Konu Sayfası

Leishmanyaz

Leishmaniasis · Leishmania spp. · Vektör: Phlebotomus (tatarcık)

Dört klinik form (kutanöz, mukokutanöz, visseral, diffüz kutanöz), antileişmanyazal tedavi seçenekleri ve WHO 2022 / UpToDate güncel yönetim rehberi. Türkiye'de L. tropica (kuru tip) ve L. infantum ile endemik seyir.

Protozoa Obligat İntrasellüler Tatarcık Vektörü Zoonoz / Antroponoz Endemik TR Şark Çıbanı (Halk) Kala-azar (VL)

Giriş & Etiyoloji

Tanım & Tarihçe

Leishmania cinsine ait obligat intrasellüler protozoa'nın neden olduğu vektör kaynaklı hastalık grubu; vektör: dişi tatarcık (Phlebotomus spp.)
"Leishmaniasis" — Sir William Boog Leishman ve Charles Donovan'dan: 1903'te L. donovani'yi ayrı ayrı tanımladılar
1885 — Cunningham, Delhi Sore lezyonlarında parazitin varlığını ilk kez gösterdi
1921 — Nicolle & Manceaux, tatarcığın vektör rolünü kanıtladı
Türkiye'de "Şark Çıbanı" (Oriental Sore) halk adı; kutanöz form için; Doğu Akdeniz, Ege ve Güneydoğu Anadolu'da endemik
WHO ihmal edilen tropikal hastalıklar (NTD) listesinde; yılda ~1 milyon yeni kutanöz, 50.000–90.000 yeni visseral vaka

Taksonomik Sınıflandırma

Alem: Eukaryota → Şube: Kinetoplastida → Cins: Leishmania
İki alt cins: Leishmania (Eski Dünya + bazı Yeni Dünya türleri) ve Viannia (Yeni Dünya mukokutanöz türler)
Yaşam döngüsü: promastigot (tatarcıkta, kamçılı, hareketli) ↔ amastigot (memelide, kamçısız, intrasellüler)
Konak hücre: makrofajlar, dendritik hücreler (mononükleer fagosit sistemi)

Klinik Forma Göre Başlıca Türler

Visseral Leishmanyaz (Kala-azar)

L. donovani (Güney Asya, Afrika), L. infantum / L. chagasi (Akdeniz havzası, Latin Amerika). Türkiye'de L. infantum — özellikle çocuklarda. Köpek rezervuar.

Kutanöz Leishmanyaz (Şark Çıbanı)

L. tropica (kuru/kentsel tip — Türkiye, İran), L. major (yaş/kırsal tip), L. aethiopica, L. mexicana. Türkiye'de L. tropica baskın.

Mukokutanöz Leishmanyaz (Espundia)

L. braziliensis, L. guyanensis (Yeni Dünya). Nazofarenks / oral mukoza tutulumu. Türkiye'de nadir; importasyon vakası.

Diffüz Kutanöz Leishmanyaz

L. aethiopica (Doğu Afrika), L. amazonensis (Güney Amerika). Hücresel bağışıklık yetersizliğinde. Yayılmış, ülser yapmayan nodüller.

Vektör

Eski Dünya: Phlebotomus cinsine ait tatarcıklar; Türkiye'de P. papatasi (L. major), P. sergenti (L. tropica), P. perniciosus ve P. tobbi (L. infantum)
Yeni Dünya: Lutzomyia cinsi tatarcıklar
Yalnızca dişi tatarcıklar ısırır; gece/alacakaranlık aktif; 2–3 mm boyut → standart böcek ağlarından geçer
Enfekte tatarcık ısırığında promastigotları enjekte eder; ~1–2 dk sürede konak makrofajlara alınır

🔬 Yaşam Döngüsü Özeti

Tatarcıkta: Amastigot → Promastigot (orta bağırsakta) → Metasiklik promastigot (infektif form, tatarcık tükürüğüyle enjekte edilir)

Memelide: Metasiklik promastigot → Makrofaj fagositozu → Amastigot (fagolizozom içinde çoğalır) → Makrofaj lizisi → Yeni makrofajlara yayılım → Tatarcık ısırığında kan ile alınır

Epidemiyoloji

Küresel Yük

Yaklaşık 1 milyar kişi endemik bölgede yaşıyor; ~700.000 – 1.000.000 yeni kutanöz vaka/yıl
Visseral: ~50.000–90.000 yeni vaka/yıl; ağırlıklı olarak Hindistan, Bangladeş, Etiyopya, Brezilya, Sudan
Tedavisiz visseral leishmanyaz için mortalite: %95'e kadar
İklim değişikliği + tatarcık habitatının genişlemesi → Avrupa'da kuzey sınırları itilmekte

Türkiye

Kutanöz (L. tropica — kuru tip): Özellikle Şanlıurfa, Hatay, Adana, Mersin, Gaziantep — yılda 1.000–4.000 vaka (raporlama altı olduğu tahmin ediliyor)
Visseral (L. infantum): Ege kıyıları (İzmir, Aydın, Muğla), Akdeniz kıyıları, Güney Doğu Anadolu; özellikle 5 yaş altı çocuklar
Bildirimi zorunlu hastalık; ancak kutanöz form kronik ve spontan iyileşebildiğinden gerçek insidans bilinmemekte
Rezervuar: L. tropica için insan (antroponoz); L. infantum için köpek (zoonoz)
Suriyeli mülteci göçü sonrası Güneydoğu'da CL vakalarında artış (2013–sonrası)

Bulaşma & Risk Grupları

Form	Başlıca Tür (TR)	Rezervuar	Risk Grubu
Kutanöz	L. tropica	İnsan (kentsel)	Endemik kentlerde yaşayanlar, tatarcık coğrafyasındaki yerleşimler
Kutanöz (yaş)	L. major	Kemiriciler (Rhombomys)	Kırsal, çadır/arazi çalışanları, sığınmacılar
Visseral	L. infantum	Köpek	<5 yaş çocuklar, immünsüpreseler (HIV, transplant)
Mukokutanöz	L. braziliensis	Kemiriciler, evcil hayvanlar	Latin Amerika seyahat öyküsü

⚠️

İnsandan insana bulaş yok (kan transfüzyonu, organ nakli ve enjektör paylaşımı nadir istisnalar). Standart önlemler yeterli.

Patogenez

Amastigotun Hayatta Kalma Stratejileri

Metasiklik promastigotlar tatarcık tükürüğündeki immünomodülatör moleküllerle (maksadilen, SP15 antijeni) birlikte enjekte edilir → nötrofillerce alınır, apoptotik nötrofil makrofajca yutulur ("Truva atı" mekanizması)
Makrofaj içinde fagolizozom asidifikasyonuna direnç → oksidatif patlama inhibisyonu (süperoksit dismutaz, lipid fosfoglikan)
IL-12 ve TNF-α üretimini baskılar → Th1 yanıtını zayıflatır; IL-10, TGF-β artışı → parazite daha fazla tolerans
Tamamlayıcı sistemi atlatmak için yüzey lipofosfoglikan (LPG) kalkanı kullanır

Bağışıklık Yanıtı ve Hastalık Spektrumu

Th1 baskın yanıt (IFN-γ, IL-12, TNF-α) → makrofaj aktivasyonu → parazit öldürme → kutanöz formda kendiliğinden iyileşme, visseral koruyucu bağışıklık
Th2 baskın yanıt (IL-4, IL-10, IL-13) → makrofaj inaktivasyonu → parazit çoğalması → visseral leishmanyazda ilerleyici hastalık
VL'de karaciğer, dalak, kemik iliği, lenf nodlarında aşırı makrofaj yükü → dalak büyümesi, karaciğer büyümesi, pansitopeni, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemi
VL'de poliklonal B hücre aktivasyonu → yüksek IgG (özellikle IgG1, IgG3) → tanısal seroloji temeli

🎯 Klinisyen İçin Temel Patofizyoloji

VL'de pansitopeni mekanizması: (1) Kemik iliğinde makrofaj kalabalığı → eritropoez baskılanması, (2) Dalak sekestrasyon + hipersplenizm, (3) Anti-hematopoetik otoantikorlar.

Hipoalbuminemi: Karaciğer fonksiyon bozukluğu + inflamatuvar katabolizma → ödem, asit riski.

PKDL (Post-Kala-Azar Dermal Leishmanyaz): VL tedavisi sonrası (aylar-yıllar) gelişen makülopopüler/nodüler deri döküntüsü; infektif rezervuar riski taşır.

Klinik Formlar

Kutanöz Leishmanyaz — Kuru Tip (L. tropica)

En sık form TR · Kendiliğinden iyileşme: %95+ · Süre: 1–2 yıl

İnkübasyon haftalar–aylar (2 hafta – 18 ay). Papül → nodül → kronik ülser (volcano kraterleri) — düzensiz, yüksek kenarlı, dibe yapışmayan eskar. L. tropica kuru tip: daha az eksudalı, daha yavaş seyirli (aylarca devam eden kapalı nodül — "lupoide" form). Ağrısız veya minimal ağrılı. Genellikle açık deri alanları (yüz, boyun, ön kol).

Kutanöz Leishmanyaz — Yaş Tip (L. major)

Kırsal · Kendiliğinden iyileşme: aylarda · Daha hızlı seyir

Daha büyük ve eksudalı ülserler; birden fazla lezyon olabilir. L. major doğal rezervuarı kemirgenler (Rhombomys opimus). Seyahat dönüşü / endemik kırsal bölgelerde çalışanlarda görülür. Türkiye'nin bazı güneydoğu bölgelerinde sporadik. Ülser spontan iyileşir ancak kalıcı skar bırakır.

Visseral Leishmanyaz (Kala-azar)

Tedavisiz mortalite ~%95 · Türkiye: L. infantum · Çocuklarda baskın

İnkübasyon 2–6 ay (bazen 2 yıla kadar). Klasik triad: uzun süreli dalgalı ateş + masif splenomegali + kaşeksi. Hepatomegali, lenfadenopati, pansitopeni, hipergamaglobulinemi, hipoalbuminemi. Deri: siyahlaşma (kala-azar Hintçe "kara hastalık"). Komplikasyonlar: ikincil enfeksiyonlar (pnömoni, TB), kanama diatezi, anazarka, PKDL (tedavi sonrası).

Mukokutanöz Leishmanyaz (Espundia)

Yeni Dünya · L. braziliensis · Nadir (TR'de importasyon)

Kutanöz lezyondan yıllar sonra gelişir (hematojen / lenfatik yayılım). Burun septumu, damak, farenks ülserasyonu; burun çökmesi ("tapir burnu"), yutma güçlüğü. Disfaji → malnütrisyon, aspirasyon pnömonisi. İmmünsüprese hastalarda hızlı ilerleme. Latin Amerika seyahat öyküsü sorgulanmalı.

Diffüz Kutanöz Leishmanyaz

Nadir · İmmünsüpresyon bağlantılı · Tedaviye dirençli

Hücresel bağışıklık yetersizliğinde (L. aethiopica, L. amazonensis). Tek bir primer lezyondan yayılarak tüm vücut yüzeyine yayılmış ülsersiz nodüller. Montenegro (leishmanin) testi negatif. Tedaviye yanıt zayıf; HIV/AIDS'li hastalarda sık relapsa eğilimli.

PKDL — Post-Kala-Azar Dermal Leishmanyaz

VL tedavisi sonrası (%5–50 · Güney Asya'da daha sık)

VL başarılı tedavisinden aylar–yıllar sonra (L. donovani bölgelerinde sık). Maküler, papüler veya nodüler deri lezyonları; hipopigmente veya eritematöz; genellikle ağrısız. Parazit içerir → epidemik dönemde rezervuar kaynağı olabilir. Uzun süreli antileişmanyazal tedavi gerektirir.

🔍

HIV-Leishmania koenfeksiyonu: VL için major risk; atipik klinik sunum (kutanöz + visseral birlikte), yüksek relaps oranı (%60), düşük CD4 sayısında daha ağır seyir. Türkiye'de görülme sıklığı artmakta; VL olgularında HIV testi unutulmamalı.

Tanı

Klinik Şüphe

Kutanöz: Endemik bölgede/seyahat sonrası; ağrısız, iyileşmeyen ülser; dışarıdan içe doğru kıvrık kenarlar ("volcano kraterleri"); bitkisel zeminli ülser tabanı
Visseral: 5 yaş altı çocuk + uzun süreli ateş + splenomegali + pansitopeni; ya da immünsüprese yetişkin + endemik bölge
Mukokutanöz: Latin Amerika veya Orta Doğu seyahati + kürtizyöz burun/ağız ülseri + eski CL öyküsü

Tanı Yöntemleri

Yöntem	Form	Örnek / Uygulama	Özellik
Giemsa boyalı yayma / kültür	CL, VL	Lezyon kenar aspiratı (CL); kemik iliği, dalak aspiratı (VL)	Amastigot görülmesi kesin tanı. Duyarlılık: dalak %93–99, KI %52–85, KK %30–50.
PCR	Tüm formlar	Doku, kan, kemik iliği	En yüksek duyarlılık + özgüllük; tür tayinine olanak tanır; Türkiye'de referans laboratuvarlarda mevcut
rK39 hızlı antijen testi	VL	Serum / kan (çubuk test)	Duyarlılık %>90 Güney Asya; Akdeniz bölgesinde daha düşük (~%70–80). Hızlı, ucuz, saha uyumlu.
IFAT / ELISA (Anti-Leishmania IgG)	VL	Serum	Seroloji; yüksek titrede (≥1/256 IFAT) anlamlı. Tedavi takibinde düşüş beklenir. CL'de güvenilir değil.
Montenegro (Leishmanin) deri testi	CL (epidemiyoloji)	İD enjeksiyon	Gecikmiş tip aşırı duyarlılık; aktif VL'de negatif (bağışıklık baskılanması); CL ve daha önce geçirilmiş enfeksiyonda pozitif
Histopatoloji (biyopsi)	CL, MCL	Lezyon doku biyopsisi	Granülomatöz inflamasyon + amastigotlar; PCR ile kombine ideal
Tam kan sayımı / biyokimya	VL	Kan	Pansitopeni, yüksek ESR, hipergamaglobulinemi (IgG), hipoalbuminemi tanıyı destekler

🔬 VL'de Tanı Algoritması (UpToDate 2024)

1. Adım: rK39 hızlı testi (saha / klinik ortamda)

2. Adım: Pozitifse + uyumlu klinik → Tedaviye başla. Negatif ancak şüphe yüksekse: IFAT/ELISA

3. Adım: Seroloji negatif ya da atipik sunum → Kemik iliği aspiratı + PCR + kültür

Uyarı: HIV/AIDS'li hastalarda seroloji yanlış negatif olabilir; PCR ve KI aspiratı zorunlu.

Ayırıcı Tanı

Form	Ayırıcı Tanı	Ayırt Eden Özellik
Kutanöz	Sporotrikoz, tularemi (ülseroglandüler), ektima, botriomiçez, tümör	CL: ağrısız, kıvrık kenar, tatarcık teması; sporotrikoz: lenfanjitik yayılım; tularemi: ağrılı, ateş belirgin
Visseral	Sıtma, tifo, bruselloz, tbc, lenfoma, lösemi, schistosomiasis	VL: uzun süreli ateş + splenomegali + pansitopeni + hipoalbumin + yüksek globülin; rK39 / KI aspiratı ile ayrım
Mukokutanöz	Parakoksidioidomikoz, granülomatöz polianjit (GPA/Wegener), sifilis, tümör	MCL: Latin Amerika öyküsü, eski CL lezyonu; GPA: sistemik vaskülit + ANCA; sifilis: seroloji

Tedavi (WHO 2022 / UpToDate 2024)

Kutanöz Leishmanyaz

Endikasyon	Tedavi	Doz / Süre
Küçük, tekli lezyon (CL) — lokalize tedavi	Meglumin antimoniat (Glucantime) intralezyonel	Lezyona 1–3 mL, haftada 1–2 kez × 4–6 hafta
Büyük, çok sayıda lezyon veya riskli bölge (yüz)	Meglumin antimoniat IM (sistemik)	20 mg Sb⁵/kg/gün IM × 20 gün
CL — alternatif (1. seçenek yetmezse)	Lipozomal Amfoterisin B (LAmB)	3 mg/kg/gün IV × 6–10 doz; toplam 18–21 mg/kg
CL — oral alternatif (L. major)	Flukonazol 200 mg	1×1 PO × 6 hafta (kanıt sınırlı; hafif olgularda)
Miltefosine	Miltefosine PO	2,5 mg/kg/gün (maks 150 mg/gün) × 28 gün; türe bağlı etkinlik değişir

Visseral Leishmanyaz (Kala-azar)

Rejim	Ajan	Doz / Süre / Not
1. Seçenek (gelişmiş ülkeler, Akdeniz)	Lipozomal Amfoterisin B (LAmB) — AmBisome	3 mg/kg/gün IV — 1,2,3,4,5. günler + 14. gün = toplam 6 doz (18 mg/kg); en güvenli ve etkili
1. Seçenek (Güney Asya, kırsal)	Miltefosine PO	2,5 mg/kg/gün × 28 gün; oral avantajı büyük; teratojen — gebelerde kontrendike
Türkiye standart	Meglumin antimoniat IM	20 mg Sb⁵/kg/gün IM × 28–30 gün; EKG takibi (QT uzaması!); hepatotoksisite, pankreatit
Alternatif	Amfoterisin B deoksikolat	0,75–1 mg/kg/gün IV × 15–20 doz; nefrotoksik; renal izlem
HIV-VL koenfeksiyonu	LAmB + sekonder profilaksi	Yüksek doz LAmB (total ≥30 mg/kg); ART başlangıcı; CD4 >200/mm³ ise profilaksi kesilebilir

Mukokutanöz Leishmanyaz

1. Seçenek: Meglumin antimoniat 20 mg Sb⁵/kg/gün IM × 30 gün veya LAmB 3 mg/kg/gün × 10 doz
Kombine tedavi (antimonyal + pentoksifilin) — daha hızlı yanıt; lokal inflamasyon azaltılır
Hava yolu tutulumunda cerrahi / ENT konsültasyonu gerekebilir

⚗️ Meglumin Antimoniat (Glucantime) — Temel Yan Etkiler

Kardiyak: QT uzaması, aritmiler (kümülatif doz ile artar) → EKG takibi zorunlu (bazal + haftada 1)

Karaciğer: Transaminaz yüksekliği, hepatit

Pankreas: Pankreatit (serum amilaz/lipaz izlemi)

Böbrek: Kreatinin yüksekliği; renal yetmezlikte doz azaltımı / LAmB tercih

Gebelik: Kontrendike (fetal toksisite) → LAmB tercih edilir

📊

Tedavi yanıtı değerlendirmesi: Dalak boyutunun küçülmesi, ateşin düzelmesi, kan sayımının normalizasyonu. Tedavi sonrası 6. ve 12. ayda relaps taraması önerilir. VL'de tam yanıt %KI aspiratı tekrarı ile doğrulanabilir.

Leishmanyaz & İmmünsüpresyon

HIV-Leishmanyaz Koenfeksiyonu

HIV enfeksiyonu VL riskini 100–2.300 kat artırır (CD4<200 döneminde pik)
Atipik sunum: gastrointestinal, pulmoner, deri leishmanyazı; multipl organ tutulumu
Relaps oranı %60–90 (sekonder profilaksisiz); sekonder profilaksi: LAmB 3–5 mg/kg q3–4 hafta
ART başlangıcı: IRIS (immün rekonstitüsyon inflamatuvar sendrom) leishmanyaz ataklarını tetikleyebilir
Seroloji (rK39) yanlış negatif → KI aspiratı + PCR tercih

Transplant Alıcıları & Diğer İmmünsüprese Hastalar

Solid organ / KİT alıcılarında VL: endemik bölgede latent enfeksiyonun reaktivasyonu veya yeni maruziyet
Biyolojik ajan kullananlar (anti-TNF — adalimumab, infliximab): VL reaktivasyonu; tedavi öncesi tarama önerilir (endemik bölgelerde seroloji)
Kortikosteroid kullanımı, hematolojik malignansi: artmış risk
Tedavide LAmB tercih; doz yüksek tutulur; sekonder profilaksi planlanır

Korunma & Kontrol

Bireysel Korunma

Vektörden korunma: DEET (%25–50) içeren böcek kovucu; deri kapatıcı giysiler; permethrin emdirilmiş elbise ve yatak örtüleri
Tatarcıklar küçük olduğundan standart sivrisinek ağları yeterli değil; ince gözenekli ağlar (18 x 18 mesh/inç) veya permethrin emdirilmiş ağlar
Şafak öncesi–gece saatlerinde dışarıda bulunmaktan kaçınma (tatarcık aktif dönem)
İklim kontrolü (klimalı odalar) tatarcık yoğunluğunu azaltır

Toplumsal / Halk Sağlığı Önlemleri

L. infantum (VL): Köpek rezervuar kontrolü — enfekte köpeklerin tedavisi veya ötenazisi; köpek aşılaması (CaniLeish — Avrupa'da onaylı köpek aşısı; insanlara değil köpeklere uygulanır)
Tatarcık üreme alanlarının yok edilmesi: çöp birikintileri, ahır zemini, ıslak toprak → vektör azaltımı
Endemik köylerde rezidüel insektisit (DDT tarihsel; günümüzde deltamethrin, alpha-cypermethrin) ilaçlaması
L. tropica (kentsel, antroponoz): Erken tanı + tedavi → enfeksiyöz rezervuarın azaltılması en önemli strateji

İnsan Aşısı

Onaylı insan aşısı henüz yok; Faz II–III çalışmaları devam etmekte (ChAd63-KH, LEISH-F3, L110f/AS01B)
"Leişmanizasyon" tarihsel: canlı parazit ile bilinçli infeksiyon (etik ve güvenlik sorunları nedeniyle terkedildi)
Türkiye'de bildirimi zorunlu; hayvan salgınlarında HSGM ve Tarım Bakanlığı koordinasyonu

Temel Kaynaklar

World Health Organization. Guidelines for the treatment of leishmaniasis. WHO/CDS/NTD/2022.1. Geneva: WHO, 2022.

Aronson NE, Joya CA. Leishmaniasis: Common Cause of Unusual Skin Lesions. Infect Dis Clin North Am 2019;33(4):1133–1149. doi:10.1016/j.idc.2019.08.002

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Elsevier 2025. Chapter: Leishmania Species.

UpToDate: Cutaneous leishmaniasis: Clinical manifestations and diagnosis (2024). UpToDate: Visceral leishmaniasis: Treatment (2024).

Alten B, Çağlar SS. Sandflies and leishmaniasis in Turkey. Parasitol Res 2007;100:S43–S51.

Özbilgin A, et al. Leishmaniasis in Turkey: First identification of the causative agent using ITS1 PCR. Trans R Soc Trop Med Hyg 2011;105(8):489–496.

Antinori S, et al. Epidemiology, Diagnosis and Treatment of Visceral Leishmaniasis in HIV-Infected Patients. Lancet Infect Dis 2008;8(3):191–199.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

WHO · 2022

WHO Guidelines for the Treatment of Leishmaniasis, 2022

Dünya Sağlık Örgütü'nün leishmanyaz tedavisine ilişkin en güncel kılavuzu. Kutanöz, visseral ve mukokutanöz formlar için birinci ve ikinci basamak tedavi önerileri; özel popülasyonlar (gebe, çocuk, HIV koenfeksiyonu) için doz şemaları; LAmB, meglumin antimoniat, miltefosine ve paromomycin için güncel kanıt tabanlı öneriler yer almaktadır.

Tam Metni Görüntüle (PDF)

IDSA / ASTMH · 2022

IDSA & ASTMH: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis

Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) ve Amerikan Tropikal Tıp ve Hijyen Derneği (ASTMH) ortak kılavuzu: seyahat kaynaklı ve endemik bölge vakalarında pratik tanı ve tedavi algoritması. Miltefosine erişimi, LAmB doz rejimleri, özel popülasyonlara yaklaşım ve bölgesel direnç profilleri dahil. WHO kılavuzunu tamamlayan Kuzey Amerika merkezli pratik referans.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · Leishmanyaz

"Lenfoma mı, Yoksa Parazit mi?" — Hematologdan Enfeksiyon Kliniğine Yönlendirme

48 Yaş · Erkek Tarım İşçisi · Adana/Çukurova B Semptomları Visseral Form — Lenfoma Benzerliği

Şikâyet: 48 yaşında erkek hasta, 4 aydır süren gece terlemeleri, 8 kg kilo kaybı, iştahsızlık ve aralıklı ateş şikâyetiyle önce aile hekimine, oradan hematoloji polikliniğine yönlendirilmiş. Hematoloji; lenfoma ön tanısıyla kapsamlı tetkik başlatmış ve olası enfeksiyöz etiyoloji araştırması için enfeksiyon hastalıkları kliniğine yönlendirmiştir.

						    📍 Öykü: Adana'nın Çukurova ovasında mevsimlik tarım işçiliği yapıyor; yazları tarlada çalışıyor, geceleri açık alanda kalıyor. Tatarcık ısırığını "yazın her zaman olur" diye normalleştirmiş. Ailesinde köpek var. Dört ay önce yakın çevresindeki başka bir işçide de benzer şikâyet olmuş. Bilinen sistemik hastalık yok; ilaç kullanmıyor; sigara (+) 20 paket/yıl. HIV risk faktörü yok.
						  

Hastalığın Kronolojisi:

4. ay önce

Halsizlik, iştah kaybı başlıyor; kendiliğinden geçer sanılmış

3. ay önce

Gece terlemeleri başlamış; eşi fark etmiş. Aile hekimi "viral enfeksiyon" deyip antibiyotik vermiş — iyileşme yok

2. ay önce

Karın büyüyor, erken doyma; 5 kg kilo kaybı. Dahiliye polikliniği: USG ile splenomegali (dalak 18 cm) + karaciğer büyümesi saptanmış

1. ay önce

Hematoloji: PET-BT istenmiş → dalak, KC ve kemik iliğinde artmış FDG tutulumu; lenfoma açısından KI biyopsisi planlanmış

Bugün

KI biyopsisi sonucu bekleniyor; hasta enfeksiyon polikliniğine yönlendirildi

Fizik Muayene: Ateş 38.3°C (dalgalı, son 4 ayda birkaç kez 39°C üzerine çıkmış), nabız 98/dk, TA 110/70 mmHg. Kaşektik görünüm — yaşına göre belirgin zayıflık. Cilt soluk, hafif esmer ton. Servikal ve aksiller lenf nodları: sağ servikal zincirde 2–2.5 cm, yumuşak, ağrısız × 3 adet; sol aksilla 1.5 cm × 1 adet. Batın: dalak sol orta hattı geçiyor (~5 cm kostal arkus altında), karaciğer 3 cm altında; ağrısız. Nörolojik muayene normal.

Laboratuvar:

7.9 g/dL ↓

WBC

2.600/mm³ ↓

Plt

82.000/mm³ ↓

LDH

2.1× yüksek

β2-Mikroglobulin

4.8 mg/L ↑

Ferritin

3.240 μg/L ↑↑

ESR

128 mm/h ↑

CRP

64 mg/L ↑

Albümin

2.3 g/dL ↓

Total protein

10.2 g/dL ↑

IgG (protein EPG)

Poliklonal ↑

Periferik yayma

Blast/atipik hücre yok

						    ⚠️ PET-BT bulgusu: Dalak, karaciğer ve kemik iliğinde diffüz FDG tutulumu — "Lenfoma ile uyumlu olabilir; kemik iliği biyopsisi ile ayırımı yapılmalıdır" şeklinde raporlanmış. Mediastinal veya inguinal kitle/LAP yok.
						  

B Semptomları → Klasik Lenfoma Kliniği

Gece terlemeleri + ateş + %10'un üzerinde kilo kaybı = lenfomada "B semptomu triadı". Bu üçlü birlikte olduğunda hematoloji lenfomayı dışlamak zorundadır.

Lenfomayı düşündüren özellikler:

B semptomları: ateş, gece terlemeleri, kilo kaybı — Hodgkin ve Non-Hodgkin lenfomada klasik
Lenfadenopati: servikal + aksiller ağrısız LAP
Splenomegali + hepatomegali: lenfomada sık organ tutulumu
Pansitopeni: kemik iliği infiltrasyonunu düşündürür
Yüksek LDH ve β2-mikroglobulin: lenfomada tümör yükü belirteçleri
PET-BT'de kemik iliği + dalak + KC FDG tutulumu: lenfoma evrelemesinde tipik bulgu

Kritik fark: Lenfomada LDH ve β2-mikroglobulin yükselir — ancak aktif VL'de de her ikisi yükselir. Poliklonal (monoklonal değil) hipergamaglobulinemi VL lehineyken lenfomada monoklonal bant veya normal IgG beklenir. Bu ayrım kritik bir ipucudur.

Epidemiyolojik uyarılar:

Adana/Çukurova: L. infantum ve L. tropica için birincil endemik bölge; tatarcık yoğunluğu yüksek
Yazın açık alanda yatma — tatarcıkla yoğun temas
Aynı çevrede başka vakalar (aynı dönemde işçi arkadaşının benzer şikâyeti)
Köpek teması — L. infantum'un zoonotik rezervuarı

VL lehine laboratuvar özellikleri:

Poliklonal hipergamaglobulinemi (monoklonal değil) → lenfomadan uzaklaştırır
Ters albümin/globülin oranı (Alb 2.3 ↓, Total prot 10.2 ↑) — VL'ye özgü patern
Çok yüksek ESR (128 mm/h) — kronik inflamatuvar hastalığa uyumlu
Belirgin ferritin yüksekliği (3240 μg/L): hem VL hem lenfoma hem de MAS'ta yükselir; tek başına ayırt ettirici değil
Periferik yaymada blast ve atipik lenfosit yok → lenfoma/lösemiyi daha da uzaklaştırır

Altın kural: Endemik bölgede pansitopeni + masif splenomegali + ateş + poliklonal gamaglobulinemi birlikteliğinde, lenfomaya geçmeden önce VL ekarte edilmelidir. Kemik iliği biyopsisi her ikisini de yanıtlayacaktır.

Tanı Algoritması — Paralel Çalışın:

rK39 hızlı testi (serum): Önce yapın; pozitifse + uyumlu klinik = yüksek olasılıklı VL. Akdeniz bölgesinde duyarlılık ~%80. Negatif olsa bile klinik güçlüyse ilerleyin.
IFAT / ELISA (Anti-Leishmania IgG): ≥1/256 titerde anlamlı
PCR (kan veya kemik iliği): En yüksek duyarlılık + tür tayini; referans laboratuvara gönderin
Kemik iliği aspiratı + biyopsi (Giemsa boyama): Amastigot görülmesi hem kesin VL tanısı koyar hem de lenfomayla ayrımı sağlar — tek işlemle çift soru yanıtlanır

Kemik iliğinde beklenen VL bulguları:

Makrofajlar içinde amastigotlar (2–4 μm, yuvarlak; çekirdek + kinetoplast görülür)
Hiperselüler veya displaziksiz ilik; blast artışı yok
Granülom veya histiositik infiltrasyon olabilir
Lenfoma bulgusu yok: Reed-Sternberg hücresi (HL) veya monoklonal lenfosit kümeleri (NHL) görülmez

⚠️ Laboratuvar uyarısı: Leishmania kültürü BSL-2 gerektirir. Şüphe varsa KI örneği rutin mikrobiyolojiye gönderilmemeli; halk sağlığı referans laboratuvarına iletilmeli. PCR artık çoğu üniversite hastanesi laboratuvarında erişilebilir durumdadır.

Özellik	Visseral Leishmanyaz (VL)	Lenfoma (HL / NHL)
Ateş	Dalgalı, uzun süreli (aylar)	Hodgkin'de klasik Pel-Ebstein; NHL'de değişken
Gece teri / kilo kaybı	Var — VL B semptomu tablosunu taklit eder	Klasik B semptomu; evre belirleyici
Splenomegali	Masif — en belirgin bulgu; orta hattı geçebilir	Var ama genellikle daha az dramatik
Pansitopeni	Sık; KI baskılanması + hipersplenizm	KI infiltrasyonunda; periferik sitopeniler
LDH / β2-MG	Hafif–orta artış (inflamasyon, KC)	Tümör yüküyle orantılı, belirgin artış
Gamaglobulinemi tipi	Poliklonal ↑↑ — reaktif B hücre aktivasyonu	Monoklonal (M-bant) veya normal
Albümin	Belirgin düşük — KC + kronik inflamasyon	İleri evreye kadar daha az etkilenmiş
PET-BT	Dalak + KC + KI'da diffüz FDG tutulumu — lenfomayı taklit eder!	Nodüler/fokal veya diffüz; mediastinal tutulum çok daha sık
KI biyopsisi	Makrofaj içi amastigot; granülom; blast yok	Reed-Sternberg (HL); monoklonal infiltrasyon (NHL)
Seroloji	rK39 (+), Anti-Leishmania IgG (+)	Negatif
Epidemiyoloji	Endemik bölge, tatarcık teması, köpek	İlgisiz

⚡ PET-BT tuzağı: Diffüz KI + dalak FDG tutulumu lenfomanın yaygın tutulumunu taklit edebilir. Bu bulgu VL için tanı dışlayıcı değildir. Kemik iliğindeki histopatoloji ve seroloji olmadan PET-BT bulgusu tek başına lenfoma tanısı koydurmaz.

Erişkin VL — Türkiye / Akdeniz havzası — WHO 2022 / UpToDate 2024

Birinci seçenek: Lipozomal Amfoterisin B (LAmB — AmBisome)

Doz: 3 mg/kg/gün IV — 1., 2., 3., 4., 5. ve 14. günlerde (toplam 18 mg/kg)
Her infüzyon öncesi premedikasyon: parasetamol + difenhidramin (ateş/titreme reaksiyonu önlemi)
Renal fonksiyon izlemi: kreatinin, elektrolit (lipozomal formda nefrotoksisite düşük ama izlenmeli)
Hipoalbuminemi nedeniyle beslenme desteği ve iyi hidrasyon sağlanmalı

Türkiye pratiğinde yaygın alternatif: Meglumin antimoniat (Glucantime)

20 mg Sb⁵/kg/gün IM × 28–30 gün
EKG zorunlu: bazal + haftada 1 tekrar; QTc >500 ms → tedaviyi kes
AST/ALT, amilaz/lipaz izlemi (hepatotoksisite, pankreatit)
Bu yaş grubunda kardiyak risk değerlendirmesi yapılmalı; risk varsa LAmB tercih

HIV testi (tüm VL vakalarında zorunlu):

Bu hastada HIV negatif; koenfeksiyon varsa LAmB yüksek doz + sekonder profilaksi planlanmalı

Tedavi yanıtı izlemi:

Ateş 3–7 günde düşmeli; splenomegali haftalar içinde küçülür
Hematolojik iyileşme 1–3 ay sürebilir
Tedavi sonrası 6. ve 12. ayda relaps taraması (seroloji + klinik)

Not: Lenfoma şüphesiyle başlanan tetkikler VL tanısını geciktirmiştir. Ancak KI biyopsisi hem lenfomayi dışlamış hem de amastigosu göstermiştir — bu sebeple invazif girişim gereksiz değildi, aksine tanı koydurucu oldu.

Hematoloji–Enfeksiyon Hastalıkları Ortak Karar Noktası

Aşağıdaki durumların birden fazlası varsa, lenfoma tetkiki başlamadan VL ekartasyonu yapılmalıdır:

Endemik bölge (Ege, Akdeniz, Güneydoğu Anadolu, Orta Doğu, Güney Asya, Latin Amerika seyahati)
Masif splenomegali — lenfomada bu kadar dramatik splenomegali daha az sık
Pansitopeni + poliklonal gamaglobulinemi (monoklonal değil)
Ters albümin/globülin oranı
Antibiyotiklere yanıtsız uzun süreli dalgalı ateş
Köpek teması, tatarcık maruziyeti, endemik çevrede mevsimlik iş

Pratik öneri:

rK39 ve IFAT son derece ucuz ve hızlıdır — lenfoma tetkiki başlamadan önce veya paralel istenebilir
KI biyopsisi planlanıyorsa Giemsa boyama ve PCR eklenmesi maliyeti minimal artırır, iki tanıyı birden yanıtlar
Tedaviye başlamadan önce tanıyı kesinleştirmek kritik: kortikosteroid veya kemoterapi VL'yi ağırlaştırır

⚡ Kritik uyarı: Yanlışlıkla lenfoma tedavisi alan (kortikosteroid, kemoterapi) VL hastalarında mortalite dramatik biçimde artar. Endemik bölgede lenfoma düşünülen her olguda, KI biyopsisi öncesinde VL serolojisi istenmelidir.

Bilgi Testi · Leishmanyaz

Leishmanyaz — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap