Konu Sayfası

İnfluenza

Influenza A/B/C/D · Orthomyxoviridae · Mevsimsel & Pandemik

Hemaglütinin/nöraminidaz biyolojisi, antigenik kayma ve sürüklenme, klinik tablolar, komplikasyonlar, antiviral tedavi (oseltamivir, baloksavir) ve ACIP/WHO aşı önerileri.

RNA Virüsü Solunum Yolu Mevsimsel Epidemi Pandemi Riski Antiviral Tedavi Aşılanabilir

Giriş & Etiyoloji

Tanım & Tarihçe

Orthomyxoviridae ailesine ait zarflı, negatif-sense tek zincirli RNA virüsleri; influenza A, B, C ve D tip olarak sınıflandırılır
1918 İspanyol Gribi: Tahminen 50–100 milyon ölüm; tüm zamanların en ölümcül pandemi örneği (H1N1)
Sonraki pandemiler: 1957 Asya gribi (H2N2), 1968 Hong Kong gribi (H3N2), 2009 H1N1pdm09
Her yıl küresel ölçekte tahminen 290.000–650.000 solunum yolu kaynaklı ölüme yol açar (WHO)
Türkiye'de mevsimsel influenza Kasım–Mart döneminde zirve yapar; Grip Sürveyans Ağı (HSGM) haftalık izler

Virüs Yapısı

Hemaglütinin (HA): Virüsün konakçı hücre siyalik asit reseptörlerine bağlanmasını sağlar; nötralizan antikorların ana hedefi. İnfluenza A'da 18 (H1–H18), influenza B'de 2 subtip
Nöraminidaz (NA): Yeni virüs tomurcuklarının hücreden ayrılmasını ve mukustaki tuzaktan kaçışı sağlar; oseltamivir ve zanamivir'in hedefi. İnfluenza A'da 11 (N1–N11) subtip
M2 iyon kanalı: Virüs içselleştirilmesinde rol oynar; amantadin/rimantadinin hedefi (dirençli suşlar nedeniyle artık önerilmez)
PA endonükleaz: RNA polimeraz kompleksinin bir parçası; baloksavir'in hedefi
İnfluenza A ve B insanda ciddi hastalık yapar; C hafif üst solunum yolu hastalığı; D sığır/domuz rezervuarlı

Antigenik Varyasyon

Antigenik Sürüklenme (Drift)

HA ve NA genlerinde birikim gösteren nokta mutasyonları. Her yıl mevsimsel epidemilere ve aşı güncelleme ihtiyacına yol açar. Hem influenza A hem B'de görülür.

Antigenik Kayma (Shift)

Yeniden düzenleme (reassortment) ile tamamen yeni HA ± NA kombinasyonu. Yalnızca influenza A'da görülür. Pandemilerin temel mekanizması. İnsan popülasyonunda önceden bağışıklık yok.

Zoonotik İnfluenza A

H5N1 (kuş gribi), H7N9, H3N2v (domuz gribi) gibi alt tipler ara ara insana bulaşır. Çoğunlukla direk hayvan-insan; sürdürülebilir insan-insan bulaşı yok. Yüksek CFR (H5N1: ~%60).

2009 H1N1pdm09

Domuz, kuş ve insan influenza A genlerinin reassortment ürünü. Pandemi ilan edildi (ilk 21. yüzyıl pandemisi). Mevsimsel H1N1 olarak dolaşıma girdi; 65 yaş altında orantısız yük.

🧬 İnfluenza A Subtipleme

İnsan influenzasında en sık dolaşan subtiplar: H1N1pdm09 ve H3N2. Pandemi potansiyeli taşıyan hayvan rezervuar subtipleri: H5N1, H5N6, H7N9, H9N2. WHO ve GISAID global genomik sürveyans yaparak yeniden düzenleme sinyallerini takip eder.

Epidemiyoloji

Bulaşma

Damlacık yolu (>5 µm) en sık; öksürme, hapşırma ile oluşan büyük damlacıklar 1–2 metre yayılır
Havayolu (aerosol) yoluyla da bulaş olabilir — kapalı, kötü havalandırılan ortamlar, süper-yayıcı olaylar
Temas yolu: Kontamine yüzeylerden el ile göz/burun/ağıza taşıma
İnkübasyon: 1–4 gün (ortalama 2 gün)
Bulaşıcı dönem: Semptomlardan 1 gün önce başlar, semptom başlangıcından 5–7 gün sonrasına dek sürer; immünsüprese ve çocuklarda uzayabilir
Temel üreme sayısı (R₀) mevsimsel suşlarda 1.2–1.4; pandemi suşlarında daha yüksek

Yüksek Riskli Gruplar

👴

≥65 Yaş

Grip ilişkili hastaneye yatış ve ölümlerin %70–90'ı bu gruptadır

🤰

Gebelik

2. ve 3. trimesterde kardiyopulmoner komplikasyon riski belirgin artar; preterm doğum riski

👶

<5 Yaş (özellikle <2 yaş)

Yüksek hastaneye yatış oranı; febril konvülsiyon riski; H1N1pdm09'da yoğun yük

❤️

Kronik Kardiyopulmoner Hastalık

KKY, KOAH, astım, koroner arter hastalığı — influenza kardiyak komplikasyonları artırır

💊

İmmünsüpresyon

Organ nakli, kemoterapi, HIV, uzun süreli steroid — ciddi/komplike influenza riski

⚖️

Obezite (VKİ ≥40)

2009 pandemisinde tanımlanan bağımsız risk faktörü; pulmoner rezerv azalması

Patogenez

HA, solunum yolu epitel hücrelerinin siyalik asit reseptörlerine bağlanır; insan tipleri (H1, H3) α2-6 bağlantılı siyalik asit tercih eder (üst solunum yolunda baskın); kuş tipleri α2-3 bağlantılı tercih eder (alt solunum yolu)
Endositoz sonrası HA proteolitik aktivasyona uğrar → viral-hücre membran füzyonu → RNA segmentleri nükleusa girer
Sitokin fırtınası: IL-6, TNF-α, IFN-γ salınımı → sistemik semptomlar (miyalji, baş ağrısı, ateş). Şiddetli H5N1 ve pandemi influenzasında aşırı sitokin yanıtı pulmoner hasarla ilişkili
NA, virüsün yeni sentezlenen viriyon tomurcukları hücreden ayrılmasını sağlar; mukustaki siyalik asit tuzaklarını yıkar → alt solunum yollarına yayılımı kolaylaştırır
Virüs-ilişkili trakeobronşit → epitelyal deskuamasyon → sekonder bakteriyel enfeksiyona zemin hazırlar (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae)
Ağır olgularda: Diffüz alveolar hasar → ARDS → solunum yetmezliği

🔬 Siyalik Asit Reseptörü — Tropizm

α2-6: Üst solunum yolu, trakea — insan influenza A ve B tropizmi. α2-3: Alt solunum yolu, alveoller — kuş influenza tropizmi (H5N1). Domuzlarda her ikisi de bulunur → reassortment için "karıştırma kabı" işlevi görür.

Klinik Tablo

Komplikasyonsuz İnfluenza (Tipik)

Ani başlangıçlı yüksek ateş (38.5–40°C), titreme, şiddetli baş ağrısı, myalji, artralji
Yorgunluk ve halsizlik — belirgin, birkaç hafta sürebilir
Kuru öksürük, boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı veya akıntı
Gastrointestinal semptomlar (bulantı, kusma, diyare) çocuklarda ve 2009 H1N1pdm09'da daha sık
Semptomlar genellikle 3–7 günde geriler; öksürük ve yorgunluk 2 haftaya kadar sürebilir
Çocuklarda: Febril konvülsiyon, otitis media, krup görece daha sık
Yaşlılarda: Ateş olmadan sunabilir; konfüzyon, iştahsızlık, fonksiyonel gerileme ön planda olabilir

Komplikasyonlar

Komplikasyon	Açıklama	Risk Grubu
Primer Viral Pnömoni	Hızlı solunum yetmezliği; bilateral interstisyel infiltrasyon; yüksek mortalite	Yaşlı, gebe, KKY, immünsüprese
Sekonder Bakteriyel Pnömoni	S. pneumoniae, S. aureus (MRSA dahil), H. influenzae; grip sonrası 5–10. günde klinik kötüleşme	Yaşlı, KOAH, sigara kullanımı
Mikst Viral-Bakteriyel Pnömoni	Her iki mekanizma birlikte; en sık ölüm nedeni	Tüm yüksek riskli gruplar
ARDS	Diffüz alveolar hasar; mekanik ventilatör gerektirir	Şiddetli primer viral pnömoni
Miyokardit / Perikardit	Nadir ama ciddi; ani kardiyak ölüm riski; troponin yüksekliği	Her yaş; genç sporcularda bildirilmiştir
Ensefalit / Ensefalopati	Genellikle çocuklarda; Reye sendromu (aspirin ile ilişkili, tarihi); influenza ensefalopati Japonya'da iyi tanımlanmış	Çocuklar
Miyozit / Rabdomiyoliz	Şiddetli myalji + kreatin kinaz yüksekliği; böbrek yetmezliği riski	Çocuklar (tibialis anterior myoziti), H1N1
Sekonder Sinüzit / Otitis Media	Çocuklarda sık; antibiyotik gerektirebilir	Çocuklar

⚠️

Acil başvuru kriterleri: Dispne / nefes darlığı, göğüs ağrısı, siyanoz, bilinç değişikliği, hipotansiyon, hemoptizi, ısrarlı kusma ve dehidratasyon. Çocuklarda: hızlı solunum, tırnak yatağında renk değişikliği, uyaranlara yanıtsızlık, febril konvülsiyon.

Tanı

Klinik Tanı

Mevsimsel dönemde (influenza sezonu) tipik tablo: Ani başlangıçlı ateş + öksürük = %80–85 pozitif prediktif değer
Düşük prevalans döneminde veya atipik sunumlarda laboratuvar doğrulaması önerilir
Klinik karar: Yüksek riskli hasta grubunda, influenza mevsiminde, tedavi başlamadan laboratuvar sonucu beklenmesi gerekmez

Laboratuvar Yöntemleri

Test	Örnek	Duyarlılık	Yorum
RT-PCR (Moleküler)	Nazofaringeal sürüntü, nasal lavaj	%90–99	Altın standart; tip ve subtip tayini; biyoterör veya şüpheli zoonotik vakada şart
Hızlı Antijen Testi (RIDT)	Nazofaringeal sürüntü	%50–70 (sınırlı)	Negatif sonuç influenzayı dışlamaz; yüksek spesifite (%98); pratik ve hızlı; sezon başında değerli
Hızlı Moleküler Test (RMAT)	Nazofaringeal sürüntü	%95–98	Bedside; 15–30 dk sonuç; pahalı; yoğun bakım/acil servis için ideal
İmmünoflorasan (DFA/IFA)	Nazofaringeal aspirat	%80–90	Hücre gerektiren örneklerde değerli; zaman alır
Viral Kültür	Nazofaringeal sürüntü	Referans	3–10 gün; surveyans, subtipleme, antiviral direnç için; rutin klinik kullanımda değil

Görüntüleme

Komplikasyonsuz influenzada akciğer grafisi gerekmez
Dispne, oksijen desatürasyonu veya klinik kötüleşmede: Akciğer grafisi — bilateral hiler infiltrasyon, diffüz buzlu cam opasitesi (viral pnömoni); lokalize konsolidasyon (bakteriyel pnömoni)
BT: ARDS'de yaygın buzlu cam, konsolidasyon; komplikasyon değerlendirmesinde

💡

Zoonotik influenza şüphesi (H5N1, H7N9 vb.): Kümes hayvanı/canlı hayvan pazarı teması + pnömoni + RT-PCR negatif mevsimsel influenza → Halk sağlığı otoritesini (HSGM) ve WHO'yu bildirin; BSL-3 laboratuvar incelemesi istenir.

Tedavi (IDSA 2018 / CDC 2024)

Antiviral Tedavi — Endikasyonlar

Hastaneye yatış gerektiren tüm hastalar: Semptom süresinden bağımsız olarak antiviral başla
Yüksek riskli ayaktan hastalar (≥65 yaş, gebe, <2 yaş, kronik hastalık, immünsüpresyon, obezite): Semptom başlangıcından itibaren 48 saat içinde başla; 48 saat geçmiş olsa bile hastaneye yatan veya ağır hastalarda başlanmalı
Sağlıklı, hafif seyirli ayaktan hastalar: 48 saat içinde başlanırsa semptom süresini 1–2 gün kısaltır; tercih edilen durumlarda önerilebilir
Tedavide gecikme — 48 saat eşiğine takılıp kalmayın: Ağır hastalık veya yatış gerekirken antiviral vermemek yanlıştır

Antiviral Ajanlar

Ajan	Sınıf / Hedef	Doz (Yetişkin)	Not
Oseltamivir (Tamiflu)	Nöraminidaz inhibitörü	75 mg PO 2×1 / 5 gün	Birinci seçenek. Influenza A ve B. Böbrek yetmezliğinde doz azalt. Gebelikte güvenli.
Zanamivir (Relenza)	Nöraminidaz inhibitörü	10 mg INH 2×1 / 5 gün	Oral biyoyararlanım düşük → inhaler. KOAH/astımda bronkospazm riski; hospitalize hastada IV formülasyonu (araştırma kapsamında) tercih edilir.
Baloksavir (Xofluza)	PA endonükleaz inhibitörü (cap-bağımlı endonükleaz)	80 mg PO tek doz (<80 kg: 40 mg)	Yeni mekanizma; tek doz; influenza A ve B. Oseltamivire direnç (H275Y) varken etkili. Pediatriye ≥5 yaş onaylı. Dirençli PA-I38 varyantları bildirildi.
Peramivir (Rapivab)	Nöraminidaz inhibitörü	600 mg IV tek doz	Oral alamayan, hospitalize hastalar. Böbrek dozu gerektirir.
Amantadin / Rimantadin	M2 iyon kanal blokörü	—	Artık önerilmez. Yüksek direnç oranı (H3N2'de %100). Influenza B'de etkisiz. Tarihsel önem.

Ağır / Hastaneye Yatan Hastalarda Özel Durumlar

Yoğun bakım hastalarında yüksek doz oseltamivir (150 mg 2×1) rutin önerilmez — standart doz yeterli
Ciddi hastalıkta oseltamivir 5 günden uzun süre (10 gün) kullanılabilir; immünsüprese hastalar
Kombine antiviral tedavi (oseltamivir + baloksavir veya + zanamivir): Rutin önerilmez; klinik çalışma aşamasında
Kortikosteroid: Eş zamanlı bronkospazm veya refrakter hipoksemi dışında önerilmez — mortaliteyi artırabilir
Sekonder bakteriyel pnömoni şüphesinde: S. aureus (MRSA dahil) ve S. pneumoniae'yı kapsayan antibiyotik ekle

💊 Oseltamivir Direnci — H275Y Mutasyonu

NA genindeki H275Y mutasyonu oseltamivire yüksek direnç, zanamivire duyarlılık sağlar. 2008–2009 mevsimsel H1N1'de küresel yayılım izlendi; H1N1pdm09'da nadir. Dirençten şüphelenilen (antiviral tedavide kötüleşme, immünsüprese hasta) vakalarda: zanamivir veya baloksavir kullanılır; sürveyans laboratuvarına gönder.

Aşılama (ACIP / WHO)

Aşı Tipleri

Aşı Tipi	Özellik	Endikasyon / Not
İnaktif İnfluenza Aşısı (IIV3/IIV4)	3 veya 4-değerli; tüm yaş grupları; IM	Standart aşı; ≥6 ay tüm bireylere
Yüksek Doz IIV4 (Fluzone HD)	4× standart antijen miktarı	≥65 yaş: standart dozdan üstün koruma; ACIP tercih önerisi
MF59 Adjuvanlı IIV4 (Fluad)	Squalene bazlı adjuvan	≥65 yaş; yüksek doz ile kıyaslanabilir etkinlik
Canlı Zayıflatılmış (LAIV4)	İntranasal; soğukta uyum mutasyonu	2–49 yaş, immünsüprese olmayan. Gebelikte, ağır astımda kontrendike.
Rekombinant (RIV4 — Flublok)	Hücre kültürü tabanlı; yumurta proteini yok	Yumurta alerjisi; ≥18 yaş
mRNA Tabanlı (araştırma)	COVID-19 platformuna benzer	Faz III; henüz rutin kullanımda değil

ACIP 2024–2025 / Türkiye Önerileri

≥6 ay tüm bireyler için yıllık influenza aşısı önerilir
Optimal zamanlama: Ekim ayı sonuna kadar; geç başvuranlar sezon boyunca aşılanabilir
Türkiye Sağlık Bakanlığı: Ücretsiz influenza aşısı; 65 yaş ve üzeri, kronik hastalıklılar, sağlık çalışanları, gebe, 6–59 ay çocuklar hedef grup
Gebelikte: İnaktive aşı (IIV) tüm trimesterlerde güvenli ve önerilen; anneden fetüse pasif bağışıklık aktarımı sağlar
İmmünsüprese: IIV; LAIV kontrendike
Aşı etkinliği: Antijenik uyuma göre yıldan yıla değişir (%40–60 ortalama); ciddi komplikasyon ve hastaneye yatışı %40–60 azaltır

💡

2024–2025 WHO aşı bileşimi (Kuzey Yarıküre): A/Victoria/4897/2022 (H1N1)pdm09, A/Thailand/8/2022 (H3N2), B/Austria/1359417/2021 (Victoria), B/Phuket/3073/2013 (Yamagata — 4-değerli için). Yamagata B soyu 2024 itibarıyla doğal dolaşımdan silinmiş sayılmaktadır; 4-değerli aşıya sürveyans amaçlı dahil edilmeye devam edilmektedir.

Korunma & Özel Durumlar

Kemoprofilaksi (Post-Maruziyet)

Oseltamivir 75 mg PO 1×1 / 10 gün: Yüksek riskli temaslı kişilerde; hastanede salgın kontrolünde
Aşı yapılamayan yüksek riskli bireylerde sezon boyu kemoprofilaksi (75 mg/gün) düşünülebilir — ancak aşı tercih edilir
Hastane salgınlarında: Hem aşılı hem aşısız tüm yüksek riskli hastalara başlan; 2 hafta sürdür veya son vaka tanısından 7 gün sonrasına dek

Enfeksiyon Kontrol Önlemleri

Standart + Damlacık önlemleri (maske, göz koruması); aerosol oluşturan işlemlerde (bronkoskopi, entübasyon) N95 / hava yolu önlemleri
El hijyeni: Alkol bazlı el antiseptikleri
Hasta izolasyonu: Hastanede aynı influenza tipi hastalar kohort edilebilir
Sağlık çalışanları semptomlu iken 24 saatlik ateşsiz dönem sonrasına kadar çalışmamalı

Zoonotik İnfluenza — Risk Değerlendirmesi

H5N1: 2024'te ABD'de sığır-insan bulaşı vakaları; hafif göz enfeksiyonu formundan ağır pnömoniye değişen spektrum; küresel sürveyans artırıldı
Kümes hayvanı çiftliği veya canlı hayvan pazarı teması olan hastalarda mevsimsel RT-PCR negatif influenza benzeri hastalık → zoonotik panel; HSGM bildirimi
Zoonotik olgularda antiviral tedavi ve izolasyon: Mevsimsel influenza protokolü + pandemi hazırlık protokolü birlikte yürütülür

Temel Kaynaklar

Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza. Clin Infect Dis 2019;68(6):e1–e47.

Grohskopf LA, Blanton LH, Ferdinands JM, et al. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices — United States, 2024–25. MMWR Recomm Rep 2024;73(No. RR-5):1–35.

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 162: Influenza Viruses.

WHO. Influenza (Seasonal) Fact Sheet. Geneva: World Health Organization; 2023. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/influenza-(seasonal)

Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, et al. Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents. N Engl J Med 2018;379(10):913–923.

T.C. Sağlık Bakanlığı HSGM. Türkiye İnfluenza Sürveyans Bülteni. https://hsgm.saglik.gov.tr/

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

IDSA · 2018 (2019 Güncelleme)

IDSA Clinical Practice Guidelines: Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza

IDSA'nın kapsamlı influenza rehberi: antiviral endikasyonları, doz ve süreler, kemoprofilaksi protokolleri, kurumsal salgın yönetimi. Yüksek riskli gruplarda tedavi başlama zamanlamasına ilişkin spesifik öneriler içerir.

Tam Metni Görüntüle

ACIP / CDC · 2024–25

Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines — ACIP Recommendations 2024–2025

Her yıl güncellenen ACIP aşı bileşimi ve öneri kılavuzu: aşı tipleri (yüksek doz, adjuvanlı, LAIV4, rekombinant), özel popülasyonlarda tercihler, zamanlama ve uygulama önerileri. Kuzey Yarıküre 2024–25 sezonu için güncel içerik.

Tam Metni Görüntüle

WHO · 2023

WHO Global Influenza Programme — Surveillance and Response

Küresel influenza sürveyans çerçevesi, pandemi hazırlık stratejileri ve aşı bileşimi önerileri. GISAID ve GISRS ağı ile entegre zoonotik influenza izleme dahil. H5N1 ve H3N2 gibi zoonotik alt tipler için güncel kılavuz belgeler.

Tam Metni Görüntüle

NEJM · 2018 (Baloksavir)

Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents — CAPSTONE-1 Çalışması

Yeni mekanizmalı antiviral baloksavirin faz III çalışması: oseltamivire karşı non-inferior; semptom süresini kısaltmada etkili; dirençli PA-I38 varyantı takibi. Klinik pratikte baloksavir kullanımının temel kanıt kaynağı.

Tam Metni Görüntüle

CDC · 2024 (Antiviral Özet)

CDC Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians — 2024–2025

Hızlı klinik referans: oseltamivir, zanamivir, baloksavir ve peramivir için yetişkin-çocuk doz tabloları, böbrek yetmezliği doz ayarlamaları, gebelik güvenliği, direnç izleme. Acil servisten yoğun bakıma tüm klinik senaryolar için pratik tablo formatı.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · İnfluenza

"Böbrek Nakilli Hasta, Ateşsiz Grip ve Beklenmedik Kötüleşme"

58 Yaş · Erkek Renal Transplant Alıcısı İmmünsüpresif Tedavi Komplike İnfluenza

Şikâyet: 58 yaşındaki erkek hasta, 4 gündür süren yorgunluk, hafif öksürük, iştahsızlık ve "vücudumun ağır hissetmesi" şikâyetiyle başvurdu. Ateşi 37.4°C; belirgin bir ateş yüksekliği yaşanmamış.

📍 Öykü: Hasta 3 yıl önce kadavradan böbrek nakli olmuş. Tacrolimus + mikofenolat mofetil + prednizolon kullanan hastanın son kontrol kreatinin değeri 1.4 mg/dL. Aynı evde kalan torunu 5 gün önce "grip olmuş". Hastanın bu sezon influenza aşısı yaptırıp yaptırmadığı bilinmiyor.

FM: Ateş 37.4°C, KB 110/70 mmHg, SpO₂ %93 (oda havası). Hafif takipne (SS: 22/dk). Solunum sesleri azalmış, bazallerde ince raller. Farenks hafif hiperemik. Miyalji ve halsizlik belirgin. Muayenede konfüzyon saptanmadı.

Lab: WBC 4.200/µL (lenfopeni 600/µL), CRP 68 mg/L, Prokalsiyonin 0.3 ng/mL, kreatinin 1.9 mg/dL (bazalden artış). SpO₂ %93.

Tanı: İmmünsüprese hastada Komplike İnfluenza (olası Viral Pnömoni)

Tanıyı destekleyen özellikler:

Aynı evde grip tanılı temaslı (torunu)
Yorgunluk, miyalji, öksürük — grip belirtileri
Lenfopeni — influenzada karakteristik; immünsüpresyon bağlamında derin
SpO₂ %93 + bazal raller → alt solunum yolu tutulumu başlamış
Kreatinin artışı — enfeksiyona bağlı prerenal ± tacrolimus toksisitesi

İmmünsüprese hastada klasik influenza tablosunun neden farklı olduğu:
Kortikosteroid ve kalsinörin inhibitörü kullanımı ateş yanıtını ve semptom şiddetini azaltır. Bu hastalarda ateş olmadan ciddi influenza görülebilir; SpO₂ ve solunum sayısı klinik ağırlık göstergesi olarak ateşten daha güvenilirdir. Viral yayılım süresi de uzar (7+ gün bulaşıcı kalabilir).

Öncelikli testler:

Nazofaringeal sürüntü RT-PCR — altın standart; tip tayini; hızlı moleküler test (RMAT) varsa bedside 15–30 dk
Hızlı antijen testi (RIDT): Duyarlılığı düşük (%50–70); negatif sonuç influenzayı dışlamaz — bu hastada RT-PCR zorunlu
Akciğer grafisi: Bilateral interstisyel infiltrat, buzlu cam → viral pnömoni; lokalize konsolidasyon → sekonder bakteriyel pnömoni
Kan kültürü × 2: Sekonder bakteriyemi dışlamak için
Solunum PCR paneli: Solunum sinsityal virüs (RSV), parainfluenza, adenovirüs, SARS-CoV-2 — polikrobik enfeksiyon veya alternatif etken
Tacrolimus düzeyi: Enfeksiyon döneminde toksisitesi artabilir; dozaj yönetimi için

Negatif RIDT'e güvenmeyin: İmmünsüprese hastalarda viral yük zaman zaman tespit eşiğinin altında kalabilir ya da örnekleme yetersiz olabilir. SpO₂ %93, lenfopeni ve temaslı öyküsü varken RT-PCR sonuçlanana kadar ampirik oseltamivir başlanması önerilir.

Yatış kararı + IV oseltamivir → PO geçiş

Oseltamivir 75 mg PO 2×1: Standart doz; SpO₂ %93 olsa bile oral alabiliyorsa PO yeterli
Yoğun bakım gerekirseve IV verilemiyor: Peramivir 600 mg IV tek doz veya zanamivir IV (araştırma protokolü)
Süre: En az 5 gün; immünsüprese hastada 10 güne uzatmayı düşün — viral yayılım uzayabilir, klinik yanıt gecikebilir
Yüksek doz oseltamivir (150 mg 2×1) rutin önerilmez — standart doza üstünlük kanıtlanmamış
Böbrek dozu: Kreatinin 1.9 mg/dL → GFR hesapla; GFR 10–30 mL/dk ise 30 mg 2×1

İmmünsüpresiyon yönetimi:

Tacrolimus dozu: Enfeksiyon döneminde toksisitesi artabilir; ilaç düzeyini izle
Mikofenolat mofetil: Ağır influenzada geçici doz azaltımı düşünülebilir (nakil uzmanıyla koordineli)
Prednizolon: Abrupt kesilmesi doğru değil; fizyolojik stres dozu değerlendirilebilir

48 saat geçmiş olsa bile: Nakil alıcısı gibi immünsüprese hastalarda antiviral tedavi gecikmeksizin başlanmalı. "48 saat penceresi" sağlıklı erişkinler için tasarlanmış bir ilkedir.

Post-maruziyet kemoprofilaksi kararı:

Hastanın kendisi için artık tanı/tedavi aşamasında; kemoprofilaksi endikasyonu yok
Ev temaslıları: Yüksek riskli bireyler (yaşlı ebeveyn, kronik hastalıklı) için oseltamivir 75 mg PO 1×1 / 10 gün
Aşı durumu bilinmiyorsa: Kemoprofilaksi ile birlikte derhal aşı yaptırılmalı (aşı ile kemoprofilaksi birlikte kullanılabilir)
Torunu: Semptomlu → tedavi (5 gün), akranlara bulaşı önlemek için okul izolasyonu

Aşılama hatırlatması:

Nakil alıcıları, tüm aile üyeleri ve bakımlarını üstlenen kişiler yıllık influenza aşısı olmalı (IIV — canlı aşı nakil alıcısı yakınlarına verilmemeli)
Nakil sonrası 6. aydan itibaren aşılanabilir; aktif rejeksiyon döneminde ertelenebilir

LAIV (canlı aşı) temaslılara verilmemeli: Nakil alıcısı ile aynı evde yaşayan temaslıların IIV (inaktif) ile aşılanması önerilir. LAIV alan kişinin virüsü yakın zamanda immünsüprese bireye bulaştırma riski düşük ama teorik olarak mevcut.

Olası nedenler (ayırıcı tanı):

Durum	Destekleyen Bulgu	Yaklaşım
Primer Viral Pnömoni Progresyonu	Bilateral interstisyel infiltrat, hızlı gelişme, lenfopeni	Oseltamiviri sürdür; yoğun bakım değerlendirmesi
Sekonder Bakteriyel Pnömoni	Ateş yükseliyor, CRP artışı, lokalize infiltrat	MRSA kapsamına al: Vankomisin + piperasillin-tazobaktam
ARDS	PaO₂/FiO₂ <300, bilateral infiltrat, non-kardiyojenik	Koruyucu ventilasyon (6 mL/kg); yüksük doz steroid tartışmalı
Fırsatçı Enfeksiyon	Tacrolimus/MFM altında; Aspergillus, PCP	Galaktomannan, beta-D-glukan, PCP PCR; ampirik kapsam genişletilmesi
Akut Rejeksiyon	Kreatinin artışı ile birlikte	Nakil uzmanıyla birlikte değerlendir; biyopsi gerekebilir

Pratik karar: Prokalsiyonin 0.3 ng/mL bakteriyel pnömoniyi dışlamaz — nakil alıcısında immün yanıt bloke; klinik kötüleşmede geniş spektrumlu antibiyotik + fırsatçı enfeksiyon taraması birlikte yürütülmeli. Oseltamiviri kesme; immunsüpresyon ayarı için nakil ekibiyle iletişim.

Bilgi Testi · İnfluenza

İnfluenza — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap