Konu Sayfası

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonları

Menenjit · Ensefalit · Beyin Absesi · BOS Analizi

Bakteriyel, viral, fungal ve paraziter MSS enfeksiyonları; lomber ponksiyon yönetimi, BOS yorumlama, ampirik antibiyotik seçimi ve kortikosteroid kullanımı. IDSA, ESCMID ve NICE kılavuzları eşliğinde kapsamlı rehber.

Menenjit Ensefalit Beyin Absesi BOS Analizi Lomber Ponksiyon Kortikosteroid HSV Ensefaliti Kriptokokal Menenjit

Giriş & Sınıflandırma

Tanım

Merkezi sinir sistemi (MSS) enfeksiyonları; beyin parankimi, meninksleri veya spinal kordu etkileyen bakteriyel, viral, fungal, paraziter ya da prion kaynaklı enfeksiyöz süreçlerdir. Oluşturdukları klinik tabloya göre üçe ayrılır:

Menenjit

Meninkslerin inflamatuar tutulumu

Ateş, baş ağrısı, ense sertliği üçlüsü klasik prezentasyondur. Aseptik (viral, enfeksiyöz olmayan) ve bakteriyel olarak ikiye ayrılır. Akut (<5 gün), subakut (5–30 gün) ve kronik (>30 gün) olarak seyredebilir.

Ensefalit

Beyin parankiminin inflamatuar tutulumu

≥24 saat süren mental durum değişikliği majör tanı kriteridir. Sıklıkla viral etkenler (HSV, VZV, enterovirüs, arbovirüsler). Otoimmün ensefalit ayrımı kritik; anti-NMDAR ensefaliti en sık otoimmün form.

Fokal MSS Enfeksiyonları

Beyin absesi · Subdural ampiyem · Epidural abse

Baş ağrısı, fokal nörolojik defisit, ateş üçlüsü yalnızca %50'den azında tam oluşur. Komşuluk (sinüzit, otitis media) veya hematojen yayılım ile gelişir. Acil cerrahi ± antibiyotik gerekir.

Akut Menenjit — Başlangıç Süresine Göre Etkenler

Form	Süre	Başlıca Etkenler
Akut	<5 gün	S. pneumoniae, N. meningitidis, enterovirüsler, HSV-2, Batı Nil virüsü
Subakut	5–30 gün	Tüberküloz menenjiti, Listeria monocytogenes, kriptokokal menenjit
Kronik	>30 gün	Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, nörosistiserkoz, Lyme hastalığı, nörosifilis

Epidemiyoloji & Etiyoloji

Bakteriyel Menenjit — Yaşa Göre En Sık Etkenler

Yaş / Risk Grubu	Başlıca Etkenler	Ampirik Kapsam
0–3 ay (neonatal)	S. agalactiae (GBS), E. coli, L. monocytogenes	Ampisilin + sefotaksim
3 ay–18 yaş	N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae	Seftriakson + vankomisin
18–50 yaş	S. pneumoniae, N. meningitidis	Seftriakson + vankomisin
>50 yaş / immünkompromize	S. pneumoniae, L. monocytogenes, Gr (-) basiller	Seftriakson + vankomisin + ampisilin
Nozokomiyal / nörocerrahi sonrası	S. aureus, koagülaz (-) stafilokoklar, Gr (-) basiller	Vankomisin + sefepim veya meropenem

Viral Menenjit & Ensefalit Etkenleri

Enterovirüsler: En sık aseptik menenjit etkeni; çocuklarda yaz–sonbahar mevsimi piki; genellikle selim seyir
HSV-2: Erişkin aseptik menenjit vakalarının ~%8'i; tekrarlayan Mollaret menenjiti ile ilişkili
HSV-1: En sık sporadik ölümcül ensefalit etkeni; temporal lob hemoraji + nekroz
VZV: Ensefalit, myelit, vaskülopati; yaşlı ve immünsüpresede ciddi seyir
Batı Nil Virüsü (WNV): Haziran–Ekim; bazal ganglia / talamus tutulumu; flasid felç
CMV, HHV-6: İmmünsüprese hastalar; post-transplant ensefalit
Kabakulak virüsü: Aşısız nüfuslarda; sıklıkla selim; sağırlık riski

Fungal & Paraziter MSS Enfeksiyonları

Cryptococcus neoformans: Subakut/kronik menenjit; HIV/AIDS, solid organ transplantı; kapsüllü maya; mürekkep boyama %50–75 duyarlı (AIDS'de %88)
Cryptococcus gattii: İmmünkompetan bireylerde; ağır pulmoner ± MSS tutulum
Aspergillus, Mucorales: İmmünsüprese; angioinvazyon → inme tablosu; tanı ve tedavi güç
Naegleria fowleri: Tatlı suda yüzme; primer amipli meningoensefalit; neredeyse her zaman fatal
Taenia solium (Sistiserkoz): Epilepsi en sık sunum; kistik + kalsifik lezyonlar BT/MRG'de
Toxoplasma gondii: CD4 <100 hücre/mm³ HIV hastalarında beyin absesi; ring-enhancing lezyon

Klinik Bulgular

Menenjit — Klasik Sunum

Klasik üçlü: Ateş + Baş ağrısı + Ense sertliği — üçü birden erişkinlerin ancak %44'ünde görülür; biri-ikisi ile daha sık başvurulur
Ense sertliği: Boyun pasif fleksiyonuna direnç; en önemli meningismus bulgusu. Lateral rotasyon serbesttir (servikal osteoartroz ile karışabilir)
Brudzinski belirtisi: Başın pasif fleksiyonuyla kalça–diz fleksiyonu
Kernig belirtisi: Kalça 90° fleksiyonda iken dizin ekstansiyona direnci/ağrısı
Meningismus bulguları tüm menenjit vakalarının yalnızca ~%40–50'sinde mevcuttur — bulgu yokluğu tanıyı dışlamaz
Bilinç değişikliği %60–70; fokal nörolojik defisit %25–30; papil ödem %3–4; nöbet %5
Yaşlı hastalar: Ateş, ense sertliği ve bilinç değişikliği sıklığı azalmış, mortalite artmış

⚠️

Kural: Ateş + ense sertliği + baş ağrısı + bilinç değişikliği kombinasyonundan herhangi biri mevcut ise menenjit olasılığı ~%95'tir — hemen tanısal iş up ve ampirik antibiyotik başlanmalıdır.

Ensefalit — Tanı Kriterleri (Uluslararası Ensefalit Konsorsiyumu)

Kriter Tipi	İçerik
Majör (zorunlu)	≥24 saat süren bilinç değişikliği, letarji veya kişilik değişikliği
Minör (2 = olası; ≥3 = muhtemel/doğrulanmış)	Ateş ≥38°C (24 saat içinde), yeni gelişen nöbet, fokal nörolojik bulgular, BOS pleositozu (≥5/mm³), ensefalit ile uyumlu nörogörüntüleme anormalliği, EEG anormalliği

HSV Ensefaliti — Özgün Klinik Özellikler

Tek taraflı temporal lob tutulumu: kişilik değişikliği, afazi, koku/tat halüsinasyonları, temporal nöbet
Hızlı progresyon → koma, beyin herniasyonu; tedavisizde mortalite >%70
MRG (T2/FLAIR): temporal + insular korteks hiperintensitesi — BT'den çok daha erken pozitif olur
BOS PCR: %96–98 duyarlı, %95–99 özgül; hastalığın ilk haftasında pozitif kalır
Şüphede bile hemen IV asiklovir başlanmalı; PCR sonucu beklenmez

Beyin Absesi — Klinik & Yayılım Yolları

Klinik üçlü: baş ağrısı + ateş + fokal nörolojik defisit — yalnızca ~%50 vakada tam tablodur
Komşuluk yolu: Sinüzit (frontal lob), otitis media/mastoidit (temporal lob, serebellar), dental enfeksiyon
Hematojen yol: İE, akciğer absesi/bronşiektazi, konjenital siyanotik kalp hastalığı
Etkenler: Streptokoklar (en sık), Staphylococcus aureus (travma, İE), Enterobacteriaceae (kulak), anaeroplar (dental), Nocardia (immünsüprese)
Fungal abse: Aspergillus / Mucorales → inme prezentasyonu; angioinvazif

Tanı — BOS Analizi & Lomber Ponksiyon

LP Öncesi Kraniyal Görüntüleme Endikasyonları (IDSA)

İmmünsüpresyon (HIV/AIDS, transplant, kortikosteroid kullanımı)
Bilinen MSS hastalığı (kitle lezyonu, inme, fokal enfeksiyon)
Yeni gelişen nöbet, anormal bilinç düzeyi, papil ödemi
Fokal nörolojik defisit (pupil bozukluğu, göz hareketi bozukluğu, bakış felci)

✅

Önemli: Normal BT görüntülemesi LP'nin her zaman güvenli olduğu anlamına gelmez. Bilinç düzeyi bozukluğu (GKS ≤11), beyin sapı bulguları veya yakın dönem nöbet, LP'nin ertelenmesini gerektirir.

BOS Değerleri — Normal & Patolojik

Parametre	Normal	Bakteriyel Menenjit	Viral Menenjit/Ensefalit	TBC / Fungal
Açılış basıncı	50–195 mm H₂O	Yüksek (>250)	Normal / hafif yüksek	Yüksek (öz. kriptokokda)
Görünüm	Berrak, renksiz	Bulanık, pürülan	Berrak / hafif bulanık	Berrak / ksantokromik
Lökosit	0–5/mm³	>500, nötrofil >%80	10–1000, lenfosit	50–500, lenfosit
Glukoz	BOS/serum ≥0.6	Düşük (<0.5)	Normal	Düşük
Protein	<50 mg/dL	>100 mg/dL	<200 mg/dL	>100 mg/dL
Gram boyama	Negatif	%60–90 pozitif	Negatif	Mürekkep boyama (kript.)
Kültür	Steril	%70–85 pozitif (ATB öncesi)	Genellikle negatif	TBC %20 neg; kript. yüksek

BOS Laktatı ve Diğer Belirteçler

BOS laktat >4 mmol/L: Hücre sayısı, glukoz ve proteine kıyasla bakteriyel menenjiti dışlamada en güçlü tek belirteç
BOS procalcitonin: Bakteriyel vs. viral ayırımında yardımcı; ancak rutin kılavuzlarda yer almaz
BOS adenozin deaminaz (ADA): Tüberküloz menenjitinde artmış; özgüllük sınırlı
Kriptokokal antijen (CrAg): BOS ve serumda lateral flow immunoassay; kriptokokal menenjit tanısında mürekkep boyamadan üstün
BOS PCR (multiplex): Hızlı tanı; FilmArray Meningitis/Encephalitis paneli 14 patojen için ~1 saatte sonuç verir

🔬 Travmatik LP vs Subaraknoid Kanama Ayrımı

Travmatik LP: Tüpler arasında (1. → 3.) renk açılır; santrifüjlenmiş süpernatan berrak

SAK: Tüpler arasında renk açılmaz; santrifüj sonrası ksantokromi (+); BOS'ta eritrosit lizis ürünleri

Ksantokromi: Eritrositler subaraknoid aralığa girdikten 2–4 saat sonra gelişir; SAK'a spesifik (sistemik hiperbilirubinemi veya yüksek protein dışlanırsa)

Nörogörüntüleme

MRG: BT'ye kıyasla üstün; fokal MSS enfeksiyonları, ensefalit, myelit değerlendirmesinde tercih edilmeli
HSV ensefaliti: T2/FLAIR'de temporal lob (uni/bilateral), insula, singulat girus hiperintensitesi; diffüzyon kısıtlaması erken dönemde +
WNV ensefaliti: Bazal ganglia, talamus, beyin sapı T2 hiperintensitesi
Bakteriyel menenjit: BT/MRG'de erken dönem normal; komplikasyon (hidrosefali, vaskülit, ventrikülit) araştırmada kullanılır
Beyin absesi: Ring-enhancing lezyon + çevre ödem; diffüzyon kısıtlaması (apse ≠ tümör nekrozu ayrımı)

Ampirik Tedavi

Bakteriyel Menenjit — Ampirik Antibiyotik Seçimi

Risk Grubu	Başlıca Etkenler	Ampirik Rejim
Erişkin (18–50 yaş)	S. pneumoniae, N. meningitidis	Seftriakson 2 g IV 2×1 + Vankomisin (yükleme 25–30 mg/kg, idame 15–20 mg/kg q8–12h)
>50 yaş / kronik hastalık	+ L. monocytogenes	+ Ampisilin 2 g IV q4h
İmmünkompromize	+ Gr (-) basiller, Listeria	Seftriakson + Vankomisin + Ampisilin
Nozokomiyal / nörocerrahi	S. aureus, Gr (-) basiller	Vankomisin + Sefepim 2 g q8h VEYA Meropenem 2 g q8h
Penisilin alerjisi (ağır)	—	Kloramfenikol + TMP-SMX (Listeria için) veya Meropenem (dikkatli)

⏱️ Zaman Kritik — 1 Saat Kuralı

Bakteriyel menenjit şüphesinde antibiyotik gecikmesi mortalite ve morbiditeyi doğrudan artırır. LP öncesi görüntüleme gerekiyorsa önce kan kültürü alınmalı, ardından antibiyotik başlanmalı, sonra görüntüleme yapılmalıdır.

Antibiyotik başlanmasından sonra BOS kültür pozitifliği ~2 saat içinde %20 azalabilir; ancak biyokimyasal parametreler (glukoz, protein, pleositoz) ilk saatte etkilenmez.

Etken Bazlı Antibiyotik Tedavisi & Süresi

Etken	Birinci Seçenek	Süre
N. meningitidis	Penisilin G veya Seftriakson	7 gün
S. pneumoniae (duyarlı)	Penisilin G veya Seftriakson	10–14 gün
S. pneumoniae (dirençli)	Seftriakson + Vankomisin	10–14 gün
H. influenzae	Seftriakson	7 gün
L. monocytogenes	Ampisilin ± Gentamisin	≥21 gün
Aerobik Gr (-) basil	Seftriakson veya Sefepim veya Meropenem	21 gün
S. aureus (MSSA)	Nafsilin veya Oksasilin	≥14 gün
S. aureus (MRSA)	Vankomisin ± Rifampin	≥14 gün

Adjuvan Kortikosteroid (Deksametazon)

Doz: 0.15 mg/kg IV q6h × 4 gün; antibiyotikle eş zamanlı veya 10–20 dk önce
Endikasyon: S. pneumoniae menenjiti şüphesi olan erişkinler; H. influenzae menenjiti olan çocuklar
Fayda: Pnömokok menenjitinde mortalite ve nörolojik sekeli (öz. işitme kaybı) azaltır
Vankomisin etkileşimi: Deksametazon BOS'a vankomisin penetrasyonunu azaltabilir — bu nedenle vankomisin dozu artırılabilir veya rifampin eklenir
Kortikosteroidler HIV-pozitif hastalar, gelişmekte olan ülkeler ve neonatal menenjitte fayda göstermemiştir

Viral Ensefalit — Antiviral Tedavi

Etken	Tedavi	Süre
HSV-1/2 ensefaliti	Asiklovir 10 mg/kg IV q8h	14–21 gün
VZV ensefaliti	Asiklovir 10–15 mg/kg IV q8h	14–21 gün
CMV ensefaliti (immünsüprese)	Gansiklovir 5 mg/kg IV q12h ± Foskarnet	21 gün idame tedaviyle
EBV ensefaliti	Destek tedavisi; steroid bazı vakalarda	Değişken
WNV, enterovirüs	Destekleyici tedavi (spesifik antiviral yok)	—

⚠️

HSV ensefaliti şüphesinde: BOS PCR sonucu beklenmeden hemen IV asiklovir başlanmalıdır. İlk PCR negatif gelirse ve klinik şüphe sürmekte ise 3–7. günde tekrar BOS alınarak PCR tekrarlanmalıdır.

Özel Formlar

Tüberküloz Menenjiti

Subakut başlangıç (haftalar); baş ağrısı, düşük dereceli ateş, bilinç değişikliği
BOS: Lenfositik pleositoz (50–500/mm³), düşük glukoz, yüksek protein, yüksek ADA
ARB boyama duyarlılığı %15–25; BOS kültür %80 duyarlı fakat 4–6 hafta gerektirir
Tedavi: İzoniazid + Rifampin + Pirazinamid + Etambutol × 2 ay → HR × 7–10 ay (toplam 9–12 ay)
Adjuvan deksametazon (0.4 mg/kg/gün azalarak) mortaliteyi ve ağır sekeli azaltır
Vaskülit, hidrosefali, kraniyal sinir felci sık komplikasyon

Kriptokokal Menenjit

HIV/AIDS (CD4 <100), organ transplantı, kortikosteroid kullanımı
Sinsi başlangıç; baş ağrısı, ateş, meningismus hafif; şiddetli intrakraniyal hipertansiyon
Tanı: CrAg lateral flow assay (serum + BOS) > mürekkep boyama > kültür
Tedavi — 3 aşama:
- İndüksiyon (≥2 hafta): Amfoterisin B deoksikolat veya lipozomal AmB + Flukonazol 800 mg/gün
- Konsolidasyon (8 hafta): Flukonazol 400 mg/gün
- Supresyon/İdame (≥1 yıl veya immün rekonstitüsyon): Flukonazol 200 mg/gün
İntrakraniyal basınç yönetimi kritik: Semptomatik olgularda açılış basıncı >250 mmH₂O ise terapötik LP ile basınç normalizasyonu; LP ile kontrol sağlanamazsa lomber dren veya VP şant

Beyin Absesi — Tedavi

Cerrahi ± antibiyotik: Aspirasyon (CT/MRG rehberliğinde stereotaktik) veya kraniotomi + drenaj
Çap <2.5 cm, erken evre (serebrit): antibiyotik monoterapisi denenebilir — yakın takip
Ampirik antibiyotik: Seftriakson + Metronidazol (komşuluk yolu); + Vankomisin (travma/nörocerrahi/İE şüphesinde)
Süre: 6–8 hafta IV, gerekirse PO konsolidasyon
Toksoplazmoz ensefaliti (HIV): Pirimetamin + Sülfadiazin + Lökovorin × ≥6 hafta → idame; CD4 >200 × 6 ay sürdürülürse idame kesilebilir

Komplikasyonlar & Prognoz

Bakteriyel Menenjit Komplikasyonları

Akut komplikasyonlar: Serebral ödem, ventrikülit, hidrosefali (obstrüktif), vaskülit → inme, subdural effüzyon/ampiyem
Geç komplikasyonlar: İşitme kaybı (%10–30; pnömokok), bilişsel bozukluk, epilepsi, kraniyal sinir felci
Mortalite: Pnömokok menenjiti ~%20–30; meniokok menenjiti ~%5–10; hastane kökenli ~%30+
İşitme bozukluğunu azaltmak için deksametazon + erken antibiyotik kombinasyonu önemlidir

Prognoz Belirteçleri

Kötü prognoz: Bilinç değişikliği (GKS <11), yaşlı hasta, pnömokok etkeni, düşük BOS glukoz, yüksek BOS protein, tedavi gecikmesi, düşük serum sodyum
HSV ensefalitinde prognoz antiviral başlama zamanı ile doğrudan ilişkili — erken tedavi mortaliteyi %70'den <%20'ye düşürür

Korunma & Aşılama

Kemoprofilaksi — Meningokok Teması Sonrası

Rifampin: 600 mg PO q12h × 2 gün (yetişkin); pediyatrik doz farklı
Siprofloksasin: 500 mg PO tek doz (tercih edilen; rifampine göre kolay)
Seftriakson: 250 mg IM tek doz (gebe için güvenli)
Yakın temas: Aynı evde yaşayanlar, tükürük teması, yüz maskesi gerektiren prosedür yapanlar

Aşılar

Pnömokok aşıları (PCV15/PCV20, PPSV23): Rutin bebek aşılaması + >65 yaş, kronik hastalık, aspleniya
Meningokok aşıları (MenACWY, MenB): Adolesanlar, asplenik, kompleman eksikliği, yurt dönemi
Hib aşısı (Hib-PRP-T): Rutin çocukluk aşısı; erişkin menenjit riskini dramatik azalttı
Kabakulak-KKK aşısı: Kabakulak menenjitini önler
Türkiye aşı takviminde PCV, Hib ve menenjit B/ACWY aşıları rutin programa dahildir

Temel Kaynaklar

Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. IDSA Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis 2017;64(6):e34–e65.

van de Beek D, Brouwer M, Hasbun R, et al. Community-acquired bacterial meningitis. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16074.

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice guidelines by IDSA. Clin Infect Dis 2008;47(3):303–327.

NICE Guideline NG240. Bacterial meningitis and meningococcal disease in children and young people. London: NICE; 2023.

Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by IDSA. Clin Infect Dis 2010;50(3):291–322.

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. Elsevier, 2025. Ch: Central Nervous System Infections, pp. 1176–1280.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

NICE · 2023

Bacterial Meningitis and Meningococcal Disease: Recognition, Diagnosis and Management (NG240)

İngiltere Ulusal Klinik Mükemmellik Enstitüsü'nün 2023 yılında güncellenen kapsamlı bakteriyel menenjit kılavuzu. Tanı kriterleri, ampirik antibiyotik önerileri, kortikosteroid kullanımı ve izlem algoritmaları içermektedir.

Tam Metni Görüntüle

Alman Nöroloji · 2023

German Guidelines on Community-Acquired Acute Bacterial Meningitis in Adults

Toplum kökenli akut bakteriyel menenjit için Alman S2k kılavuzu (2023). BOS analizi, ampirik ve etken bazlı antibiyotik önerileri, deksametazon, yoğun bakım yönetimi ile komplikasyon tedavisini kapsar.

Tam Metni Görüntüle

IDSA · 2004

Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis

IDSA'nın klasik bakteriyel menenjit yönetim kılavuzu. Ampirik antimikrobiyal tedavi, adjuvan deksametazon kullanımı, etiyolojiye göre tedavi süreleri ve LP öncesi nörogörüntüleme endikasyonlarını içerir.

Tam Metni Görüntüle

ESCMID · 2016

Diagnosis and Treatment of Acute Bacterial Meningitis — ESCMID Guidelines

Avrupa Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin kanıta dayalı menenjit kılavuzu. Avrupa epidemiyolojisi, ampirik tedavi seçimi ve kortikosteroid önerilerini Avrupa perspektifinden sunar.

Tam Metni Görüntüle

IDSA · 2008

Diagnosis and Management of Encephalitis — IDSA Guidelines

Viral ve non-viral ensefalit için IDSA kılavuzu. HSV ensefaliti, otoimmün ensefalit ile arbovirüs kaynaklı ensefalitlerde tanı algoritmaları, antiviral tedavi ve ampirik yaklaşımı kapsar.

Tam Metni Görüntüle

BIA · 2012

Management of Suspected Viral Encephalitis in Adults — British Infection Association

İngiliz Enfeksiyon Derneği'nin viral ensefalit yönetim kılavuzu. Erişkinlerde HSV ensefaliti ve diğer viral ensefalitlerde ampirik asiklovir kullanımı, MRG ve BOS PCR önerilerini içerir.

Tam Metni Görüntüle

IDSA · 2017

Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis — IDSA/ASTMH Guidelines

Nörosistiserkoz tanı ve tedavisi için IDSA/ASTMH ortak kılavuzu. Parazitolojik tanı kriterleri, prazikuantel/albendazol tedavisi, antiepileptik yönetim ve cerrahi endikasyonları içerir.

Tam Metni Görüntüle

IDSA · 2007

Treatment of Nervous System Lyme Disease — IDSA Guidelines

Lyme nörobiyelozunun tanı ve tedavisi. Erken ve geç nörolojik tutulum formları, oral doksisiklin ile parenteral seftriakson kullanımı ve tedavi yanıtı değerlendirmesi için algoritmalara yer verir.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · MSS Enfeksiyonu

"Üniversite Öğrencisi, Ani Başlayan Ateş, Şiddetli Baş Ağrısı ve Peteşiyel Döküntü"

19 Yaş · Erkek Yurt Sakini Akut Başlangıç Menenjit / Sepsis Ayırıcı Tanı

Şikâyet: 19 yaşındaki erkek öğrenci, 12 saattir şiddetli baş ağrısı, 38.9°C ateş ve giderek artan ense sertliği şikâyetiyle acil servise getirildi. Son 2 saattir bilinç bulanıklığı ve ışığa aşırı hassasiyet eklenmişti.

📍 Öykü: Yurtta kalan, son 2 haftadır akut üst solunum yolu enfeksiyonu geçiren öğrenci. Kabakulak ve Hib aşıları tam, fakat meningokok aşısı yaptırmamış. Aynı odada kalan arkadaşı 3 gün önce benzer şikâyetlerle hastaneye yatmış.

FM: Ateş 39.4°C, TA 95/60 mmHg, nabız 118/dk. GKS 13/15 (E3M6V4). Ense sertliği belirgin (+), Kernig (+), Brudzinski (+). Cilt muayenesinde karın ve ekstremitelerde peteşiyel–purpurik döküntü. Papil ödemi yok. Fokal nörolojik defisit saptanmadı.

Menenjokokal menenjit + sepsis şüphesi → Hayat kurtarıcı öncelik sırası:

A–B–C stabilizasyon: IV damar yolu, monitorizasyon, O₂
Kan kültürü (2 set) alın — antibiyotik başlamadan önce, 2–3 dakika içinde
Hemen antibiyotik başlayın: Seftriakson 2 g IV — sepsis şüphesinde LP'yi beklemeyin
Deksametazon 0.15 mg/kg IV: Antibiyotiğe eşzamanlı veya 10–20 dk önce
Fokal nörolojik defisit yok, papil ödemi yok → doğrudan LP yapılabilir
BOS alınır (kültür, gram boyama, glukoz, protein, hücre sayımı, PCR)
Sıvı resüsitasyonu: Hipotansiyon için kristaloid

1 Saat Kuralı: Antibiyotik gecikmesi her saatte mortalite ve sekel riskini artırır. Peteşiyel döküntü + menenjismus + şok → menenjokokal sepsisi düşün, vakit kaybetme.

Beklenen BOS bulguları (bakteriyel menenjit):

Parametre	Beklenen Değer
Açılış basıncı	>250 mm H₂O (yüksek)
Görünüm	Bulanık / pürülan
Lökosit	>500/mm³, nötrofil >%80
Glukoz	<40 mg/dL; BOS/serum <0.5
Protein	>100–150 mg/dL
Gram boyama	Gram (-) diplokok → N. meningitidis lehine
Kültür	ATB öncesi alınırsa %70–85 pozitif
Laktat	>4 mmol/L (bakteriyeli destekler)

İstenmesi gereken testler:

BOS: Kültür, Gram boyama, hücre sayımı, glukoz + protein, laktat, PCR (meningokok, pnömokok)
Kan: 2 set kültür, tam kan sayımı, koagülasyon paneli (DIC?), CRP, PCT, BMP
Kraniyal BT (LP sonrası fokal defisit gelişirse)

Peteşiyel / purpurik döküntü + menenjit bulguları = Menenjokokal sepsis lehine kritik ipucu

N. meningitidis sepsisinde endotoksin aracılı DIC ve mikrovasküler trombüs → peteşi–purpura–Waterhouse–Friderichsen sendromu
Döküntü basınçla solar mı? Hayır → gerçek peteşi (trombositopeni/vaskülit); baskıyla solar mı? Evet → viral ekzantem

Ayırıcı tanı:

Meningokok sepsisi — en tehlikeli; hızlı ilerler
Pnömokok menenjiti — döküntü daha az tipik
Rocky Mountain Spotted Fever — ricketsiya; ateş + döküntü; başlangıçta maküler, merkezi yayılım
Viral ekzantem (enterovirüs) — döküntü baskıyla solar
İTP, TTP, DIC — enfeksiyon tablosu eşliğinde olabilir

Acil: Peteşi + menenjismus → çocuk ya da genç erişkin olsun farketmez → hemen seftriakson, adrenalin hazır, YBÜ yatışı planla.

Kesin tanı sonrası tedavi:

Penisilin G (4 MU IV q4h) veya Seftriakson 2 g IV q12h × 7 gün
Deksametazon 0.15 mg/kg IV q6h × 4 gün (antibiyotiğe eşzamanlı veya önce)
Sıvı yönetimi; DIC varsa TDP ± trombosit
YBÜ monitorizasyonu; nörolojik durum takibi

Temaslılara kemoprofilaksi — 24 saat içinde:

Siprofloksasin 500 mg PO tek doz (yetişkin; tercih edilen)
Rifampin 600 mg PO q12h × 2 gün (alternatif)
Gebe için: Seftriakson 250 mg IM tek doz
Kapsam: Aynı yurtta kalan kişiler, tükürük teması, yüz kalkanı gerektiren prosedür yapanlar
Rutin sağlık çalışanları (maske takmış ise) PEP almak zorunda değil

Salgın bildirimi: Meningokok menenjiti bildirimi zorunludur — İl Sağlık Müdürlüğü'ne ve HSGM'ye derhal bildirim yapılmalıdır. Yurt yönetimi bilgilendirilmeli, eksik meningokok aşılaması olanlar aşılanmalıdır.

Kötüleşme nedenleri araştırılmalı:

Serebral ödem: Mannitol 0.25–0.5 g/kg IV; baş 30° elevasyonu; hiperventilasyon (geçici)
Hidrosefali: Kraniyal BT → ventriküler dilatasyon → nöroşirürjikal konsültasyon, gerekirse EVD
Vaskülit → inme: MRG/MRA; antitrombotik (dikkatli); yüksek doz deksametazon sürdür
Subdural ampiyem: Kontraslı MRG; nöroşirürjikal drenaj + uzun süreli antibiyotik
Antibiyotik yetersizliği / direnç: Kültür duyarlılık sonuçlarını kontrol et; vankomisin ekle/doz artır
Nöbet: EEG, antikonvülzan; status epileptikus varsa acil yönetim

Acil kontrol: Fokal defisit + bilinç değişikliği → HEMEN kraniyal BT (beyin herniasyonu değerlendirmesi). Papil ödemi, Cushing triadı (hipertansiyon + bradikardi + solunumsal bozukluk) → yaklaşan herniasyon.

Bilgi Testi · MSS Enfeksiyonları

Merkezi Sinir Sistemi Enfeksiyonları — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap