir virüs aşısı olduğu için SOT alıcılarında kontrendikedir. HCT alıcıları, GVHD yoksa ve immünosüpresif ilaç almıyorlarsa, nakil sonrası 24. ayda uygulanabilir. Aşılamanın mümkün olmadığı durumlarda muafiyet mektubu genellikle kabul edilir. Aile üyeleri aşıyı olabilir.
- Kuduz: Uzun süreli seyahatler ve hayvan teması bekleyenler için maruziyet öncesi aşılama düşünülmelidir. Tüm SOT alıcıları potansiyel maruziyet durumunda maruziyet sonrası profilaksi almalıdır. HCT alıcıları için 6-12 ay (Kanada) veya 12-24 ay (ASBMT) sonra, immünkompromize kabul edilmediklerinde aşı önerilir.
- Japon Ensefaliti: Endemik bölgelerde kırsal kesimde yoğun seyahat edenler için inaktive aşı düşünülmelidir. Canlı JE aşılarından kaçınılmalıdır.
- Tifo: Enjekte edilebilir polisakkarit aşısı TyphimVi® endemik bölgelere seyahatten 2 hafta veya daha uzun süre önce uygulanmalıdır. Canlı oral tifo aşısı her iki popülasyonda da önerilmez.
- Kızamık: Canlı atenüe aşı olduğu için SOT alıcılarında kontrendikedir. HCT alıcıları için nakil sonrası 24. ayda (İmmünosupresan kullanmamaları, IVIG almamaları ve GVHD kanıtı olmaması koşuluyla) veya belirli kriterler karşılandığında daha erken verilebilir.
- Hepatit A: İnaktive HAV aşısı HCT sonrası 6. ayda önerilir. SOT alıcılarında aşı etkinliği optimal değildir. Seronegatif olan ve aşılama serisini tamamlamaya yeterli zamanı olmayanlar havuzlanmış immün globulin almalıdır.
- Hepatit B: Nakil öncesi aşılanmamış SOT alıcıları ve nakil sonrası yeniden aşılama serisini tamamlamamış HCT alıcıları için endikedir.
- Sıtma: Antimalaryal profilaksi seçimi, coğrafi olarak yaygın olan Plasmodium türüne ve ilaç-ilaç etkileşimlerine göre yapılmalıdır. Böcek kovucu kullanımı ve koruyucu giysiler de önemlidir. Ayrıca gün batımından gün doğumuna kadar dışarıda bulunmamalıdır. Sineklikli veya ideal olarak klimalı odalarda uyumalıdırlar.
- Polio: Hastalığın görüldüğü bölgelere seyahat eden SOT alıcıları, çocukluk çağında birincil çocuk felci aşı serilerini tamamlamış olmalı ve son aşılamalarının üzerinden 10 yıldan fazla zaman geçmişse bir hatırlatma dozu uygulanması açısından değerlendirilmeli. Ayrıca, çocuk felci vakasının görüldüğü ülkelere bir ay veya daha uzun süreli seyahat durumlarında bir hatırlatma dozu gerekebilir. Oral çocuk felci aşısı, bulaşma riski nedeniyle her iki popülasyonda da kontrendikedir.
- Çevre Maruziyetleri: Şistozomiasis endemik bölgelerinde nehirlerde, göllerde, göletlerde veya sulama alanlarında yüzmekten, banyo yapmaktan veya suda yürümekten kaçınılmalıdır. Strongiloidiasis'in yaygın olduğu bölgelerde ayakkabı giyilmesi önerilir, özellikle nemli veya çamurlu bölgelerde çıplak ayakla yürümek önerilmez.
- Diğer Böcek Kaynaklı Hastalıklar: Zika, leishmaniasis, Chagas, dang humması ve chikungunya gibi hastalıkların riskleri vardır. Dengue, nakil alıcılarında daha ciddi komplikasyonlara yol açabilir.
Diğer Önemli Tavsiyeler
- Yıllık grip aşısı uygulanmalıdır.
- RSV aşısı hastanın yaş, nakil ve immünsüpresyon durumuna göre değerlendirilmelidir.
- Mağaracılık ve kazı gibi aktivitelerden kaçınmalı ve böyle ortamlarda bulunma zorunluluğu olduğunda maske takmalıdır.
- Seyahat eden hastalar, rutin el hijyeni uygulamalarını sürdürmeli ve el dezenfektanı taşımalıdır.
- Uygun gıda ve su hijyeni sağlamalıdır.
- Korunmasız cinsel ilişkiden ve özellikle kozmetik ve dövme işlemleri sırasında steril olmayan iğneler kullanmaktan kaçınmalılardır.
- Hasta kişilerle temastan kaçınılmalı, kaçınılmazsa cerrahi maske kullanılmalıdır.
- Hastalar, tıbbi geçmişlerinin ve güncel ilaçlarının bir özetini yanlarında bulundurmalı, ilaçları orijinal ambalajlarında taşımalı ve beklenmedik seyahat uzamaları için ek ilaç stoğu bulundurmalıdır.
- Seyahat ettikleri yerler için sağlık sigortası kapsamına sahip olmaları tavsiye edilir.
- Hastalar, hastalanmaları durumunda atacakları adımlar hakkında bilgilendirilmeli ve seyahat ettikleri yerdeki sağlık tesisleri hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
- Tıbbi ve nakil turizmi, düzensiz prosedürler ve yetersiz serolojik testler nedeniyle HIV, hepatit, sıtma ve diğer enfeksiyonlar için daha yüksek risk oluşturabilir.
Sonuç olarak, nakil alıcıları için seyahat önemli zorluklar içerir ve ilişkili riskleri azaltmak için kapsamlı seyahat öncesi hazırlık ve belirli patojenler ile gerekli önleme stratejileri hakkında farkındalık gerektirir. Nakil programları, alıcıların daha güvenli yolculuklar yapmalarını ve immünkompromize durumlarıyla ilgili komplikasyonları en aza indirmelerini sağlamak için seyahat öncesi sağlık hizmetlerine erişimi artıracak süreçler uygulamalıdır.
REV250806
