Konu Sayfası

Kuduz

Rabies · Lyssavirus · Rhabdoviridae

%100 fatal nörotropik zoonoz: temas kategorisine göre profilaksi, PEP şemaları (Essen/Zagreb), RIG uygulaması ve 2030 DSÖ hedefi.

Zoonoz %100 Fatal PEP ile Önlenebilir Endemik TR Nörotropik Virüs DSÖ 2030 Hedefi

Giriş & Etiyoloji

Tanım & Tarihçe

Rhabdoviridae familyası, Lyssavirus cinsi, serotip 1 (RABV) — nörotropik, viral, zoonotik hastalık
M.Ö. 4000 — Babil yazıtlarında hastalanmış hayvan ısırığından kaynaklanan ölümden bahsedilmekte
1885 — Louis Pasteur ilk kuduz aşısını geliştirdi; modern profilaksinin temeli atıldı
En yüksek fatalite oranına sahip enfeksiyon hastalığı: semptomlar başlayınca mortalite ~%100

Virüs Özellikleri

Lipoprotein zarflı, tek zincirli, negatif polariteli RNA virüsü
5 ana protein: N (nükleoprotein), P (fosfoprotein), M (matriks), G (glikoprotein — antikor hedefi), L (RNA polimeraz)
G proteini: nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanır → periferik sinir girişi
Çevrede dayanıksız: UV, ısı (50°C/1 saat, 60°C/5 dk), sabun, etanol, formalin, hipoklorit, glutaraldehite hassas
pH <3 veya >11'de inaktive olur; kuruluğa dirençsiz

🦠 Lyssavirus Cinsi — 17 Tür

RABV (serotip 1): Dünya genelinde insan enfeksiyonlarının başlıca etkeni

EBLV-1 ve EBLV-2: Avrupa yarasa lyssavirusları — nadiren insan enfeksiyonu

ABLV: Avustralya yarasa lyssavirusu — yarasa teması sonrası risk

Sokak Virüsü vs Sabit Virüs

Sokak Virüsü

Vahşi (Wild Type) Virüs

Doğada enfekte hayvanlardan izole edilir. Yüksek virülans, değişken inkübasyon süresi.

Sabit Virüs

Laboratuvar (Fixed) Virüs

Pasajlarla virülansı stabilize edilmiş form. Aşı üretiminde kullanılır.

Epidemiyoloji

Küresel Durum

Gösterge	Veri
Yıllık insan ölümü	~59.000 (DSÖ 2025)
Coğrafi dağılım	%95'i Asya ve Afrika'da; Hindistan tek başına %45
Kırsal/kentsel	Vakaların %80'i kırsal bölgelerde
Yaş grubu	%40'ı 15 yaş altı çocuklar; erkeklerde daha sık
Başlıca kaynak (gelişmekte ülkeler)	Köpek ısırığı (%99)
Yıllık PEP alıcı sayısı	>15 milyon kişi

Türkiye

1930'dan beri bildirimi zorunlu endemik hastalık
2023–2025: Yılda 1–4 insan vakası; %85'i profilaksi almamış bireylerde
Vakaların %50'sinden fazlası Doğu ve Güneydoğu Anadolu'da
Yılda ~250.000 kişi PEP almakta
Son 20 yıldaki vakaların: %44 köpek, %37 sığır kaynaklı
Risk faktörleri: kırsal bölge, başıboş köpek ve yaban hayatı (tilki, çakal)

Hayvanlara Göre Duyarlılık

Çok yüksek: Kurt, tilki, çakal, kokarca
Yüksek: Köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, yarasa
Orta: Primatlar
Düşük: Keçeli sıçanlar
Duyarsız: Sürüngenler ve kuşlar

Bulaşma Yolları

En sık: Enfekte hayvan salyasıyla temas (ısırık)
Tırmalama, bütünlüğü bozulmuş deri veya mukoza yalanması
Nadir: Aerosol (enfekte yarasa mağarası, laboratuvar)
Teorik: Çiğ enfekte süt veya et tüketimi
İnsandan insana: Sadece organ/kornea transplantasyonu, ısırık, öpüşme ile bildirilmiş

Bulaş Riskini Artıran Faktörler

Salyada yüksek virüs miktarı; derin yara; çoklu ısırık
Yaranın yeri: Baş %55 > Üst ekstremite %22 > Alt ekstremite %12 > Gövde %9
MSS'ye yakın bölgeler (yüz, boyun, el) — kısa inkübasyon
Yabani hayvan teması; yüksek virülans suşu; immün yetmezlik

Patogenez

İnokulasyon & Kas Replikasyonu

Isırık bölgesi

Virüs ısırık bölgesine inoküle olur; lokal kas hücrelerinde çoğalır. G proteini nikotinik asetilkolin reseptörlerine bağlanarak periferik sinir sistemine giriş yapar.

Retrograd Aksonal Transport

~12–24 mm/gün

Periferik sinirlerden MSS'ye retrograd ilerler. Dorsal kök ganglionlarında çoğalır. Bu aşamadan sonra aşı/immünoglobulin etkisizdir.

MSS Tutulumu

Beyin — limbik sistem önce

İlk limbik sistem tutulumu → eksitabilite, ajitasyon, davranış değişikliği. Bilinç başlangıçta açık — diğer viral ensefalitlerden ayırıcı özellik. Negri cisimcikleri oluşur.

Santrifugal Yayılım

~8–22 mm/gün

MSS'den ters yönde tükrük bezleri, kornea ve deriye yayılır. Tükrük bezlerinde replikasyon → bulaş döngüsünü tamamlar.

⚠️

Kritik pencere: Virüs periferik sinir sistemine girdiğinde nötralizan antikorlar hâlâ etkili olabilir — bu nedenle PEP en kısa sürede başlanmalıdır. Virüs MSS'ye ulaştıktan sonra immün müdahaleler yetersiz kalır.

Klinik Tablolar

İnkübasyon Dönemi

Enfeksiyon hastalıkları arasında en değişken inkübasyon süresi
%25 <1 ay · %50 = 1–3 ay · %20 = 3 ay–1 yıl · %5 >1 yıl
Kısaltan faktörler: Yüksek virülans, çok sayıda ısırık, baş-boyun yaralanması, immünsüpresyon, çocukluk çağı, alkol, klorokin

Klinik Evreler

Prodrom Dönemi

2–10 gün

Halsizlik, ateş, GIS bulguları. Özgül bulgu: Isırık bölgesinde uyuşma, karıncalanma, yanma hissi — kuduzu diğer ensefalitlerden ayırır.

II-A

Ensefalitik (Kızgın) Kuduz

%80 · 2–7 gün

Değişken bilinç + Fobik/inspiratuar spazmlar (hidrofobi, aerofobi, opistotonus) + Otonomik disfonksiyon (hipersalivasyon, pupil değişikliği, terleme). Ateş sürekli.

II-B

Paralitik (Sakin) Kuduz

%20 · 2–13 gün

Assenden flask paralizi, simetrik kuadriparezi, bilateral fasiyal paralizi. Ajitasyon yok. GBS ile karışabilir — hayvan teması öyküsü ayırıcı tanıda kritik.

III

Koma Dönemi

0–14 gün

Solunum düzensizliği, ritim bozuklukları, pupiller anormallikler. Vakaların %30–60'ında son 6–12 saatte hematemez. Ölüm: solunum yetmezliği, sekonder enfeksiyon veya kardiyak arrest.

Tanı

Antemortem Örnekler

Salya: En az 2 mL, plastik pipet/damlalıkla
BOS: En az 2 mL
Ense deri biyopsisi: Saç sınırından, sinir kökü içeren ≥10 folikül, 5–6 mm çap
Kan serumu: En az 1 mL
⚠️ Örnekler 3–4 gün aralıklarla tekrarlanmalı — negatif sonuç hastalığı ekarte ettirmez

Laboratuvar Yöntemleri

Yöntem	Örnek	Özellik
RT-PCR (PanLyssavirus)	Salya, BOS, deri	Altın standart; hızlı, yüksek sensitivite
FAT (Floresan Antikor)	Beyin dokusu (postmortem)	Negri cisimcikleri tespiti; yüksek sensitivite
RFFIT / FAVN	Serum	Nötralizan antikor düzeyi ölçümü; PrEP takibinde kullanılır
ELISA	Serum, BOS	Antijen ve antikor saptama
Histopatoloji (Seller's/Giemsa)	Beyin dokusu	Negri cisimcikleri; invaziv
NGS (2025)	Çeşitli	Lyssavirus türü ve filogeni; atipik vakalarda değerli

🔬 Türkiye'de Kuduz Tanı Merkezleri

Ankara Etlik Veteriner Kontrol Merkez Araştırma Enstitüsü (ana merkez)

Destek: İstanbul Pendik · Adana · Konya · İzmir Bornova · Elazığ · Erzurum · Samsun Veteriner Kontrol Araştırma Enstitüleri

Tedavi

🚫

Spesifik antiviral tedavisi yoktur. Semptomlar başladıktan sonra aşı ve immünoglobulin uygulanması önerilmez. Tedavi destek ve palyatif yaklaşımla sınırlıdır.

Yoğun bakım şartlarında multidisipliner yönetim (Enfeksiyon + Nöroloji)
Standart temas önlemleri (vücut sıvıları/mukoza teması)
Destek: Sedasyon, ağrı kontrolü, solunum desteği, kardiyovasküler destek
Milwaukee Protokolü: İndüklenmiş koma + ketamin + midazolam + antiviral — 28 hastadan 2 sağ kalım; rutin önerilmez
2025: Monoklonal antikorlar ve favipiravir üzerine preklinik çalışmalar devam etmekte

📊 Prognoz

Dünya genelinde sağkalımı belgelenmiş yalnızca ~15 vaka (2025 itibarıyla)

Türkiye'den bir sağkalım: Van'da 17 yaşında erkek hasta — RT-PCR ve DFA ile tanı, 66. günde taburculuk

Temas Öncesi Profilaksi (PrEP)

Endikasyonlar

Kuduz araştırma laboratuvarı / aşı üretimi çalışanları
Veterinerler, hayvan bakıcıları, mağara araştırmacıları
Yaban hayatıyla sık temas eden doğa sporları yapanlar
Kuduzun endemik olduğu, PEP erişiminin sınırlı olduğu bölgelere seyahat edenler

Şema & Antikor Takibi

0. ve 7. gün: Birer doz inaktive kuduz aşısı İM veya İD
İmmünsüpresif hastalarda 21. veya 28. günde 3. doz eklenir
Koruyucu antikor titresi: ≥0.5 IU/mL
Yüksek riskli bireylerde 6–12 ayda bir titre takibi; titre düştüğünde tek doz rapel
Antikor ölçümü yapılamıyorsa 2 yılda bir tek doz rapel

💉 PrEP Sonrası Yeni Temas

RIG uygulamasına gerek yok — 0. ve 3. günde birer doz aşı yeterli

Temas Sonrası Profilaksi (PEP / TSP)

Hayvanın Değerlendirilmesi

Riskli: Vahşi hayvanlar (kurt, tilki, çakal, yaban kedisi, kokarca) + evcil (köpek, kedi, sığır, koyun, keçi, at, eşek)
Profilaksi gerektirmez: Kemirici ısırıkları (fare, sıçan, sincap, hamster, tavşan)
Kedi ve köpek: Semptom yoksa 10 günlük gözlem önerilir; diğer hayvanlarda hemen profilaksi değerlendirmesi

Profilaksi Gerektirmeyen Durumlar

Kemirici ısırıkları; soğukkanlı hayvan (yılan, kertenkele) ısırıkları; kümes hayvanı ısırığı
Sağlam deri yalanması; hayvanla sadece dokunma
10 günden eski, hâlâ sağlıklı kedi/köpek teması
Kuduz hayvanın kan/süt/idrar/dışkısıyla sağlam deri teması
Son 6 ay içinde tam doz TSP almış sağlıklı bireyler (yüz yaralanması ve immünsupresif durumlar hariç)

Yara Bakımı — İlk Adım

🧼

Erken uygun yara bakımı kuduz virüsü geçiş riskini %90 azaltır. Bol akarsu ve sabunla 15 dakika yıkama, serum fizyolojikle temizleme, ardından etanol veya iyotlu antiseptik. Yaraya sütür atılmamalı; zorunluysa RIG uygulamasından 2 saat sonra, gevşek şekilde.

Kuduz Aşılama Şemaları

📅 Essen Şeması (1-1-1-1)

0 1 doz İM
3 1 doz İM
7 1 doz İM
14-28 1 doz İM

Toplam: 4 doz
Onay: ACIP 2010, DSÖ 2010/2018

📅 Zagreb Şeması (2-1-1)

0 2 doz İM (her ekstremiteye 1)
7 1 doz İM
21 1 doz İM

Toplam: 4 doz
Onay: DSÖ 1992/2018

Kuduz İmmünoglobulini (RIG)

Parametre	İnsan RIG (HRIG)	At RIG (ERIG)
Doz	20 IU/kg	40 IU/kg
Uygulama zamanı	Aşıyla aynı gün veya en geç 7. güne kadar
Uygulama yeri	Tamamı yara içine ve çevresine; kalan kısım farklı ekstremiteye
Sütür	Mümkünse geciktir; zorunluysa RIG'dan 2 saat sonra, gevşek
Aşıyla aynı enjektör?	❌ Hayır — ayrı enjektör, ayrı anatomik bölge

⚠️

RIG doz artışı yapmayın: Önerilen dozu aşmak antikor yanıtını baskılayabilir. Yara büyükse serum fizyolojikle sulandırılarak uygulanabilir.

Bağışıklığı Baskılanmış Kişiler

Splenektomililer, kemoterapi alanlar, CD4 <200/mm³ HIV enfekteli bireyler
Kategori 2–4 temasta: Yara bakımı + antibiyotik profilaksisi + tetanoz profilaksisi + 4 doz aşı (0-3-7-14/28) + RIG
İmmünsupresyon derecesine göre ek doz ihtiyacı vaka bazlı değerlendirme

Antibiyotik Profilaksisi Endikasyonları

Tüm insan ısırıkları; yüz, el, kemik/eklem penetrasyonu; protez eklem yakın yaralanma
Genital bölge, derin delinme yaraları; immünsupresif hastalar (diyabet dahil)
Ödem/ezilme varsa ve başvuru ilk 8 saatteyse klinik bulgu olmasa da ver
1. seçenek: Amoksisilin/klavulanat (2×875/125 mg veya 3×500/125 mg)
Penisilin alerjisi: Klindamisin + TMP-SMX veya doksisiklin + metronidazol
Süre: Kirli olmayan yara 3 gün, kirli yara 5 gün

Temel Kaynaklar

HSGM. Kuduz Profilaksi Rehberi. Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, 2019.

WHO Expert Consultation on Rabies, Fourth Report. WHO Technical Report Series, No. 1012, 2023. ISBN 9789240044616.

Rupprecht CE, et al. Rabies. NEJM 2023. doi:10.1056/NEJMra2218545.

Wallace RM, et al. ACIP Recommendations: Human Rabies Prevention. MMWR Recomm Rep 2022; 71(RR-6):1–55.

Jackson AC. Rabies: Scientific Basis of the Disease and Its Management. 4th ed. Academic Press, 2020.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

HSGM · 2019

Kuduz Profilaksi Rehberi — Türkiye

Temas kategorileri, PEP şemaları (Essen/Zagreb), RIG uygulaması, özel durumlar ve bağışıklığı baskılanmış kişilere yönelik Türkiye ulusal rehberi. Saha uygulamaları için temel referans.

Tam Metni Görüntüle

WHO · 2023

WHO Expert Consultation on Rabies — 4th Report

İntradermal PEP şemaları, biyolojik ürün kalite standartları, PrEP önerileri ve 2030 hedeflerine yönelik küresel stratejiyi içeren en güncel DSÖ rehberi.

Tam Metni Görüntüle

CDC · 2023

ACIP Rabies Vaccine Recommendations — CDC/MMWR

PrEP ve PEP için güncellenmiş ACIP önerileri; 3 dozdan 2 doza indirgenen temas öncesi şema, serolojik izlem kriterleri ve immünsupresif hastalarda yaklaşım dahil.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · Kuduz

"Aşılanmamış Çoban, Yaban Hayvanı Teması ve Gelişen Nörolojik Tablo"

42 Yaş · Erkek Kırsal · Doğu Anadolu PEP Almamış Prodrom + Nöroloji

Şikâyet: 42 yaşındaki erkek hasta, 3 haftadır devam eden ateş, halsizlik, sağ elde uyuşma ve yanma hissi ile başvurdu. Son 2 günde su içerken boğazında kasılma hissi oluşmaya başladığını ve giderek artan ajitasyon tarif etti.

📍 Öykü: Hasta, 6 hafta önce sürüsünü otlatırken bir tilki tarafından sağ elinden ısırılmış. Isırıktan sonra sadece evi yıkamış, sağlık kuruluşuna başvurmamış, aşı yaptırmamış. Meslekten dolayı daha önce de hayvan temasları olmuş, ancak hiç kuduz aşısı yaptırmamış.

FM: Ateş 38.8°C, ajitasyon var, sağ elde hiperaljezi ve allodini. Su içerirken farinks spazmı izlendi. Hipersalivasyon mevcut. Nörolojik muayenede bilinç açık, ancak dönemsel konfüzyon mevcut.

Epidemiyolojik ipuçları:

Kuduzun endemik olduğu kırsal Doğu Anadolu bölgesi
Vahşi hayvan (tilki) ısırığı — yüksek riskli kaynak
PEP uygulanmamış; aşısız birey
6 haftalık inkübasyon süresi (median 1–3 ay aralığında, kısa uçta)

Klinik ipuçları:

Isırık bölgesinde parestezi (uyuşma-yanma hissi) — kuduzu diğer viral ensefalitlerden ayıran prodromal özgül bulgu
Hidrofobi (su içmede faringeal spazm)
Hipersalivasyon ve ajitasyon — otonom disfonksiyon
Bilincin başlangıçta açık olması — ensefalitik kuduzun karakteristik özelliği

Prodromal dönemde ısırık bölgesinde parestezi, kuduz için oldukça özgüldür ve diğer ensefalit nedenlerinde görülmez.

Antemortem örnekler:

Salya: En az 2 mL, plastik pipet veya damlalıkla (cam kaptan kaçın)
BOS: En az 2 mL lomber ponksiyonla
Ense deri biyopsisi: Saç sınırından ≥10 folikül, sinir kökü içeren 5–6 mm punch biyopsi
Kan serumu: En az 1 mL (antikor)

Testler:

RT-PCR (PanLyssavirus) — altın standart; hızlı viral RNA saptama
DFA (Direk Floresan Antikor) — özellikle deri biyopsisinde
RFFIT — nötralizan antikor düzeyi

⚠️ Negatif sonuç hastalığı ekarte ettirmez! Örnekler 3–4 gün aralıklarla tekrar alınmalıdır. Örnekler formol, gliserin veya hücre kültürü vasatına konmamalı; steril vida kapaklı tüplere alınmalıdır.

Hayır — semptomlar başladıktan sonra PEP endikasyonu yoktur.

Virüs MSS'ye ulaşmıştır; aşı ve RIG bu aşamada etkisizdir
Yönetim destekleyici ve palyatif olmalıdır
Yoğun bakım yatışı: Enfeksiyon hastalıkları + nöroloji konsültasyonu
Sedasyon, ağrı kontrolü, hidrasyon desteği, solunum yönetimi
Standart temas önlemleri — sağlık çalışanları salya ve sinir dokusuyla temastan korunmalı
Sağlık personeli temasında (ısırık, salya-mukoza) PEP değerlendirilir

Milwaukee Protokolü (indüklenmiş koma) deneysel olup rutin önerilmez; 28 hastadan yalnızca 2'sinde başarı sağlanmıştır.

Temas Kategorisi:

Parametre	Bu Vakada
Hayvan türü	Tilki (vahşi hayvan — yüksek risk)
Temas türü	Derin ısırık (Kategori 3)
Yaranın yeri	El — %22 risk, sinir innervasyonu zengin bölge
PrEP durumu	Yok

Kategori 3 PEP şeması (aşısız birey):

Hemen yara bakımı (15 dk sabunlu su, antiseptik)
RIG: 20 IU/kg (HRIG) — aşıyla aynı gün, tamamı yara içine/çevresine
Kuduz aşısı Essen şeması: 0–3–7–14/28. günlerde toplam 4 doz İM
Antibiyotik profilaksisi (amoksisilin/klavulanat 5 gün) + tetanos değerlendirmesi

Vahşi hayvan ısırığında hayvanı gözleme almak pratik değildir; hemen PEP başlanır.

Özellik	Kuduz	HSV Ensefali	GBS
Bilinç başlangıçta	Açık	Erken bozulur	Normal
Isırık öyküsü	✅ Var	❌ Yok	❌ Yok
Hidrofobi/Aerofobi	✅ Karakteristik	❌ Yok	❌ Yok
Parestezi ısırık bölgesinde	✅ Özgül	❌ Yok	❌ Yok
Paralitik form	%20 (assenden)	❌	Assenden ↑↑
Duyusal muayene	Genellikle normal	Değişken	Normal
MRI bulgusu	Genellikle normal / hafif	Temporal lob tutulumu	Normal veya sinir kök ödemi

Bilgi Testi · Kuduz

Kuduz — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap