Şistosomiyaz
Schistosomiasis · Bilharziasis · Kan Trematodları
Beş tür Schistosoma, Katayama sendromu, hepatosplenik ve genitoüriner kronik hastalık, nörobilharziyaz ve WHO 2022 kitlesel ilaç uygulaması kılavuzu. Prazikuantel tek basamaklı tedavi.
Giriş & Etiyoloji
- Schistosoma cinsinden kan trematodlarının yol açtığı kronik granülamatöz paraziter hastalık; "bilharziasis" olarak da bilinir
- 1851 — Theodor Bilharz, Kahire'de otopside S. haematobium'u tanımladı; hastalık uzun süre "bilharziasis" adını taşıdı
- Dünyada yaklaşık 250 milyondan fazla kişiyi etkileyen, 78 ülkede görülen ihmal edilen tropikal hastalık (NTD)
- 2024 itibarıyla en az 253,7 milyon kişi önleyici tedaviye muhtaç (WHO 2024)
- Sıtmadan sonra en yüksek hastalık yüküne neden olan paraziter enfeksiyon
- Türkiye'de endemik değil; ithal vakalar (endemik bölgelere seyahat öyküsü) şeklinde görülür
Mesane venlerinde yerleşir. Hematüri, dizüri, kronik sistit → mesane fibrozu, üreteral darlık, skuamöz hücreli mesane kanseri. Kadın genital şistosomiyazı (KGŞ).
Mezenterik venlerde yerleşir. Karın ağrısı, ishal, rektal kanama → periportal fibrozis (Symmer's pipe-stem), portal hipertansiyon, özofagus varisi.
En yüksek yumurta üretimi (günde ~3000). Hepatosplenik form baskın; Çin özel tipi hepatik kalsifikasyon. Nörobilharziyaz riski yüksek. Hayvan rezervuarları (bufalo, sığır) önemli.
S. intercalatum: Orta Afrika, intestinal form. S. mekongi: Mekong nehri havzası (Laos, Kamboçya); S. japonicum'a benzer klinik. İkisi de görece nadir.
- 1. Aşama — Su teması: Enfekte tatlı su salyangozlarından (Bulinus, Biomphalaria, Oncomelania) salınan serkarlar derideki folikülleri penetre eder (dakikalar içinde)
- 2. Aşama — Migrasyon: Serkarlar → şistosomüller → venöz sisteme giriş → akciğer kapillerleri → portal sistem (4–6 hafta)
- 3. Aşama — Olgunlaşma: Portal sistemde eşleşen adult çiftler hedef venlere yerleşir (mezenterik, mesane perivenöz)
- 4. Aşama — Yumurta üretimi: Dişi günde 300–3000 yumurta üretir; bir kısmı dışkı/idrar ile atılır, bir kısmı dokularda sıkışır → granülom oluşumu
- 5. Aşama — Döngünün kapanması: Yumurtalar tatlı suya ulaşır → miracidya çıkar → salyangoz ara konakçıya girer → sporokist → serkar → suya salım
- Adult solucanlar 3–30 yıl yaşayabilir; bu uzun ömür kronik enfeksiyonun temelini oluşturur
S. haematobium / S. intercalatum → Bulinus spp.
S. mansoni → Biomphalaria spp.
S. japonicum / S. mekongi → Oncomelania spp. / Tricula aperta
Salyangoz habitat yönetimi (nikosamid, mollusisid) ve su sanitasyonu kontrol stratejisinin temel bileşenidir.
Epidemiyoloji
- Sub-Saharya Afrika %90'dan fazla vakanın kaynağı; kalan kısım Güney Amerika, Asya, Orta Doğu
- Mısır, Nijerya, Tanzanya, Mozambik, Madagaskar, Etiyopya yüksek yük ülkeleri
- Bulaşım 79 ülkede bildirilmiş; kitlesel ilaç uygulaması (KİU) 50 endemik ülkede uygulanmakta
- Çocuk yaş grubu en yüksek infeksiyon yüküne sahip: balıkçılık ve sulak alanlarda su teması baskın
- Tarım işçileri (pirinç tarlası, sulama kanalı), balıkçılar, çeltik çiftçileri
- Çocuklar (tatlı su göllerinde yüzme/oynama)
- Kadınlar — çamaşır yıkama, su alma aktiviteleri → kadın genital şistosomiyazı (KGŞ)
- Turistler / gezginler: Doğu Afrika büyük gölleri (Victoria, Malawi, Tanganyika), Nil nehri
- Seyahat öyküsü olan tüm ateşli eozinofilili hastalarda şistosomiyaz ayırıcı tanıya girmeli
- Türkiye endemik değil; ithal vakalar görülür (özellikle Afrika, Orta Doğu'ya seyahat öyküsü)
- Suriyeli ve Afrika kökenli göçmen popülasyonlarda tarama gerekebilir
- Klinik şüphede seyahat epidemiyolojisi kritik önem taşır
Patogenez
| Faz | Zamanlama | Mekanizma | Klinik |
|---|---|---|---|
| 1. Penetrasyon | Dakikalar–günler | Sekarların deri penetrasyonu → lokal IgE yanıtı | Serkar dermatiti (yüzücü kaşıntısı) |
| 2. Akut (Katayama) | 2–12 hafta | Şistosomüller + genç adult yumurta → erken antijen salımı → aşırı duyarlılık (Th2+Th1) | Katayama sendromu: ateş, eozinofili, döküntü, hepatosplenomegali |
| 3. Kronik | Aylar–yıllar | Doku içinde sıkışan yumurtalar → perioovar granülom → fibrozis (TGF-β, IL-13) | Organ spesifik hastalık: hepatosplenik, ürogenital, nörobilharziyaz |
- Granülom oluşumu: Yumurta antijenlerine (temel: SEA — soluble egg antigen) karşı CD4+ Th2 yanıtı; IL-4, IL-5, IL-13 aracılı eozinofil aktivasyonu ve fibrozis
- Periportal fibrozis (Symmer's borulu fibrozis): S. mansoni'de granülomlar portal bölgelerde birikerek "boru demeti" görünümünde fibrozis oluşturur; hepatosit fonksiyonu uzun süre korunur
- Mesane duvarı değişiklikleri: S. haematobium yumurtaları mesane submukozasında granülom + kalsifikasyon → kronik irritasyon → skuamöz metaplazi → SCC
- Adult solucanlar immün kaçış mekanizmaları geliştirir (eritrosit ve MHC-I taklit ederek antikordan kaçarlar)
S. haematobium: Terminal diken (lateral değil, uçta) → idrar ile atılır
S. mansoni: Lateral diken — dışkı ile atılır
S. japonicum: Rudimenter küçük lateral diken — dışkı ile atılır; en küçük diken
S. intercalatum: Terminal diken (S. haematobium'dan büyük) — dışkı ile atılır
Klinik Tablolar
- Serkarların deriyi penetre etmesinden saatler–günler sonra gelişen kaşıntılı makülopapüler döküntü
- İnsan şistosomlarından çok hayvan serkarları (ördek, sığır serkarları) daha belirgin reaksiyon oluşturur; sık batı ülkelerinde göl kenarlarında görülür
- Kendi kendine sınırlayan; antihistaminik ile semptomatik tedavi yeterli
- İlk kez maruz kalan kişilerde (turistler, göçmenler); endemik bölge sakinlerinde çok nadir
- İnkübasyon: 14–84 gün (genellikle 4–8 hafta); maruziyetten 2–8 hafta sonra
- Klinik: Ateş, miyalji, baş ağrısı, terleme, iştahsızlık, non-produktif öksürük, karın ağrısı
- Fizik muayene: hepatomegali, splenomegali, ürtiker, anjiyoödem
- Lab: belirgin eozinofili (>%15 sık); lökositoz; seroloji pozitifleşmeden önce PCR ile tanı mümkün
- Kendiliğinden geçebilir; ancak ağır olgularda nörobilharziyaz komplikasyonu gelişebilir
Katayama'da prazikuantel paradoksu: Erken dönemde verilen prazikuantel yalnızca adult solucanı etkiler; şistosomüller 4–6 hafta dolmadan ilaca yanıt vermez. Tedavi erken başlanırsa antijen yüküne bağlı semptomlar kötüleşebilir. Bu nedenle önce kortikosteroid (akut semptomları kontrol) → 4–6 hafta sonra prazikuantel önerilir.
- Karın ağrısı, iştahsızlık, aralıklı diyare, mukuslu/kanlı dışkı
- Hafif vakalarda nonspesifik; ağır vakalarda protein kayıptan ödem, malnütrisyon
- Sigmoidoskopide polipoid lezyonlar, ülserasyon, granülomlar görülebilir
- Başlangıçta hepatosplenomegali (düzensiz, sert karaciğer — "kaplumbağa sırtı")
- Periportal fibrozis (Symmer's) → portal hipertansiyon → özofagogastrik varisler → hematemez
- Asit sık; KC fonksiyon testleri uzun süre normal kalır (sirotik değil, presinüzoidal portal HT)
- Batı Afrika'da S. mansoni + viral hepatit B/C birlikteliği fibrozisi hızlandırır
- USG: periportal ekojenite artışı (WHO Niamey protokolü ile evreleme A–F)
- Erken: terminal hematüri (özellikle günün sonunda), dizüri, sık idrara çıkma
- İleri: mesane duvarı kalsifikasyonu (pelvis grafisinde "buzlu cam" görünümü), hidroüreter, hidronefroz
- Uzun dönem: mesane skuamöz hücreli karsinomu (IARC Grup 1 karsinojen)
- Kadın genital şistosomiyazı (KGŞ): Serviks, vajina, fallop tüplerinde granülomlar → konilomatöz lezyonlar → infertilite, preterm doğum, HIV bulaşma riskinde artış
- Erkek genital şistosomiyazı: Epididimo-orşit, hematospermi, infertilite
- Herhangi bir türde nadir ama tıbbi acil; S. japonicum'da beyin, S. mansoni'de spinal kord tutulumu daha sık
- Serebral form (S. japonicum): Baş ağrısı, nöbet, fokal nörolojik defisit, bilinç bozukluğu; MRI'da kontrast tutan granülomlar ("gece gökyüzü" görünümü)
- Spinal form (S. mansoni, S. haematobium): Transvers miyelit tablosu → bacak güçsüzlüğü, sfinkter disfonksiyonu, parestezi; MRI'da T2 sinyal artışı + kontrast tutulum
- Tedavi: prazikuantel + yüksek doz kortikosteroid (inflamasyonu baskılamak için)
- Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale: hepatosplenik hastalıkta portopulmoner bağlantılar üzerinden yumurta göçü
- Glomerülonefrit: İmmün kompleks birikimi → nefrotik sendrom (S. mansoni)
- Perikardit, Salmonella-şistosomiyaz birlikteliği (S. mansoni'de kronik Salmonella bakteriyemisi)
Tanı
- Endemik bölgeye tatlı su teması + belirgin eozinofili (akut veya kronik)
- Açıklanamayan terminal hematüri (S. haematobium)
- Genç hastada presinüzoidal portal hipertansiyon + iyi korunmuş KC fonksiyonu
- Tropik bölge ziyareti sonrası ateş + eozinofilik pnömoni kliniği (Katayama)
| Yöntem | Örnek / Teknik | Yorum |
|---|---|---|
| Kato-Katz dışkı mikroskopisi | Dışkı (x2 örnek, aynı günden ≠ gün) | Standart; intestinal türler için. Düşük enfeksiyon yoğunluğunda duyarlılık %20–50. Sabah idrarı S. haematobium için. |
| Serdar Filtrasyonu (membran filtrasyon) | Terminal idrar (10 mL) | S. haematobium tanısı için tercih; günün son idrarı en verimli |
| Seroloji (ELISA, IFAT) | Serum | Seyahat edenlerde tercih; geçmiş enfeksiyondan ayırt edilemez; endemik alanda değeri kısıtlı |
| CCA/CAA antijen testi | İdrar (CCA), Serum (CAA) | Aktif infeksiyonu gösterir; CCA lateral flow hızlı test — saha koşullarında. CAA düşük yoğunluklu enfeksiyonda daha duyarlı. |
| PCR | Dışkı, idrar, kan, BOS | Yüksek özgüllük ve duyarlılık; Katayama'da seroloji öncesi tanı |
| Rektal/mesane biyopsisi | Endoskopik biyopsi | Mikroskopi negatif olgularda; granülom + yumurta tespiti |
| USG (karaciğer) | Abdominal USG | Periportal fibrozis (WHO Niamey evreleme); portal ven çapı; splenomegali |
| MRI (spinal/serebral) | Beyin/spinal kord MRI + kontras | Nörobilharziyaz; T2 hiperintensite + leptomeningeal kontrast tutulum |
💡 Tanı algoritması: Endemik bölge teması + eozinofili → seroloji (seyahat hastası) veya Kato-Katz/idrar filtrasyonu (endemik bölge). Negatif sonuç enfeksiyonu dışlamaz; PCR ve antijen testleri tamamlayıcı. Kronik hepatosplenik hastalıkta USG ile fibrozis evresi belirlenir.
Tedavi (WHO 2022 / CDC 2024)
- Doz: 40 mg/kg/gün tek doz veya 2 eşit doza bölünmüş, tek gün (S. japonicum ve S. mekongi: 60 mg/kg/gün 3 doza bölünmüş)
- Yemekle birlikte alınmalı (biyoyararlanım artar, mide bulantısı azalır)
- Etki mekanizması: Ca²⁺ kanal açılımı → solucan kas tetanizması + tegument hasarı
- Yanıt değerlendirmesi: Tedaviden 4–6 hafta sonra Kato-Katz veya idrar filtrasyonu; yumurta sayısı düşüşü tedavi yanıtını gösterir
- Kür oranı tek dozda %60–90 (türe ve yük yoğunluğuna göre değişir); ikinci doz gerekebilir
- 1. Kortikosteroid: Prednizon 1 mg/kg/gün PO × 5 gün — akut semptomları yatıştırmak için (prazikuantele dek)
- 2. Prazikuantel: Serkardan 6–8 hafta sonra (adult olgunlaşma sonrası) → 40 mg/kg tek doz; 4 hafta sonra tekrar
- Nörobilharziyaz komplikasyonu gelişirse: yüksek doz IV metilprednizolon + prazikuantel
| Durum | Yaklaşım |
|---|---|
| Gebelik | İlk trimester sonrasında prazikuantel güvenli (WHO önerir); 2. ve 3. trimesterde kullanılabilir. 1. trimesterde risk-yarar değerlendirmesi. |
| 2 yaş altı çocuk | Bireysel klinik değerlendirme; pediatrik oral disintegrasyon tablet formülasyonu geliştirme aşamasında. Mevcut tablet ezilerek verilebilir. |
| Portal HT / özofagus varisi | Prazikuantel verilir; varisler için beta-bloker, endoskopik band ligasyonu — KC fonksiyonu genellikle korunduğundan transplantasyon nadiren gerekir |
| Mesane kanseri (SCC) | Üroloji referal; sistektomi + kemoterapi/radyoterapi kararı multidisipliner |
| Nörobilharziyaz | Tıbbi acil: IV metilprednizolon + prazikuantel. MRI takibi. Cerrahi nadiren gerekir. |
Klinik olarak anlamlı direnç sınırlı; ancak yoğun KİU uygulanan bölgelerde azalmış duyarlılık bildirilmektedir. Oxamniquine (S. mansoni'ye özgü) ve artesunate kombinasyonu araştırma aşamasında alternatifler. Eradikasyon için tek ilaca bağımlılık önemli kırılganlık.
Korunma & WHO 2022 KİU Stratejisi
- Hedef grup genişletildi: yalnızca okul çağı çocuklardan → 2 yaş ve üzeri tüm yaş grupları (gebe, emziren dahil)
- KİU eşiği düşürüldü: %50 → %10 prevalans eşiği ile yıllık uygulama önerisi
- Kitlesel tedavi hedefi: popülasyonun ≥%75'i
- Salyangoz kontrol stratejisi (niklosamid mollusisid) ile kombine yaklaşım önerildi
- Endemik bölgelerde tatlı su kaynaklarıyla (göl, nehir, sulama kanalı) temas kaçınmak
- Zorunlu temas halinde kısa süre temas + hemen kurulama (serkarlar birkaç dakikada penetre eder)
- Güvenli su kaynakları kullanımı; suyun 50°C'de 5 dakika bekletilmesi veya 1 dakika kaynatılması serkarları inaktive eder
- DEET bazlı repellentler serkar penetrasyonunu azaltabilir (sınırlı kanıt)
- Seyahat sonrası: 6–8 hafta sonra tarama — seroloji ve Kato-Katz
- Güvenli su, sanitasyon, hijyen (WASH) altyapısı bulaşım döngüsünü kırar
- Salyangoz habitatı yönetimi: niklosamid uygulaması veya su akışını düzenleme
- Hayvan rezervuarlarının (bufalo, sığır — S. japonicum) veteriner kontrolü
- WHO 2030 hedefi: şistosomiyazın halk sağlığı sorunu olarak eliminasyonu ve seçili ülkelerde bulaşımın kesilmesi
Seyahat dönüşü kemoprofilaksi: Prazikuantel post-maruziyet profilaksisi olarak önerilmez (şistosomüllere etkisiz). Maruziyetten 6–8 hafta sonra tarama ve gerekirse tedavi standart yaklaşımdır.
Klinik Rehberler
Şistosomiyazın kontrolü ve eliminasyonu için kanıta dayalı altı öneri sunan kapsamlı kılavuz. Hedef yaş grubunun 2 yaş üstü tüm bireylere genişletilmesi, %10 prevalans eşiği ile yıllık KİU, salyangoz kontrolü, WASH entegrasyonu ve bulaşımın kesilmesi için 2030 yol haritası. Ana referans belge.
Tam Metni GörüntüleSeyahat hekimliği perspektifinden tanı, klinik formlar, tedavi ve seyahat dönüşü tarama önerileri. Tüm türler için epidemiyoloji, Katayama sendromu yönetimi, prazikuantel doz şeması özeti.
Tam Metni GörüntüleWHO 2022 kılavuzunun hazırlayıcıları tarafından yazılan kapsamlı değerlendirme. Altı önerinin kanıt tabanı, tarihsel bağlamı, halk sağlığı uygulamaları ve gelecekteki araştırma ihtiyaçları. 2022 yılı sonrası kılavuz değişikliklerini yorumlayan birincil akademik kaynak.
Tam Metni GörüntüleKlinik tablo, tanı testleri ve tedavi özeti. Akut Katayama sendromu yönetimi, kronik hepatosplenik ve ürogenital komplikasyonlar, nörobilharziyaz yaklaşımı dahil sağlık profesyonelleri için pratik başvuru kaynağı.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 34 yaşında erkek hasta, 3 haftadır süren ateş, gece terlemesi, kas ağrıları ve kuru öksürük şikâyetiyle başvurdu. Son 5 günde hafif karın ağrısı ve sağ üst kadrana yayılan hassasiyet eklenmiş.
FM: Ateş 38.7°C, taşikardi 106/dk, TA normal. Hafif solunum güçlüğü yok. Ciltte soluk, akut görünüm. Karın muayenesinde hepatomegali (+3 cm, hassas), splenomegali (+2 cm), minimal asit yok. Cilt üzerinde solukluk ve hafif ürtiker lekeleri mevcut.
Lab ilk değerlendirme: Lökosit 13.200/mm³, Eozinofil %26, Hb 11.8 g/dL, PLT 178.000. ALT 62 U/L, AST 54 U/L, ALP 180 U/L, bilirubin normal. CRP 48 mg/L. Malaria hızlı testi ve kalın damla: negatif.
Tanı: Akut Şistosomiyaz (Katayama Sendromu)
Epidemiyolojik ipuçları:- Victoria Gölü'nde yüzme — S. mansoni açısından yüksek endemik bölge
- Maruziyetten 8 hafta sonra semptomlar — Katayama'nın tipik inkübasyon süresiyle uyumlu (2–12 hafta)
- Başlangıçta geçen kaşıntılı döküntü → serkar dermatiti retrospektif ipucu
- Belirgin eozinofili (%26) — seyahat dönüşü eozinofilinin en önemli helmintik nedeni
- Ateş + hepatosplenomegali + öksürük üçlüsü Katayama sendromuna özgü
- Malaria ve tifo ekarte edildi (negatif testler); leptospiroz, brucelloz ayırıcı tanıda
- Hepatit serolojisi ve KC fonksiyon bozukluğu görece hafif — akut viral hepatitten farklı
- Seroloji (ELISA — anti-schistosome IgG): Seyahat hastalarında ilk tercih; duyarlılık yüksek. Ancak 6–12 hafta dolmadan seronegativite olabilir.
- PCR (kan): Katayama döneminde seroloji öncesi tanı sağlayabilir; dışkı ve idrarda da uygulanabilir
- Kato-Katz dışkı mikroskopisi (×2 örnek): Yumurta atımı akut fazda henüz başlamamış veya düşük olabilir; adult olgunlaşma 6–8 haftayı bulur
- CCA antijen testi (lateral flow): Aktif enfeksiyonu gösterir; dışkı mikroskopisi negatifken pozitif olabilir
- Abdominal USG: Periportal ekojenite artışı, hepatosplenomegali ve portal ven değerlendirmesi
- Leptospiroz MAT, Brucella tüp aglütinasyon, EBV/CMV serolojisi: ayırıcı tanı için
Bu vakada: seroloji pozitif ve PCR pozitif sonucu Katayama sendromu tanısını doğrular. Tür ayrımı için dışkı veya rektal biyopsi yumurta morfolojisine bakılır.
Katayama sendromu tedavi yaklaşımı — 2 aşamalı:
- 1. Kortikosteroid (acil başlanmalı): Prednizon 1 mg/kg/gün PO × 5 gün → semptomları yatıştırır, aşırı duyarlılık yanıtını baskılar
- 2. Prazikuantel (4–6 hafta sonra — adult olgunlaşma sonrası): 40 mg/kg tek doz; 4 hafta sonra tekrar edilmesi önerilir
- Bu hasta maruziyetten 8 hafta sonra başvurduğundan adult solucanlar olgunlaşmış olabilir → seroloji + PCR sonuçları gelince prazikuantel kısa süre içinde başlanabilir
- IV metilprednizolon 1 mg/kg/gün + prazikuantel; nöroloji konsültasyonu; MRI (beyin veya spinal) acil
| Tanı | Benzerlik | Ayırt Edici Özellik |
|---|---|---|
| Sıtma (P. falciparum) | Ateş, hepatosplenomegali, Afrika seyahati | Eozinofili yok (genellikle); kalın damla + RDT pozitif; periyodik ateş |
| Akut viral hepatit (A, B, E) | Ateş, hepatomegali, KC enzimleri yükselmiş | Eozinofili yok; ALT/AST çok yüksek; seroloji pozitif |
| Tifo | Ateş, hepatosplenomegali, relative bradikardi | Eozinofili yok (akut tifo'da eozinopeniye eğilim); kan kültürü; Widal |
| Akut HIV | Ateş, döküntü, lenfadenopati | Eozinofili beklenmez; HIV antijen-antikor testi; Afrika teması risk faktörü |
| Leptospiroz | Ateş, miyalji, hepatomegali, su teması | Eozinofili nadir; göz konjonktival hiperemi; kreatinin yüksekliği; MAT |
| Viserüel larva migrans (Toxocara) | Eozinofili, hepatomegali | Afrika seyahati öyküsü yok; köpek/kedi teması; seroloji |
S. mansoni kronik komplikasyonları (tedavi edilmezse):
- Periportal fibrozis (Symmer's borulu fibrozis): Yıllarca süren granülom birikimi → KC'nin fibröz dönüşümü — KC fonksiyonu uzun süre korunur
- Portal hipertansiyon: Özofagogastrik varisler → hematemez ile hayatı tehdit eden kanama
- Splenomegali ve hipersplenizm: Trombositopeni, pansitopeni
- Asit: İleri portal HT'de gelişir; protein kaybı ile birlikte malnütrisyon döngüsü
- Nörobilharziyaz: Spinal miyelit (daha sık) veya serebral granülomlar
- Pulmoner hipertansiyon: Portopulmoner bağlantılardan yumurta göçü → kor pulmonale
