Mpox
Maymun Çiçeği · Mpox virus (MPXV) · Klade I & II · WHO Acil Durum
2022 küresel salgını (Klade IIb) ve 2024'te yeniden alevlenen Klade I salgını. Değişen bulaşma örüntüleri, JYNNEOS aşısı ve tecfovirimat tedavisi. Klinik tanı, lezyon evrelemesi ve izolasyon yönetimi.
Giriş & Etiyoloji
- Mpox virus (MPXV): Poxviridae ailesi, Orthopoxvirus cinsi; çift sarmallı DNA virüsü
- İlk kez 1958'de Kopenhag'da laboratuvar maymunlarında tanımlandı; 1970'de Kongo'da ilk insan vakası
- 1980 — Çiçek hastalığı eradikasyonu + çiçek aşısının durdurulması → Mpox'a karşı bağışıklık boşluğu
- 2022 — Klade IIb; Batı Afrika kaynaklı, cinsel temas ağırlıklı küresel salgın; WHO PHEIC ilan etti
- 2024 — Klade I; KDC'de çocuklar dahil geniş popülasyonlarda patlak verdi; WHO ikinci PHEIC ilan etti
- 2025 — Klade I ABD'ye ulaştı: Afrika'ya seyahat etmemiş vakalarda lokal bulaş şüphesi
KDC ve Orta Afrika. Tarihsel CFR ~%1–10. Çocuklarda daha ağır seyir. 2024 KDC salgını bu klade. Cinsel ve ev içi temas yoluyla bulaşım belgelendi. WHO 2024 PHEIC tetikleyicisi.
Batı Afrika (IIa) ve 2022 küresel salgın (IIb). CFR <%1. 2022'de MSM ağırlıklı cinsel temas ile yayıldı. Klade IIb, çoklu amino asit değişimleriyle ayrışan alt klade; Batı ülkelerindeki çoğu vaka bu klade.
Çiçek aşısı (vaccinia) Orthopoxvirus'lara çapraz koruma sağlar. 1980 öncesi aşılananlar (%50+ azalmış risk) ve JYNNEOS aşılananlar korunmalıdır. Bu nedenle 1980 sonrası doğanlar ve aşısız bireyler risk altındadır.
Epidemiyoloji & Bulaşma
- Doğal rezervuar: Afrika'daki kemirgenler (sincaplar, fareler, Gambian dev faresi) — maymunlar ara konakçı
- İnsan enfeksiyonu: enfekte hayvanın kanı/lezyonuna temas, enfekte et tüketimi
- 2003 ABD salgını: ithal Gambian dev faresi → evcil porsuklaşan köpekler → insanlar
| Bulaşma Yolu | Açıklama | Etkinlik |
|---|---|---|
| Direkt lezyon teması | Püstül, kabuk veya mukoza sekresyonu ile cilt teması | Yüksek |
| Cinsel temas | 2022 salgınında baskın yol; genital/anal lezyonlar | Yüksek (Klade IIb) |
| Respiratuar damlacıklar | Uzun süreli yüz yüze temas gerektirir; havayolu değil | Orta (yakın temas) |
| Kontamine fomitler | Yatak, giysiler, havlu; virüs haftalarca canlı kalabilir | Orta |
| Dikey bulaş | Gebelikte plasenta yoluyla; konjenital mpox — ağır seyir | Belgelenmiş |
İzolasyon: Aktif lezyonu olan hastalar tüm kabuklar düşene kadar izole edilmeli. Temas + damlacık önlemleri; lezyonlara müdahalede N95 + tulum + gözlük gerekli.
Klinik Tablo
- Bakteriyel süperenfeksiyon: Lezyonlarda Staph/Strep — en sık komplikasyon
- Mpox ensefaliti: Nadir; bilinç değişikliği, nöbet — ağır immunsupresede
- Göz tutulumu: Keratit, korneada skar → körlük riski
- Rektal mpox (proktit): Ağrılı, MSM'de 2022 salgınında sık; endoskopide ülser
- Pnömoni: Özellikle çocuklarda ve immunsuprese hastalarda
- Konjenital mpox: Fetal/neonatal ölüm riski yüksek
Mpox: LAP var — senkron lezyon gelişimi — derin deri tutulumu — avuç içi/ayak tabanı lezyonu — daha ağır prodrom
Suçiçeği: LAP yok — polimorfik lezyonlar (farklı evrelerde bir arada) — yüzeyel lezyonlar — avuç içi genellikle tutulmaz
Tanı
| Yöntem | Örnek | Not |
|---|---|---|
| PCR (qPCR) | Lezyon swabı (tercihen), kabuk, biyopsi | Altın standart; orthopoxvirus + klade ayrımı |
| Elektron mikroskopi | Lezyon materyali | Tuğla şeklinde poksvirüs morfolojisi; klade ayrımı yapamaz |
| İmmünohistokimya | Doku biyopsisi | Retrospektif tanı; rutin değil |
| Seroloji (anti-MPXV IgG) | Serum | Geç sero-konversiyon; aşı ile karışabilir |
| Viral kültür | Lezyon sürüntü | BSL-2/3; tanı için gerekli değil |
Önemli: PCR için lezyondan alınan sürüntü tercih edilir (serum daha az duyarlı). Kapalı vezikülden serumla, açık ülserden kuru swab ile örnek alın. Türkiye'de Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü referans laboratuvarına gönderin.
Tedavi & Profilaksi
| İlaç | Endikasyon | Doz / Not |
|---|---|---|
| Tecfovirimat (TPOXX) | 1. seçenek — ağır/komplike vaka, immunsuprese, çocuk <8 yaş, gebe | 600 mg PO 2×1 × 14 gün; IV formu mevcut. EUA kapsamında. |
| Brincidofovir (Tembexa) | 2. seçenek — tecfovirimat kullanılamıyorsa | 200 mg PO haftalık × 2 doz (yetişkin). Hepatotoksisite izle. |
| Cidofovir | Ağır/yaşamı tehdit eden vakalarda alternatif | İV; nefrotoksisite riski — probenecidle birlikte |
| Vaccinia immün globulin (VIG) | İmmünsuprese, konjenital, yaygın vaka | CDC strategic stockpile'dan; 6000 U/kg IV |
- JYNNEOS (Imvamune / Imvanex): İnaktive, canlı olmayan modifiye vaccinia Ankara (MVA). 2 doz SC/ID (0–4. hafta). Maruziyet öncesi ve sonrası (PEP) kullanım. ABD/AB onaylı.
- ACAM2000: Canlı replike vaccinia; askeri ve laboratuvar personeli için. Ciddi yan etki profili — yaygın rutin kullanım değil.
- Post-maruziyet profilaksi (PEP): Maruziyet sonrası 4 gün içinde JYNNEOS — tercihen 14 güne kadar verilmeli
- Türkiye'de JYNNEOS henüz ruhsatlı değil; Sağlık Bakanlığı acil durum protokolleri geçerli
Klinik Rehberler
Klinik tanı kriterleri, lezyon evrelemesi, tecfovirimat endikasyonları ve JYNNEOS aşılama şeması. Güncel ABD kılavuzu.
Tam Metni GörüntüleKlade I ve IIb epidemiyolojisi, küresel dağılım haritası, 2024 PHEIC ilanı gerekçeleri ve uluslararası yanıt koordinasyonu.
Tam Metni GörüntüleKlade I'in Avrupa'ya yayılma riski, seyahat ilişkili vakalar, ulusal sağlık sistemlerine yönelik hazırlık önerileri.
Tam Metni Görüntüle2022 küresel salgının ilk büyük kohort analizi. 16 ülke, 528 vaka. Klinik özellikler, cinsel temas örüntüleri, proktit ve tedavi bulguları.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 34 yaşında erkek hasta, 8 gündür ateş, baş ağrısı, halsizlik ve 5 gündür genital bölgede ağrılı yaralar yakınmasıyla başvurdu. Anal bölgede ciddi ağrı nedeniyle oturmakta güçlük çektiğini ifade etti.
FM: Ateş 38.8°C, nabız 98/dk. Servikal ve inguinal LAP (ikili, hassas, yaklaşık 2 cm). Skrotal bölgede, penil şaftta ve perianal bölgede 6–8 adet derin, püstülö-veziküler lezyon — 5–15 mm çaplı, çevresi kızarık. Lezyonlar ağrılı. Orofarenks, el ayası ve ayak tabanında 3–4 adet ek lezyon. Muayenede tüm lezyonlar aynı gelişim evresinde (pustül).
Ön tanı: Mpox (Klade IIb)
Destekleyen özellikler:- Cinsel temas sonrası uygun inkübasyon süresi (12 gün)
- Ateş + LAP (servikal + inguinal) — mpox için karakteristik
- Tüm lezyonların senkron (aynı evrede) gelişimi
- Genital/perianal tutulum + avuç içi lezyonu
- Aşısız, MSM
| Ayırıcı Tanı | Benzerlik | Fark |
|---|---|---|
| Suçiçeği | Veziküler döküntü, ateş | Polimorfik lezyon, LAP yok, avuç içi tutulmaz |
| Sifiliz (2. evre) | Genital lezyon, LAP | Ağrısız ülser, makülopapüler döküntü, LAP ağrısız |
| HSV (genital herpes) | Genital veziküller, ağrı | Küçük, gruplanmış veziküller; LAP daha az; ateş hafif |
| Molluskum | Deri lezyonu | Göbek çukurlu, ağrısız, sistemik belirti yok |
- PCR (Mpox PCR): Lezyon swabı — açık lezyondan kuru swab, kapalı vezikülden serumla. Hem genel orthopoxvirus hem klade ayrımı için istenebilir.
- Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü referans laboratuvarına gönder; bildirim yap
- HIV testi (Ag/Ab), HBsAg, anti-HCV
- Sifiliz (VDRL / TPHA)
- Gonore ve klamidya (anal + üretral swab)
- Proktit varsa anoskopi / rektoskopi
Hastanın değerlendirmesi: Yaygın genital/perianal tutulum, proktit bulguları — komplike vaka.
- Tecfovirimat (TPOXX): 600 mg PO 2×1 × 14 gün — komplike vaka, yaygın tutulum nedeniyle endike
- Ağrı yönetimi: NSAİİ, lokal anestezikler (lidokain jel perianal)
- Lezyon bakımı: steril sargı, süperenfeksiyon önlemi
- İzolasyon: tüm kabuklar dökülene kadar (tahminen 2–4 hafta)
- Son 21 gün içinde cinsel temas kurduğu kişiler temaslı olarak değerlendirilmeli
- JYNNEOS aşısı (PEP): Temaslılara 4 gün (96 saat) içinde — 14 güne kadar da verilebilir
- Temaslılar semptom açısından 21 gün izlenmeli
- Aşısız yüksek riskli bireyler için pre-exposure profilaksi (PrEP aşısı) değerlendirilmeli
