Kuduz
Rabies · Lyssavirus · Rhabdoviridae · Temas Kategorileri · TSP / TÖP · RIG & Monoklonal Antikor · Zero by 30
Semptom başladığında %100 ölümcül, temas sonrası doğru profilaksiyle %100 önlenebilir tek enfeksiyon hastalığı. Bu sayfa; DSÖ'nün Eylül 2026'da güncellenen küresel yaklaşımını, CDC/ACIP'in 2026 temas sonrası profilaksi rehberliğini ve T.C. Sağlık Bakanlığı Kuduz Profilaksi Rehberi'ni tek çerçevede birleştirir: yara bakımı, temas kategorisine göre karar, Essen/Zagreb şemaları, immünglobulin ve monoklonal antikor uygulaması, özel durumlar ve 2030 eliminasyon hedefi.
Giriş & Etiyoloji
Kuduz; Rhabdoviridae ailesi, Lyssavirus cinsindeki virüslerin neden olduğu, neredeyse her zaman ölümcül seyreden akut, ilerleyici bir viral ensefalomiyelittir. Enfeksiyon hastalıkları arasında benzersiz bir ikilem taşır: klinik belirtiler başladıktan sonra mortalite ~%100'dür, ancak temas sonrası profilaksi (TSP) zamanında ve doğru uygulandığında hastalık %100 önlenebilir. Bu nedenle kuduz yönetimi bir tedavi değil, bir karar ve profilaksi disiplinidir.
- M.Ö. ~2000 — Eşnunna (Mezopotamya) yasalarında kuduz köpek ısırığından ölüm için sahibine ceza öngörülmektedir; hastalık binlerce yıldır tanınmaktadır
- 1885 — Louis Pasteur, kuduz köpek tarafından ısırılan 9 yaşındaki Joseph Meister'a ilk temas sonrası aşı serisini uyguladı; modern profilaksinin başlangıcı
- 1903 — Adelchi Negri, nöronlarda sitoplazmik inklüzyon cisimciklerini (Negri cisimcikleri) tanımladı
- 2007 — Pasteur'ün ölüm yıldönümü olan 28 Eylül, Dünya Kuduz Günü ilan edildi; 2026, 20. Dünya Kuduz Günü'dür (tema: “Stronger Together — Birlikte Daha Güçlüyüz”)
- 2018 — DSÖ/FAO/WOAH/GARC ortak stratejik planı Zero by 30: 2030'a kadar köpek kaynaklı insan kuduz ölümlerinin sıfırlanması
- Mermi biçimli, zarflı, tek zincirli, negatif polariteli RNA virüsü (~12 kb genom, ~75 × 180 nm)
- Beş yapısal protein: N (nükleoprotein), P (fosfoprotein), M (matriks), G (glikoprotein) ve L (RNA'ya bağımlı RNA polimeraz)
- G proteini tek yüzey antijenidir: reseptör bağlanması, nöroinvazyon ve nötralizan antikor yanıtının hedefi. Aşı ve immünglobulinlerin koruyuculuğu bu antijene karşı gelişen antikorlara dayanır
- Bilinen nöronal reseptörler: nikotinik asetilkolin reseptörü (nAChR), nöral hücre adezyon molekülü (NCAM), p75 nörotrofin reseptörü (p75NTR) ve metabotropik glutamat reseptörü 2 (mGluR2)
- Çevre koşullarına dayanıksızdır: ısı, UV ışığı, kuruma, sabunlu su, etanol, iyot bileşikleri, kuaterner amonyum bileşikleri ve formalin ile hızla inaktive olur — yara yıkamanın etkinliğinin temeli
| Lyssavirus Türü | Rezervuar / Coğrafya | Klinik Önem |
|---|---|---|
| Kuduz virüsü (RABV) | Köpek (küresel), tilki, rakun, kokarca, yarasa (Amerika) | İnsan olgularının tamamına yakınının etkeni; mevcut aşı ve immünglobulinler tam koruyucu |
| Avrupa yarasa lyssavirusları (EBLV-1, EBLV-2) | Avrupa'da böcekçil yarasalar | Nadir insan ölümü bildirilmiş; aşı çapraz koruma sağlar (filogrup I) |
| Avustralya yarasa lyssavirusu (ABLV) | Avustralya'daki uçan tilki ve yarasalar | Ölümcül insan olguları; filogrup I, aşı koruyucu |
| Duvenhage, Irkut, Khujand vb. | Afrika, Asya yarasaları | Sporadik insan ölümleri |
| Lagos yarasa, Mokola, Shimoni, West Caucasian bat, Ikoma (filogrup II–III) | Afrika ve Kafkasya | Mevcut aşıların koruyuculuğu sınırlı veya belirsiz; insan olgusu çok nadir |
Uluslararası Virüs Taksonomi Komitesi (ICTV) Lyssavirus cinsinde bugün 17'nin üzerinde tür tanımaktadır ve neredeyse tümünün doğal rezervuarı yarasalardır. Klinik pratikte üç mesaj yeterlidir: (1) insan kuduzunun küresel yükü neredeyse tamamen köpek kaynaklı RABV'dir; (2) yarasa lyssavirusları Avrupa dahil her kıtada vardır; (3) filogrup I dışındaki türlerde aşı korumasının sınırlı olması, laboratuvar ve yarasa araştırmacıları için ek dikkat gerektirir.
Doğadan izole edilen, konakta değişken ve çoğu zaman uzun inkübasyon süresi gösteren, tükürük bezlerine yüksek tropizmi olan virüs. İnsan enfeksiyonlarının kaynağıdır.
Seri intraserebral pasajlarla inkübasyon süresi kısaltılıp sabitlenmiş laboratuvar suşu (ör. Pasteur, CVS, Flury, Pitman-Moore). İnaktive hücre kültürü aşılarının üretiminde kullanılır; tükürük bezlerinde replike olmaz.
Epidemiyoloji — Dünya ve Türkiye (2026)
| Gösterge | Veri | Not |
|---|---|---|
| Yıllık insan ölümü | On binlerce — modelleme tahmini ~44.000 (DSÖ Küresel Sağlık Tahminleri 2021); yaygın kullanılan klasik tahmin ~59.000 | Zayıf sürveyans nedeniyle belirgin eksik bildirim; gerçek sayı belirsiz |
| Coğrafya | Ölümlerin %95'i Asya ve Afrika'da; Antarktika dışında tüm kıtalarda mevcut | Amerika kıtasında köpek kuduzu büyük ölçüde kontrol altında; başlıca kaynak kan emici yarasalar |
| Kaynak hayvan | İnsan olgularının %99'u köpek ısırığı/tırmalaması | Kitle köpek aşılaması (≥%70 kapsayıcılık) en maliyet-etkin müdahale |
| Yaş | Ölümlerin %40'ı 15 yaş altı çocuklar (5–14 yaş en sık) | Küçük boy, yüz-baş yaralanması, ısırığı bildirmeme |
| Yıllık aşı alan kişi | >29 milyon | TSP'nin kişi başı maliyeti 2018 verisiyle ~108 USD; günde 1–2 USD kazanan için ağır yük |
| Küresel ekonomik yük | ~8,6 milyar USD/yıl | Kaybedilen yaşam ve iş gücü, tıbbi bakım, psikolojik travma |
| DSÖ doğrulaması (2026) | Bhutan, Şili ve Meksika köpek kaynaklı insan kuduzunu halk sağlığı sorunu olmaktan çıkardığı doğrulanan ilk 3 ülke | Bhutan 4 Eylül 2026, Şili 14 Eylül 2026 (Güney Amerika'da ilk); 17 Avrupa/Orta Doğu ülkesi WOAH'a kuduzdan ari olduğunu beyan etti |
| DSÖ ön yeterlilikli insan aşıları | 3 ürün: RABIVAX-S, VaxiRab N, VERORAB | Tümü hücre kültürü/embriyonlu yumurta kökenli, ≥2,5 IU/doz |
- Kuduz Türkiye'de 1930'dan beri bildirimi zorunlu, hayvanlarda endemik bir hastalıktır; insan vakaları yılda 0–2 düzeyindedir ve neredeyse tamamı profilaksi almamış kişilerde görülür
- 2024: 470.918 kuduz riskli temas, 1 insan vakası · 2025: 570.055 kuduz riskli temas, 1 insan vakası — riskli temas bildirimleri yıllar içinde belirgin artış eğilimindedir
- Hayvan kuduzu olgularının yaklaşık yarısı kedi ve köpeklerde; sığır, koyun, keçi, at, eşek ve yabani hayvanlar (özellikle tilki, çakal, kurt) geri kalanı oluşturur
- Büyükşehirlerde temasların büyük bölümü sahipsiz kedi ve köpek kaynaklıdır (İstanbul 2025: 123.538 başvuru, %83'ü kedi, %16'sı köpek); kırsal ve Doğu–Güneydoğu Anadolu'da yabani hayvan ve sığır temasları öne çıkar
- Yarasa kaynaklı insan kuduzu ülkemizde gösterilmemiştir; bu nedenle HSGM rehberi eve giren yarasa temasında TSP önermemektedir (bkz. Bölüm 8)
- Hayvan tanısı: Tarım ve Orman Bakanlığı'na bağlı Veteriner Kontrol Enstitüleri (ana merkez: Etlik Veteriner Kontrol Merkez Araştırma Enstitüsü, Ankara); insan tanısı: HSGM Ulusal Viroloji Referans Laboratuvarı
- Çok yüksek: tilki, çakal, kurt, kokarca, rakun, sansar
- Yüksek: köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, yarasa
- Orta: primatlar
- Çok düşük / bulaş gösterilmemiş: fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, tavşan
- Duyarsız: kuşlar, sürüngenler, amfibiler, balıklar
- En sık: enfekte hayvanın tükürüğünün ısırıkla deriye inokülasyonu
- Tırmalama; bütünlüğü bozulmuş deri veya mukozanın (göz, ağız, burun) tükürükle teması
- Çok nadir: aerosol (yarasa mağaraları, laboratuvar), doku/organ nakli (kornea, solid organ)
- Teorik: çiğ süt/et; insandan insana ısırık/tükürükle bulaş hiç doğrulanmamıştır
- Sağlam deriyle temas, dokunma, besleme; pişmiş et, pastörize süt → temas değildir
Yaranın yeri: yüz-baş-boyun ve eller (yoğun innervasyon, MSS'ye yakınlık) > gövde > alt ekstremite · Yaranın derinliği ve sayısı: çoklu, derin ısırıklar · Kaynak hayvan: yabani karnivorlar ve tükürükte yüksek virüs yükü · Giysi: giysi üzerinden ısırık inokülumu azaltır · Konak: immünsüpresyon, çocukluk çağı. Aşısız kuduz köpek ısırığında hastalık gelişme riski yaranın yerine göre yaklaşık %5–80 arasında değişir; yüz ısırıklarında en yüksektir.
Patogenez
Kritik pencere: Profilaksinin amacı, virüs sinire girmeden önce yarada inaktive edilmesi (yıkama, RIG/monoklonal antikor ile pasif nötralizasyon) ve aktif bağışıklığın 7–14 gün içinde gelişmesidir. İnkübasyon süresi öngörülemediğinden, temasın üzerinden ne kadar süre geçmiş olursa olsun, semptom başlamadığı sürece TSP başlanır. Semptom başladıktan sonra ise aşı ve immünglobulin seyri değiştirmez.
Klinik Tablolar
- Tipik olarak 1–3 ay (medyan ~2 ay); dağılım: %25 <1 ay · %50 1–3 ay · %20 3 ay–1 yıl · %5 >1 yıl. Bir haftadan kısa ve birkaç yıla uzayan olgular bildirilmiştir
- Kısaltan faktörler: yüz-baş-boyun yaralanması, çoklu/derin ısırık, yüksek inokülum (yabani karnivor), çocuk yaş grubu, immünsüpresyon
- İnkübasyonun uzun olması TSP için ikinci bir fırsattır; geç başvuran hastada “artık geç” denmez
Açıklanamayan ensefalit + hidrofobi/aerofobi · ateşle birlikte dalgalanan bilinç · ısırık bölgesinde parestezi · GBS benzeri assendan paralizi + ateş ve mesane tutulumu · endemik bölgeye seyahat ya da hayvan teması öyküsü (öykü çoğu zaman sorulmadıkça verilmez; yarasa temasında ısırık fark edilmemiş olabilir)
Tanı konmayan olguların çoğunda neden, ısırık öyküsünün hiç sorgulanmamış olmasıdır. Her açıklanamayan ensefalit ve atipik GBS olgusunda hayvan teması ve seyahat öyküsü alınmalıdır.
Tanı
Klinik belirtiler başlamadan önce kuduz enfeksiyonunu gösterebilecek hiçbir onaylı test yoktur; profilaksi kararı tamamen temas risk değerlendirmesine dayanır. Semptomatik hastada tanı, virüs, antijen, RNA veya antikorun birden fazla örnek tipinde ve gerekirse tekrarlanan örneklerde aranmasıyla konur. Tek bir negatif sonuç hastalığı dışlamaz.
| Örnek | Test | Yorum |
|---|---|---|
| Tükürük (≥1–2 mL, plastik pipetle, steril vidalı tüp) | RT-PCR (pan-lyssavirus), virüs izolasyonu | Virüs aralıklı saçıldığından seri örnekleme gerekir; en yüksek antemortem verimli örneklerden biri |
| Ense derisi punch biyopsisi (saç çizgisinden, ≥10 kıl folikülü, 5–6 mm, sinir uçları içermeli) | Direkt floresan antikor (DFA), RT-PCR | Kıl folikülü çevresindeki sinir uçlarında antijen; duyarlılık ilk günlerde %50–70, seyir ilerledikçe artar |
| BOS | Antikor (RFFIT), RT-PCR, hücre-protein | Lenfositik pleositoz (%60), hafif protein artışı; BOS'ta nötralizan antikor aşı yapılmamış hastada tanısal |
| Serum | Nötralizan antikor (RFFIT/FAVN), ELISA | Aşı öyküsü yoksa pozitiflik tanısal; ancak antikorlar genellikle 7–10. günden sonra ortaya çıkar (geç) |
| Kornea baskısı | DFA | Düşük duyarlılık, yalancı pozitiflik; artık çok az kullanılır |
| Beyin dokusu (postmortem; beyin sapı, hipokampus, serebellum) | DFA (referans standart), DRIT, RT-PCR, histopatoloji | Kesin tanı; Negri cisimcikleri olguların ~%70'inde |
- Görüntüleme: Kranial MR başlangıçta normal olabilir; ileri evrede beyin sapı, hipokampus, hipotalamus ve bazal ganglionlarda T2/FLAIR hiperintensiteleri, paralitik formda omurilik ve sinir kökü tutulumu görülebilir — spesifik değildir
- Moleküler epidemiyoloji: Yeni nesil dizileme, tür/varyant ve olası kaynak hayvanı belirlemede (özellikle temas öyküsü olmayan olgular ve transplant ilişkili kümeler) değerlidir
- Kaynak hayvan: Mümkünse ısıran hayvan test edilmelidir; köpek/kedi/gelincikte 10 günlük gözlem, diğer hayvanlarda ötanazi ve beyin dokusu DFA
- Türkiye: Hayvan örnekleri Veteriner Kontrol Enstitülerine (Etlik Ankara, Pendik, Bornova, Adana, Konya, Elazığ, Erzurum, Samsun); insan örnekleri İl Sağlık Müdürlüğü üzerinden HSGM Ulusal Viroloji Referans Laboratuvarı'na gönderilir. Örnekler formalin, gliserin veya kültür vasatına konmaz; soğuk zincirle taşınır
| Özellik | Kuduz (ensefalitik) | HSV ve diğer viral ensefalitler | Guillain-Barré (vs paralitik kuduz) | Tetanoz |
|---|---|---|---|---|
| Bilinç | Dalgalanır, lüsid aralıklar | Erken ve süreklidir bozulur | Normal | Normal |
| Hidrofobi / aerofobi | Patognomonik | Yok | Yok | Yok (ancak yutma güçlüğü, trismus var) |
| Isırık bölgesinde parestezi | Sık, özgül | Yok | Yok | Yok |
| Ateş | Var | Var | Genellikle yok | Genellikle yok |
| Mesane tutulumu | Erken (paralitik formda) | — | Geç/nadir | — |
| Duyu muayenesi | Genellikle korunur | Değişken | Distal duyu kaybı olabilir | Normal |
| BOS | Lenfositik pleositoz | Lenfositik pleositoz, HSV PCR (+) | Albüminositolojik disosiyasyon | Normal |
| Diğer | Otonomik fırtına, hipersalivasyon | Temporal lob bulguları, nöbet | Arefleksi, önceki GİS/solunum enfeksiyonu | Rijidite, opistotonus, spazmlar arasında kas tonusu artmış |
Ayırıcı tanıda ayrıca: enteroviral (EV-71) ve arboviral ensefalitler, otoimmün (anti-NMDA reseptör) ensefalit, delirium tremens, akut psikoz, strikinin zehirlenmesi, poliomiyelit, transvers miyelit ve aşı sonrası akut dissemine ensefalomiyelit (yalnızca sinir dokusu kökenli eski aşılarla) düşünülmelidir. “Kuduz histerisi” (ısırık sonrası psikojenik hidrofobi) ateşsiz, hızla düzelen, laboratuvarı normal olan bir tablodur.
Klinik Kuduzda Yönetim ve Prognoz
Semptomatik kuduzda aşı, immünglobulin, ribavirin, interferon-α, amantadin, ketamin ve favipiravir dahil hiçbir ajanın sağkalımı artırdığı gösterilememiştir. Semptom başladıktan sonra aşı ve RIG uygulanmaz; immün yanıtı hızlandırmaz, hastayı rahatsız eder ve kaynak israfıdır.
- 2004'te Wisconsin'de aşısız bir ergen (yarasa ısırığı) indüklenmiş koma (ketamin, midazolam), ribavirin ve amantadin ile sağ kaldı; bu yaklaşım Milwaukee protokolü olarak yayıldı
- Sonraki yıllarda dünya genelinde onlarca uygulamada tekrarlanabilir başarı gösterilemedi; sağ kalan birkaç olgunun ortak özelliği erken ve güçlü nötralizan antikor yanıtı ve genellikle yarasa kaynaklı/düşük virülanslı varyantlardır. Protokolün kendisinin katkısı gösterilememiş, güncel yayınlar rutin kullanımını önermemektedir
- Literatürde belgelenmiş sağkalım ~20 olgu ile sınırlıdır; büyük çoğunluğunda kalıcı ağır nörolojik sekel vardır. Türkiye'den de (Van) RT-PCR ile doğrulanmış bir sağkalım olgusu bildirilmiştir
- Sağkalanların hemen hepsi temas öncesi/sonrası bir miktar aşı almış veya erken ve yüksek antikor yanıtı geliştirmiş kişilerdir; “aşısız ve antikorsuz sağkalım” istisnaidir
- Karar, hastanın aşı/antikor durumu, kaynak hayvan, klinik evre ve aile ile paylaşılan gerçekçi prognoz ışığında multidisipliner verilir (Enfeksiyon + Nöroloji + Yoğun Bakım + Palyatif)
- Agresif tedavi yalnızca çok erken evre, nötralizan antikor pozitif ve ailenin bilgilendirilmiş tercihi olan seçilmiş olgularda düşünülebilir; sağkalım sağlansa bile ağır sekel beklenir
- DSÖ'nün önerisi net: tanı konduğunda kapsamlı ve şefkatli palyatif bakım: yeterli sedasyon (benzodiazepin, haloperidol, opioid), ağrı kontrolü, spazm ve ajitasyonun giderilmesi, sessiz-loş ortam, hava akımı ve su uyaranlarından kaçınma, ailenin yanında olabilmesi
- Enfeksiyon kontrolü: Standart önlemler yeterlidir; tükürük, göz yaşı, BOS ve sinir dokusuyla temas için eldiven, maske, gözlük. Hastanın tükürüğüyle mukoza/açık yara teması olan sağlık çalışanına TSP verilir; sağlam deri teması TSP gerektirmez. Organ ve doku bağışı yapılmaz
- Her olgu bildirimi zorunludur; temaslı hayvan ve insanlar İl Sağlık Müdürlüğü ile birlikte taranır
Klinik kuduzda kan-beyin bariyerini aşabilen nötralizan monoklonal antikorlar, RNA polimeraz (L) inhibitörleri, favipiravir türevleri ve yeniden konumlandırılmış moleküller (ör. homoharringtonin) preklinik aşamadadır; hiçbiri hasta bakımında yer almamaktadır. Asıl gelişme profilaksi tarafındadır: tek dozlu ve mRNA tabanlı aşılar, ısıya dayanıklı formülasyonlar ve monoklonal antikor kokteylleri (bkz. Bölüm 8).
Temas Öncesi Profilaksi (TÖP / PrEP)
TÖP, temas sonrasında immünglobulin gereksinimini ortadan kaldırır, aşı dozunu 2'ye indirir ve fark edilmeyen temaslara karşı kısmi koruma sağlar. TÖP, TSP'nin yerini tutmaz: aşılı kişi de riskli temasta mutlaka başvurmalıdır.
- Sürekli / yüksek risk: kuduz virüsü ile çalışan laboratuvar personeli, aşı üretimi çalışanları
- Sık risk: veteriner hekimler ve yardımcı personeli, hayvan bakıcıları ve barınak çalışanları, yaban hayatı ve yarasa araştırmacıları, mağaracılar, hayvan kontrol görevlileri
- Seyahat: köpek kuduzunun endemik olduğu ve TSP/RIG'e erişimin güç olduğu bölgelere gidenler (özellikle kırsal, uzun süreli, bisiklet/koşu, çocuklar)
- Kuduzun endemik olduğu uzak bölgelerde yaşayan ve biyolojik ürünlere erişimi kısıtlı topluluklar (DSÖ)
- 2 doz: 0. ve 7. gün, IM (deltoid) — DSÖ 2018, ACIP 2022 ve HSGM ile uyumlu. DSÖ'ye göre intradermal (0,1 mL × 2 bölge) alternatiftir
- İmmünsüpresyonda: 3 doz (0–7–21 veya 28. gün) ve seroloji ile yanıt doğrulaması
- Koruyucu kabul edilen titre: ≥0,5 IU/mL (RFFIT)
- Sürekli/yüksek risk: 6 ayda bir (laboratuvar) veya yılda bir titre; <0,5 IU/mL ise tek doz rapel. HSGM: 6–12 ayda bir titre; ölçülemiyorsa 2 yılda bir tek doz rapel
- Sık risk (ACIP 2022): 2 dozdan sonra 3 yıl içinde ya titre kontrolü ya da 21. gün–3. yıl arasında tek doz rapel
- Seyahat gibi tek seferlik risk: rapel gerekmez
RIG / monoklonal antikor gerekmez. Yara bakımı + 0. ve 3. günde birer doz aşı (2 doz). Bu kural, geçmişte hücre kültürü aşısıyla tam TSP veya TÖP almış herkes için, aradan geçen süreye bakılmaksızın geçerlidir. İstisna: immünsüpresif hastada TÖP olsa bile tam doz aşı + RIG uygulanır (HSGM). DSÖ'ye göre alternatif: 0. gün 4 bölgeye intradermal tek uygulama. Bilinmeyen/doğrulanmayan aşı öyküsü olan kişi aşısız kabul edilir.
Temas Sonrası Profilaksi (TSP / PEP)
TSP dört bileşenden oluşur: (1) yara bakımı, (2) temas kategorisine göre risk değerlendirmesi, (3) aşı, (4) endikeyse pasif immünizasyon (RIG veya monoklonal antikor). Buna tetanoz profilaksisi ve gerektiğinde antibiyotik eklenir. TSP acil bir işlemdir ancak “acil servis acili” değildir; birkaç saatlik gecikme sonucu değiştirmez, günler süren gecikme ise değiştirebilir. Türkiye'de tüm aşı ve immünglobulinler kamu sağlık kuruluşlarında ücretsizdir.
- En az 15 dakika bol akan su ve sabunla (deterjan) yıkama; mümkünse basınçlı su. Uygun yara bakımı tek başına bulaş riskini belirgin (deneysel modellerde ~%90'a varan) ölçüde azaltır
- Yıkama sonrası povidon-iyot veya %70 etanol gibi virüsidal antiseptik; göz-mukoza temasında bol suyla irrigasyon
- Yaraya primer sütür atılmaması tercih edilir; kozmetik/işlevsel zorunlulukta RIG infiltrasyonundan ≥2 saat sonra, gevşek ve az sayıda sütür. Derin delici yaralar açık bırakılır
- Tetanoz profilaksisi yara tipi ve aşı öyküsüne göre (Td/Tdap ± TIG) her hastada değerlendirilir
- Antibiyotik profilaksisi (amoksisilin-klavulanat 875/125 mg 2×1, 3–5 gün): tüm insan ve kedi ısırıkları; el, yüz, genital bölge, eklem/kemik yakını, derin delici ve ezici yaralar; immünsüpresif, diyabetik, aspleni ve protez eklemli hastalar; >8 saat gecikmiş yaralar. Penisilin alerjisinde doksisiklin + metronidazol veya klindamisin + TMP-SMX; gebede klindamisin
| Kategori | Temas Tipi | Yaklaşım |
|---|---|---|
| I | Hayvana dokunma, besleme; sağlam derinin yalanması; sağlam deriyle tükürük/kan/idrar teması | Yıkama; TSP gerekmez (öykü güvenilirse) |
| II | Çıplak derinin hafifçe ısırılması (deri altına geçmeyen); kanamasız küçük sıyrık veya tırmalama | Yara bakımı + aşı; RIG gerekmez. İstisna: immünsüpresif hastada ve yarasa temasında kategori III gibi (aşı + RIG) |
| III | Deriyi geçen tek veya çoklu ısırık/tırmalama; mukoza veya bütünlüğü bozulmuş derinin tükürükle teması (yalama); kanayan yara; yarasa ile doğrudan temas (DSÖ); canlı oral aşı yemiyle mukoza teması | Yara bakımı + aşı + RIG / monoklonal antikor |
- Sağlıklı görünen, sahipli/gözlenebilir köpek, kedi (ve gelincik): Hayvan 10 gün gözlem altına alınır. Ülkemiz gibi endemik bölgelerde TSP hemen başlanır; hayvan 10. günde sağlıklıysa seri sonlandırılır. (Düşük endemisiteli ülkelerde gözlem sonucunu bekleyerek başlamama seçeneği vardır.) Gözlem süresinde hayvan hastalanır/ölürse profilaksi tamamlanır ve hayvan test edilir
- Yabani hayvanlar (tilki, çakal, kurt, yaban kedisi, sansar, kokarca, rakun, ayı, domuz) ve gözlenemeyen / kaçan / davranışı anormal / provokasyonsuz saldıran hayvanlar: hemen tam TSP; hayvan yakalanmışsa test
- Sığır, koyun, keçi, at, eşek: Türkiye'de kuduz bildirilen türlerdir; ısırık, tükürükle mukoza teması veya yaralı elle ağız-burun içi muayene sonrası TSP değerlendirilir; hayvan veteriner takibine alınır
- Kaynak hayvanın aşılı olması TSP'yi tek başına dışlamaz; aşı belgesi + sağlıklı gözlem birlikte değerlendirilir
| HSGM'ye göre TSP gerektirmeyen durumlar | |
|---|---|
| Kemirgen ve tavşan ısırıkları | Fare, sıçan, sincap, hamster, kobay, gerbil, tavşan — insana bulaş gösterilmemiştir (hayvan sağlığı otoritesi özel veri bildirmedikçe) |
| Eve giren yarasa | Ülkemizde eve giren yarasaların ısırığı veya evde yarasa bulunması TSP gerektirmez; doğal ortamda (mağara) yarasa teması vaka temelli değerlendirilir. Not: DSÖ/CDC yarasa temasını daima kategori III sayar; yurt dışı temaslarda ve yarasa araştırmacılarında bu fark göz önünde tutulmalıdır |
| Soğukkanlı hayvanlar ve kümes hayvanları | Yılan, kertenkele, kaplumbağa, tavuk, hindi, ördek vb. |
| Sağlam deri temasları | Kuduz hayvanı beslemek, sağlam derinin kan/süt/idrar/dışkıyla teması; pişmiş et, kaynatılmış/pastörize süt |
| Özgün kedi temasları | Deri altına geçmeyen hafif sıyrık, kanamasız küçük zedeleme, provokasyonla oluşan ısırma dışı temaslar |
| 10 günü aşmış sağlıklı köpek/kedi | Temastan 10 gün sonra hâlâ sağlıklı olduğu doğrulanan hayvan |
| Son 6 ay içinde tam TSP almış kişi | Yeni temasta ek doz gerekmez — yüz yaralanması ve immünsüpresif kişiler hariç |
Tüm modern aşılar inaktive hücre kültürü/embriyonlu yumurta aşılarıdır (Vero hücresi — PVRV, insan diploid hücresi — HDCV, tavuk embriyo hücresi — PCECV); her doz ≥2,5 IU içerir. Uygulama deltoide (2 yaş altında uyluk anterolateral) yapılır; gluteal bölgeye asla uygulanmaz (yağ dokusuna kaçış → yetersiz yanıt, TSP başarısızlığı bildirimleri). Aşı bileşenleri mutlak kontrendikasyon oluşturmaz; gebelik, emzirme ve süt çocukluğu TSP için engel değildir.
Şemadan sapma: Birkaç günlük gecikmelerde şema yeniden başlatılmaz; kalan dozlar aynı aralıklarla sürdürülür. Yurt dışında başlanmış bir seri, kullanılan aşı DSÖ standardına uygunsa, kaldığı yerden tamamlanır; sinir dokusu kökenli aşı kullanılmışsa seri hücre kültürü aşısıyla yeniden başlatılır. Farklı hücre kültürü aşıları arasında geçiş yapılabilir.
| Ürün | Doz | Özellik |
|---|---|---|
| İnsan RIG (HRIG) | 20 IU/kg | Referans ürün; alerjik reaksiyon riski çok düşük; pahalı ve küresel olarak kıt |
| At RIG (ERIG, saflaştırılmış F(ab')₂) | 40 IU/kg | Modern saflaştırılmış ürünlerde anafilaksi <%0,1; DSÖ deri testini önermez (öngörü değeri düşük), ulusal uygulamada duyarlılık testi yapılmaktadır; serum hastalığı %1–3 |
| Kuduz monoklonal antikorları (RmAb) | Ürüne göre (ör. tek antikor 3,33 IU/kg; kokteyl ürünler 40 IU/kg) | DSÖ 2018'den itibaren RIG'e kabul edilebilir alternatif; Hindistan'da tek antikor (SII RMAb/Rabishield) ve iki antikorlu kokteyl (docaravimab+miromavimab/Twinrab), Çin'de ormutivimab ve kokteyller lisanslı. 2025 Lancet faz 4 çalışması ve 2026 gerçek yaşam verileri ERIG'e eşdeğer etkinlik ve güvenlik göstermiştir; tek antikorlu ürünlerde nadir varyantlara karşı kaçış kaygısı nedeniyle kokteyller tercih yönündedir. HSGM rehberinde alternatif olarak yer alır |
- Zamanlama: İlk aşı dozuyla aynı gün; temin edilemezse aşının ilk dozundan itibaren 7. güne kadar uygulanabilir; 7. günden sonra aktif bağışıklık geliştiği için verilmez. Yalnızca tek sefer uygulanır
- Uygulama: Anatomik olarak mümkün olan tüm hacim yara içine ve çevresine infiltre edilir (DSÖ 2018: hesaplanan dozun tamamı yaraya sığmıyorsa artan kısım verilmeyebilir; HSGM: artan kısım aşıdan uzak bir bölgeye IM). Küçük çocuk veya çoklu yarada ürün serum fizyolojikle 2–3 kat seyreltilebilir; parmak/kulak gibi kompartman riski olan bölgelerde basınç nekrozuna dikkat
- Aşı ile aynı enjektöre ve aynı anatomik bölgeye asla; gluteal bölgeye uygulanmaz. Önerilen doz aşılmaz — fazla doz aktif immün yanıtı baskılar
- Kimlere: Tüm kategori III temaslar; kategori II'de immünsüpresif hastalar ve (DSÖ/CDC) yarasa temasları. Daha önce tam aşılanmış kişiye verilmez
- Mukozal temasta (göz, ağız) RIG lokal uygulanamaz; doz IM verilir
| Durum | Yaklaşım |
|---|---|
| İmmünsüpresyon (HIV CD4 <200, kemoterapi, biyolojik ajan, transplant, yüksek doz steroid, aspleni) | Kategori II dahil aşı + RIG; 5 doz (0–3–7–14–28); mümkünse immünsüpresif tedaviye ara; serinin bitiminden 1–2 hafta sonra nötralizan antikor titresi (≥0,5 IU/mL); yetersizse ek doz. Klorokin/hidroksiklorokin ID yanıtı azaltır — bu hastalarda IM tercih |
| Gebelik ve emzirme | TSP kontrendike değildir; fetal risk gösterilmemiştir. Kuduz riski her zaman aşı riskinden büyüktür |
| Çocuklar | Aynı doz (aşı dozu vücut ağırlığına göre azaltılmaz); 2 yaş altında uyluk anterolateral bölge; RIG kg başına hesaplanır, seyreltilerek yaraya infiltre edilir. Çocuklar ısırığı gizleyebilir — yüz/baş yaralanmalarını aktif sorgulayın |
| Geç başvuru (haftalar–aylar sonra) | Semptom yoksa süreye bakılmaksızın tam TSP (RIG dahil); kategori III yarasa/yüz temaslarında 1 yıl geçmiş olsa dahi profilaksi önerilir |
| Daha önce tam TÖP/TSP almış kişi | 0. ve 3. gün 2 doz; RIG yok. Son 6 ay içinde tam TSP almışsa (yüz yaralanması ve immünsüpresyon hariç) ek doz gerekmez |
| Sağlık çalışanı — kuduz hastası teması | Yalnızca tükürük/BOS/sinir dokusunun mukoza veya bütünlüğü bozulmuş deriyle teması, ısırık veya iğne batması → TSP; rutin bakım ve sağlam deri teması → gerekmez |
| Organ nakli alıcısı | Vericide açıklanamayan ensefalit öyküsü kuduz için tarama gerektirir; nadir de olsa kümeler bildirilmiştir |
Gecikmiş başvuru/başlangıç · yetersiz veya hiç yapılmamış yara yıkama · kategori III'te RIG verilmemesi ya da yaraya infiltre edilmeden tamamı IM yapılması · gluteal uygulama · kalitesiz/soğuk zinciri bozulmuş aşı · şemanın tamamlanmaması · ağır yüz-baş yaralanmasında çok kısa inkübasyon (virüsün antikor yanıtından önce MSS'ye ulaşması) · immünsüpresyon. Doğru uygulanmış hücre kültürü aşısı + RIG kombinasyonunun başarısızlığı istisnaidir.
Kontrol ve Eliminasyon — Zero by 30
- Kitle köpek aşılaması: Risk altındaki bölgelerde köpek popülasyonunun ≥%70'inin aşılanması sürü bağışıklığı sağlar; insan kuduzunu önlemede en maliyet-etkin müdahaledir. Sahipsiz köpeklerin itlafı etkisizdir; kısırlaştır-aşıla-bırak programları ve sorumlu hayvan sahipliği önerilir. Türkiye'de Tarım ve Orman Bakanlığı kedi-köpek aşılaması ve yaban hayatı için oral aşı yemi programları yürütmektedir
- TSP'ye erişim: Gavi, 2021'den itibaren insan kuduz aşısını yatırım stratejisine aldı; Gavi 6.0 dönemi (2026–2030) esnek fonlarla uygun ülkelerde TSP tedarikini desteklemektedir. DSÖ, intradermal şemalar ve monoklonal antikorlarla maliyeti düşürmeyi hedefler
- Entegre ısırık vaka yönetimi (IBCM): Isıran hayvanın veteriner değerlendirmesiyle insan TSP kararının eşleştirilmesi; gereksiz TSP'yi azaltırken gerçek riskli temasları kaçırmaz
- Sürveyans ve doğrulama: DSÖ 2026 itibarıyla Bhutan, Şili ve Meksika'yı köpek kaynaklı insan kuduzunu elimine etmiş ülkeler olarak doğruladı; Avrupa'da 17 ülke WOAH'a kuduz virüsü enfeksiyonundan ari olduğunu beyan etti. Türkiye'nin ulusal hedefi, insan vakalarının sıfırlanması ve hayvan kuduzunun kontrolüdür
- Eğitim: Çocuklara hayvan davranışı ve ısırık sonrası ne yapılacağı; sağlık çalışanlarına yara bakımı, kategori değerlendirmesi ve RIG uygulama tekniği eğitimi
Ülkemizde yılda yarım milyonu aşan riskli temas başvurusunun büyük bölümü sahipsiz kedi-köpek kaynaklıdır ve önemli bir kısmında aşırı TSP (kategori I teması veya 10 gün sağlıklı gözlenen hayvan sonrası serinin sürdürülmesi) görülür. Buna karşılık nadir insan vakalarının neredeyse tamamı hiç başvurmamış kırsal olgulardır. İki uçlu bu tablo, hem gereksiz aşılamayı azaltacak (hayvan gözleminin etkin kullanımı, sağlık kuruluşu–veteriner iletişimi) hem de başvurmayan riskli grupları yakalayacak (kırsal farkındalık, çoban ve tarım işçileri, çocuklar) stratejiler gerektirir. Klinik düzeyde en sık teknik hatalar: yetersiz yara yıkama, RIG'in yaraya infiltre edilmemesi, gluteal enjeksiyon ve tetanoz profilaksisinin atlanmasıdır.
Klinik Rehberler
DSÖ'nün kuduz konusundaki güncel küresel çerçevesi. Temas kategorileri (I–III), ≥15 dakika yara yıkama, aşı ve immünglobulin ya da monoklonal antikor (RmAb) ile pasif immünizasyon, intradermal şemaların IM'ye tercih edilmesi (%60–80 doz tasarrufu), DSÖ ön yeterlilikli üç insan aşısı (RABIVAX-S, VaxiRab N, VERORAB) ve TÖP endikasyonları tanımlanır. Eylül 2026 güncellemesiyle Bhutan, Şili ve Meksika köpek kaynaklı insan kuduzunu elimine ettiği doğrulanan ülkeler olarak eklenmiş, ölüm tahmini Küresel Sağlık Tahminleri modeline (~44.000/yıl) göre revize edilmiş ve Gavi 6.0 dönemindeki TSP finansmanı tanımlanmıştır. Bu sayfadaki ders notu, vaka ve quiz bu çerçeveyi esas alır.
CDC'nin ACIP önerilerine dayanan, 17 Eylül 2026'da güncellenen TSP rehberliği: yara bakımı, HRIG 20 IU/kg (tamamı yaraya, kalan kısım aşıdan farklı bölgeye), 4 doz aşı (0–3–7–14; immünsüpresiflerde 5. doz ve seroloji), aşılı kişide 2 doz, çevrimiçi TSP takvim hesaplayıcısı. 10 Eylül 2026 tarihli HAN uyarısı artan riskli temas bildirimleri ve TSP uygulama hataları (RIG'in aşıyla aynı bölgeye yapılması, gluteal uygulama, gereksiz veya eksik TSP) konusunda klinisyenleri uyarır ve her temasta yapılandırılmış risk değerlendirmesi ister.
Türkiye'de saha uygulamasının bağlayıcı belgesi. Riskli temas tanımı ve kategoriler, TSP gerektirmeyen durumlar (kemirgenler, eve giren yarasa, soğukkanlı hayvanlar, kümes hayvanları, özgün kedi temasları, son 6 ayda tam TSP), Essen 5 doz (0–3–7–14–28) ve Zagreb 2-1-1 şemaları, HRIG 20 IU/kg · ERIG 40 IU/kg · monoklonal antikor 3,33 IU/kg, gluteal uygulama yasağı, 10 günlük hayvan gözlemi, TÖP şeması ve antikor izlemi, immünsüpresif ve gebe hastalar, tetanoz ve antibiyotik profilaksisi, bildirim akışı.
Rehberi Görüntüle (PDF)Halen yürürlükteki DSÖ bağışıklama politikası. Kısaltılmış TSP şemaları (1 haftalık 2 bölgeli intradermal 0–3–7; IM 0–3–7–14), 2 dozlu TÖP (0–7), RIG'in yalnızca yaraya infiltre edilmesi ve kalan hacmin verilmemesi, monoklonal antikorların RIG alternatifi olarak kabulü, aşılı kişide 2 doz (0–3) veya tek gün 4 bölgeli ID rapel, immünsüpresiflerde yaklaşım ve maliyet-etkinlik gerekçeleri. Ulusal rehberlerin çoğu bu belgeye göre hizalanmıştır.
Tam Metni GörüntüleDSÖ uzman komitesinin kapsamlı teknik raporu: sürveyans ve tanı (laboratuvar yöntemleri, DFA/DRIT/RT-PCR), insan ve hayvan bağışıklaması, ısırık mağdurunun risk değerlendirmesi, entegre ısırık vaka yönetimi (IBCM), kaynağı kısıtlı ortamlarda palyatif bakım, kitle köpek aşılaması ve ülkelerin “sıfır insan ölümü” doğrulama süreci. Eliminasyon programı planlayan ülkeler için temel referans.
Tam Metni GörüntüleTemas öncesi profilaksiyi 3 dozdan 2 doza (0–7. gün) indiren ACIP önerisi. Risk kategorileri (sürekli, sık, seyrek/tek seferlik), her kategori için titre izlemi veya rapel stratejisi (sık risk: 3 yıl içinde titre ya da 21. gün–3. yıl arası tek doz rapel), koruyucu titre eşiği ≥0,5 IU/mL, immünsüpresiflerde seroloji ile doğrulama. DSÖ 2018 ile uyumludur ve Türkiye'deki TÖP uygulamalarının karşılaştırma noktasıdır.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 7 yaşındaki erkek çocuk, annesi tarafından sol yanak ve üst dudakta ısırık yaraları ile acil servise getirildi. Anne, aynı gün öğle saatlerinde köy evinin bahçesinde gündüz vakti dolaşan, insanlardan kaçmayan ve sendeleyerek yürüyen bir tilkinin çocuğa saldırdığını, çocuğun sol elini de tırmaladığını ifade etti. Tilki komşular tarafından öldürülmüş, leş bahçe kenarında duruyor.
Yara bakımı: Anne yarayı evde “biraz su ile” silmiş, sabun kullanmamış; çocuk 1 yaşından beri sağlık ocağına düzenli gitmiş, rutin çocukluk aşıları tam, DaBT-İPA-Hib rapelini 6 yaşında olmuş. Bilinen hastalığı ve ilaç alerjisi yok, ağırlığı 24 kg.
Aynı gün acile başvuran iki ilgili kişi: (a) Tilkiyi sopa ile öldüren 38 yaşındaki komşu: hayvanın kanı ve tükürüğü ellerine bulaşmış, elinde 2 gün önce oluşmuş kabuk bağlamamış küçük bir kesi var; 4 yıl önce veteriner asistanı olarak çalışırken 2 dozlu temas öncesi kuduz aşısı olmuş, belgesi mevcut. (b) Çocuğun 62 yaşındaki dedesi: tilkiyi uzaklaştırmaya çalışırken sağ baldırından ısırılmış, tek küçük delici yara; 5 aydır böbrek nakli sonrası takrolimus + mikofenolat + prednizolon kullanıyor.
Kategori III — yüksek riskli temas, hemen tam TSP endikasyonu.
| Risk faktörü | Bu vakada | Anlamı |
|---|---|---|
| Kaynak hayvan | Tilki — Türkiye'de kuduz bildirilen başlıca yabani rezervuar | Yüksek tükürük virüs yükü, gözlem mümkün değil |
| Hayvan davranışı | Gündüz dolaşan, insandan kaçmayan, ataksik, provokasyonsuz saldırı | Klinik kuduzla uyumlu davranış |
| Temas tipi | Deriyi geçen, kanamış çoklu ısırık | Kategori III |
| Yaranın yeri | Yüz (yanak, dudak) — yoğun innervasyon, MSS'ye yakın | En yüksek bulaş riski ve en kısa inkübasyon beklenen bölge |
| Konak | 7 yaş çocuk | Ölümlerin %40'ı 15 yaş altı; kısa inkübasyon |
| Yara bakımı | Sabunsuz, yetersiz | En etkili adım henüz yapılmamış |
İlk 30 dakika:
- Tüm yaraları (el tırmıkları dahil) en az 15 dakika bol akan su ve sabunla yıkayın; ardından povidon-iyot uygulayın. Evde yapılan yetersiz yıkama, acil serviste yıkamayı gereksiz kılmaz
- Yaraları sütüre etmeyin; dudak laserasyonu için plastik cerrahi kozmetik onarım gerekiyorsa RIG infiltrasyonundan en az 2 saat sonra, gevşek ve az sayıda sütür planlanır
- Kilo ölçümü (RIG hesabı), tetanoz öyküsü ve alerji sorgusu
- Tilki leşinin beyin dokusu bozulmadan soğuk zincirle Veteriner Kontrol Enstitüsüne gönderilmesi için İl Tarım ve Orman Müdürlüğü ile iletişime geçilmesi; leş kafası ezilmemeli, sıcakta bırakılmamalıdır
- İl Sağlık Müdürlüğü'ne kuduz riskli temas bildirimi (Form 014) ve tüm temaslıların listelenmesi
Aşı — HSGM Essen şeması, 5 doz IM: 0. (bugün), 3., 7., 14. ve 28. günlerde birer doz, deltoid bölgeye (7 yaş, deltoid kas kütlesi yeterli; 2 yaş altında uyluk anterolateral). Gluteal bölgeye kesinlikle yapılmaz. Aşı dozu çocuklarda azaltılmaz. DSÖ ve ACIP'e göre immünkompetan çocukta 4 doz (0–3–7–14) yeterlidir; ulusal rehber 5 dozu esas aldığından Türkiye'de 28. gün dozu da uygulanır.
RIG — insan kuduz immünglobulini (HRIG):
| Parametre | Hesap / Uygulama |
|---|---|
| Doz | 20 IU/kg × 24 kg = 480 IU (150 IU/mL'lik ürün için ≈ 3,2 mL) |
| Zaman | İlk aşı dozuyla aynı gün; temin edilemezse aşıdan sonraki 7 güne kadar |
| Yer | Hesaplanan hacmin tamamı yüz yaralarının içine ve çevresine ve el tırmıklarının çevresine infiltre edilir. Yüz gibi hacim kapasitesi kısıtlı bölgede ürün serum fizyolojikle 2–3 kat seyreltilerek tüm yaralara ulaşılması sağlanır. Yaraya sığmayan kalan hacim varsa aşıdan uzak bir bölgeye (ör. uyluk anterolateral) IM |
| Kaçınılacaklar | Aşıyla aynı enjektör/aynı bölge · gluteal uygulama · dozun aşılması (aktif yanıtı baskılar) · sonraki günlerde tekrar |
| Alternatif | HRIG yoksa ERIG 40 IU/kg (960 IU) veya kuduz monoklonal antikoru (ürün etiketine göre; tek antikorlu ürün 3,33 IU/kg ≈ 80 IU). ERIG için ulusal uygulamada duyarlılık testi yapılır; hiçbiri yoksa Zagreb 2-1-1 şeması ile erken antikor yanıtı hedeflenir, RIG temin edilince 7 gün içinde eklenir |
Tetanoz: Rutin şeması tam ve son dozunu 1 yıl önce (6 yaş) olmuş → kirli/derin yara için son doz 5 yıl içinde olduğundan ek Td/TIG gerekmez.
Antibiyotik profilaksisi: Yüz yaralanması + derin ısırık → amoksisilin-klavulanat (çocuk dozu 45 mg/kg/gün, 2 dozda) 5 gün.
Önce temas kategorisini belirleyin: Sağlam deriye kan/tükürük bulaşması kategori I'dir ve TSP gerektirmez. Ancak bu kişinin elinde bütünlüğü bozulmuş, kabuk bağlamamış bir kesi vardır ve kuduz kuşkulu hayvanın tükürüğü ile temas etmiştir → kategori III (bütünlüğü bozulmuş derinin tükürükle teması). Yalnızca kanla temas olsaydı kuduz virüsü kanda bulunmadığından risk kabul edilmezdi; öyküde tükürük teması olduğundan ihtiyatlı yaklaşım gerekir.
Daha önce tam TÖP almış kişi:
- Belgesiyle doğrulanmış 2 dozlu hücre kültürü aşısı (0–7. gün) = tam TÖP. Aradan geçen 4 yıl, yaklaşımı değiştirmez (immünolojik bellek)
- RIG / monoklonal antikor gerekmez — verilmesi gereksizdir ve rapel yanıtını baskılayabilir
- 0. ve 3. günde birer doz aşı (2 doz), deltoid IM. DSÖ alternatifi: 0. gün 4 bölgeye intradermal tek uygulama
- Yara bakımı ve kesi bölgesinin sabunlu suyla yıkanması + antiseptik
- Aşı öyküsü belgesiz veya sinir dokusu kökenli eski bir aşıysa kişi aşısız kabul edilir ve tam TSP (RIG dahil) uygulanır
Tek küçük delici yara, yabani hayvan → deriyi geçen ısırık olduğundan kategori III. İmmünsüpresif hastada temas kategori II bile olsa RIG eklenirdi.
| Bileşen | Standart hasta | Bu hasta (immünsüpresif) |
|---|---|---|
| Yara bakımı | 15 dk sabunlu su + antiseptik | Aynı; delici yara sütüre edilmez |
| RIG | Kategori III'te | Zorunlu (kategori II'de de); 20 IU/kg HRIG yaraya infiltre, baldırda kompartman basıncına dikkat |
| Aşı | Essen 5 doz (TR) / 4 doz (DSÖ-ACIP) | 5 doz 0–3–7–14–28 mutlaka tamamlanır; DSÖ/ACIP'te 28. gün dozu bu grupta zorunludur |
| Seroloji | Gerekmez | Son dozdan 1–2 hafta sonra RFFIT ile nötralizan antikor; <0,5 IU/mL ise ek doz(lar) ve tekrar ölçüm |
| İmmünsüpresif tedavi | — | Nefroloji/transplant ekibiyle görüşülerek mümkünse geçici doz azaltımı; mikofenolat aşı yanıtını en çok baskılayan ajan. Kuduz riski greft riskinin önündedir |
| Uygulama yolu | IM veya (DSÖ) ID | IM tercih; ID şemalar immünsüpresiflerde önerilmez |
| Antibiyotik | Endikasyona göre | İmmünsüpresyon + delici yara → amoksisilin-klavulanat 5 gün |
| Tetanoz | Öyküye göre | Son 10 yılda Td yoksa Td (kirli yarada 5 yıl); belirsiz öyküde Td + TIG |
Pozitif sonuç: Klinik yaklaşımı değiştirmez — üç kişide de TSP zaten başlanmıştı ve tamamlanır. Ancak bildirim, temaslı taraması ve hayvan sağlığı önlemlerini tetikler: bölgede yaban hayatı kuduz odağı olarak kabul edilir, çevre köylerde köpek-kedi aşılama kampanyası ve halk bilgilendirmesi yapılır, İl Tarım ve Orman Müdürlüğü oral aşı yemi programını gözden geçirir.
Negatif sonuç gelseydi: Uygun örnekle (bozulmamış beyin dokusu, referans laboratuvarda DFA ± RT-PCR) doğrulanmış negatif sonuç, hayvanın temas anında bulaştırıcı olmadığını gösterir; başlanmış seri sonlandırılabilir. Örnek kalitesi kuşkuluysa (kafa ezilmiş, sıcakta beklemiş, geç ulaşmış) seri tamamlanır.
Değerlendirilmesi gereken diğer temaslılar:
- Tilkiyle doğrudan teması olan tüm aile bireyleri ve komşular — öykü tek tek alınır; sağlam deriyle temas/leşi uzaktan görme TSP gerektirmez, ısırık-tırmalama-mukoza/açık yara teması gerektirir
- Leşi elle taşıyan, deri yüzen veya otopsi yapan kişiler (veteriner personel) — eldivensiz temasta bütünlüğü bozulmuş deri ve mukoza sorgulanır
- Bahçedeki köpek ve kedilerin aşı durumu; aşısız hayvanların 6 aya kadar karantina veya ötanazisi, aşılı hayvanların rapel + 45 gün gözlemi (veteriner kararı)
- Çocuğa ilk müdahale eden sağlık personeli: yaraya çıplak elle temas riskli değildir; çocuk semptomatik olmadığından tükürük teması söz konusu değildir → TSP gerekmez
