Konu Sayfası
Gebelikte TORCH Enfeksiyonları
Toxoplasma · Rubella · CMV · HSV · Diğerleri (Sifiliz, VZV, Parvovirus B19, Zika)
Transplasental ve perinatal bulaş yolları, trimestere göre fetal risk, konjenital sendromların klinik özellikleri ve güncel tanı/tedavi yaklaşımları. Türkiye gebelik tarama algoritması.
1
Giriş & Tanım
TORCH: Gebelikte fetüse transplasental veya perinatal yolla bulaşabilen, konjenital anomali, intrauterin büyüme kısıtlılığı, prematürite ve yenidoğan hastalığına neden olan enfeksiyon grubunu tanımlayan kısaltmadır.
| Harf | Patojen | Tip |
|---|---|---|
| T | Toxoplasma gondii | Protozoon |
| O | Other: Treponema pallidum (sifiliz), VZV, Parvovirus B19, HIV, Zika, Listeria | Çeşitli |
| R | Rubella virüsü | RNA virüsü (Togavirus) |
| C | Cytomegalovirus (CMV) | DNA virüsü (Herpesviridae) |
| H | Herpes Simpleks Virüsü (HSV-1, HSV-2) | DNA virüsü (Herpesviridae) |
🔑 Temel Prensipler
Trimester önemi: Gebeliğin hangi döneminde enfeksiyon geçirildiği, fetal hasar tipini belirler. İlk trimester → organogenez bozukluğu (yapısal anomali); 3. trimester → neonatal hastalık ağır olabilir ancak kalıcı anomali riski daha düşük.
Primer vs reaktivasyon: CMV ve HSV'de transplasental geçiş riski primer enfeksiyonda çok daha yüksektir. Toksoplazmozda ise gebelik öncesi immünite koruyucudur.
IgM yanıltıcı olabilir: IgM yüksekliği her zaman akut enfeksiyonu göstermez — yanlış pozitiflik sık. IgG avidite testi, akut-kronik enfeksiyon ayrımında kritiktir.
Bulaşma Yolları
| Patojen | Transplasental | Perinatal (doğum) | Postnatal (süt) |
|---|---|---|---|
| Toxoplasma | ✅ (esas yol) | — | — |
| Rubella | ✅ (esas yol) | — | — |
| CMV | ✅ | ✅ (servikal sekresyon) | ✅ (anne sütü) |
| HSV | Nadir (<%5) | ✅ Esas yol (%85) | — |
| Sifiliz | ✅ (16. haftadan sonra) | ✅ (aktif lezyon) | — |
| VZV | ✅ | ✅ | — |
| Parvovirus B19 | ✅ | — | — |
| HIV | ✅ | ✅ | ✅ |
| Zika | ✅ | ✅ | Olası |
2
Konjenital Toksoplazmoz
T
Toxoplasma gondii — Epidemiyoloji & Risk
Protozoon · Kategori A TORCH
Seroprevalans
Türkiye'de gebe kadınlarda ~%30–40. Primer enfeksiyonda transplasental geçiş riski trimestere göre değişir.
Bulaş
Az pişmiş et (doku kisti), kedi dışkısı (ookist), kontamine su/sebze, toprak teması
Fetal Geçiş
1. trimester: ~%15 — ağır hasar
2. trimester: ~%45 — orta
3. trimester: ~%70 — hafif/asemptomatik
Klinik Bulgular
- Klasik triad: Korioretinit + Hidrosefali + İntrakraniyal kalsifikasyonlar (periventriküler)
- Yenidoğanda: Mikrosefali, sarılık, hepatosplenomegali, trombositopeni, makülopapüler döküntü
- Subklinik (%70–90): Doğumda asemptomatik — çocukluk çağında korioretinit, öğrenme güçlüğü, işitme kaybı gelişebilir
- Dissemine hastalık: Myokardit, pnömonit, ensefalit — ağır trimester farkına dikkat
Tanı Algoritması
| Aşama | Test | Yorum |
|---|---|---|
| Maternal tarama | IgG + IgM ELISA | Her ikisi negatif → naif, risk altında. IgG(+) IgM(-) → eski enfeksiyon, bağışık. |
| IgM pozitif ise | IgG avidite testi | Yüksek avidite (>%60) → enfeksiyon >3–4 ay önce; akut enfeksiyon dışlanır |
| Fetal enfeksiyon | Amniyosentez + PCR (18. haftadan sonra, enfeksiyondan ≥4 hafta sonra) | Sensitivite ~%90; altın standart |
| Fetal görüntüleme | Ultrason / Fetal MRI | Ventrikülomegali, intrakraniyal kalsifikasyonlar, IUGR |
| Yenidoğan | Neonatal IgM, göz muayenesi, beyin USG, spesifik IgG (IgG maternal pasif →18. ay silinir) | Spesifik IgG 12 aydan sonra da pozitif kalırsa → konjenital enfeksiyon |
Tedavi
| Durum | Tedavi | Not |
|---|---|---|
| Akut maternal enfeksiyon (PCR negatif / fetal enfeksiyon dışlanmış) | Spiramisin 3g/gün (1g × 3 PO) — doğuma kadar | Plasental geçişi azaltır; fetüse etkisi sınırlı |
| Fetal enfeksiyon doğrulanmış (amniyosentez PCR +) | Pirimetamin 50 mg/gün + Sulfadiazin 3g/gün (3×1g) + Folinik asit 15 mg/gün | 14. haftadan sonra; 1. trimesterde teratojenik potansiyel. Folinik asit kemik iliği supresyonunu önler |
| Konjenital toksoplazmoz (yenidoğan) | Pirimetamin + Sulfadiazin + Folinik asit — 12 ay | Asemptomatik vakalarda bile uzun süreli tedavi nörogelişimsel sonuçları iyileştirir |
Türkiye gebelik taraması: Toksoplazmoz taraması rutin gebelik paketine dahil (IgG + IgM). IgM yanlış pozitifliği sık — pozitif sonuçta mutlaka avidite testi istenmelidir. Yüksek avidite → gereksiz tedavi ve kaygı önlenir.
3
Konjenital Rubella Sendromu (KRS)
R
Rubella Virüsü — Epidemiyoloji & Risk
Togavirus · RNA virüsü · MMR aşısı ile önlenebilir
Fetal Geçiş
≤12. hafta: %80–85 — en yüksek risk, ciddi KRS
13–16. hafta: %54 — sağırlık riski
17–30. hafta: %25 — hafif/yok
>30. hafta: yeniden artar (sağırlık)
Türkiye
MMR aşısı rutin aşılama programında (12. ve 6. yaş); bağışıklık düzeyi yüksek. Aşılanmamış ya da 1 doz almış kadınlarda risk mevcuttur. Gebelikte MMR kontrendike (canlı aşı).
Konjenital Rubella Sendromu — Klasik Bulgular
| Sistem | Bulgu | Dönem |
|---|---|---|
| Göz | Katarakt, glokom, pigmenter retinopati | Erken |
| Kardiyovasküler | PDA (patent duktus arteriozus), pulmoner arter stenozu, VSD | Erken |
| İşitme | Sensörinöral sağırlık (%58) — en sık uzun dönem bulgu | Erken/Geç |
| Nörolojik | Mikrosefali, mental retardasyon, meningoensefalit | Erken/Geç |
| Geç başlangıçlı | Diabetes mellitus Tip 1, tiroid hastalığı, ilerleyici rubella panensefaliti (nadir) | >10 yıl |
Tanı & Yönetim
- Maternal seroloji: IgM pozitifliği akut enfeksiyonu destekler; IgG avidite testi ile doğrulama
- Viral kültür / PCR: Nazofaringeal sürüntü, idrar, BOS; yenidoğanda ilk 1 haftada anlamlı
- Fetal ultrason: Kardiyak anomaliler, IUGR, hepatosplenomegali
- Tedavi yok: Spesifik antiviral tedavi mevcut değil; destek tedavisi ve cerrahi (kardiyak, katarakt)
- Gebelik kararı: İlk 12 haftada doğrulanmış enfeksiyonda gebelik sonlandırma seçeneği değerlendirilebilir (etik ve yasal çerçevede)
Korunma: Gebelik öncesi MMR serolojisi negatif kadınlara MMR aşısı yapılmalı; aşıdan sonra 4 hafta gebelikten korunulmalı. Gebelikte yanlışlıkla MMR yapılması teorik risk taşır ancak pratikte KRS vakası bildirilmemiştir — gebeliği sonlandırma endikasyonu değildir.
4
Konjenital CMV Enfeksiyonu
C
Cytomegalovirus — En Sık Konjenital Enfeksiyon
Herpesviridae · DNA virüsü · Latent reaktivasyon
Seroprevalans
Türkiye'de gebe kadınlarda %80–90. Konjenital CMV insidansı: canlı doğumların %0.5–2'si — en sık konjenital viral enfeksiyon.
Risk Grupları
Kreş/bakım evi çalışanları, küçük çocuklu anneler. Maternal primer enfeksiyonda transplasental geçiş ~%30–40; reaktivasyonda ~%1.
Klinik Bulgular
- %85–90 asemptomatik doğumda; ancak bunların %10–15'inde uzun dönemde SNHL gelişir
- Semptomatik (%10–15): Mikrosefali, periventrikler kalsifikasyonlar, SNHL, korioretinit, hepatosplenomegali, peteşi/purpura ("blueberry muffin" görünümü), trombositopeni, sarılık
- SNHL (sensörinöral işitme kaybı): Konjenital CMV'nin en sık uzun dönem sekeli; bilateral veya unilateral, progresif olabilir
- Nörogelişimsel bozukluklar: Motor gecikme, öğrenme güçlüğü, epilepsi
Tanı
| Yöntem | Örnek/Zaman | Değer |
|---|---|---|
| Maternal seroloji (IgG/IgM) | İlk vizit + şüphe anında | IgM(+) + düşük IgG avidite → primer enfeksiyon. Seropozitif annede reaktivasyon tanısı zor. |
| Amniyosentez PCR | Maternal enfeksiyondan ≥6 hafta sonra ve ≥21. haftada | Yüksek sensitivite; fetal enfeksiyonu doğrular |
| Fetal ultrason / MRI | Her trimesterde | Ventrikülomegali, periventriküler kalsifikasyonlar, serebellar hipoplazi — prognoz göstergesi |
| Neonatal idrar CMV PCR | İlk 3 haftada | Altın standart; kan PCR destekleyici. 3. haftadan sonra maternal geçiş olasılığı ekarte edilemez. |
| Neonatal ABR/DPOAE | Doğumda ve 6 ayda | İşitme kaybı taraması zorunlu |
Tedavi
- Semptomatik konjenital CMV (nörolojik tutulum / SNHL): Valgansiklovir 16 mg/kg PO 2×1 — 6 ay (Mandell 2025 ve UpToDate önerisi)
- Asemptomatik konjenital CMV: Rutin antiviral önerilmez; SNHL açısından 6 ayda bir işitme taraması
- Yüksek viral yük + izole SNHL: Valgansiklovir ile işitme kaybı progresyonu azalır
- Maternal tedavi: Gebelikte CMV için onaylı antiviral yoktur. Deneysel: CMV hiperimmün globulin — henüz standart öneri değil
🔬 CMV Tanısında Önemli Nokta
Maternal seropozitiflik, reaktivasyon ve reenfeksiyondan konjenital CMV oluşabilir; fetal geçiş primer enfeksiyona göre daha düşüktür ancak Türkiye gibi yüksek seroprevalans olan ülkelerde konjenital CMV vakalarının önemli bir kısmı reenfeksiyon kaynaklıdır.
Neonatal dönemde CMV'nin primer tarama testi: İlk 3 haftada idrar veya tükürük CMV PCR. Kuru nokta (dried blood spot) arşivleri retrospektif tanıda kullanılabilir.
5
Neonatal Herpes Simpleks (HSV)
H
Herpes Simpleks Virüsü — Perinatal Bulaş
HSV-1 / HSV-2 · Doğum kanalı esas yol
Bulaş
%85 perinatal (doğum kanalı); %10 postnatal (aile teması); %5 intrauterin (nadir, ağır)
Risk
Maternal primer HSV-2 (3. trimester): Neonatal HSV riski ~%30–50. Rekürren HSV: risk ~%3. Asemptomatik viral saçılım + sezaryen kararını etkiler.
Neonatal HSV — 3 Klinik Form
| Form | Sıklık | Klinik | CFR (tedavisiz) |
|---|---|---|---|
| SEM (Skin-Eye-Mouth) | %45 | Deri vezikülleri, gözkapağı/konjonktiva tutulumu, ağız lezyonları. SSS tutulumu yok. | Düşük; nükse yatkınlık |
| SSS (Ensefalit) | %30 | Ateş, irritabilite, fokal nöbetler, fontanel bombeliği. %30–40 deri lezyonu yok. | Tedavisiz ~%50 |
| Dissemine | %25 | Sepsis benzeri tablo, hepatit, DIC, pnömonit, ensefalit. Doğum sonrası ilk hafta. | Tedavisiz ~%85 |
Tanı & Tedavi
- Tanı: PCR (kan + BOS + deri lezyonu/konjonktiva sürüntü); viral kültür; EEG + kranyal MRI (ensefalit formunda)
- Tedavi: IV Asiklovir 20 mg/kg × 3/gün (8 saatte bir)
- ▸SEM: 14 gün
- ▸SSS / Dissemine: 21 gün
- İdame tedavi: IV tedavi bitiminde Oral asiklovir 300 mg/m² 3×1 — 6 ay (nüks ve nörolojik hasar önleme)
- Obstetrik yönetim: Aktif genital lezyon veya prodromal semptom → sezaryen. 36. haftadan itibaren rekürren HSV öyküsünde günlük asiklovir supresyonu (400 mg 3×1).
3. trimester primer HSV: Primer enfeksiyon geçiren annenin bebeği, obstetrik risk yüksek olmasa bile 48 saat izlenmeli ve yüzey kültür/PCR alınmalı. Annede primer HSV saptanırsa doğuma kadar asiklovir supresyonu başlanmalıdır.
6
Diğer (Other) Etkenler
Konjenital Sifiliz (Treponema pallidum)
- Fetal geçiş: 16. haftadan sonra; tedavisiz primer/sekonder sifilizde ~%80 fetal enfeksiyon
- Klinik — Erken (<2 yaş): Makülopapüler döküntü (avuç içi/ayak tabanı dahil), "snuffles" (seröz-kanlı burun akıntısı), hepatosplenomegali, uzun kemik osteokondrit/periostit, psödoparezi (Parrot paralizisi)
- Klinik — Geç (>2 yaş): Hutchinson dişleri, interstisyel keratit, sensörinöral sağırlık (Hutchinson triadı), saber tibia, frontal bossing, nazal septum perforasyonu (saddle nose)
- Tanı: Maternal RPR/VDRL + TPHA/FTA-ABS; yenidoğanda nontreponemal titer izlemi, uzun kemik radyografisi, kranyal BT/MRI, BOS VDRL
- Tedavi: Kristalize penisilin G 50.000 IU/kg 2×1 IV — 10 gün (semptomlularda); tek doz benzatin penisilin yenidoğan için yetersizdir
Konjenital VZV (Varicella-Zoster Virüsü)
- Konjenital varicella sendromu: 8–20. haftada primer enfeksiyon → limb hipoplazisi (siklatris dermatiti boyunca), göz anomalileri (mikroftalmi, katarakt), beyin anomalileri (hidrosefali, kortikal atrofi); insidans ~%2
- Neonatal varicella: Anne doğumdan 5 gün önce – 2 gün sonra varisella geçirirse → ağır, dissemine neonatal varisella (maternal antikor transferi tamamlanmadan)
- Tedavi: Neonatal varisella: IV asiklovir 10 mg/kg 3×1 — 10 gün. VZIG (varicella zoster immünoglobulin) maruziyet sonrası profilaksi için (annede + yenidoğanda).
Parvovirus B19
- Risk: Gebelikte primer enfeksiyonda fetal geçiş ~%30; fetal ölüm riski %2–6 (özellikle 9–20. haftada)
- Klinik: Eritroid prekürsör hücrelerin yıkımı → fetal anemi → Hidropik fetüs (non-immün hidrops fetalis); miyokardit; ölü doğum
- Tanı: Maternal IgM/IgG; fetal Doppler (MCA-PSV artışı → anemi göstergesi); amniyosentez PCR
- Tedavi: İntrauterin transfüzyon (IUT) — ağır fetal anemi/hidropsta yaşam kurtarıcı
Zika Virüsü
- Bulaş: Aedes sivrisineği; cinsel temas; transplasental
- Konjenital Zika sendromu: Mikrosefali (kortikal malformasyonlar), intrakraniyal kalsifikasyonlar, kontraktürler, oküler anomaliler; tüm trimestreler etkilenebilir (1. trimester en ağır)
- Tanı: Riskli bölgeden dönen gebede serum/idrar Zika PCR; fetal ultrason + MRI
- Korunma: Endemik bölgelere seyahatten kaçınma; sivrisinek koruması; cinsel ilişkide kondom (seyahat sonrası 3 ay)
7
Tarama & Genel Tanı Yaklaşımı
Türkiye Gebelik Tarama Paketi (Rutin)
| Enfeksiyon | Test | Zamanlama | Not |
|---|---|---|---|
| Toksoplazmoz | IgG + IgM | 1. vizit; trimesterde tekrar | IgM(+) → avidite testi |
| Rubella | IgG | 1. vizit | IgG(-) → MMR gebelik sonrası |
| CMV | IgG + IgM | 1. vizit | IgM(+) → avidite; primer vs rekürren |
| Sifiliz | RPR/VDRL + TPHA | 1. vizit; 3. trimesterde tekrar | Her ikisi reaktif → tedavi |
| HIV | Anti-HIV (Ag/Ab) | 1. vizit; risk varsa tekrar | PMTCT protokolü |
| HBsAg | HBsAg | 1. vizit | Pozitif → neonatal HBIG + aşı |
| HCV | Anti-HCV | 1. vizit (risk değerlendirmesi) | Pozitif → HCV RNA |
IgG Avidite Testi — Ne Zaman?
- IgM pozitif saptanan toksoplazmoz ve CMV olgularında zorunlu
- Düşük avidite (<%30): Son 3–4 ay içinde primer enfeksiyon — yüksek risk
- Yüksek avidite (>%60): Enfeksiyon >3–4 ay önce; akut enfeksiyon dışlanır
- Gri zon (%30–60): Referans merkez sevki, amniyosentez değerlendirmesi
Fetal tanı (amniyosentez): Maternal primer enfeksiyon doğrulandığında, gebelik haftası ve hasta tercihi değerlendirilerek amniyotik sıvıda spesifik PCR yapılır. Her patojen için optimum zamanlama farklıdır (toksoplazmoz ≥18. hafta + enfeksiyondan ≥4 hafta; CMV ≥21. hafta + enfeksiyondan ≥6 hafta).
8
Korunma & Aşılama
| Patojen | Korunma | Aşı / İlaç Profilaksisi |
|---|---|---|
| Toxoplasma | Çiğ et yenmez; kedi dışkısından kaçın; meyve-sebze yıkansın; eller yıkansın | Aşı yok; seronegatif gebelerde spiramisin tartışmalı primer profilaksi |
| Rubella | Gebelik öncesi bağışıklık doğrulama | MMR (gebelik öncesi; aşıdan sonra 4 hafta bekleme); gebelikte kontrendike |
| CMV | El hijyeni; küçük çocukların tükürük/dışkı/idrarına temas sınırlansın; öpüşmekten kaçın | Aşı yok (faz II/III araştırma); CMV hiperimmün globulin öneri dışı |
| HSV | 36. haftadan itibaren asiklovir supresyonu (rekürren genitali olan annede) | Asiklovir 400 mg 3×1 PO — 36. haftadan doğuma kadar |
| Sifiliz | Erken tarama + tedavi | Benzatin penisilin (gebelikte güvenli) |
| VZV | Gebelik öncesi aşı (Varilrix/Varivax — 2 doz) | Maruziyet sonrası VZIG (96 saat içinde); gebelikte canlı VZV aşısı kontrendike |
| Parvovirus B19 | Enfekte çocuklarla yakın temastan kaçın; el hijyeni | Aşı yok; IVIG destekleyici |
| HIV | ART ile viral yük baskılanması; sezaryen (VL >50 kopya/mL) | ART + intrapartum zidovudin + neonatal profilaksi |
| Zika | Sivrisinek koruması; riskli bölgelerden kaçın | Aşı yok |
Temel Kaynaklar
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. Elsevier, 2025. Ch: Toxoplasma gondii, CMV, HSV, Rubella, Congenital Infections.
Rawlinson WD, et al. Congenital cytomegalovirus infection in pregnancy and the neonate: consensus recommendations for prevention, diagnosis, and therapy. Lancet Infect Dis 2017;17(6):e177–e188.
Kimberlin DW, et al. Valganciclovir for symptomatic congenital cytomegalovirus disease. N Engl J Med 2015;372:933–943.
Montoya JG, Remington JS. Management of Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clin Infect Dis 2008;47:554–566.
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). TORCH infections in pregnancy. Practice Bulletin 2021.
CDC. Congenital Syphilis — Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR 2021;70(4):1–187.
Türkiye Sağlık Bakanlığı / HSGM. Gebelikte Rutin Enfeksiyon Taramaları Kılavuzu, 2022.
📚 REHBERLER
Klinik Rehberler
ACOG · 2021
ACOG Practice Bulletin: Cytomegalovirus, Parvovirus B19, Varicella Zoster, and Toxoplasmosis in Pregnancy
ABD Obstetri ve Jinekoloji Derneği'nin gebelikte CMV, Parvovirus B19, VZV ve toksoplazmoza yönelik güncel pratik bülteni. Tarama, amniyosentez endikasyonları ve tedavi algoritmaları dahil kapsamlı klinik rehber.
Tam Metni Görüntüle
Lancet Infect Dis · 2017
Congenital CMV — Rawlinson et al. Consensus Recommendations
Konjenital CMV için uluslararası uzlaşı kılavuzu: maternal tarama, fetal tanı, neonatal valgansiklovir tedavisi ve işitme taraması protokolleri. SNHL yönetimi ve nörogelişimsel izlem dahil.
Tam Metni Görüntüle
ESPID / J Clin Virol · 2017
European Guidelines on Perinatal Infection — CMV & Toxoplasmosis
Avrupa Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin perinatal CMV ve toksoplazmoz yönetim kılavuzu. IgG avidite testinin klinik kullanımı, amniyosentez zamanlaması ve antiviral tedavi kanıt değerlendirmeleri.
Tam Metni Görüntüle
CDC / MMWR · 2021
STI Treatment Guidelines — Congenital Syphilis
CDC'nin konjenital sifiliz için güncel tedavi kılavuzu. Maternal tarama algoritması, penisilin tedavi rejimleri, neonatal değerlendirme ve konjenital sifilizin yükselen ABD insidansına yönelik güncellemeler.
Tam Metni Görüntüle
AAP Red Book · 2024
American Academy of Pediatrics Red Book — TORCH Infections (2024 Edition)
Pediatrik enfeksiyon hastalıklarının referans kaynağı. Konjenital toksoplazmoz, CMV, HSV, rubella, sifiliz, VZV ve parvovirus B19 için neonatal tanı kriterleri, tedavi protokolleri ve takip algoritmaları. Türk pediatri pratiğinde de sıkça başvurulan uluslararası standart rehber.
Tam Metni GörüntüleKlinik Vaka · TORCH Enfeksiyonları
"28 Haftalık Gebe, Mononükleoz Benzeri Tablo ve Fetal Ventrikülomegali"
Şikâyet: 29 yaşında, G2P1, 28. gebelik haftasında olan hasta, 3 haftadır süren halsizlik, subfebril ateş (37.8–38.0°C), boğaz ağrısı ve boyun lenf bezi şişliği ile başvurdu. Kliniği "gibi bir şey kaptım" olarak tanımladı; 3 yaşındaki çocuğu kreşe başlayalı 6 hafta oldu.
📍 Rutin US bulgusu: Aynı hafta yapılan obstetrik ultrasonunda lateral ventrikül genişliği 12 mm (sınır değer), sol serebellumda ekojenite artışı saptandı. Fetüste IUGR yok. Ek kardiyak veya yapısal anomali saptanmadı.
Özgeçmiş: Bilinen kronik hastalık yok. İlk çocukta obstetrik komplikasyon yok. Rubella IgG gebelik başında pozitif (bağışık). Toksoplazmoz IgG pozitif, IgM negatif (gebelik başı paneli). CMV serolojisi gebelik başında bakılmamış.
Fizik muayene: T: 37.9°C. Bilateral servikal lenfadenopati (en büyük 1.5 cm, hareketli, hassas). Farenks hafif hiperemik. Hepatosplenomegali yok. Gebe uterus 28 haftayla uyumlu.
Lab: Lökosit 11.200 (lenfosit %52, atipik lenfosit %8). AST 52 U/L, ALT 68 U/L. CRP 28 mg/L. Monospot negatif. Hb, trombosit normal.
Ön tanı: Primer CMV Enfeksiyonu (gebelikte)
Tablo "mononükleoz benzeri sendrom" ile uyumlu: Subfebril ateş + lenfadenopati + atipik lenfositoz + transaminaz artışı. Monospot negatif → EBV değil; CMV en olası neden.
Epidemiyolojik ipucu:- 3 yaşındaki çocuğun kreş başlaması → çocuklarda sık CMV asemptomatik seyri → annede primer CMV kaynağı
- Kreş çalışanları, bakıcılar, küçük çocuklu anneler en yüksek risk grubu
- EBV Mononükleoz: Benzer tablo; monospot negatif olabilir; EBV seroloji ile dışlanır
- Primer HIV: Akut retroviral sendrom; HIV Ag/Ab ile dışlanır
- Toksoplazmoz: IgM negatif → dışlandı bu vakada
- Streptokok farenjiit: Ateş + farenjit; ancak atipik lenfosit ve transaminaz artışını açıklamaz
- Rubella: IgG pozitif → bağışık; dışlandı
Kritik nokta: Fetal ventrikülomegali (12 mm) → annenin mononükleoz benzeri tablosu ile temporal ilişki kurun. CMV en sık konjenital nörolojik enfeksiyon nedenidir. Bu kombinasyon derhal serolojik değerlendirme gerektirir.
Adım 1 — Maternal seroloji (acil):
- CMV IgG + IgM ELISA
- EBV VCA IgM/IgG, EA, EBNA (EBV dışlamak için)
- HIV Ag/Ab (akut retroviral sendromu dışla)
- Düşük avidite (<%30): Son 3–4 ay içinde primer enfeksiyon → yüksek fetal risk
- Yüksek avidite (>%60): Eski enfeksiyon → primer değil
- Primer enfeksiyonu destekler; seroloji ile birlikte yorumlanır
- US'de 12 mm ventrikülomegali → MRI ile kortikal gelişim bozukluğu, periventriküler kalsifikasyon, serebellar anomali araştır
- Fetal prognoz tahmini için kritik
- Maternal enfeksiyondan ≥6 hafta sonra VE ≥21. haftada yapılmalı (bu vakada 28. hafta — uygun)
- Amniyotik sıvı CMV PCR → fetal enfeksiyonu doğrular veya dışlar
⚠️ Önemli: Gebelik başında CMV serolojisi yapılmamışsa "primer mi reaktivasyon mu?" ayrımı güçleşir. Bu vakada gebelik öncesi seropozitiflik bilinmediğinden düşük avidite + IgM pozitifliği primer enfeksiyonu güçlü destekler.
Tanı kesinleşti: Konjenital CMV (primer maternal enfeksiyon + fetal amniyotik sıvı PCR pozitif + nöroradyolojik bulgular)
Maternal tedavi:- Gebelikte valgansiklovir onaylı değil; deneysel kullanım tartışmalı
- Bazı merkezler fetal yük azaltmak için Valgansiklovir 900 mg 2×1 offlabel veriyor — maternal risk-yarar dengesi multidisipliner tartışılmalı
- CMV hiperimmün globulin (HIG) — fetal sonuçları iyileştirme kanıtı yetersiz; rutin önerilmez
- Doğumda: İdrar CMV PCR (ilk 3 haftada), kan CMV PCR, neonatal işitme testi (ABR)
- Göz muayenesi (korioretinit), kraniyal ultrason/MRI
- Semptomatik konjenital CMV (nörolojik bulgu + MRI patolojisi) → Valgansiklovir 16 mg/kg 2×1 PO — 6 ay
- Bilateral ventrikülomegali 13 mm + periventriküler lezyon → ciddi nörolojik sekeli yüksek risk
- Aile bilgilendirilmeli, perinatal tıp / nöroloji / enfeksiyon hastalıkları multidisipliner görüş alınmalı
- Gebelik sonlandırma seçeneği etik ve yasal çerçevede ailenin kararına bırakılır
Prognoz işareti: Ventrikülomegali >15 mm, periventriküler kalsifikasyonlar, serebellar hipoplazi → kötü nörolojik prognoz göstergesi. Bu vakada 13 mm + MRI bulguları → izlem ve multidisipliner yaklaşım şart.
| Patojen | Ortak Bulgular | Ayırt Edici Özellik |
|---|---|---|
| Toksoplazmoz | Periventriküler kalsifikasyon, hidrosefali, korioretinit | Kalsifikasyonlar daha yaygın dağılımlı (periventrikular değil); IgM + avidite testleri; Türkiye'de sık |
| Rubella (KRS) | Mikrosefali, işitme kaybı | İlk trimester ağır; kardiyak anomali (PDA, VSD) karakteristik; Türkiye'de MMR sayesinde nadir |
| HSV (intrauterin) | Mikrosefali, kalsifikasyon, cilt lezyonları | Nadir (%5 intrauterin); genellikle ağır dissemine form; PCR ve kültür ile tanı |
| Sifiliz | Hepatosplenomegali, periostit | RPR/VDRL pozitif; uzun kemik radyografisinde osteokondrit; farklı nörolojik profil |
| Parvovirus B19 | Hidrops fetalis (anemi) | Nörolojik tutulum tipik değil; MCA-PSV artışı; IgM/PCR ile tanı |
| Zika | Mikrosefali, kortikal malformasyon | Seyahat öyküsü zorunlu; kalsifikasyon kortikal/subkortikal (periventriküler değil) |
Gebelik başında CMV serolojisi bakılmalıydı:
- Seronegatif (IgG negatif) gebe → yüksek risk → hijyen eğitimi verilmeli
- Seropozitif (IgG pozitif) gebe → bağışık; primer enfeksiyon riski yok (reaktivasyon düşük geçiş)
- Bu vakada seroloji başta bakılmamış → primer vs reaktivasyon ayrımı zorlaşmış
- Çocuğun bezini değiştirdikten, burnunu sildikten, ağlayan çocuğu teselli ettikten sonra elle 20 saniye sabunla yıkama
- Çocukla yiyecek/içecek paylaşmamak; aynı çatal-kaşık kullanmamak
- Çocuğun ağzını, gözyaşını, tükürüğünü emerek temizlememek
- Öpüşmeyi dudaktan yanaklara taşımak
- Kreş personeli olan gebeler için aynı hijyen kuralları geçerli
Not: CMV aşısı henüz mevcut değil (Faz II/III araştırma aşamasında). El hijyeni, seronegatiflerde en etkin ve kanıtlanmış önlem stratejisidir.
Bilgi Testi · TORCH Enfeksiyonları
Gebelikte TORCH — 10 Soruluk Quiz
Soru 1 / 10
doğru cevap
