Riketsiyoz
Rickettsiales · Kene / Bit / Pire / Akar · Zorunlu Hücre İçi Patojen · Vaskülit
Tifüs grubu (R. prowazekii, R. typhi), çalılık tifüsü (Orientia tsutsugamushi) ve benekli ateş grubu (R. rickettsii, R. conorii). Tache noire, döküntü morfolojisi, Weil-Felix ve IFA ile tanı. Türkiye'de en sık R. conorii (Akdeniz Benekli Ateşi). Doksisiklin erken tedavisinin hayat kurtardığı hastalık grubu.
Etiyoloji & Sınıflandırma
- Sınıf: Alphaproteobacteria · Takım: Rickettsiales
- Aileler: Rickettsiaceae (Rickettsia, Orientia) ve Anaplasmataceae (Ehrlichia, Anaplasma, Neorickettsia)
- Zorunlu hücre içi patojen: Bağımsız kültür yapılamaz; BSL-3 lab gerektirir
- Gram-negatif, küçük kokobasil; Giemsa, Gimenez ve akridin oranj ile boyanır; standart Gram boyamada zor görülür
- Vasküler endotel hücrelerine yüksek afinite → sistemik vaskülit temel patoloji
- İnsandan insana direkt bulaş yok; artropod vektör aracılı
- Endotel hücreleri: Çoğu Rickettsia türü (benekli ateş + tifüs grubu)
- Monositler/Makrofajlar: Orientia tsutsugamushi, Ehrlichia chaffeensis
- Polimorfonükleer lökositler: Anaplasma phagocytophilum, Ehrlichia ewingii
- R. prowazekii — Epidemik tifüs (vücut biti)
- R. typhi — Endemik/Fare tifüsü (sıçan piresi)
- Orientia tsutsugamushi — Güney/Doğu Asya
- Leptotrombidium akarları; transovaryan geçiş
- R. rickettsii — Kayalık Dağlar Benekli Ateşi (KDBA) — ABD, en ölümcül
- R. conorii — Akdeniz Benekli Ateşi (Marsilya Humması) — Türkiye'de en sık
- R. australis, R. sibirica, R. parkeri, R. akari — bölgesel türler
OmpB (Dış membran protein B): Konak hücreye adhezyon molekülü.
Fosfolipaz D + Hemolizin C: Fagozomdan kaçış — sitoplazmaya serbest erişim.
Sca2 + RickA: Aktin polimerizasyonu aracılı hücre içi motilite → komşu hücrelere yayılım.
Fosfolipaz A2: Hücre membran lizisi → sistemik yayılım.
Patogenez
- Artropod ısırması/dışkısı ile sporozoitler/bakteri → cilt inoküle → endotel hücrelerine invazyon
- Fagositoz → fagozomdan kaçış → sitoplazmada çoğalma → hücre lizisi → yayılım
- Endotel hasarı → adezyon molekülü ekspresyonu ↑ → perivasküler infiltrasyon → makülopapüler döküntü
- Kapiller permeabilite artışı → ödem, hipovolemi, hipotansiyon → septik şok
- Trombosit aktivasyonu + vasküler hasar → DIC
- Organ bazlı vaskülit: MSS (ensefalit, koma), akciğer (ARDS), böbrek (ABY), kalp (miyokardit)
Klinik Tablolar
| Özellik | Detay |
|---|---|
| Vektör / Rezervuar | Vücut biti (Pediculus humanus corporis); rezervuar insan (ve uçan sincap — K. Amerika) |
| Bulaşma | Bit dışkısının kaşınan deriden inokulasyonu veya inhalasyon; biti ısırma değil |
| İnkübasyon | 5–21 gün |
| Klinik | Ani başlangıç: 39–41°C ateş, şiddetli baş ağrısı, miyalji. 4–7. gün: gövdeden başlayan santrifugal maküler döküntü (%64); yüz/avuç/ayak tabanı genellikle KORUNur. Peteşi/nekroz olabilir. MSS: konfüzyon, koma, menenjit. Eskar, LAP, splenomegali YOK. |
| Mortalite | Tedavisiz %20–30 |
| Özel form | Brill-Zinsser: Geçirilmiş epidemik tifüsün 10–50 yıl sonra reaktivasyonu. Hafif seyir, döküntü nadir, Weil-Felix negatif (IgG yüksek). |
- Vektör: Sıçan piresi (Xenopsylla cheopis); bulaşma pire dışkısının zedelenmiş deriden inokulasyonu veya inhalasyonu
- İnkübasyon: 1–2 hafta. Tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik
- Prodrom 1–3 gün: Baş ağrısı, miyalji, artralji → ateş, bulantı, kusma
- Makülopapüler döküntü >6. gün, kollardan gövdeye yayılır (%80); kuru öksürük (%33)
- Nörolojik bulgular (%45): stupor, nöbet, ataksi. Karın ağrısı, ikter
- Mortalite: %1–4 (epidemik tifüsten hafif)
- Vektör: Leptotrombidium akarı (transovaryan geçiş); Güney/Doğu Asya, Hindistan, K. Avustralya
- Klasik Triad: Eskar + Bölgesel LAP + Maküler döküntü (triad %50'den fazlasında tam olmayabilir)
- Ateş, baş ağrısı, miyalji, trombositopeni sık; solunum ve nörolojik semptomlar
- Kendiliğinden iyileşme olabilir; tedavisiz mortalite %7
- Vektör: Dermacentor spp. keneleri; ABD güney/güneydoğu; en ölümcül riketsiya
- İlk 3 gün nonspesifik: 38–40°C ateş, şiddetli baş ağrısı, miyalji, artralji, bulantı, kusma
- 3–5. gün: El ve ayak bileğinden başlayan santripetal döküntü (%95) → gövdeye yayılır; avuç içi ve ayak tabanı tutulur — karakteristik
- Peteşi %40–50; MSS, akciğer, kalp tutulumu: kötü prognoz
- Mortalite: Tedavisiz %23, tedaviyle %4
- Vektör: Rhipicephalus spp. keneleri; Türkiye'de en sık riketsiya türü; köpekler ve kemiriciler rezervuar
- Kırsal alan, ilkbahar/yaz; kene teması öyküsü (keneler küçüktür, ısırığı fark etmeyebilir)
- Sürekli yüksek ateş (40°C), şiddetli baş ağrısı, kas-eklem ağrısı
- Tache Noire (Siyah Leke): Kene ısırık yerinde ağrısız, eritemli, merkezi siyah kabuklu eskar (%65–75); 5 mm, çevresi eritemli halka. Aksilla, kasık, saç derisi gibi gizli bölgeleri kontrol!
- Makülopapüler döküntü: Ekstremitelerden başlar, gövdeye yayılır; avuç içlerini tutar
- Konjonktivit, periorbital ödem olabilir
- Mortalite: %1–32 (R. conorii israelensis ile ciddi formlar)
Epidemik Tifüs (R. prowazekii): Gövdeden başlar → periferiye (santrifugal). Yüz/avuç/ayak tabanı KORUNUR.
KDBA (R. rickettsii): El/ayak bileğinden başlar → gövdeye (santripetal). Avuç içi ve ayak tabanı TUTULUR.
R. conorii: Ekstremitelerden başlar → gövde + avuç içi tutulumu.
KDBA'da klasik triad: Ateş + döküntü + kene teması öyküsü. Ancak döküntü başlangıçta olmayabilir. İlk 3 günde döküntü beklemeden doksisiklin başla — tedavi gecikmesi ölümle sonuçlanabilir. "Döküntü çıkınca tedavi başlarım" yaklaşımı yanlıştır.
Tanı
- Hematolojik: Pansitopeni (anemi, trombositopeni, lökopeni) → iyileşme döneminde lökositoz
- Biyokimyasal: Hiponatremi, hipokloremi; ↑ALP, ↑CPK, ↑LDH, ↑AST/ALT
- BOS: Aseptik menenjit paterni (lenfositoz, hafif protein artışı)
| Test | Yöntem | Özellik |
|---|---|---|
| Weil-Felix Testi | Proteus OX agglütinasyon | Düşük duyarlılık/özgüllük. 5–10. günde pozitifleşir. OX19 (Tifüs+Benekli), OX2 (Benekli), OXK (O. tsutsugamushi). Brill-Zinsser'de negatif. Tarama amaçlı. |
| IFA (Mikroimmünfloresan) | İndirekt floresan antikor | Referans yöntem. Akut–konvalesan örnekte ≥4 kat titre artışı; IgG ≥1:128, IgM ≥1:64 pozitif. Tek örnek yetersiz — çift serum gerekli. |
| ELISA | Enzim immünassay | Tarama; türe özgü IgM/IgG |
| Western Blot | Protein bandları | Çapraz reaktivite ayrımında doğrulama |
- PCR: Kan, deri biyopsisi (eskar/döküntü), qPCR — erken tanıda değerli; antibiyotik başlamadan önce örnek al
- İmmünohistokimya: Deri biyopsisi; özellikle tache noire biyopsisinde
- İzolasyon: Hücre kültürü veya embriyonlu yumurta — BSL-3 şart; rutin kullanım değil
Akut dönemde seroloji sıklıkla negatif kalır (antikorlar 7–10. günden itibaren). Klinik şüphe ≥ lab doğrulama; seroloji beklenmeden tedavi başla. Tache noire varsa biyopsi + IHK en erken tanı yöntemi. PCR (eskar sürüntüsü veya kan) antibiyotik öncesi değerlidir.
Ayırıcı Tanı
| Hastalık | Benzerlik | Fark |
|---|---|---|
| KKKA | Kene teması, ateş, trombositopeni, Türkiye | Hemorajik döküntü; kanama; RT-PCR ile CCHFV |
| Meningokoksemi | Peteşiel döküntü, ateş, şok | Hızlı ilerleme; BOS: pürülan; kültür/PCR N. meningitidis |
| Tifo | Süregelen ateş, bağıl bradikardi, splenomegali | Rose spot (gövde); eskar yok; Widal/kan kültürü |
| Kızamık | Ateş, makülopapüler döküntü | Koplik lekeleri; solunum semptomları; aşı öyküsü |
| Sekonder Sifiliz | Makülopapüler döküntü, avuç içi tutulumu | Ağrısız; primer şankr öyküsü; VDRL/RPR pozitif |
| Leptospiroz | Miyalji, ikter, ABY, peteşi | Su/hayvan teması; konjonktival enjeksiyon; seroloji |
| İlaç reaksiyonu | Makülopapüler döküntü, ateş | İlaç başlama öyküsü; eozinofili; artropod teması yok |
| Enfeksiyöz Mononükleoz | Ateş, LAP, döküntü | Farenjit; atipik lenfositoz; EBV seroloji; LAP baskın |
Tedavi
- Doksisiklin: 100 mg PO/IV 2×1 — 5–7 gün (ateşin düşmesinden 2–3 gün sonrasına kadar)
- Tüm riketsiya gruplarında (tifüs, benekli ateş, çalılık tifüsü) geçerli
- Çocuklar: AAP önerisi — yaştan bağımsız ≤21 günlük kür güvenli; diş boyaması riski ihmal edilebilir. Doz: 2.2 mg/kg 2×1
- Gebelik: İdeal değil ama hayatı tehdit eden riketsiyozda doksisiklin tercih edilir — fayda/zarar dengesi
| İlaç | Endikasyon | Not |
|---|---|---|
| Kloramfenikol | Gebelik (1. trimester), doksisiklin allerjisi | Gray Baby sendromu — 3. trimesterde dikkat. Etkinlik doksisiklinden düşük; kan diskrazisi riski. |
| Azitromisin | Hafif-orta çalılık tifüsü, gebelik | O. tsutsugamushi'ye karşı iyi aktivite. Benekli ateş grubunda etkinliği sınırlı. |
| Klaritromisin | Hafif R. conorii, gebelik | Doksisiklin tercih edilemediğinde |
| Rifampisin | Şiddetli çalılık tifüsü, hamilelik | Orientia'ya karşı etkin |
Erken tedavi = hayat kurtarır. Serolojik doğrulama beklenmeden, klinik şüphe ile doksisiklin başlanmalıdır. KDBA'da tedavideki her gün gecikme mortaliteyi önemli ölçüde artırır. Florokinolonlar ve beta-laktamlar riketsiyoza etkisizdir.
Korunma
- Vektör kontrolü: Kene temasından kaçınma — uzun kollu kıyafet, DEET böcek kovucu, permetrin emdirilmiş giysiler
- Kene muayenesi: Kırsal/ormanlık alanda bulunduktan sonra tüm vücut (aksilla, kasık, saç derisi) taranmalı; kene 24 saat içinde çıkarılırsa bulaş riski düşük
- Keneyi doğru çıkarma: Deri yakınından düz pensle kavrayıp çekerek; aseton/yağ uygulamak yanlış
- Sağlık koşulları: Epidemik tifüs için kalabalık/hijyensiz ortamlarda (savaş, mülteci kampı) bit kontrolü
- Aşı: Günümüzde ticari riketsiyöz aşısı mevcut değil
- Türkiye'de R. conorii için özellikle ilkbahar/yaz mevsiminde kırsal alanlarda kene farkındalığı
Klinik Rehberler
Riketsiyöz hastalıkların etiyoloji, patogenez, klinik özellikler ve tedavisinde uluslararası başvuru kaynağı. Tüm Rickettsia türleri, Orientia, Ehrlichia ve Anaplasma gruplarını kapsar. R. prowazekii'den R. conorii'ye tüm klinik tablolar ve tanı algoritmaları.
ClinicalKey üzerinden erişimCDC'nin Kayalık Dağlar Benekli Ateşi için güncel klinik tanı ve tedavi kılavuzu. Döküntünün el/ayak bileğinden santripetal yayılımı, doksisiklin başlama zamanlaması, çocuklarda güvenli kullanım. Ölümcül tablonun önlenmesi için erken tedavi vurgusu.
Tam Metni Görüntüle (CDC)Epidemik tifüs (R. prowazekii), endemik/fare tifüsü (R. typhi) ve çalılık tifüsü klinik özellikleri, vektör biyolojisi ve tedavi algoritmaları. Brill-Zinsser hastalığı (geç reaktivasyon) dahil.
Tam Metni Görüntüle (CDC)DSÖ'nün riketsiyöz hastalıklar ve ihmal edilen tropik hastalıklar kapsamındaki genel bilgilendirme sayfası. Küresel yük, endemik bölgeler, vektör kontrolü önerileri.
Tam Metni Görüntüle (WHO)Dünya genelinde kene kaynaklı riketsiyöz hastalıkların kapsamlı derlemesi. R. conorii dahil Eski Dünya benekli ateş grubunun epidemiyolojisi, Türkiye ve Akdeniz havzasındaki tür dağılımı.
Tam Metni Görüntüle (EID)Avrupa ve Orta Doğu'da kene kaynaklı riketsiyöz vakalarının derlemesi. R. conorii'nin klinik spektrumu, tache noire sıklığı ve Akdeniz havzasında risk faktörleri. Türkiye verileri dahil.
Tam Metni Görüntüle (DOI)Şikâyet: 45 yaşında erkek bahçıvan, 6 gündür devam eden yüksek ateş (40°C), şiddetli baş ağrısı, yaygın kas-eklem ağrısı ve 3 gündür beliren döküntü şikâyetiyle başvurdu.
FM: Ateş 40.1°C, KAH 110/dk, KB 100/68 mmHg. Sağ aksillada 5–6 mm çaplı, merkezi siyah-kahverengi kabuklu, çevresi eritemli, ağrısız lezyon saptandı. Ekstremiteler ve gövdede — avuç içleri dahil — yaygın makülopapüler döküntü. Bilateral konjonktival enjeksiyon. Karaciğer ve dalak sınırda büyük.
Lab: Hb 11.2 g/dL, WBC 4200/µL (lökopeni), PLT 68.000/µL (trombositopeni). ALT 78 U/L, AST 95 U/L, LDH 480 U/L. Na 130 mEq/L. CRP 124 mg/L. KKKA PCR: negatif.
Tanı: Rickettsia conorii — Akdeniz Benekli Ateşi (Tache Noire)
Sağlayan klinik-epidemiyolojik faktörler:- Bursa kırsalında kene teması öyküsü, Mayıs (yüksek risk mevsimi)
- 5–7 günlük inkübasyon sonrası yüksek ateş, şiddetli baş ağrısı, miyalji
- Avuç içi dahil yaygın makülopapüler döküntü
- Sağ aksillada tache noire — ağrısız, merkezi siyah kabuklu eskar
- Pansitopeni (lökopeni + trombositopeni), hiponatremi, karaciğer enzimleri yüksekliği — vaskülit ile uyumlu
- IFA (İndirekt Floresan Antikor): Akut serum alın — 2–4 hafta sonra konvalesan serum ile birlikte ≥4 kat titre artışı tanısal. IgG ≥1:128, IgM ≥1:64
- PCR (Tache noire sürüntüsü + kan): Antibiyotik öncesi alın; erken dönemde seroloji negatif kalabilir, PCR pozitifleşebilir
- Tache noire biyopsisi + İmmünohistokimya: İkinci adım; eskar dokusunda Rickettsia antijeni gösterimi
- Weil-Felix (OX2 ve OX19): Düşük özgüllük, sadece tarama; 5–10. günde pozitifleşir
- ELISA: Tamamlayıcı seroloji
Doksisiklin hemen başla — laboratuvar sonucu bekleme
- Doksisiklin 100 mg PO 2×1 — 5–7 gün (ateşin kesilmesinden 2–3 gün sonrasına kadar)
- Hasta enteral tolere ediyor (ateş 40°C ama KB normal sınırda); oral yol yeterli
- Hipotansif/septik şok gelişirse IV doksisiklin veya IV kloramfenikol
- Trombositopeni (PLT 68.000), karaciğer enzim yüksekliği, taşikardi → yatış ve yakın izlem
- Günlük PLT, CBC, KC fonksiyon testleri
- Nörolojik bulgu (konfüzyon, bilinç değişikliği) gelişirse IV tedaviye geçiş
| Tanı | Benzerlik | Fark / Dışlama |
|---|---|---|
| KKKA | Kene teması, ateş, trombositopeni, Türkiye, mayıs | KKKA PCR negatif; tache noire yok; KKKA'da hemorajik döküntü, masif kanama; RT-PCR referans tanı |
| Meningokoksemi | Ateş, peteşiyal döküntü, trombositopeni | Çok hızlı ilerleme (saatler); tache noire yok; BOS pürülan; kültür/PCR N. meningitidis |
| Tifo | Süregelen ateş, miyalji, lökopeni | Rose spot gövdede lokalize; eskar yok; bağıl bradikardi; Widal/kan kültürü |
| Sekonder Sifiliz | Avuç içi döküntüsü, makülopapüler lezyonlar | Ağrısız; kene teması yok; VDRL/RPR (+); primer şankr öyküsü |
| İlaç döküntüsü | Makülopapüler döküntü, ateş | İlaç kullanım öyküsü; eozinofili; tache noire yok |
İnsandan insana bulaş yok — diğer çalışanlar için izolasyon veya PEP gerekmez. Ancak:
- Aynı alanda çalışan diğer kişilerin tümü kene teması riski altında; farkındalık eğitimi verilmeli
- Herhangi birinde ateş, döküntü, kas ağrısı gelişirse derhal tıbbi değerlendirme
- Kırsal/ormanlık alanda uzun kollu kıyafet + DEET böcek kovucu; bileklere, boyuna ayrıca uygulama
- Alandan çıkışta tüm vücut muayenesi — özellikle aksilla, kasık, saç derisi, diz arkası
- Doğru kene çıkarma: Deri yakınından ince uçlu düz pensle yavaşça kaldırarak çekin; bükmeyin, ezmeyiniz, aseton/yağ uygulamayın (kene içeriğini regurjite edebilir)
- Kene çıkarıldıktan sonra yara bölgesini antiseptikle temizle; keneyi fırlatmayın — tanımlama gerekebilir
- 24 saat içinde çıkarılan kene bulaş riskini önemli ölçüde azaltır
