Sıtma
Malaria · Plasmodium spp. · Anopheles Vektörü · Seyahat Enfeksiyonu · ACT · Hipnozoit & Radikal Kür
Endemik bölgeden dönen ateşli her hasta, aksi kanıtlanana kadar sıtmadır. Bu sayfa; DSÖ'nün 13 Ağustos 2025 tarihli yaşayan sıtma kılavuzunu, CDC'nin Ağustos 2026'da güncellenen klinik rehberini (komplike olmayan P. falciparum sıtmasında artemeter–lumefantrin süresinin 5 güne çıkarılması) ve HSGM Sıtma Vaka Yönetim Rehberi'ni tek çerçevede birleştirir: tür ayrımı, ağır sıtma kriterleri, IV artesunat, ACT seçimi, G6PD testi ve primakin/tafenokuin ile relaps profilaksisi, kemoprofilaksi ve aşılar. Türkiye'de yerli bulaş sona ermiştir; DSÖ "sıtmadan ari ülke" sertifikasyon süreci devam etmektedir.
Giriş & Etiyoloji
Sıtma; Apicomplexa şubesinden intraeritrositer Plasmodium protozoonlarının neden olduğu, dişi Anopheles sivrisinekleriyle bulaşan, nöbetler halinde titreme–ateş–terleme ile seyreden akut paraziter bir enfeksiyondur. Küresel olarak önlenebilir ve tedavi edilebilir olmasına rağmen yılda 600 binin üzerinde ölüme yol açan en önemli paraziter hastalıktır. Türkiye'de yerli bulaş sona ermiştir; klinisyenin bugünkü sorunu, endemik bölgeden dönen ateşli hastada tanının gecikmesidir.
- "Malaria" İtalyanca mala aria (kötü hava): bataklık buharının hastalık yaptığı inancından gelir. Türkçe "sıtma", nöbet halinde titreme ve ateşe atıftır
- 1880 — Alphonse Laveran, insan eritrositlerinde paraziti tanımladı (Nobel 1907)
- 1897 — Ronald Ross, Anopheles'in vektör olduğunu kanıtladı (Nobel 1902); 1898 Grassi ve ark. insan sıtmasının tam döngüsünü gösterdi
- 1972 — Tu Youyou, Artemisia annua'dan artemisinini izole etti (Nobel 2015); ACT çağının temeli
- 2021 — DSÖ ilk sıtma aşısını (RTS,S/AS01) önerdi; 2023 R21/Matrix-M eklendi. Ekim 2025 itibarıyla 24 ülke aşıyı rutin programına almıştır
- 2026 — CDC, komplike olmayan P. falciparum sıtmasında artemeter–lumefantrin süresini geç tedavi başarısızlıkları nedeniyle 3 günden 5 güne çıkardı (bkz. Bölüm 6)
| Tür | Periyodisite | Coğrafya | Eritrosit tercihi | Hipnozoit | Klinik özellik |
|---|---|---|---|---|---|
| P. falciparum | Malign tersiyan (36–48 s, düzensiz) | Tropikal Afrika (%90+), GD Asya, Okyanusya, Güney Amerika | Her yaşta eritrosit → yüksek parazitemi | Yok | Sitoadherans, sekestrasyon; ağır/serebral sıtma ve ölümlerin başlıca nedeni; klorokin direnci yaygın, Afrika'da kısmi artemisinin direnci yayılıyor |
| P. vivax | Benign tersiyan (48 s) | Asya, Latin Amerika, Afrika Boynuzu; Türkiye'nin tarihsel etkeni | Retikülositler (Duffy antijeni gerekli) | Var → relaps | Afrika'nın büyük bölümünde Duffy-negatiflik nedeniyle nadir; klorokin direnci Papua Yeni Gine ve Endonezya'da |
| P. ovale (curtisi, wallikeri) | Tersiyan (48 s) | Batı Afrika, Batı Pasifik | Retikülositler | Var → relaps | Vivax benzeri, daha hafif; Duffy-negatiflerde de görülür |
| P. malariae | Kuartan (72 s) | Tropikal Afrika, Asya, Amerika (düşük yoğunluk) | Olgun eritrositler | Yok | Düşük parazitemi, on yıllar sonra rekrüdesans; immün kompleks nefrotik sendromu |
| P. knowlesi | Kotidian (24 s) | GD Asya (Malezya, Borneo, Tayland, Filipinler) — zoonotik, makak rezervuarı | Her yaşta | Yok | Günlük döngü → hızlı parazitemi artışı ve ağır seyir; yaymada P. malariae ile karışır, PCR ile ayrım gerekir |
| P. simium / P. cynomolgi | Tersiyan | Brezilya Atlantik ormanı / GD Asya (nadir) | — | Var (vivax benzeri) | Primatlardan zoonotik bulaş; PCR ile P. vivax'tan ayrılır; nadir |
Kan transfüzyonu, kontamine iğne, organ nakli veya transplasental yolla bulaşan sıtmada parazit doğrudan eritrositik döngüye girer; hepatik evre ve hipnozoit oluşmaz. Dolayısıyla P. vivax/ovale transfüzyon sıtmasında radikal kür (primakin/tafenokuin) gerekmez. Türkiye'de endemik bölgeye seyahat öyküsü olan kan bağışçıları geçici olarak ertelenir (Ulusal Kan ve Kan Ürünleri Rehberi).
Epidemiyoloji — Dünya ve Türkiye (2026)
| Gösterge | Veri (2024) | Not |
|---|---|---|
| Vaka | 282 milyon (2023: 273 milyon) | Artış Etiyopya, Madagaskar ve Yemen kaynaklı; insidans 2015'te 59 → 2024'te 64/1000 risk altındaki nüfus |
| Ölüm | 610.000 (2023: 597.000) | Mortalite 13,8/100.000; 2000'den bu yana 2,3 milyar vaka ve 14 milyon ölüm önlendi |
| Coğrafya | Afrika Bölgesi: vakaların %94'ü, ölümlerin %95'i | Ölümlerin %75'i 5 yaş altı çocuklarda; yükün 2/3'ü 11 Afrika ülkesinde (Nijerya, DKC, Uganda, Mozambik, Etiyopya…) |
| Tür dağılımı | P. falciparum küresel hâkim; P. vivax Amerika (%70+) ve Asya'da önemli | Afrika'da P. vivax nadir (Duffy-negatiflik); Afrika Boynuzu'nda artış |
| İlaç direnci | Afrika'da kısmi artemisinin direnci (kelch13 R561H, A675V, C469Y, R622I) | Ruanda, Uganda, Tanzanya, Eritre, Etiyopya'da doğrulandı; ACT partner ilaç (lumefantrin) etkinliği izleniyor. GD Asya'da (Mekong) çoklu ilaç direnci bilinen sorun |
| Vektör | Anopheles stephensi Afrika'ya yayılıyor (Cibuti, Etiyopya, Sudan, Kenya, Nijerya) | Kentsel ortama uyumlu, insektisit dirençli tür → şehir sıtması riski |
| Eliminasyon | 47 ülke + 1 bölge sertifikalı | Son sertifikalar: Cabo Verde, Mısır (2024); Gürcistan, Surinam, Timor-Leste (2025). DSÖ Avrupa Bölgesi 2015'ten beri yerli vakasız |
| Aşı | 24 ülke RTS,S veya R21'i rutin aşılamaya aldı | Mevsimsel kemoprevansiyon 19–20 ülkede ~55 milyon çocuğa ulaştı |
- Sıtma, Cumhuriyet'in ilk halk sağlığı savaşıdır: 1926 Sıtma Mücadele Kanunu, 1957 eradikasyon programı; 1970'lerde Çukurova salgını (1977: 115 bin vaka), 1990'larda GAP bölgesi salgınları (1994: 84 bin vaka). Etken hemen tamamen P. vivax idi
- 2010 — son yerli bulaş kümesi; 2011'den bu yana yerli vaka bildirilmemiştir. Yıllık 200–300 vaka görülür ve tamamı ithal (seyahat kaynaklı) olgudur; başlıca kaynak ülkeler Sudan, Nijerya, Ekvator Ginesi, Uganda, Gabon ve Güney Asya
- Sertifikasyon durumu (2026): Türkiye henüz DSÖ "sıtmadan ari ülke" sertifikası almamıştır. Sağlık Bakanlığı başvuru sürecini yürütmekte ve 2026–2030 Yeniden Bulaşın Önlenmesi Strateji Planı'nı hazırlamaktadır. Ülkede yetkin vektörler (An. sacharovi, An. superpictus, An. maculipennis) hâlâ mevcut olduğundan ithal olgularda erken tanı ve gametositosidal tedavi yeniden bulaşı önlemenin temelidir
- Risk grupları: Afrika'ya iş seyahati yapanlar (inşaat, madencilik, ticaret), öğrenciler, göçmen ve mülteciler, "arkadaş ve akraba ziyareti" (VFR) yapan göçmen kökenliler — bu grup en az kemoprofilaksi alan gruptur
- Bildirim: Kesin ve şüpheli olgular zorunlu bildirimlidir (Grup A); yayma/RDT pozitif her olgu İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirilir, HSGM Zoonotik ve Vektörel Hastalıklar Dairesi tarafından doğrulanır ve vaka çevresinde entomolojik araştırma yapılır. IV artesunat ve primakin HSGM aracılığıyla ücretsiz temin edilir
- Dişi Anopheles ısırığı (akşam–gece aktif); ~30 tür etkin vektördür
- Bulaş 64°K–32°G enlemleri arasında; sporogoni için ortalama sıcaklık ≥16 °C, optimal 20–30 °C; 2000 m üzeri rakımda nadir
- Havalimanı sıtması ve "bavul sıtması": enfekte sivrisineğin taşınması — endemik bölgeye seyahati olmayan hastada da düşünülür
- Kan ve kan ürünü transfüzyonu, organ nakli, ortak iğne kullanımı
- Konjenital sıtma: transplasental veya doğumda; endemik bölgede doğan bebeklerde ilk 3 ayda ateş
- Nozokomiyal (kontamine cihaz) ve laboratuvar kazaları — nadir
- Bu yollarda karaciğer evresi ve hipnozoit oluşmaz
Patogenez
| Mekanizma | Açıklama | Klinik sonuç |
|---|---|---|
| Ateş ve sistemik inflamasyon | Şizont rüptürü → hemozoin, GPI ankoru ve parazit DNA'sı → TLR aracılı TNF-α, IL-1β, IL-6 salınımı | Periyodik ateş nöbeti, titreme, miyalji; sitokin fırtınası ağır sıtmanın organ tutulumuna katkıda bulunur |
| Sitoadherans ve sekestrasyon (P. falciparum) | Enfekte eritrosit yüzeyindeki PfEMP1 endotel reseptörlerine (ICAM-1, EPCR, CD36) yapışır; rozet ve kümeler oluşur; olgun formlar beyin, akciğer, böbrek, plasenta mikrodolaşımında sekestre olur | Serebral sıtma, ARDS, akut böbrek hasarı, laktik asidoz, plasental sıtma (düşük doğum ağırlığı); periferik yaymada yalnızca halka görülür, gerçek parazit yükü yaymadan fazladır |
| Anemi | Enfekte + enfekte olmayan eritrositlerin hemolizi ve dalakta yıkımı, diseritropoez, hepsidin aracılı demir kısıtlanması | Ağır anemi (özellikle çocuk ve gebede), hemoglobinüri |
| Metabolik bozukluk | Parazit glikolizi + mikrodolaşım tıkanması → laktik asidoz; kinin/kinidin ve ağır hastalıkta hiperinsülinemi → hipoglisemi | Asidotik solunum, hipoglisemik koma (ayırıcı tanıda mutlaka düşünülür) |
| İmmünopatoloji | Trombositlerin dalakta tüketimi, immün kompleks birikimi, hipersplenizm; kronik antijen uyarımı | Trombositopeni (en sık laboratuvar bulgusu), P. malariae nefrotik sendromu, hiperreaktif malarya splenomegalisi, Burkitt lenfoma ile ilişki |
P. falciparum'a bağlı masif intravasküler hemoliz → hemoglobinüri (koyu kahve–siyah idrar), sarılık, akut tübüler nekroz. Klasik olarak düzensiz kinin kullanımıyla ilişkilidir; G6PD eksikliğinde oksidan ilaçlarla da görülür. Ağır sıtma kriteridir; hidrasyon ve gerekirse diyaliz.
- Duffy-negatiflik (Batı/Orta Afrika): P. vivax'a doğal direnç
- HbS taşıyıcılığı, HbC, talasemiler, G6PD eksikliği: ağır P. falciparum sıtmasına karşı kısmi koruma
- Endemik bölgede tekrarlayan enfeksiyonlarla gelişen kısmi bağışıklık (premünisyon) hastalık şiddetini azaltır; göçle 1–2 yılda kaybolur → VFR seyahatçilerinde ağır sıtma
Klinik Tablo
| Tür | Tipik inkübasyon | Not |
|---|---|---|
| P. falciparum | 7–14 gün (aralık 7–30 gün) | Olguların ~%95'i dönüşten sonraki 1 ay, hemen tamamı 3 ay içinde belirti verir; eksik profilaksi süreyi uzatabilir |
| P. vivax / P. ovale | 12–18 gün; bazı ılıman suşlarda 6–12 ay (uzun inkübasyon) | Hipnozoit relapsı nedeniyle olguların yarısı dönüşten 2 ay sonra, bir kısmı 1–2 yıl sonra başvurur |
| P. malariae | 18–40 gün | Düşük parazitemi ile yıllarca (40 yıla kadar) sessiz taşınabilir; rekrüdesans |
| P. knowlesi | 9–12 gün | Günlük döngü; 2–3 günde ağır sıtmaya ilerleyebilir |
Klasik periyodik nöbet seyahat sıtmasında nadirdir. İlk günlerde tablo grip, viral gastroenterit veya "tifo" ile karışır: ateş, halsizlik, baş ağrısı, miyalji, iştahsızlık, bulantı, ishal, öksürük. Fizik muayenede hepatosplenomegali, sarılık ve solukluk görülebilir; lenfadenopati ve döküntü beklenmez — varsa alternatif tanı düşünülür. Tanıyı belirleyen tek şey seyahat öyküsünün sorulmasıdır; endemik bölgeden döndükten sonraki 3 ay (vivax için 1–2 yıl) içinde ateşle başvuran her hasta, aksi kanıtlanana kadar sıtma kabul edilir.
Aşağıdakilerden en az birinin varlığı (alternatif neden yokken) ağır sıtmadır ve parenteral tedavi gerektirir. Neredeyse tamamı P. falciparum ve P. knowlesi'ye bağlıdır; P. vivax de ağır seyredebilir.
| Kriter | Eşik | Not |
|---|---|---|
| Bilinç bozukluğu / serebral sıtma | GKS <11 (erişkin), Blantyre <3 (çocuk) | Diffüz simetrik ensefalopati; fokal bulgu nadir; retinopati destekleyici; hipoglisemi ve konvülsiyon dışlanmalı |
| Prostrasyon | Yardımsız oturamama/ayakta duramama | Özellikle çocuklarda |
| Çoklu konvülsiyon | 24 saatte >2 nöbet | — |
| Asidoz | Bikarbonat <15 mmol/L, laktat ≥5 mmol/L veya asidotik solunum | Mortalitenin en güçlü belirleyicilerinden |
| Hipoglisemi | Glukoz <2,2 mmol/L (<40 mg/dL) | Çocuk, gebe ve kinin tedavisinde sık; yatak başı 4–6 saatte bir ölçüm |
| Ağır anemi | Hb <7 g/dL erişkin (çocukta <5 g/dL) + parazitemi >10.000/µL | Transfüzyon endikasyonu klinik durumla |
| Böbrek hasarı | Kreatinin >265 µmol/L (>3 mg/dL) veya üre >20 mmol/L | Erken renal replasman tedavisi sağkalımı artırır |
| Sarılık | Bilirubin >50 µmol/L (>3 mg/dL) + parazitemi >100.000/µL | Tek başına sarılık kriter değildir |
| Akciğer ödemi / ARDS | Radyolojik ödem veya SpO₂ <%92 oda havasında | Tedavinin 2–3. gününde de gelişebilir; aşırı sıvıdan kaçının |
| Anlamlı kanama | Burun, dişeti, GİS kanaması; DIC | Trombositopeni tek başına kriter değildir |
| Şok | SKB <80 mmHg erişkin (<70 çocuk) + perfüzyon bozukluğu | "Algid malaria" — Gram-negatif bakteriyemi eşlik edebilir → geniş spektrumlu antibiyotik ekle |
| Hiperparazitemi | DSÖ: >%10 · CDC: ≥%5 (veya >250.000/µL) | Bağışık olmayan seyahatçide %2–5 bile yakın izlem gerektirir; CDC ≥%5'i tek başına ağır sıtma sayar |
Bağışık olmayan hastada semptom başlangıcından ölüme kadar geçen süre 24–48 saat olabilir. Ağır sıtma mortalitesi tedaviyle %10–20, tedavisiz %100'e yakındır; ölümlerin çoğu ilk 24 saat içinde gerçekleşir. Klinik olarak ağır sıtma kuşkusu varsa ve laboratuvar sonucu hemen alınamıyorsa IV artesunata sonuç beklenmeden başlanır. P. falciparum, P. knowlesi ve tür tayini yapılamayan tüm olgular başlangıçta hastaneye yatırılır (CDC).
Plasental sekestrasyon → maternal ağır anemi, hipoglisemi, akciğer ödemi; düşük, ölü doğum, prematürite ve düşük doğum ağırlığı. Primigravidalar ve HIV pozitifler en riskli. Endemik bölgede DSÖ 2. trimesterden itibaren aylık SP ile IPTp önerir.
Ağır anemi, hipoglisemi, konvülsiyon, serebral sıtma ve asidoz baskın; solunum sıkıntısı asidozun göstergesidir. 5 yaş altı ölümlerin %75'i. Ateşli çocukta bakteriyel ko-enfeksiyon (özellikle nontifoid Salmonella) sık.
Hiperreaktif malarya splenomegalisi (masif dalak, yüksek IgM), P. malariae nefrotik sendromu, dalak rüptürü (P. vivax), serebral sıtma sonrası nörokognitif sekel (çocukta %10–25), artesunat sonrası geç hemoliz (Bölüm 6).
Tanı
Tanı parazitin gösterilmesine dayanır ve sonuç saatler içinde (ideal <2 saat) alınmalıdır. Klinik ve seyahat öyküsü sıtmayı düşündürüyorsa ilk yayma negatif olsa bile 12–24 saat arayla toplam 3 set kalın damla + ince yayma tekrarlanır; üçü de negatifse sıtma büyük ölçüde dışlanır. Yayma ateş nöbetiyle eşzamanlı alınmak zorunda değildir.
| Yöntem | Ne verir? | Avantaj | Sınırlılık |
|---|---|---|---|
| Kalın damla (Giemsa) | Parazit varlığı; parazit/µL (200 lökosite karşı sayım × 8000/200) | Duyarlılık ~10–50 parazit/µL; ucuz | Tür tayini güç; deneyim gerektirir |
| İnce yayma (Giemsa) | Tür tayini, evre, parazitemi % (enfekte eritrosit/toplam eritrosit) | Tedavi kararının temeli (≥%5 ağır); yanıt izlemi | Düşük parazitemide duyarlılık azalır |
| Hızlı tanı testi (RDT) | HRP2 (P. falciparum), pan-pLDH/aldolaz, vivax-pLDH antijenleri | 15–20 dk; mikroskopist yokken ilk seçenek; P. falciparum için duyarlılık >%95 (>100 parazit/µL) | Parazitemiyi ölçmez; tedavi sonrası HRP2 haftalarca pozitif; hrp2/hrp3 delesyonlu suşlarda (Afrika Boynuzu, Peru) yalancı negatif; prozon etkisi; P. knowlesi'yi ayırmaz. Pozitif de negatif de mikroskopiyle doğrulanır |
| PCR (nested/gerçek zamanlı) | Tür tayini, submikroskopik enfeksiyon, miks enfeksiyon, direnç belirteçleri (kelch13, pfcrt, pfmdr1) | En duyarlı; knowlesi/malariae, ovale alt türleri | Sonuç geç; acil tedavi kararı için kullanılmaz; referans laboratuvar (HSGM) |
| Seroloji (IFA/ELISA) | Antikor | Epidemiyoloji, kan bankası, hiperreaktif splenomegali | Akut tanıda yeri yok |
| Destekleyici laboratuvar | Trombositopeni (%60–80), normal/düşük lökosit, anemi, ↑LDH, ↑bilirubin, ↑ALT, hipoglisemi, laktat, kreatinin | Seyahat + ateş + trombositopeni = sıtma için güçlü ipucu | Hiçbiri tanı koydurmaz |
P. falciparum: Yalnızca küçük halka formları (çift kromatin noktalı, kulaklıklı/aplike formlar), bir eritrositte çoklu parazit, eritrosit boyutu normal, Maurer yarıkları; olgun trofozoit ve şizont periferde görülmez (sekestre); muz/hilal şekilli gametosit patognomonik. Yüksek parazitemi (>%2) neredeyse yalnızca falciparum ve knowlesi'de.
P. vivax: Büyümüş, soluk eritrosit, Schüffner noktaları, ameboid trofozoit, 12–24 merozoitli şizont, tüm evreler periferde. P. ovale: Oval/fimbriyalı eritrosit, James noktaları, kompakt trofozoit, 8 merozoit. P. malariae: Normal/küçük eritrosit, bant formu trofozoit, "papatya" (rozet) şizont (8–10 merozoit). P. knowlesi: P. malariae'ye çok benzer ama yüksek parazitemi ve hızlı klinik → GD Asya seyahatinde PCR.
Tedavi — DSÖ (Ağustos 2025) · CDC (Ağustos 2026) · HSGM
Tedavi dört sorunun yanıtına göre belirlenir: (1) Tür (falciparum/knowlesi/bilinmeyen vs. vivax/ovale/malariae), (2) ağır sıtma var mı, (3) enfeksiyonun edinildiği bölgenin direnç profili (klorokin, meflokin, artemisinin), (4) gebelik, çocuk yaş, G6PD durumu ve hastanın kullandığı kemoprofilaksi (aynı ilaç tedavide kullanılmaz).
CDC, Kasım 2022–Ekim 2025 arasında danışılan 47 P. falciparum tedavi başarısızlığını (40'ı artemeter–lumefantrin sonrası; tamamı Afrika seyahati, %62'si ağır sıtma) inceledi. AL başarısızlıklarının %85'i, tedaviden 1–8 hafta sonra ortaya çıkan geç rekrüdesanslardı; farmakokinetik veriler 5 günlük (10 doz) rejimin lumefantrin maruziyetini tutarlı biçimde artırdığını ve iyi tolere edildiğini gösterdi. Buna dayanarak CDC, ABD'de komplike olmayan P. falciparum sıtmasında AL'yi 5 gün / 10 doz olarak önermektedir; aynı süre IV artesunat sonrası oral tamamlama küründe de geçerlidir (Hwang ve ark., Clin Infect Dis 2026).
DSÖ ile ayrışma: DSÖ Sıtma Kılavuzu (13 Ağustos 2025) AL'yi hâlâ 3 günlük (6 doz) standart ACT olarak önermektedir; endemik ülkelerdeki ulusal programlar ve HSGM rehberi bu rejimi kullanır. Bu sayfada iki öneri açıkça ayrı gösterilmiştir; Türkiye'de ithal P. falciparum olgularında (kısmi bağışıklığı olmayan seyahatçiler, Afrika kaynaklı enfeksiyon) CDC gerekçesi doğrudan geçerli olduğundan 5 günlük rejim makul bir tercihtir; hangi rejim seçilirse seçilsin hasta tedavi sonrası 4–8 hafta geç rekrüdesans açısından bilgilendirilmelidir.
| İlaç | Erişkin rejimi | Pediatrik / Not |
|---|---|---|
| Artemeter–lumefantrin (Coartem®, 20/120 mg) — 1. seçenek | CDC 2026: 5 gün, 10 doz — 0. ve 8. saatte 4 tb, ardından 2.–5. gün 2×4 tb (≥35 kg) DSÖ 2025: 3 gün, 6 doz — 0., 8., 24., 36., 48., 60. saat | 5–<15 kg 1 tb, 15–<25 kg 2 tb, 25–<35 kg 3 tb/doz; <5 kg'da lisanslı değil (Coartem Baby 2–<5 kg için 2025'te onaylandı). Yağlı yiyecek/süt ile (emilim ↑). Kusarsa 30 dk içinde doz tekrarı. Gebelikte tüm trimesterlerde kullanılabilir (DSÖ 2022, CDC). QT uzatan ilaçlarla dikkat |
| Atovakuon–proguanil (Malarone®, 250/100 mg) | 4 tb/gün tek doz × 3 gün | 5–8 kg 2 pediatrik tb; 9–10 kg 3 ped; 11–20 kg 1 erişkin tb; 21–30 kg 2; 31–40 kg 3; >40 kg 4. Yağlı yemekle. Profilakside AP kullanmış hastada kullanılmaz; gebelikte veri sınırlı; kreatinin klirensi <30'da KI. CDC 2022–2025 serisinde 7 başarısızlık bildirildi (cytb mutasyonu) |
| Kinin sülfat + doksisiklin (veya tetrasiklin / klindamisin) | Kinin 542 mg baz (=650 mg tuz) 3×1 × 3 gün (GD Asya'da 7 gün) + doksisiklin 100 mg 2×1 × 7 gün | Kinin 8,3 mg baz/kg 3×1; doksisiklin ≥8 yaş; klindamisin 20 mg/kg/gün 3 dozda × 7 gün (gebe ve çocukta). Sinkonizm, hipoglisemi, QT uzaması; ACT bulunamadığında veya ACT'ye yanıtsızlıkta |
| Meflokin | 684 mg baz → 6–12 saat sonra 456 mg baz (toplam 1140 mg) | Yalnızca diğer seçenekler yoksa; nöropsikiyatrik yan etki; Mekong bölgesinde direnç; profilakside meflokin almışsa kullanılmaz |
| DSÖ'nün diğer ACT'leri (Türkiye/ABD'de ruhsatlı değil) | Artesunat–amodiakin, artesunat–meflokin, DHA–piperakin, artesunat–SP, artesunat–pironaridin (DSÖ 2022'de eklendi) — hepsi 3 gün | Endemik ülkelerde ulusal rejim; DHA–piperakin QT uzatır (aç karnına); direnç bölgesine göre seçim. Kısmi artemisinin direnci olan bölgelerde üçlü ACT (AL + amodiakin) çalışmaları sürmektedir |
| Klorokin / hidroksiklorokin | 600 mg baz → 6, 24, 48. saatte 300 mg baz (toplam 1500 mg baz) | Yalnızca klorokine duyarlı bölgelerden edinilmiş P. falciparum: Panama Kanalı'nın batısı Orta Amerika, Haiti, Dominik Cumhuriyeti, Orta Doğu'nun bazı bölgeleri. Afrika ve Asya kaynaklı olgularda kullanılmaz |
| Aşama | İlaç | Rejim | Not |
|---|---|---|---|
| Akut (kan şizontisid) | Klorokin (veya HKQ) | 600 mg baz → 6, 24, 48. saatte 300 mg baz (10 mg/kg → 5 mg/kg × 3) | Klorokin dirençli P. vivax bölgelerinde (Papua Yeni Gine, Endonezya, Malezya, Vietnam, Etiyopya'da artış) veya tür kesin değilse → ACT (AL) tercih. DSÖ endemik ülkelerde tüm türler için ACT'yi kabul eder |
| Radikal kür — standart | Primakin | CDC: 30 mg baz/gün × 14 gün (0,5 mg/kg/gün) DSÖ: 0,25 mg/kg/gün × 14 gün (GD Asya/Okyanusya'da 0,5 mg/kg) | Önce G6PD testi. Yemekle. Gebelik ve emzirmede (bebek G6PD bilinmiyorsa) KI → doğuma kadar haftalık klorokin profilaksisi. Kusma, karın ağrısı, methemoglobinemi |
| Radikal kür — kısa | Primakin yüksek doz | 1 mg/kg/gün × 7 gün (toplam 7 mg/kg) | DSÖ 2022'den itibaren seçenek; uyumu artırır; yalnızca G6PD normal ve ≥6 aylık çocuk/erişkinde |
| Radikal kür — tek doz | Tafenokuin (Krintafel®/Kozenis®) | 300 mg PO tek doz, klorokinin 1–2. gününde | ≥16 yaş (DSÖ ≥2 yaş, kiloya göre); kantitatif G6PD ≥%70 şart; gebelik, emzirme (bebek G6PD bilinmiyorsa) KI; ACT ile birlikte etkinlik verisi sınırlı; uzun yarı ömür (15 gün) → hemoliz olursa geri alınamaz |
| G6PD eksikliğinde | Primakin haftalık | 0,75 mg/kg (45 mg) haftada 1 × 8 hafta | Hafif–orta eksiklikte, yakın Hb izlemiyle; ağır eksiklikte radikal kür verilmez, relaps tedavi edilir; tafenokuin KI |
G6PD testi neden zorunlu? Primakin ve tafenokuin 8-aminokinolindir; G6PD eksikliğinde akut intravasküler hemoliz, hemoglobinüri, böbrek yetmezliği ve methemoglobinemi yapar. Primakin öncesi en az kalitatif (normal/eksik), tafenokuin öncesi kantitatif (≥%70 aktivite) test gerekir; Akdeniz varyantı (Türkiye'de Çukurova ve Ege'de %5–10 sıklık) ağır seyirlidir. Test sonucu beklenirken klorokin başlanır; primakin sonradan eklenir. Hastaya idrar renginde koyulaşma halinde ilacı kesip başvurması söylenir.
- P. malariae: Klorokin (klorokin direnci bildirilmemiştir) veya ACT; hipnozoit yok → primakin gerekmez. Nefrotik sendromda steroid yanıtı zayıftır
- P. knowlesi: Komplike olmayan → ACT tercih (klorokin de etkili ama parazit klirensi yavaş); ağır (kriterler falciparum ile aynı, DSÖ hiperparazitemi eşiği knowlesi için >100.000/µL) → IV artesunat. Günlük döngü nedeniyle 24 saat içinde parazitemi katlanabilir; yakın izlem, hipnozoit yok
- 2,4 mg/kg IV (çocuk <20 kg: 3 mg/kg) 0., 12. ve 24. saatte, sonra günde bir; en az 24 saat / 3 doz. 1–2 dakikada IV puşe; IM alternatif
- Kinine kıyasla mortaliteyi erişkinde %35 (SEAQUAMAT), çocukta %22,5 (AQUAMAT) azaltır; hipoglisemi yapmaz, hemodinamiyi bozmaz
- Gebelikte her trimesterde ağır sıtmada kontrendike değildir; anne hayatı önceliklidir
- Tamamlama: ≥3 doz sonrası parazitemi ≤%1 ve oral alım mümkünse → tam oral kür: artemeter–lumefantrin 5 gün / 10 doz (CDC 2026) tercih; alternatif atovakuon–proguanil 3 gün, kinin + doksisiklin/klindamisin 7 gün, meflokin. Parazitemi >%1 ise günlük IV artesunata 7 güne kadar devam
- ABD'de tek onaylı parenteral ilaçtır (FDA 2020, Amivas®); IV kinidin glukonat 2019'da üretimden kalkmıştır ve artık önerilmez. Türkiye'de HSGM il stoklarından 7/24 temin edilir; ilaç ulaşana kadar (≤24 saat) oral ara tedavi (AL, AP, kinin veya meflokin; hasta yutamıyorsa nazogastrik) başlanır
- Yoğun bakım; hipoglisemi 4 saatte bir; laktat, kreatinin, Hb, parazitemi 12–24 saatte bir
- Sıvı: konservatif; erişkinde agresif bolus akciğer ödemini artırır (FEAST: çocukta bolus mortaliteyi ↑). Şokta sepsis protokolü + geniş spektrumlu antibiyotik (Gram-negatif bakteriyemi)
- Konvülsiyonda benzodiazepin; profilaktik antikonvülzan ve steroid önerilmez (deksametazon serebral sıtmada zararlı)
- Böbrek yetmezliğinde erken hemodiyaliz/hemofiltrasyon; ağır anemide transfüzyon; exchange transfüzyon CDC tarafından artık önerilmez
- Artesunat sonrası geç hemoliz (PADH): hiperparazitemik hastaların %7–20'sinde, tedaviden 1–3 hafta sonra (pitting mekanizması); 4 hafta boyunca haftalık Hb, retikülosit, LDH, haptoglobin; gerekirse transfüzyon. Hasta bilgilendirilir
- Endemik olmayan ülkede tedavi sonrası 7. ve 28. gün yayma ile kür doğrulaması; ateş yinelenirse hemen yayma (geç rekrüdesans 1–8 hafta)
Parenteral tedavinin verilemediği uzak sağlık noktalarında <6 yaş çocuklara tek doz 10 mg/kg rektal artesunat uygulanıp derhal sevk edilmesi önerilir (>6 yaşta mortalite yararı gösterilmemiştir). Türkiye'de bu senaryo pratikte yoktur; sınav sorusu olarak bilinmelidir.
Ayırıcı Tanı — Seyahat Dönüşü Ateş
| Hastalık | Benzerlik | Ayırt ettiren |
|---|---|---|
| Deng | Tropikal seyahat, ani ateş, miyalji, trombositopeni, lökopeni | Retroorbital ağrı, makülopapüler döküntü, "ada" döküntüsü, NS1/IgM; inkübasyon ≤14 gün; yayma negatif. Chikungunya/Zika benzer ama artralji/konjonktivit |
| Enterik ateş (tifo) | Süregelen ateş, karın ağrısı, hepatosplenomegali, lökopeni | Bağıl bradikardi, rose spot, ishal/kabızlık, kan kültürü; Güney Asya seyahati; XDR S. Typhi (Pakistan) |
| Riketsiyozlar (Afrika kene tifüsü) | Ateş, baş ağrısı, safari öyküsü | Eskar, döküntü, lenfadenopati; doksisiklinle 48 saatte yanıt |
| Leptospiroz | Ateş, miyalji, sarılık, böbrek yetmezliği | Tatlı su teması, konjonktival süfüzyon, CK ↑; sarılık + ABY + ateş → hem sıtma hem leptospiroz tedavi et |
| Viral hemorajik ateşler (Ebola, Lassa, KKKA) | Ateş, kanama, şok | Salgın bölgesi, temas öyküsü; izolasyon ve halk sağlığı bildirimi — sıtma birlikteliği dışlanmaz |
| Babezyoz | Hemolitik anemi, ateş, halka formu | Kene, Kuzey Amerika/Avrupa; "Malta haçı" tetradı, hemozoin yok; aspleni/yaşlıda ağır |
| Bakteriyel sepsis / menenjit | Ateş, şok, bilinç değişikliği | Kültür, BOS; ağır sıtmada ko-enfeksiyon sık — ampirik antibiyotik eklenir |
| İnfluenza / COVID-19 / akut HIV | Ateş, miyalji, halsizlik | Solunum bulguları, döküntü/farenjit; PCR; sıtma dışlanmadan "viral" denmez |
| Visseral layşmanyaz | Ateş, splenomegali, pansitopeni | Haftalar–aylar süren seyir, rK39, kemik iliği |
Endemik bölgeden dönen ateşli hastada ilk test sıtma yaymasıdır; sonuç aynı gün alınır. Hasta stabil olsa bile P. falciparum olasılığı varsa hastaneye yatırılır. Kemoprofilaksi almış olmak sıtmayı dışlamaz — yalnızca tabloyu hafifletir ve inkübasyonu uzatır.
Korunma, Kemoprofilaksi ve Aşılar
- A — Awareness (Farkındalık): Gidilecek ülke/bölgede sıtma riski, mevsim, rakım, kırsal/kentsel konaklama (CDC Yellow Book, DSÖ ülke profilleri, seyahatsagligi.gov.tr). Seyahatten 4–6 hafta önce başvuru
- B — Bite prevention (Isırık önleme): %20–50 DEET, pikaridin (%20) veya IR3535; permetrin emdirilmiş giysi ve cibinlik (LLIN); akşam–gece uzun kollu giysi; klimalı/tel kafesli oda. Gebelik ve >2 aylık bebekte DEET güvenli
- C — Chemoprophylaxis (Kemoprofilaksi): Bölgenin direnç profiline ve hastaya göre seçim (aşağıdaki tablo); hiçbir rejim %100 koruyucu değildir
- D — Diagnosis (Erken tanı): Dönüşten sonraki 1 yıl içinde (özellikle ilk 3 ay) ateşte hemen başvuru ve sıtma yayması; hastaya yazılı bilgi verilir. Uzak bölgelerde kalanlara acil kendi kendine tedavi (AL) reçete edilebilir
| İlaç | Erişkin dozu | Başlangıç / Bitiş | Avantaj | Dezavantaj / KI |
|---|---|---|---|---|
| Atovakuon–proguanil | 1 tb (250/100) /gün | 1–2 gün önce → dönüşten 7 gün sonra | Kısa kuyruk (kozal); iyi tolerans; kısa seyahat için ideal; çocukta 5 kg'dan itibaren | Günlük; pahalı; gebelik ve emzirmede (bebek <5 kg) önerilmez; CrCl <30 KI; tedavide kullanılmış olursa tekrar kullanılmaz |
| Doksisiklin | 100 mg/gün | 1–2 gün önce → dönüşten 4 hafta sonra | Ucuz; riketsiyoz ve leptospiroza ek koruma; meflokin dirençli bölgelerde | Günlük; fotosensitivite, özofajit, vajinal kandidoz; gebelik ve <8 yaş KI |
| Meflokin | 250 mg/hafta | ≥2–3 hafta önce (tolerans testi) → dönüşten 4 hafta sonra | Haftalık; gebelikte tüm trimesterlerde kullanılabilir; uzun seyahatte ucuz | Nöropsikiyatrik yan etki (kara kutu uyarısı: kalıcı vestibüler); psikiyatrik hastalık, epilepsi, ileti bozukluğu KI; Mekong bölgesinde direnç |
| Klorokin / hidroksiklorokin | 300 mg baz/hafta (HKQ 400 mg) | 1–2 hafta önce → dönüşten 4 hafta sonra | Gebelikte güvenli; ucuz | Yalnızca klorokine duyarlı bölgeler (Orta Amerika'nın Panama batısı, Haiti, Dominik C., bazı Orta Doğu ülkeleri); psoriazis alevlenmesi, retinopati (uzun süreli) |
| Primakin | 30 mg baz/gün | 1–2 gün önce → dönüşten 7 gün sonra | P. vivax baskın bölgelerde en etkili; kozal | G6PD testi zorunlu; gebelik/emzirme KI; GİS yan etki; Türkiye'de profilaksi endikasyonuyla ruhsatlı değil |
| Tafenokuin (Arakoda®) | 200 mg/gün × 3 gün yükleme → 200 mg/hafta | 3 gün önce → dönüşten 1 hafta sonra tek doz | Haftalık; tüm türlere ve hipnozoite etkili; ≥18 yaş | Kantitatif G6PD ≥%70 zorunlu; gebelik/emzirme, psikoz KI; uzun yarı ömür; Türkiye'de ruhsatlı değil |
- Gebe: Mümkünse seyahat ertelenir; zorunluysa meflokin (tüm trimester) veya klorokin (duyarlı bölge); AP 2.–3. trimesterde alternatif; doksisiklin, primakin, tafenokuin KI
- Çocuk: AP (≥5 kg), meflokin (≥5 kg), klorokin; doksisiklin ≥8 yaş; tafenokuin ≥18 yaş; cibinlik ve permetrin kritik
- VFR seyahatçileri: Kısmi bağışıklığın kaybolduğu, profilaksi almadıkları ve geç başvurdukları için en yüksek riskli grup — özel danışmanlık
- Uzun süreli kalanlar / Afrika'da çalışanlar: Profilaksiyi bırakma eğilimi; meflokin veya AP ile uzun kullanım güvenli; acil kendi kendine tedavi paketi
- İmmünsüpresif / aspleni: Ağır seyir; profilaksi ve erken tanı vurgusu; ilaç etkileşimleri (AP–rifampisin, meflokin–kardiyak ilaçlar)
- RTS,S/AS01 (Mosquirix): P. falciparum CSP hedefli; DSÖ Ekim 2021 önerisi; 5 aylıktan itibaren 4 doz; ağır sıtmayı ~%30 azaltır
- R21/Matrix-M: Oxford/Serum Institute; DSÖ Ekim 2023 önerisi; 3 doz + rapel; etkinlik ~%75 (mevsimsel), ~%66 (standart); daha ucuz ve bol
- Ekim 2025 itibarıyla 24 Afrika ülkesi rutin çocukluk aşılamasına almıştır; seyahatçi ve erişkin için onaylı aşı yoktur
- Endemik bölge stratejileri: mevsimsel kemoprevansiyon (SP + amodiakin), IPTp, çift etkili insektisitli cibinlikler (PBO, klorfenapir), kapalı alan püskürtme; gen sürücü ve Wolbachia araştırmaları
- Ufukta: monoklonal antikorlar (L9LS), tek dozlu ganaplasid–lumefantrin, üçlü ACT'ler; artemisinin direncine karşı yeni sınıf ilaçlar
(1) Afrika dönüşü ateşli hastada seyahat öyküsünün sorulmaması ve "viral enfeksiyon" tanısıyla taburculuk — ülkemizdeki sıtma ölümlerinin başlıca nedeni; (2) yayma sonucu için günlerce beklenmesi; (3) P. falciparum olgusunun ayaktan tedavi edilmesi; (4) P. vivax'ta G6PD testi yapılmadan primakin başlanması veya primakinin hiç verilmemesi (relaps → yerli bulaş riski); (5) IV artesunat temini için HSGM'ye gecikmeli başvuru; (6) tedavi sonrası 4–8 haftalık geç rekrüdesans uyarısının yapılmaması; (7) VFR ve iş seyahatçilerine kemoprofilaksi önerilmemesi. Her olgunun bildirimi ve vaka çevresinde entomolojik araştırma, sertifikasyon sürecindeki Türkiye için yasal ve epidemiyolojik zorunluluktur.
Klinik Rehberler
CDC'nin tanı-tedavi algoritması ve tedavi tabloları (Tablo 1–5). Ağustos 2026 güncellemesiyle komplike olmayan P. falciparum sıtmasında artemeter–lumefantrin süresi 3 günden 5 güne (10 doz) çıkarılmıştır; aynı süre ağır sıtmada IV artesunat sonrası oral tamamlama kürü için de geçerlidir. Gerekçe, Kasım 2022–Ekim 2025 arasında CDC'ye danışılan 47 tedavi başarısızlığının (40'ı AL sonrası) büyük çoğunluğunun tedaviden 1–8 hafta sonra görülen geç rekrüdesanslar olmasıdır. Rehber ayrıca IV artesunatı tek parenteral seçenek olarak tanımlar (kinidin 2019'da kaldırılmıştır), hiperparazitemi eşiğini ≥%5 olarak alır, artesunat sonrası 4 haftalık hemoliz izlemini ve tafenokuin/primakin için G6PD testini içerir. Not: DSÖ, 3 günlük AL rejimini korumaktadır — bu sayfada iki öneri ayrı gösterilmiştir.
DSÖ'nün tüm sıtma önerilerini tek platformda toplayan, en son 13 Ağustos 2025'te güncellenen yaşayan kılavuzu. Komplike olmayan P. falciparum için 3 günlük ACT'ler (AL, AS-AQ, AS-MQ, DHA-PPQ, AS-SP, artesunat–pironaridin), gebelikte ilk trimesterde AL, ağır sıtmada IV/IM artesunat (≥24 saat) ve sevk öncesi rektal artesunat, P. vivax/ovale radikal küründe 14 günlük veya 7 günlük yüksek doz primakin ve tafenokuin, G6PD testi, tek doz düşük doz primakin (bulaş azaltma), vektör kontrolü, kemoprevansiyon (SMC, PMC, IPTp) ve RTS,S/R21 aşıları.
Tam Metni GörüntüleCDC'nin 5 günlük AL kararının dayandığı yayın. ABD sürveyans verileri, klinik danışma kayıtları ve moleküler direnç sürveyansının gözden geçirilmesi: 47 P. falciparum tedavi başarısızlığı, tamamı Afrika seyahati, %62'si ağır sıtma; AL başarısızlıklarının %85'i geç rekrüdesans. Literatürdeki uzatılmış AL rejimlerinin (özellikle 5 gün/10 doz) iyi tolere edildiği ve daha yüksek lumefantrin maruziyeti sağladığı gösterilmiştir. Atovakuon–proguanil başarısızlıkları (7 olgu, cytb mutasyonları) da tartışılır.
PubMed / doi:10.1093/cid/ciag456Türkiye'de sıtma vaka yönetiminin bağlayıcı belgesi: vaka tanımları ve zorunlu bildirim, laboratuvar tanı algoritması (kalın damla/ince yayma, RDT, referans laboratuvar PCR), P. vivax için klorokin + primakin (G6PD testi), P. falciparum için ACT, ağır sıtmada IV artesunat ve il stoklarından temin, gebe ve çocuk protokolleri, vaka çevresinde entomolojik araştırma ve odak yönetimi. Türkiye henüz DSÖ sertifikası almamıştır; Bakanlık "Sıtma Ari Ülke Sertifikası" başvuru sürecini yürütmekte ve 2026–2030 yeniden bulaşın önlenmesi strateji planını hazırlamaktadır.
DSÖ'nün yıllık küresel sıtma raporu (4 Aralık 2025). 2024 verileri: 282 milyon vaka, 610.000 ölüm; vakaların %94'ü ve ölümlerin %95'i Afrika Bölgesi'nde, ölümlerin %75'i 5 yaş altında. 2000'den bu yana 2,3 milyar vaka ve 14 milyon ölüm önlendi; 47 ülke sertifikalı. Rapor Afrika'da yayılan kısmi artemisinin direncini, An. stephensi'nin yayılımını, insektisit direncini, iklim ve çatışma etkilerini ve finansman açığını öne çıkarır; 24 ülkede aşı uygulaması ve 55 milyon çocuğa mevsimsel kemoprevansiyon.
Raporu GörüntüleSeyahat öncesi danışmanlığın referansı: ülke/bölge bazında sıtma riski, baskın tür, klorokin ve meflokin direnç durumu, önerilen profilaksi (atovakuon–proguanil, doksisiklin, meflokin, klorokin, primakin, tafenokuin), başlangıç-bitiş zamanlamaları, gebe-çocuk-uzun süreli seyahatçi yaklaşımı, ısırık önleme ve acil kendi kendine tedavi. Türkiye'deki seyahat sağlığı merkezleri için seyahatsagligi.gov.tr ile birlikte kullanılır.
Şikâyet: 34 yaşında erkek hasta, 2 gündür süren titremeyle yükselen ateş, şiddetli baş ağrısı, kusma ve son 6 saatte gelişen konuşma güçlüğü ve uykuya meyil nedeniyle eşi tarafından acil servise getirildi.
Seyahat öyküsü: İnşaat projesi için Gana'nın Kumasi bölgesinde 12 gün kalmış, 6 gün önce yurda dönmüş. Seyahat sağlığı merkezine başvurmamış, kemoprofilaksi almamış, cibinlik kullanmamış. Yurda dönüşünün 4. gününde üşüme-titreme başlamış; "grip" düşünerek parasetamol almış. Kronik hastalığı, ilaç kullanımı ve alerjisi yok; G6PD durumu bilinmiyor.
Laboratuvar: Hb 6,4 g/dL, Htc %19, lökosit 5.100/µL, trombosit 38.000/µL; glukoz 52 mg/dL; kreatinin 3,1 mg/dL, üre 96 mg/dL; total bilirubin 6,9 mg/dL (direkt 3,8); ALT 118 U/L; laktat 6,4 mmol/L; HCO₃ 13 mmol/L; INR 1,4; idrarda hemoglobinüri. Kalın damla: yoğun parazit. İnce yayma: normal boyutlu eritrositlerde ince, çift kromatinli küçük halka formları, bir eritrositte birden fazla parazit, nadir muz şekilli gametositler; olgun trofozoit/şizont görülmedi. Parazitemi %8,5. HRP2 RDT pozitif.
Tanı: Plasmodium falciparum — ağır (komplike) sıtma; serebral sıtma + karasu humması tablosu.
Tür tayini (yayma): Normal boyutlu eritrositlerde yalnızca küçük halka formları, çift kromatin noktası, bir eritrositte çoklu parazit, periferde olgun form yokluğu (sekestrasyon) ve muz şekilli gametosit — P. falciparum için patognomonik. Batı Afrika kaynaklı olgularda etken %95+ falciparumdur; yüksek parazitemi (%8,5) de vivax/ovale/malariae ile uyumsuzdur.
| Ağır sıtma kriteri | Bu hastada |
|---|---|
| Bilinç bozukluğu (GKS <11) | GKS 10 → serebral sıtma (hipoglisemi düzeltildikten sonra yeniden değerlendirilir) |
| Asidoz (HCO₃ <15, laktat ≥5, asidotik solunum) | HCO₃ 13, laktat 6,4, Kussmaul solunumu |
| Hipoglisemi (<40 mg/dL) | 52 mg/dL — eşiğin üstünde ama düşük; hemen dekstroz ve 4 saatte bir izlem |
| Ağır anemi (Hb <7 g/dL) | Hb 6,4 |
| Böbrek hasarı (Cr >3 mg/dL) | Cr 3,1, üre 96 |
| Sarılık (bilirubin >3 mg/dL + parazitemi >100.000/µL) | 6,9 mg/dL + yüksek parazitemi |
| Şok (SKB <80 mmHg) | TA 86/52 — eşiğe yakın, perfüzyon bozuk; "algid malaria" ve bakteriyel ko-enfeksiyon akılda |
| Hemoglobinüri | Var → karasu humması |
| Solunum (SpO₂ <%92) | %91 — erken akciğer ödemi/ARDS izlenir |
| Hiperparazitemi (CDC ≥%5 · DSÖ >%10) | %8,5 → CDC'ye göre kriter; DSÖ eşiğinin altında ama bağışık olmayan hastada yüksek |
En az 7 kriter karşılanmaktadır; çoklu organ tutulumlu ağır falciparum sıtmasıdır. Tedaviyle mortalite %15–20 civarındadır; ölümlerin çoğu ilk 24 saatte olur. Hasta yoğun bakıma yatırılır; enfeksiyon hastalıkları, yoğun bakım ve nefroloji birlikte izler. Zorunlu bildirim aynı gün İl Sağlık Müdürlüğü'ne yapılır ve IV artesunat HSGM stokundan istenir.
Ağır sıtma = IV artesunat, derhal. Laboratuvar doğrulaması hazır; hazır olmasaydı da klinik kuşkuyla başlanırdı.
| Bileşen | Uygulama |
|---|---|
| IV artesunat | 2,4 mg/kg × 78 kg ≈ 187 mg IV puşe (1–2 dk) 0., 12. ve 24. saatte; ardından günde bir. Toplam en az 24 saat / 3 doz. Doz ayarı gerektirmez (böbrek/karaciğer). Gebe olsaydı da aynı ilaç |
| Ara (köprü) tedavi — artesunat gelene kadar | Hasta yutamıyorsa nazogastrik sonda ile artemeter–lumefantrin 4 tb (yağlı sıvı ile) hemen; alternatif atovakuon–proguanil, kinin veya meflokin. IV artesunat ulaşır ulaşmaz (6 saat) ilk artesunat dozu yapılır; ara tedavi artesunatı geciktirmek için kullanılmaz. IV kinidin artık seçenek değildir — ABD'de 2019'da üretimden kalkmıştır; Türkiye'de de parenteral kinin/kinidin rutin bulunmaz |
| Tamamlama kürüne geçiş | ≥3 doz artesunat sonrası (24. saat sonrası) parazitemi ≤%1 ve hasta oral alabiliyor ise tam kür başlanır. Parazitemi >%1 ise günlük IV artesunata devam (7 güne kadar) |
| Oral tamamlama kürü | Artemeter–lumefantrin 5 gün / 10 doz (CDC Ağustos 2026): 4 tb 0. ve 8. saatte, sonra 2.–5. gün 2×4 tb, yağlı yiyecekle. Not: DSÖ 3 günlük (6 doz) rejimi korumaktadır; ancak bu hasta Afrika kaynaklı, bağışıklığı olmayan ve hiperparazitemik olduğundan CDC'nin geç rekrüdesans gerekçesi doğrudan geçerlidir. AL verilemezse: atovakuon–proguanil 4 tb/gün × 3 gün veya kinin + doksisiklin 7 gün |
| Primakin? | P. falciparum'da hipnozoit yok → radikal kür gerekmez. Türkiye'de yetkin vektör bulunduğundan, bulaşı kesmek için gametositosidal tek doz düşük doz primakin 0,25 mg/kg (≈ 15 mg baz) ACT ile birlikte düşünülebilir (G6PD testi gerektirmez; DSÖ önerisi düşük bulaşlı bölgeler için) |
- Havayolu ve solunum: GKS 10 → aspirasyon riski; baş yukarı pozisyon, gerekirse entübasyon. Oksijen; akciğer grafisi ve sıvı dengesi ile ARDS izlemi
- Hipoglisemi: Hemen %10 dekstroz; 4 saatte bir kan şekeri (bilinç bozukluğunun düzeltilebilir nedeni)
- Sıvı: Konservatif; hipotansiyonda kristaloid bolus dikkatli (erişkinde akciğer ödemi riski). Şok devam ederse vazopresör ve geniş spektrumlu antibiyotik (ör. seftriakson) — algid malaria'da Gram-negatif bakteriyemi sık; kan kültürü alınır
- Böbrek: Hemoglobinüri + Cr 3,1 → saatlik idrar çıkışı; oligüri, hiperpotasemi veya dirençli asidozda erken hemodiyaliz/hemofiltrasyon
- Anemi: Hb 6,4 + hemodinamik bozukluk → eritrosit süspansiyonu. Exchange transfüzyon CDC tarafından artık önerilmez
- Koagülopati: INR 1,4, trombosit 38.000 → kanama yoksa profilaktik trombosit verilmez; DIC izlemi
- Konvülsiyon: Olursa benzodiazepin; profilaktik fenobarbital ve steroid kontrendike (serebral sıtmada mortaliteyi artırır)
- Lomber ponksiyon: Bilinç bozukluğunda menenjit dışlanmalı; kontrendikasyon yoksa BOS incelemesi; sonuç beklenirken ampirik antibiyotik
- İzlem: Parazitemi 12–24 saatte bir (48–72 saatte <%1 beklenir), laktat, glukoz, Hb, kreatinin, elektrolitler; 7. ve 28. günde kontrol yayması
| Risk | Zaman | İzlem |
|---|---|---|
| Artesunat sonrası geç hemoliz (PADH) | Tedaviden 1–3 hafta sonra | Hiperparazitemik hastaların %7–20'sinde; "pitting" ile hasarlı eritrositlerin gecikmiş yıkımı. 4 hafta boyunca haftalık Hb, retikülosit, LDH, haptoglobin, bilirubin (CDC); Hb düşüşü >%10 veya semptom → transfüzyon değerlendirilir. Coombs negatif, kendini sınırlar |
| Geç rekrüdesans | Tedaviden 1–8 hafta sonra | CDC 2022–2025 serisindeki AL başarısızlıklarının %85'i bu dönemde; hastaya "8 hafta içinde ateş = hemen yayma" talimatı yazılı verilir. 7. ve 28. gün kontrol yayması. Rekrüdesansta farklı sınıf ilaç (AP veya kinin + doksisiklin) ve CDC/HSGM'ye bildirim, moleküler direnç analizi |
| Böbrek fonksiyonu | Haftalar | Kreatinin normale dönene kadar nefroloji izlemi |
| Nörokognitif sekel | Aylar | Erişkinde nadir; çocukta serebral sıtma sonrası %10–25; gerekirse nöroloji |
Hastaya verilecek mesajlar: (1) AL tabletlerinin tamamını (5 gün, yağlı yiyecekle) bitirmesi; (2) 4 hafta boyunca haftalık kan sayımı; (3) halsizlik, çarpıntı, koyu idrar veya sarılıkta hemen başvuru; (4) 2 ay içinde her ateşte "sıtma geçirdim" diyerek başvurması; (5) bir sonraki seyahatte mutlaka seyahat sağlığı danışmanlığı.
ABCD yaklaşımı — bu hasta ve ekip için:
- Farkındalık: Gana yıl boyu yüksek bulaşlı, klorokin dirençli P. falciparum bölgesi; kentsel alanlar dahil risk vardır. Ekibin tamamı seyahatten 4–6 hafta önce seyahat sağlığı merkezine yönlendirilir
- Isırık önleme: %30–50 DEET, permetrin emdirilmiş giysi, LLIN cibinlik, klimalı/tel kafesli konaklama, akşam saatlerinde uzun kollu giysi; şantiyede su birikintilerinin kontrolü
- Kemoprofilaksi (6 ay): Seçenekler atovakuon–proguanil (günlük, iyi tolerans, dönüşten 7 gün sonra biter — uzun süreli kullanımı güvenli ama maliyetli), doksisiklin (günlük, ucuz, fotosensitivite; dönüşten 4 hafta sonra biter) veya meflokin (haftalık; psikiyatrik öykü yoksa; 2–3 hafta önce başlanır, 4 hafta sonra biter). Bu hastada ağır sıtma öyküsü ve uyum sorunu → AP veya doksisiklin tercih; tafenokuin (haftalık) kantitatif G6PD normalse alternatif ama Türkiye'de ruhsatlı değil
- Acil kendi kendine tedavi: 24 saat içinde sağlık kuruluşuna ulaşılamayacak koşullarda yanına artemeter–lumefantrin tam kür reçete edilir; kullanırsa ilk fırsatta yayma yaptırması söylenir
- Erken tanı: Dönüşten sonraki 1 yıl (özellikle 3 ay) içinde ateşte hemen yayma; ekip için yazılı bilgi kartı
- Kemoprofilaksi–tedavi ilişkisi: Profilakside kullanılan ilaç tedavide kullanılmaz (AP profilaksisi alan hastada tedavi AL ile yapılır)
Halk sağlığı — Türkiye: Ülkemizde yerli bulaş 2011'den beri yoktur ancak An. sacharovi ve An. superpictus gibi yetkin vektörler mevcuttur ve Sağlık Bakanlığı DSÖ sıtmadan ari ülke sertifikasyonu başvuru sürecindedir (2026–2030 yeniden bulaşı önleme strateji planı). Bu nedenle: her ithal olgunun bildirimi, gametositemili hastaların yaz aylarında vektör temasından korunması, vaka çevresinde entomolojik araştırma ve tedavi tamamlanmasının doğrulanması, sertifikasyonun sürdürülebilmesi için kritik adımlardır.
