Pnömoni
Pneumonia · Toplum Kaynaklı · Hastane Kaynaklı · Ventilatör İlişkili
TKP ve HKP/VAP ayırımı, etken spektrumu, PSI/CURB-65 şiddet skorlaması, antibiyotik seçimi ve IDSA/ATS 2019–2023 güncellemeleri. Türkiye özgü epidemiyoloji dahil.
Giriş & Etiyoloji
- Pnömoni; akciğer parankiminin enfeksiyöz inflamasyonudur. Konakçı, etken ve edinim yeri temel sınıflama ölçütleridir
- Toplum Kaynaklı Pnömoni (TKP): Toplumda veya hastaneye yatışın ilk 48 saatinde gelişen pnömoni
- Hastane Kaynaklı Pnömoni (HKP): Hastaneye yatıştan ≥48 saat sonra gelişen; yatış sırasında inkübasyonda olmayan pnömoni
- Ventilatör İlişkili Pnömoni (VİP/VAP): Mekanik ventilasyon başlanmasından ≥48 saat sonra gelişen HKP alt tipi
- İmmünsüprese Konak Pnömonisi: Solid organ/KİT alıcıları, HIV/AIDS, uzun süreli kortikosteroid kullananlar — ayrı algoritma gerektirir
| Etken | Sıklık | Özellik |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | %20–35 | En sık tipik bakteri; polisakkarit kapsül; bakteriyemik form ağır seyirli |
| Mycoplasma pneumoniae | %10–20 | Atipik; gençlerde sık; bulaj yavaş; ekstra-pulmoner bulgular |
| Chlamydophila pneumoniae | %5–15 | Atipik; sinüzit ile birlikte; hafif-orta şiddet |
| Haemophilus influenzae | %5–10 | KOAH, sigara içicileri; tip b dışı suşlar sık |
| Legionella pneumophila | %2–8 | Ağır TKP; su kaynaklı; hiponatremi, LDH yüksekliği; YBÜ endikasyonu sık |
| Staphylococcus aureus | %2–5 | İnfluenza sonrası; MRSA: toplum kaynaklı TKP'de nadir ama ağır |
| Gram negatif enterik basiller | %2–5 | Yaşlı, bakım evi, KOAH, aspirasyon riski |
| Respiratuar virüsler | %10–30 | İnfluenza A/B, RSV, SARS-CoV-2, hMPV; viral-bakteriyel koenfeksiyon sık |
| Etken saptanamaz | %40–60 | Kültür negatif; empirik tedavi esas |
- Erken başlangıçlı HKP (<5 gün): S. pneumoniae, H. influenzae, MSSA — toplum flora yansıması; DRMO riski düşük
- Geç başlangıçlı HKP / VAP (≥5 gün): P. aeruginosa, MRSA, Klebsiella pneumoniae (ESBL/KPC), Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia
- VAP risk faktörleri: Uzun ventilasyon süresi, geniş spektrum antibiyotik kullanımı, nöromusküler blokaj, transport dışı YBÜ; pozisyon (yarı yatar pozisyon koruyucu)
Mycoplasma, Chlamydophila ve Legionella beta-laktamlara doğal dirençlidir; hücre duvarı yoktur veya hücre içi çoğalır. Bu nedenle beta-laktam monoterapisi bu etkenleri kapsamaz. TKP'de ampirik rejime makrolid veya respiratuar florokinolon eklenmesi atipikleri hedefler.
Legionella pnömonisi ağır TKP'nin en önemli nedenlerinden biridir; YBÜ yatışı gerektiren TKP vakalarında %10–15 oranında görülür. İdrar Legionella antijeni ile hızlı tanı mümkündür.
Epidemiyoloji
- TKP; dünyada hastaneye yatış gerektiren enfeksiyöz hastalık nedenleri arasında ilk sırada; yıllık ~450 milyon vaka
- Mortalite ambulatuar TKP'de <%1; YBÜ gerektiren ağır TKP'de %20–50
- Türkiye'de Sağlık Bakanlığı verilerine göre TKP; solunum yolu hastalıkları içinde en sık hastaneye yatış nedeni
- 65 yaş üstü nüfus en savunmasız grup; Türkiye yaşlanan nüfusu nedeniyle TKP yükü artış eğiliminde
- SARS-CoV-2 pandemisi döneminde viral pnömoni insidansı dramatik biçimde artmış; viral-bakteriyel koenfeksiyon mortalitede belirleyici
- İleri yaş (≥65), kronik akciğer hastalığı (KOAH, bronşektazi), kalp yetmezliği, karaciğer sirozu
- Diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, nörolojik hastalık (aspirasyon riski)
- İmmünsüpresyon (HIV, solid organ transplantasyonu, kortikosteroid)
- Sigara içiciliği, alkol kullanımı, malnutrisyon, yutma güçlüğü
- Bakım evi/uzun dönem bakım tesisi sakinleri — Gram negatif, MRSA riski
Patogenez
- Mikroaspirasyon: En sık patogenik mekanizma; orofaringeal flora → alt solunum yolları. Uyku sırasında sağlıklı bireylerde bile oluşur; pnömoniye yol açmaması savunma mekanizmalarının etkinliğine bağlı
- Makroskopik aspirasyon: Bilinç bozukluğu, nöromusküler hastalık, yutma güçlüğü → aspirasyon pnömonisi (anaerob katkı önemli)
- İnhalasyon: Atipikler (Legionella, Mycoplasma), Mycobacterium tuberculosis, virüsler — özellikle küçük partiküller (<5 µm) alveole ulaşır
- Hematojen yayılım: Triküspit endokarditi, septik emboli, intravenöz ilaç kullanımı
- Alveolar inflamasyon: Patojenler alveol makrofajları tarafından tanınır → sitokin salınımı (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8) → nötrofil göçü → konsolidasyon → gaz alışverişi bozulur
- Sistemik komplikasyonlar: Bakteriyemi (%15–30 pnömokokal TKP'de) → sepsis, uzak organ tutulumu
- Endotrakeal tüp, orofaringeal sekresyonların alt solunum yoluna kaçışını kolaylaştırır
- Biyofilm oluşumu endotrakeal tüp luminal yüzeyinde; antibiyotik penetrasyonunu kısıtlar
- Gastrik içeriğin retrograd kolonizasyonu ve mikroaspirasyonu
Klinik Tablo
| Özellik | Tipik Pnömoni | Atipik Pnömoni |
|---|---|---|
| Başlangıç | Ani (saatler içinde) | Sinsi (günler içinde) |
| Ateş | Yüksek, titreme ile | Subfebril veya orta |
| Öksürük | Pürülan, pas rengi balgam | Kuru, nonproduktif |
| Akciğer grafisi | Lobar/segmental konsolidasyon | Bilateral intersisyel, retiküler |
| Başlıca etkenler | S. pneumoniae, H. influenzae | Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, virüsler |
| Ekstra-pulmoner | Nadir | Sık (döküntü, artrit, hemolitik anemi, miyokardit) |
| Lökosit | Belirgin lökositoz, nötrofili | Hafif lökositoz veya normal |
Tipik/atipik ayrımı klinisyen için yol göstericidir ancak kesin etken tayinine dayanmaz. Legionella pnömonisi ağır "tipik" tablo gösterebilir. S. pneumoniae kimi zaman atipik seyir izleyebilir. Empirik tedavide her iki grubu kapsamak esastır.
- Majör kriter (1'i yeterli): İnvaziv mekanik ventilasyon ihtiyacı; sepsis şoku (vazopressör gerekliliği)
- Minör kriterler (3 veya daha fazlası): SFO/FiO₂ ≤250, multilobar infiltrasyon, bilinç bozukluğu/dezoriyantasyon, üremi (BUN ≥20 mg/dL), lökopeni (BK <4000/mm³), trombositopeni (<100.000/mm³), hipotermi (<36°C), hipotansiyon (agresif sıvı gerektiren)
- Herhangi bir majör veya ≥3 minör kriter → YBÜ yatışı endikasyonu
Şiddet Skorlaması
- 20 değişken; demografik, komorbidite, FM, laboratuvar, radyoloji
- Sınıf I–II (≤70): Ambulatuar tedavi
- Sınıf III (71–90): Kısa yatış veya ayaktan
- Sınıf IV (91–130): Yatış
- Sınıf V (>130): Yatış, YBÜ değerlendirmesi
- Confusion (yeni bilinç bozukluğu)
- Urea >19 mg/dL (7 mmol/L)
- Respiratory rate ≥30/dk
- Blood pressure sistolik <90 veya diyastolik ≤60 mmHg
- Age ≥65
Klinik pratikte: CURB-65 uygulaması basit olmakla birlikte yaşlı hastalarda komorbiditeleri dikkate almaz. PSI daha kapsayıcı ancak karmaşık. İkisi birlikte ve klinisyenin bütünsel değerlendirmesiyle kullanılması önerilir. Sosyal faktörler (evde bakım, ambulatuar tedavi uyumu) de karara dahil edilmelidir.
Tanı
- Semptomlar: ateş/titreme, öksürük, pürülan balgam, plöritik göğüs ağrısı, dispne + yeni akciğer infiltratı → tanı koydurucudur
- Akciğer grafisi: İlk basamak; lobar konsolidasyon, interstisyel infiltrat veya kavite saptanır. Erken dönemde ve immünsüprese hastalarda yanıltıcı olabilir
- Toraks BT: Belirsiz akciğer grafisinde, komplikasyon şüphesinde (ampiyem, abse), immünsüprese konak veya tedaviye yanıtsız olgularda endike
- Toraks USG: Yoğun bakım yanı başında konsolidasyon ve plevral effüzyon değerlendirmesinde kullanışlı; radyasyon yok
| Yöntem | Endikasyon | Yorum |
|---|---|---|
| Kan kültürü (×2) | Tüm hospitalize TKP; YBÜ | Pozitiflik %5–15; antibiyotik öncesi alın |
| Balgam Gram+kültür | Pürülan balgam, YBÜ, antibiyotik değişikliği düşünülenler | Kaliteli örnek (PMN >25, epitel <10/saha) şart |
| İdrar Legionella Ag | Ağır TKP, YBÜ, salgın, epidemiyolojik risk | L. pneumophila sg1 saptanır; duyarlılık %70–90 |
| İdrar Pnömokok Ag | Ağır TKP, kültür alınamayan | Duyarlılık %50–80; özgüllük %90+ |
| Nazal/BAL PCR (viral panel) | İnfluenza sezonu, pandemi, immünsüprese | İnfluenza, RSV, SARS-CoV-2, hMPV saptanır |
| BAL kültürü + kantitatif | Mekanik ventilasyon, VAP şüphesi, immünsüprese | Eşik: ≥10⁴ CFU/mL BAL; ≥10³ korumalı fırça |
| Seroloji (Mycoplasma, Chlamydophila) | Çoğunlukla epidemiyolojik amaçlı | Akut-konvalesan çift örnek; klinik karara katkısı sınırlı |
Mikrobiyolojik tanı hedefi: YBÜ yatışı gerektiren ağır TKP, antibiyotik direnci şüphesi, ampirik tedaviye yanıtsızlık, özel epidemiyolojik risk (Legionella salgını, kuş gribi teması vb.) durumlarında agresif tanısal çalışma önerilir. Hafif-orta TKP'de rutin mikrobiyolojik iş yükü klinik karara katkı sağlamaz.
Tedavi (IDSA/ATS 2019 + 2023 Güncellemesi)
| Hasta Grubu | Önerilen Rejim | Süre |
|---|---|---|
| Komorbidite yok, düşük direnç riski | Amoksisilin 1 g PO 3×1 veya Doksisiklin 100 mg PO 2×1 veya Makrolid (Azitromisin 500 mg 1×1) — düşük Pnömokok direnç bölgelerinde | 5 gün |
| Komorbidite var (DM, KBH, kalp yetmezliği, immunsüpresyon) | Amoksisilin-klavulanat 875/125 mg PO 2×1 + Makrolid veya Respiratuar florokinolon (Levofloksasin 750 mg 1×1 / Moksifloksasin 400 mg 1×1) | 5–7 gün |
| Hasta Grubu | Önerilen Rejim | Süre |
|---|---|---|
| Standart hospitalizasyon | Beta-laktam (Ampisilin-sulbaktam, Seftriakson) + Makrolid veya Respiratuar florokinolon monoterapisi | 5 gün |
| Penisilin alerjisi | Respiratuar florokinolon monoterapisi (Levofloksasin 750 mg IV/PO) | 5 gün |
| Aspirasyon pnömonisi şüphesi | Ampisilin-sulbaktam veya Amoksisilin-klavulanat; anaerob kapsamlı rejim (metronidazol eklenmesi rutin önerilmez — IDSA 2019) | 5–7 gün |
| Durum | Rejim | Not |
|---|---|---|
| Standart ağır TKP | Beta-laktam (Seftriakson/Ampisilin-sulbaktam) + Azitromisin veya Beta-laktam + Respiratuar florokinolon | Florokinolon alerjisi varsa makrolid kombinasyonu |
| MRSA risk faktörü varsa | Yukarıdakine + Vankomisin veya Linezolid eklenir | Risk: önceki MRSA kolonizasyonu, deri/yumuşak doku enfeksiyonu öyküsü |
| P. aeruginosa riski varsa | Anti-Pseudomonal beta-laktam (Piperasilin-tazobaktam, Sefepim, Meropenem) + Siprofloksasin veya Amikasin | Risk: bronşektazi, uzun süreli steroid, ≥2 geniş spektrum antibiyotik öyküsü |
| İnfluenza pozitif | Oseltamivir (75 mg 2×1, 5 gün) + bakteriyel koenfeksiyon kapsamı | Başlangıçtan 48 saati geçmiş olsa da ağır hastalarda oseltamivir uygulanmalı |
| Durum | Rejim | Süre |
|---|---|---|
| HKP, DRMO riski yok | Piperasilin-tazobaktam, Sefepim veya Meropenem monoterapisi | 7 gün |
| VAP, MRSA riski var | Anti-MRSA (Vankomisin veya Linezolid) + Anti-Pseudomonal beta-laktam | 7 gün (VAP); 8–14 gün (S. aureus VAP) |
| Karbapenem dirençli Acinetobacter | Kolistin/polimiksin B + İnhale kolistin ± Sulbaktam ± Rifampisin; Sefiderokol | Klinik yanıta göre |
| KPC/NDM üreten enterobakter | Seftazidim-avibaktam (KPC için); Sefiderokol, Meropenem-vaborbaktam | Klinik yanıta göre |
Kısa kür (5 gün): Komplikasyonsuz TKP'de 5 günlük tedavi, 10 gün ile eşdeğer etkinlik; direnç seçimi ve yan etki riski daha düşük. 5. günde klinik stabilitenin sağlanması koşuluyla tedavi kesilebilir.
Rutin anaerob kapsam: Aspirasyon pnömonisinde (nekrotizan pnömoni, akciğer apsesi yoksa) rutin metronidazol eklenmesi artık önerilmemektedir.
Kortikosteroid: Ağır TKP'de kısa süreli sistemik kortikosteroid (metilprednizolon) sepsis şoku varlığında değerlendirilebilir; rutin kullanım önerilmez.
- Ateşin düşmesi (≤37.8°C, 2 ölçümde)
- Taşikardi ve taşipnenin düzelmesi
- Oral alımın mümkün olması ve GIS fonksiyonunun yeterli olması
- PO eşdeğer ajanın mevcut olması (florokinolonlar PO/IV biyoyararlanım eşdeğerliği idealdir)
Özel Durumlar & Korunma
- Parapnömonik effüzyon: TKP'nin %40'ında; çoğu transüda, kendiliğinden rezolusyon
- Ampiyem: Pürülan plevral sıvı; drenaj (tüp torakostomi) + uzun süreli antibiyotik zorunlu
- Bakteriyemi/Sepsis: Pnömokokal TKP'de %15–30; mortalite belirgin artar
- Akciğer apsesi: İğne aspirasyonu, perkütan veya cerrahi drenaj endikasyonları tartışmalı; uzun antibiyotik tercihen IV → PO
- ARDS: Bilateral infiltratlar, hipoksemi; koruyucu ventilasyon (düşük tidal volüm, PEEP)
- PCV20 (20-valanlı pnömokok konjuge aşı): ≥65 yaş, altta yatan kronik hastalığı olan yetişkinler için tercih edilen; 1 doz yeterli (2023 ACIP güncellemesi)
- PPSV23 (pnömokok polisakkarit aşı): PCV13/PCV20 almayanlarda veya tamamlayıcı olarak; yüksek riskli gruplara ek doz
- Türkiye genişletilmiş aşı takvimi: 65 yaş üstüne PCV13 + PPSV23 kombinasyonu; Sağlık Bakanlığı ulusal program kapsamında
- İnfluenza aşısı: Yıllık; pnömoni komplikasyonunu azaltır; ≥65 yaş, KOAH, kalp yetmezliği, gebelik
- VAP Önleme Demeti: Yarı yatar pozisyon (30–45°), günlük sedasyon tatili, oral hijyen (klorheksidin), subglottik sekresyon drenajlı tüp, erken enteral beslenme
Klinik Rehberler
2019 IDSA/ATS kılavuzunun en kapsamlı güncellemesi; Temmuz 2025'te yayımlandı. Dört temel konuyu ele alır: (1) Akciğer ultrasonu uygun uzmanlık varlığında toraks grafisine kabul edilebilir alternatif. (2) Komorbiditesi olmayan ayaktan hastalarda respiratuar virüs PCR pozitifliğinde ampirik antibiyotik başlanmaması önerisi. (3) Tedavi süresinin kısaltılması: klinik stabilite sağlandığında minimum 3 gün yeterli (5 günün altına inebilir). (4) Kortikosteroid: non-ağır hastane yatışlarında kesinlikle önerilmez; ağır TKP'de influenza dışında koşullu olarak uygulanabilir. SARS-CoV-2 pnömonisi bu kılavuz kapsamı dışındadır. PMID: 40679934.
PubMed — PMID 40679934Ağır TKP (sCAP) için ilk özel uluslararası kılavuz; 22 uzman GRADE metodolojisiyle hazırladı. Hızlı moleküler tanı, non-invaziv ventilasyon, kor dışı patojenler (MRSA, Pseudomonas), kortikosteroid kullanımı ve aspirasyon pnömonisi dahil sekiz klinik soruyu kapsar. Intensive Care Medicine 2023;49:615–632.
PMC Açık ErişimPCV20 ve PPSV23 kullanımına yönelik 2023 güncellemesi. ≥65 yaş ve yüksek riskli yetişkinlerde PCV20 monoterapisi (tercih) veya PCV15 + PPSV23 kombinasyonu. Doz takvimi ve yakalama (catch-up) stratejileri. MMWR 2023;72(41):1069–1091.
Tam Metni GörüntüleVAP, ventilatör ilişkili olay (VAE) ve non-ventilatör HKP önleme stratejileri için güncel uzlaşı belgesi. Yarı yatar pozisyon, oral hijyen, subglottik sekresyon aspirasyonu, günlük sedasyon tatili ve erken mobilizasyon protokolleri kanıt düzeyleriyle sunuluyor. Infect Control Hosp Epidemiol 2022;43(6):687–713.
Tam Metni GörüntüleTürkiye özgü epidemiyoloji, antibiyotik direnci profili ve sağlık sistemi koşullarına göre uyarlanmış ulusal kılavuz. Birinci, ikinci ve üçüncü basamak yönetim algoritmaları; Türkiye'de Pnömokok direnç verileri dahil.
Tam Metni GörüntüleTürkiye gibi orta endemik TB yükü olan ülkelerde alt solunum yolu enfeksiyonu ile TB ayrımı kritik öneme sahiptir. WHO bu kılavuzda TB tarama algoritmalarını belirler; antibiyotiğe yanıtsız pnömoni olgularında TB araştırılmasını zorunlu kılar.
Tam Metni GörüntüleTKP tanı ve tedavisinde temel referans. Şiddet skorlaması (PSI, CURB-65), ampirik antibiyotik seçimi, kısa kür tedavi (5 gün), mikrobiyolojik tanı kriterleri ve aspirasyon pnömonisi yönetimi. 2007 kılavuzunu güncelleyen ana metin; ATS 2025 güncellemesiyle birlikte değerlendirilmelidir.
Tam Metni GörüntüleHKP ve VAP yönetiminde referans kılavuz. DRMO risk değerlendirmesi, ampirik antibiyotik seçimi, kısa kür (7 gün), antibiyotik de-eskalasyonu, VAP önleme demetleri ve prokalsitonin kullanımına yönelik kanıta dayalı öneriler.
Tam Metni GörüntüleAvrupa perspektifinden HKP/VAP yönetimi; IDSA/ATS 2016 ile eş dönemli hazırlandı. Antibiyotik seçimi, inhale kolistin kullanımı, yerel direnç profiline göre yaklaşım ve Avrupa-ABD uygulama farklılıkları tartışılıyor. Hâlâ geçerliliğini korumakta; IDSA rehberiyle karşılaştırmalı değerlendirmede yararlı. Eur Respir J 2017;50:1700582.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 68 yaşındaki erkek hasta, 3 gündür süren yüksek ateş, pürülan sarı-yeşil balgamlı öksürük ve giderek artan nefes darlığı şikâyetiyle acil servisimize başvurdu.
Fizik Muayene: TA: 98/60 mmHg, Nabız: 112/dk, SFO₂: 85% (oda havası), SS: 28/dk, Ateş: 39.4°C. Genel durum orta-kötü; yardımcı solunum kasları kullanımda. Sağ alt ve orta akciğer alanında matite, bronşiyal solunum sesi ve inspiratuar ral. Sol AC temiz.
Laboratuvar: BK: 18.400/mm³ (nötrofil %88), CRP: 248 mg/L, PCT: 3.8 ng/mL, BUN: 32 mg/dL, kreatinin: 1.4 mg/dL, Na: 128 mEq/L, PaO₂/FiO₂: 215 mmHg (hesaplanan). Kan şekeri: 142 mg/dL (açlık değil).
Akciğer Grafisi: Sağ orta ve alt zonda homojen konsolidasyon; sağ kostafreniks açısı kapalı (minimal effüzyon?).
Tanı: Toplum Kaynaklı Pnömoni — Ağır
Klinik kriterler karşılanmaktadır: ateş, pürülan balgam, lökositoz, akciğer grafisinde yeni konsolidasyon. Hastaneye yatışın ilk 48 saatinde gelişmemiş; TKP tanımına uygundur.
CURB-65 skoru:- C — Konfüzyon: Yok → 0
- U — Üre/BUN: 32 mg/dL (>19 mg/dL) → 1
- R — SS: 28/dk (≥30 eşiğine yakın, bu vakada 0) → 0
- B — KB: 98/60 mmHg (sistolik <90) → 1
- 65 — Yaş ≥65 → 1
CURB-65: 3 → Yatış; YBÜ değerlendirmesi
IDSA/ATS Ağır TKP Minör Kriterleri:- SFO₂/FiO₂ ≤250 (≈ PaO₂/FiO₂ 215) → ✓
- Hipotansiyon (sistolik <90) → ✓
- Üremi (BUN >20 mg/dL) → ✓
- Kan kültürü × 2 — antibiyotik başlanmadan önce (bakteriyemik pnömoni sıklığı ağır TKP'de %15–30)
- Kaliteli balgam örneği → Gram + kültür (hasta üretebiliyorsa)
- İdrar Legionella Ag — hiponatremi (Na: 128), ağır TKP, Ocak sezonu; Legionella riski hesaba katılmalı
- İdrar Pnömokok Ag — hızlı, özgüllüğü yüksek
- Nazal sürüntü İnfluenza PCR — Ocak ayı, yakın temaslıda grip benzeri hastalık; sezon uyumu var
- Toraks BT (effüzyon karakterizasyonu, nekrotizan odak, empiyem değerlendirmesi)
- Ekokardiyografi (sepsis şokunda kardiyak fonksiyon)
- KOAH akut alevlenmesi (pnömonik konsolidasyon olmaksızın) — ancak bu vakada radyolojik konsolidasyon var
- Pulmoner emboli (hipoksi + taşikardi; ancak balgam pürülan ve ateş yüksek)
- Akciğer kanseri üzerine obstrüktif pnömoni — özellikle lokalize, reküran aynı lob tutulumunda akla gelir
- Akciğer TB — Türkiye'de orta endemik; yıllardır süren semptom yok, akut gidiş; radyoloji uyumlu değil
Ağır TKP — YBÜ: Beta-laktam + Azitromisin kombinasyonu (IDSA/ATS 2019)
- Seftriakson 2 g IV 1×1 + Azitromisin 500 mg IV 1×1
- Atipikler (Legionella, Mycoplasma) ve Pnömokok kapsanır; Legionella hiponatremi ile birlikte ön planda
- Alternatif: Beta-laktam + Respiratuar florokinolon (Levofloksasin 750 mg IV) — florokinolon ile Legionella kapsamı daha güçlü
- Bu hastada önceki MRSA öyküsü, kronik yara, IV ilaç kullanımı yok → MRSA ek kapsam gerekmez
- KOAH + yineleyen antibiyotik kullanımı: P. aeruginosa riski orta; ampirik Pip-Taz veya Sefepim düşünülebilir. Klinisyen kararı.
- Oseltamivir 75 mg PO 2×1, 5 gün — semptom başlangıcından 48 saat geçmiş olsa bile ağır hastalarda başlanmalı (IDSA Influenza kılavuzu)
- Bakteriyel koenfeksiyon (S. aureus, S. pneumoniae sık) — antibiyotik tedavisi sürdürülür
Parapnömonik effüzyon mu, ampiyem mi?
- Pnömonili hastalarda plevral effüzyon sık görülür (%40); büyük çoğunluğu reaktif/transüda niteliktedir ve kendiliğinden rezolüsyon gösterir
- Ancak klinik olarak kötüleşen veya antibiyotiğe yanıt vermeyen olgularda komplike parapnömonik effüzyon veya ampiyem ekarte edilmelidir
- Serbest effüzyon mu, septasyonlu/multiloküle mi?
- Sıvı miktarı (<10 mm — gözlem; >10 mm — torasentez değerlendirmesi)
- Sıvı yeterli miktarda ise ve antibiyotiğe yanıt net değilse torasentez yapılır
- Plevral sıvı: pH <7.20, glukoz <60 mg/dL, LDH >1000 IU/L, pozitif Gram boyama/kültür → drenaj endikasyonu
Klinik stabilizasyon kriterleri (genellikle 48–72 saat):
- Ateşin ≤37.8°C düşmesi
- Taşikardi ve taşipnenin düzelmesi
- Hipoksinin düzelmesi (SFO₂ ≥94%, oda havası)
- Oral alımın mümkün hale gelmesi
- Dirençli etken (MRSA, DRMO, ampirik kapsam dışı)
- Atipik etken (kapsanmamış Legionella; azitromisin eklenmemişse)
- Komplikasyon: Ampiyem, akciğer apsesi, endokardit, menenjit
- Fırsatçı enfeksiyon (immünsüpresyon gözden kaçmış)
- Non-enfeksiyöz tanı: Organize pnömoni (COP), vaskülit, pulmoner emboli, malignite
- Toraks BT (nekrotizan, ampiyem, malignite)
- BAL (immünsüprese veya atipik olgularda)
- Galaktomannan, beta-D-glukan (fungal arama)
- Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu + Göğüs hastalıkları konsültasyonu
