Sifiliz
Syphilis · Treponema pallidum · Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyon
Primer, sekonder, latent ve tersiyer evreler; nörosifiliz; konjenital sifiliz; CDC 2021 ve WHO 2023 tedavi rehberleri. Pandemi sonrası yeniden yükselen küresel insidans.
Giriş & Etiyoloji
- Treponema pallidum alt türü pallidum'un neden olduğu kronik sistemik enfeksiyon; ağırlıklı olarak cinsel yolla bulaşır
- "Lues" olarak da bilinir; Latince "bulaşıcı hastalık" anlamında
- 1905 — Schaudinn & Hoffmann, T. pallidum'u keşfetti
- 1906 — Wassermann testi: ilk serolojik test
- 1943 — Penisilin ile tedavi başarısı; ölüm oranlarında dramatik düşüş
- Son on yılda global insidansta belirgin artış: WHO 2023 verilerine göre yılda ~8 milyon yeni vaka
- Türkiye'de 2018–2023 döneminde bildirim oranları artış eğiliminde; genellikle genç erişkin erkekler, erkeklerle seks yapan erkekler (ESE) ve HIV pozitif bireyler en çok etkilenen gruplar
- İnce, spiral şekilli spirochaete; 6–20 µm uzunluk, 0.2 µm çap; 6–14 heliks
- Gram boyama ile görülmez — çok ince; karanlık alan mikroskopisi ile görüntülenir
- İn vitro kültüre alınamaz — zorunlu intraselüler parazit değil ama kültürde üremez; tüm tanı testler serolojik veya moleküler
- Dış membran proteinleri (TROMPAS): oldukça az sayıda, virülansa katkı
- Lipoproteinler TLR2 aracılığıyla konakçı immün yanıtı başlatır → inflamasyon
- Hayatta kalan az sayıda organizma latent evre oluşturur ve yıllarca dokularda kalabilir
- Nörotrovik: dural sinüsler ve perivasküler alanlar üzerinden SSS'ye geçer — nörosifiliz
T. pallidum, birçok metabolik enzimi kodlamaz — lipid, amino asit ve pürin sentezi için konakçıya bağımlıdır. Kültürde çoğaltma girişimleri başarısız; deney hayvanları (tavşan) araştırma amaçlı kullanılır. Bu nedenle tüm tanı seroloji veya PCR ile yapılır.
Epidemiyoloji
- WHO 2023: yılda ~8 milyon yeni edinsel sifiliz vakası; ~700.000 konjenital sifiliz vakası
- Bulaşıcılık en yüksek primer ve sekonder evrede; asemptomatik erken latent evrede de bulaş olabilir
- Yüksek riskli gruplar: ESE (özellikle HIV pozitif), seks işçileri, çok eşli bireylerin cinsel partnerleri
- HIV ile ko-enfeksiyon sık (%10–50 serilerde); genital ülser HIV alımını 2–5 kat artırır
- Cinsel temas: aktif lezyon ile doğrudan mukozal/deri teması; tek temas bulaşma riski %30–50
- Vertikal bulaş (konjenital sifiliz): anneden fetüse transplasentar; 2. trimester sonrası risk daha yüksek
- Kan transfüzyonu: çok nadir; rutin tarama sayesinde minimal
- Öpüşme ve derin oral temas: oral primer lezyon varlığında olası
- Fomit ile bulaş: yok — organizma vücud dışında dakikalar içinde ölür
Lezyon yokluğu bulaşsızlık anlamına gelmez. Latent dönemde (erken latent özellikle) aktif mukozal lezyon olmasa da bulaş mümkündür. Seronegatif dönemde (pencere periyodu ~3–4 hafta) de bulaş olabilir.
Patogenez
- T. pallidum, mukoza veya hasarlı deri yoluyla girer → bölgesel lenf düğümleri ve kana yayılır
- Hücresel yanıt kritik: CD4+ T hücreleri ve makrofajlar merkezi — aktif lezyonlarda yoğun lenfositik infiltrasyon
- Endarterit obliterans: karakteristik histopatolojik bulgu — küçük damarlar etrafında perivasküler lenfositik manşon + endotel şişmesi; tüm evrelerin ortak patolojisi
- Primer evrede: inokülasyon bölgesinde lokal proliferasyon → şankr (ağrısız ülser)
- Sekonder evrede: sistemik hematojen yayılım → deri, mukoza, lenf nodları, karaciğer, gözler, SSS
- Tersiyer evrede: kronik granülamatöz inflamasyon → gomma oluşumu; kardiyovasküler (aortit, aort anevrizması) ve nörolojik (tabes dorsalis, progressif paraliz)
- T. pallidum, konakçı bağışıklık yanıtına rağmen kalıcılığı şu mekanizmalarla sağlar: az sayıda yüzey proteini, hızlı çoğalma sonrası immün kaçış, konakçı lipidleri ile dış membranı kaplaması
Aorta adventisya vasa vasorumuna T. pallidum invazyonu → endarterit → iskemik duvar hasarı → medya kaybı → torasik aort dilatasyonu → aort yetersizliği ve/veya anevrizma. Enfeksiyondan 10–30 yıl sonra semptomatik hale gelir.
Klinik Evreler
- Sifilizin herhangi bir evresinde görülebilir — özellikle primer ve sekonder evrede
- Üveit (ön, arka veya panüveit) en sık form; görme kaybı olabilir
- Optik nörit, retinit, vitritis, sklerit de görülebilir
- Oküler tutulum = nörosifiliz gibi değerlendir → BOS analizi + nörosifiliz tedavisi
- HIV ko-enfeksiyonu oküler sifiliz riskini artırır
- Erken konjenital sifiliz (<2 yaş): hepatosplenomegali, sarılık, pnömoni (pneumonia alba), kemik tutulumu (osteokondrit — Wegner bulgusu), deri lezyonları (büllöz döküntü, kondiloma lata), rinit (bulaşıcı), trombositopeni
- Geç konjenital sifiliz (≥2 yaş — granülamatöz inflamasyon kalıntıları): Hutchinson dişleri, interstisyel keratit, sekizinci sinir sağırlığı (Hutchinson triadı), eyer burnu, kılıç bacakları, frontal kabarıklık
- Önleme: gebelikte birinci trimester serolojik tarama (VDRL/RPR); pozitifse penisilin tedavisi
Tanı
VDRL, RPR. Kardiyolipine karşı antikorlar. Tedavi yanıtını izlede kullanılır (titre düşer). Yanlış pozitif: otoimmün hastalıklar (SLE), gebelik, viral enfeksiyonlar, yaşlılık. Tedavi ile titre düşer → iyileşme göstergesi.
FTA-ABS, TP-PA, TPHA, CLIA/EIA. T. pallidum'a özgü antikorlar. Başarılı tedavi sonrası da pozitif kalır (ömür boyu) — geçirilmiş enfeksiyon izlemi için kullanılmaz. Tarama değil, doğrulama amacı taşır.
Önce EIA/CLIA (treponemal), ardından non-treponemal. ABD'de yaygın kullanım. Treponemal (+) ama RPR/VDRL (−): latent geç veya tedavi edilmiş — klinik değerlendirme şart.
Aktif primer/sekonder lezyondan alınan sıvıda spirochaet görüntüleme. PCR lezyon sürüntüsünden, BOS'tan uygulanabilir. Seroloji negatifken primer evrenin erkenden tanısına yardımcı.
- BOS endikasyonları: nörolojik/psikiyatrik semptomlar, oküler/işitsel semptomlar, tersiyer sifiliz bulgusu, tedavi başarısızlığı
- BOS VDRL: özgüllüğü yüksek, duyarlılığı düşük (%30–70); pozitifse nörosifiliz tanısı koyulur
- BOS FTA-ABS: duyarlılığı yüksek, özgüllüğü düşük; negatifse nörosifilizi dışlar
- BOS: pleositoz (≥5 WBC/mm³), artmış protein destekleyici bulgular
- HIV ko-enfeksiyonunda BOS eşiği daha düşük tutulabilir (≥20 hücre/mm³ önerisi tartışmalı)
| Evre | Tedavi Sonrası İzlem | Yeterli Yanıt |
|---|---|---|
| Primer / Sekonder | RPR/VDRL; 6. ve 12. ay | 4 kat titre düşüşü (örn. 1:32 → 1:8) |
| Erken Latent | 6. ve 12. ay | 4 kat titre düşüşü |
| Geç Latent / Bilinmeyen | 6., 12., 24. ay | 4 kat titre düşüşü veya seronegatifleşme |
| Nörosifiliz | BOS her 6 ayda bir: hücre sayısı normalleşmeli | BOS pleositozunun gerilemesi |
Prozon fenomeni: Yüksek titrelerde yanlış negatif RPR/VDRL sonucu (antikor fazlası). Sekonder sifiliz veya HIV ko-enfeksiyonlu bireylerde görülebilir. Şüphe varsa serum seyrelterek test tekrarı yapılmalıdır.
Tedavi (CDC 2021 / WHO 2023)
| Evre | Tedavi | Süre / Doz |
|---|---|---|
| Primer, Sekonder, Erken Latent | Benzatin Penisilin G 2,4 MÜ İM | Tek doz |
| Geç Latent / Bilinmeyen Süreli | Benzatin Penisilin G 2,4 MÜ İM | Haftada 1 × 3 doz (toplam 7,2 MÜ) |
| Tersiyer (gomma, KVS — SSS tutulumu yok) | Benzatin Penisilin G 2,4 MÜ İM | Haftada 1 × 3 doz |
| Nörosifiliz / Oküler Sifiliz | Kristalize Penisilin G 18–24 MÜ/gün İV | 10–14 gün sürekli infüzyon veya 3–4 MÜ q4h İV |
| Nörosifiliz (tamamlayıcı) | Prokain Penisilin 2,4 MÜ/gün İM + Probeneсid 500 mg 4×1 PO | 10–14 gün (İV'in alternatifi) |
- Doksisiklin 100 mg 2×1 PO: primer/sekonder/erken latent — 14 gün; geç latent — 28 gün
- Tetrasiklin 500 mg 4×1 PO: eşdeğer alternatif
- Seftriakson 1–2 g İM/İV: bazı serilerde etkin; nörosifiliz için 10–14 gün; sınırlı veri
- Azitromisin 2 g tek doz: bazı yönergelerde yer almakla birlikte T. pallidum makrolid direnci (23S rRNA A2058G mutasyonu) bildirildiğinden CDC 2021 artık önermemektedir
- Gebelik + Penisilin alerjisi: penisilin desensitizasyonu yapıp penisilin ile tedavi — tek güvenli seçenek; doksisiklin gebelikte kontrendike
- Nörosifiliz + penisilin alerjisi: mutlaka desensitizasyon; alternatifler yetersiz BOS penetrasyonu sağlar
| Durum | Yaklaşım |
|---|---|
| Gebelik | Tüm evreler için penisilin — evreye göre doz/süre. Konjenital sifilizi önlemek için erken tedavi kritik. Jarisch-Herxheimer reaksiyonu fetüsü tehdit edebilir; hospitalizasyon önerilir. |
| HIV Ko-enfeksiyonu | Aynı rejim; klinik izlem sıklaştırılır. Nörosifiliz eşiği daha alçak tutulabilir. Tedavi yanıtı daha yavaş olabilir. |
| Konjenital Sifiliz | Kristalize Penisilin G 100.000–150.000 Ü/kg/gün İV — 10–14 gün; veya Prokain Penisilin 50.000 Ü/kg İM tek doz günlük 10 gün. |
| Jarisch-Herxheimer | Tedavinin ilk 24 saatinde ateş, titreme, baş ağrısı, döküntü kötüleşmesi. Antibiyotik kesilmemeli; NSAİD/parasetamol ile semptomatik tedavi. Gebelikte özellikle tehlikeli. |
Benzatin penisilin G: Depo form; yavaş absorpsiyon → uzun süre düşük serum düzeyi; SSS'ye geçişi yetersiz → nörosifilizde KESİNLİKLE kullanılmaz.
Kristalize penisilin G İV: Yüksek serum ve BOS düzeyleri → nörosifiliz için zorunlu. Benzatin yetersiz kalırsa yıllar içinde nörosifiliz ilerleyebilir.
Partner Yönetimi & Korunma
- Sekual temas bildirimi: primer sifiliz → son 3 ay; sekonder sifiliz → son 6 ay; erken latent → son 12 ay; geç latent → uzun süreli eşler
- Asemptomatik partnerler epidemiyolojik tedaviye alınabilir (pozitif seroloji beklenmeden)
- Kondom: lezyonu tamamen örtmüyorsa tam koruma sağlamaz; risk azaltır
- PrEP kullanan ESE: rutin 3 aylık sifiliz taraması önerilir (CDC 2021)
- Şüpheli sifiliz vakalarında diğer STI taraması (HIV, gonore, klamidya, hepatit B ve C) zorunludur
- Türkiye'de bildirimi zorunlu enfeksiyon — İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirim
- İlk prenatal vizitte (1. trimester) RPR/VDRL taraması evrensel önerim
- Yüksek riskli (HIV pozitif, seks işçisi, endemik bölge): 28. hafta ve doğumda tekrar
- Aktif sifiliz + gebelikte doğum: neonatal değerlendirme zorunlu (fizik muayene, RPR, göz dibi, uzun kemik grafisi)
Sifiliz & HIV İlişkisi
- Genital ülser (şankr) → HIV alımı ve iletimini 2–5 kat artırır (mukozal bariyer bozulması + lokal CD4 yoğunluğu)
- HIV pozitif bireylerde sifiliz daha atipik seyredebilir: çok sayıda şankr, şankrus maligna (nekrotizan), daha hızlı nörosifilize ilerleme
- Serolojik anomaliler: yanlış negatif (bağışıklık yetmezliğinde immün yanıt yetersizliği) veya yanlış yüksek titreler
- Nörosifiliz insidansı HIV pozitif bireylerde daha yüksek; CD4 <350/mm³ → BOS analizi için daha düşük eşik
- Tedavi: aynı penisilin rejimleri; yanıt izlemi daha sık (6 ay yerine 3 ayda RPR)
Klinik Rehberler
ABD'nin ana STI tedavi rehberi. Sifilizin tüm evrelerinde tanı, tedavi, partner yönetimi ve özel durumlar (gebelik, HIV, nörosifiliz) için kapsamlı öneriler. Azitromisin kullanımının artık önerilmediğini de içerir.
Tam Metni GörüntüleDünya Sağlık Örgütü'nün sifiliz tedavi kılavuzu; düşük ve orta gelirli ülkeler için pratik ilaç önerileri, gebelikte sifiliz yönetimi ve konjenital sifiliz önleme stratejileri.
Tam Metni GörüntüleAvrupa Cinsel Sağlık Birliği'nin sifiliz yönetim kılavuzu. Reverse algorithm seroloji, nörosifiliz kriterleri ve oküler sifiliz yönetimi dahil güncellenen Avrupa perspektifi.
Tam Metni GörüntüleAvrupa'da sifiliz epidemiyolojisi, yeniden yükselen insidans verileri, yüksek riskli gruplar (ESE, HIV pozitif bireyler) ve Avrupa sürveyans sistemi hakkında güncel bilgi.
Tam Metni GörüntüleKlinik pratikte sifiliz tanı ve tedavisine güncel yaklaşım: reverse seroloji algoritması, nörosifiliz eşikleri, HIV ko-enfeksiyonu yönetimi ve tedavi başarısızlığı senaryoları. Mandell 2025 ile uyumlu kapsamlı derleme.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 31 yaşında erkek hasta, 3 haftadır devam eden gövde, avuç içi ve ayak tabanlarını tutan kaşıntısız döküntü ile birlikte ateş ve yorgunluk şikâyetiyle başvurdu. Döküntü öncesinde yaklaşık 5 hafta önce peniste ağrısız bir yaranın kendiliğinden geçtiğini belirtti.
FM: Ateş 37.8°C. Generalize, avuç içi ve ayak tabanlarını da kapsayan makülopapüler döküntü. Bilateral servikal, inguinal ve aksiller lenfadenopati. Ağız içinde birkaç gri-beyaz yama. Perianal bölgede geniş tabanlı, ıslak görünümlü papüller (kondiloma lata). Penil inceleme: skar dışında aktif lezyon yok.
Tanı: Sekonder Sifiliz (primer evreden sonra)
Primer sifiliz ipuçları (geçmişte):- 5 hafta önce ağrısız, spontan iyileşen penil yara — şankr ile uyumlu
- Şankr ortalama 3 haftada spontan iyileşir; "iyileşme" enfeksiyonun geçtiği anlamına gelmez
- Avuç içi ve ayak tabanlarını tutan döküntü — sifiliz için klasik patognomonik özellik
- Kondiloma lata: perianal geniş tabanlı, ıslak papüller; oldukça bulaşıcı
- Oral mukozal yamalar (mukozal patch)
- Generalize lenfadenopati, ateş, halsizlik (sistemik hematojen yayılım)
- RPR veya VDRL (non-treponemal): titre ile birlikte — sekonder sifilizde genellikle yüksek titre (1:16–1:256)
- FTA-ABS veya TPHA/TP-PA (treponemal doğrulama): pozitifse aktif veya geçirilmiş sifiliz
- HIV testi: zorunlu; ko-enfeksiyon sık
- Gonore, klamidya, hepatit B ve C taraması (eş zamanlı STI değerlendirmesi)
- Karanlık alan mikroskobu kondiloma lata sürüntüsünden: spirochaet görüntüleme
- RPR 1:32 + FTA-ABS(+) → aktif sifiliz; sekonder evre ile uyumlu
- Yüksek RPR titresi ama negatif treponemal → prozon fenomeni düşün, seyrelterek tekrarla
- Treponemal(+) + RPR negatif → latent geç veya tedavi edilmiş olabilir; klinik değerlendir
Sekonder sifiliz (nörolojik semptom yok) → Tek doz tedavi
- Benzatin Penisilin G 2,4 MÜ İM — tek doz (CDC 2021 birinci seçenek)
- Penisilin alerjisi: Doksisiklin 100 mg PO 2×1 × 14 gün
- İlk antibiyotik dozundan 2–8 saat sonra ortaya çıkan akut ateş, titreme, kas ağrısı ve döküntü kötüleşmesi
- Sifiliste özellikle sekonder evrede sık (%70–80)
- Tedaviyi kesmek gerekmez; parasetamol/NSAİD ile semptomatik tedavi
- 24 saat içinde geriler; enfeksiyon kötüleşmesinden değil, bakteri ölümü ile salınan mediaatörlerden kaynaklanır
- Nörolojik semptomlar: baş ağrısı, bilinç değişikliği, inme, kişilik değişikliği, demans
- Psikiyatrik semptomlar: psikoz, depresyon
- Oküler sifiliz: üveit, optik nörit, görme değişikliği
- İşitme kaybı, vertigo
- Kranyal sinir felci
- Tedavi başarısızlığı (RPR 4 kat düşmedi)
Bu hastada: Nörolojik ve psikiyatrik semptom yok, göz ve işitme şikâyeti yok. Lomber ponksiyon şu an endike değil. Ancak tedavi sonrası izlemde nörolojik semptom gelişirse BOS analizi yapılmalıdır.
- Son 6 ayın tüm cinsel partnerleri bildirilmeli ve değerlendirilmeli (sekonder sifiliz için CDC 2021)
- Asemptomatik partnerler için seroloji yapılmadan epidemiyolojik tedavi (benzatin penisilin 2,4 MÜ İM tek doz) verilebilir
- 6. ve 12. ayda RPR/VDRL titre takibi
- Yeterli yanıt: 4 kat titre düşüşü (örn. 1:32 → 1:8) — primer/sekonder'de 12 ayda serokonversiyon beklenir
- Titre 4 kat düşmezse ya da yükselirse: tedavi başarısızlığı / reenfeksiyon araştır → BOS analizi + retreatment
| Zaman | İzlem |
|---|---|
| Hemen | HIV testi, diğer STI taraması, partner bildirimi |
| 6. ay | RPR titre kontrolü |
| 12. ay | RPR titre kontrolü; seronegatifleşme beklenir |
