Gastrointestinal Sistem Parazitozları
GIS Parazitler · Protozoa · Helmint · Sestod · Trematod
Giardia, Entamoeba, Cryptosporidium ve Cyclospora'dan Ascaris, Taenia ve Strongyloides'e uzanan kapsamlı GIS parazit spektrumu; tanı algoritmaları, tedavi seçenekleri ve Türkiye'deki epidemiyolojik profil.
Giriş & Sınıflandırma
- GIS parazitleri dünya genelinde milyarlarca insanı etkiler; gelişmekte olan ülkelerde önemli morbidite kaynağı
- WHO verilerine göre toprak kaynaklı helmintler (STH) yaklaşık 1,5 milyar kişiyi etkiler; giardiasis yılda ~280 milyon semptomatik vaka
- Türkiye'de Doğu ve Güneydoğu Anadolu, çocuklar ve immünkompromize hastalar yüksek risk grubu
- Klinik spektrum: asemptomatik taşıyıcılıktan hayatı tehdit eden tablolara kadar geniş; parazit türü, konak immünite durumu ve parazit yüküne bağlı
| Grup | Alt Grup | Başlıca GIS Etkenler | Bulaş |
|---|---|---|---|
| Protozoa | Ameboid | Entamoeba histolytica | Fekal-oral (kist) |
| Flagellat | Giardia duodenalis, Dientamoeba fragilis | Fekal-oral (kist) | |
| Apicomplexa | Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora | Fekal-oral (ookist); su | |
| Mikrospora | Enterocytozoon bieneusi | İmmünkompromize; fekal-oral | |
| Nematod | Oral bulaş | Ascaris, Enterobius, Trichuris | Embriyonlu yumurta yutulması |
| Deri penetrasyon | Ancylostoma, Necator, Strongyloides | Larvanın deriden girişi | |
| Et kaynaklı | Trichinella spiralis | Az pişmiş domuz eti | |
| Visseral migrans | Toxocara canis/cati | Kontamine toprak | |
| Sestod | Taenia | T. saginata, T. solium, H. nana | Az pişmiş et; fekal-oral |
| Diğer | Diphyllobothrium latum | Az pişmiş tatlı su balığı | |
| Trematod | Karaciğer | Fasciola hepatica, Clonorchis sinensis | Su bitkileri; çiğ balık |
| Bağırsak | Fasciolopsis buski | Su bitkileri; kirli su |
Eozinofili doku invazyonu yapan helmintlerde görülür; protozoa enfeksiyonlarında (giardiasis, amibiyaz) beklenmez.
Doku göç fazında (Ascaris, kancalı kurt, Strongyloides, Trichinella, Toxocara) belirgindir. Açıklanamayan eozinofili + GIS semptomu: Toxocara IgG, dışkı parazit tetkiki ve seyahat/temas öyküsü alınmalıdır.
GIS Protozoaları
- Dünyada en yaygın intestinal protozoa; kistlerle fekal-oral bulaş; seyahat ishali ve su kaynaklı salgınların sık nedeni
- Trofozoit armut şeklinde, 2 nukleuslu, 4 çift flagellalı; duodenum mukozasına tutunarak villus hasarı → malabsorbsiyon
- Kistler klorinasyona dirençli; filtrasyon arızası ve rekreasyonel su teması önemli salgın nedeni
- Klinik: Asemptomatik taşıyıcılık (%50–75) → akut sulu ishal → kronik steatore, şişkinlik, bulantı, kilo kaybı. Ateş beklenmez.
- Malabsorbsiyon: yağda eriyen vitaminler (A, D, E, K), laktoz intoleransı; çocuklarda büyüme geriliği
- Hipogammaglobulinemi ve IgA eksikliğinde uzamış tedaviye dirençli seyir
- Tanı: Dışkıda kist/trofozoit mikroskopisi; EIA/DFA antijen testi (tercih); multipleks GI PCR paneli
- Tedavi: Metronidazol 250–500 mg 3×1 × 5–7 gün; tinidazol 2 g tek doz; nitazoksanid 500 mg 2×1 × 3 gün
- Rezervuar insandır; yalnızca E. histolytica patolojik; E. dispar ve E. moshkovskii non-patolojik ama morfolojik ayrım yapılamaz
- Kistler ince barsağa geçer → trofozoitler kolon mukozasına invaze → şişe dibi (flask-shaped) ülser → kanlı-mukuslu dizanteri
- Hematojen yayılım → karaciğer apsesi (en sık ekstaintestinal form; çikolata rengi "ançüez sosu" içerik)
- Klinik: Asemptomatik lümen formu (%80–90) → akut dizanteri (kanlı-mukuslu ishal, kramp, ateş minimal) → fulminan kolit → amiboma
- Tanı: Taze dışkıda eritrosit fagosite etmiş hareketli trofozoit; EIA antijen testi; E. histolytica-spesifik PCR; KC apsesinde seroloji (IHA/ELISA)
- Tedavi — invazif form: Metronidazol 750 mg 3×1 × 10 gün, ardından lümen amibisidi: diloksanid furoat 500 mg 3×1 × 10 gün veya paromomisin 25–35 mg/kg/gün × 7 gün
- KC apsesi: Metronidazol; perkutan drenaj yalnızca rüptür riski yüksek, büyük (>5 cm), sol lob veya ilaç yanıtsızlığında
- Apicomplexa; hücre içi ama ekstrasitoplazmatik gelişim; C. hominis ve C. parvum başlıca türler
- Kalın cidarlı ookistler dezenfektanlara ve klora dirençli; düşük enfektif doz (<10 ookist)
- İmmünkompetanlar: Akut sulu ishal 1–2 hafta; kendini sınırlar
- İmmünkompromizede: Profüz sulu ishal (birkaç litre/gün), kolera benzeri; CD4 <100/µL HIV hastalarında hayatı tehdit edici
- Tanı: Kinyoun EZN boyama (ookistler kırmızı); DFA (altın standart); EIA antijen testi; GI multipleks PCR
- Tedavi: İmmünkompetanlar: nitazoksanid 500 mg 2×1 × 3 gün. HIV'de ART başlanması en kritik müdahale; nitazoksanid + paromomisin kombinasyonu
- İnsan tek konaktır; kontamine su/besin (fesleğen, ahududu, taze sebze) ile bulaş; seyahat ishali etkeni
- Klinik: uzayan sulu ishal, kramp, yorgunluk; çıkıp giren (waxing-waning) seyir karakteristik; ortalama 4–7 hafta
- Tanı: Kinyoun EZN (Cryptosporidium'dan büyük, ~8–10 µm vs 4–6 µm); UV otofloresans; PCR
- Tedavi: TMP-SMX 160/800 mg 2×1 × 7–10 gün; immünkompromizede uzun süreli supresyon
- İnsan tek konaktır; tropikal/subtropikal; HIV'li hastalarda fırsatçı enfeksiyon
- Klinik: sulu ishal, steatore, kilo kaybı; HIV'de kronik profüz ishal
- Tanı: EZN boyama (büyük oval ookistler ~25–30 µm); UV otofloresans
- Tedavi: TMP-SMX (Cyclospora ile aynı rejim); HIV'de uzun süreli supresyon
HIV (CD4 <200): Cryptosporidium, Cystoisospora, Cyclospora → profüz kronik ishal → ART en kritik müdahale
Hipogammaglobulinemi/IgA eks.: Giardia — uzamış, tedaviye dirençli seyir
Kortikosteroid/biyolojik ajan: Strongyloides hiperenfeksiyon riski — immünsüpresyon öncesi tarama gerekli
İntestinal Nematodlar
Löffler sendromu: Larva akciğerden geçerken eozinofilik pnömonit → öksürük, hırıltı, geçici infiltrasyon + eozinofili. 1–2 haftada kendini sınırlar.
İntestinal komplikasyonlar: Bağırsak obstrüksiyonu (özellikle çocuklarda), bilyer obstrüksiyon (kolesistit, kolanjit, pankreatit), apandisit.
Tanı: Dışkıda kalın kabuklu fertilize/infertilize yumurta; Löffler fazında balgamda larva.
Tedavi: Albendazol 400 mg tek doz PO veya mebendazol 100 mg 2×1 × 3 gün.
Klinik: Perianal kaşıntı (özellikle gece) patognomonik; uyku bozukluğu, irritabilite. Kadınlarda vulvovajinit, salpenjit nadir.
Tanı: Selofan bant yöntemi (sabah yıkanmadan önce, 3 gün ard arda); dışkıda yumurta görülmesi nadirdir.
Tedavi: Albendazol 400 mg veya mebendazol 100 mg tek doz; 2 hafta sonra tekrar. Tüm ev halkı eş zamanlı tedavi edilmeli.
Klinik: Hafif enfestasyon asemptomatik; ağır: kanlı ishal, rektal tenezm, rektal prolapsus, anemi, büyüme geriliği.
Tanı: Dışkıda bipolar tıkaçlı limon şekilli yumurta (patognomonik).
Tedavi: Mebendazol 100 mg 2×1 × 3 gün (kür %70); albendazol 400 mg/gün × 3 gün; ivermektin 0,2 mg/kg/gün × 3 gün.
Giriş yeri: Eritematöz kaşıntılı makülopapüler döküntü (Ground itch).
Klinik: Kan emici; demir eksikliği anemisi; büyüme geriliği; Wakana sendromu (A. duodenale oral alımında akut farenjit/özofajit).
Tanı: Dışkıda ince cidarlı oval yumurta; tür tayini larva kültürüyle.
Tedavi: Albendazol 400 mg tek doz; demir takviyesi eş zamanlı.
Klinik: (1) Larva currens (hızlı ilerleyen yılankavi ürtiker, kalça-uyluk). (2) Löffler benzeri pnömonit. (3) İntestinal: karın ağrısı, ishal. (4) Hiperenfeksiyon: ateş, ARDS, Gram (-) bakteriyemi.
Tanı: Taze dışkıda rabditiform larva; Baermann yöntemi; seroloji (ELISA IgG); GI PCR paneli.
Tedavi: İvermektin 200 µg/kg/gün × 2 gün (kür %94–100); 2 hafta sonra tekrar. Albendazol alternatif (%38–87).
Faz 1 — İntestinal (1–7 gün): Bulantı, kusma, kanlı ishal.
Faz 2 — Kas (1–4 hafta): Periorbital ödem + miyalji + eozinofili + CK yüksekliği — karakteristik dörtlü. Miyokardit, ensefalit nadir ama ciddi.
Tanı: Klinik + epidemiyoloji; seroloji (IgG ELISA); kas biyopsisi (enkiste larva).
Tedavi: Albendazol 400 mg 2×1 × 8–14 gün; kortikosteroid şiddetli olgularda.
Strongyloides taraması: İmmünsüpresyon başlamadan önce (transplant, uzun süreli steroid, biyolojik ajan) risk bölgesinde yaşayan tüm hastalarda Strongyloides serolojisi veya PCR ile tarama yapılmalıdır.
Sestodlar (Şerit Solucanlar)
- Son konak insan (ince barsak); ara konak sığır (cysticercus bovis kas dokusunda)
- Az pişmiş sığır eti (çiğ köfte) ile bulaş; Türkiye'de önemli — Doğu Anadolu'da geleneksel tüketim
- Klinik: Çoğu asemptomatik; hareketli halkaların anüsten atılması ("abdest bozan"); bulantı, karın ağrısı nadir
- Tanı: Dışkıda halkalar/yumurtalar; halka uterus yan dal sayısı: T. saginata 15–20, T. solium 7–13
- Tedavi: Prazikuantel 5–10 mg/kg tek doz PO. Alternatif: niklosamid 2 g tek doz
- Erişkin solucan: az pişmiş domuz eti ile; asemptomatik veya hafif GIS belirtileri
- Sistiserkoz: İnsan T. solium yumurtasını yuttuğunda ara konak rolü üstlenir; larvalar beyin, kas, göz, deriye yerleşir
- Nörosistiserkoz (NSC): Gelişmekte olan dünyada kazanılmış epilepsinin önde gelen nedeni; konvülziyon, baş ağrısı, hidrosefalus
- T. solium yumurtaları insana enfeksiyözdür → gıda işçisi taşıyıcılar toplum için risk
- Tanı: Dışkıda yumurta/halka. Sistiserkoz: BT/MRI; Western blot serolojisi
- Tedavi: Prazikuantel tek doz; NSC: albendazol ± prazikuantel + deksametazon + antiepileptik; laksatif ile hızlı atılım
- En sık rastlanan sestod; ara konağa gerek kalmadan insandan insana bulaşabilen tek sestod
- Klinik: Çoğu asemptomatik; ağır yükte karın ağrısı, ishal, baş ağrısı
- Tanı: Dışkıda polar iplikçikli küresel yumurta (ayırt edici)
- Tedavi: Prazikuantel 25 mg/kg tek doz (tercih); niklosamid 2 g/gün × 7 gün
- İnsanda enfeksiyon yapan en büyük sestod (10–12 m); skolekste çekmen yok, emme olukları var
- Çiğ tatlı su balığı ile bulaş; Doğu Avrupa, Rusya, Japonya; Türkiye'de nadir
- Klinik: Asemptomatik; B12 vitamini eksikliği anemisi (parazit jejunumda B12 emer) → makrositer anemi, nöropati
- Tanı: Dışkıda kapaklı oval yumurta; kahverengi rozet halkalar
- Tedavi: Prazikuantel 5–10 mg/kg tek doz; B12 parenteral replasmanı
T. saginata: Sadece erişkin barsak infeksiyonu; sistiserkoz riski YOK (ara konak sığır). Halkalar hareketli.
T. solium: Hem taeniasis hem sistiserkoz yapar. Yumurtaları insana enfeksiyözdür. Prazikuantel sonrası laksatif ile hızlı atılım önerilir.
Trematodlar (Yaprak Solucanlar)
- Türkiye'de önemli; koyun/keçi/sığırlarda yaygın; kontamine su bitkileri veya kirli su ile insan bulaşı
- Ara konak: tatlı su salyangozları (Galba truncatula)
- Akut faz (1–3 ay): Hepatik göç → ateş, sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, belirgin eozinofili (%50'ye kadar); BT'de karaciğerde lineer/yuvarlak hipodens lezyonlar
- Kronik faz: Safra yollarında erişkin → kolanjit atakları, biliyer obstrüksiyon
- İlk 3 ayda dışkıda yumurta saptanmaz (immatür parazit); bu dönemde seroloji (ELISA) değerlidir
- Tanı: Dışkıda/safrada kapaklı büyük yumurta (130–150 µm); seroloji; BT/MR görüntüleme
- Tedavi: Triclabendazol 10 mg/kg tek doz PO (tercih, FDA 2019 onaylı). Prazikuantel Fasciola'ya ETKİSİZDİR.
- Asya'da yaygın; su bitkileri ile bulaş; duodenum-jejenum tutulumu; malabsorbsiyon, villus atrofisi
- Tedavi: Prazikuantel 25 mg/kg 3×1 tek günde
- Uzak Doğu; çiğ tatlı su balığı ile bulaş; Türkiye'de nadir
- Safra yollarında kronik inflamasyon → kolanjit, kolelityazis → kolanjiokarsinom riski (IARC Grup 1 karsinojen)
- Tedavi: Prazikuantel 25 mg/kg 3×1 × 2 gün
Trematod tedavisinde istisna: Prazikuantel hemen tüm trematodlarda etkilidir — Fasciola hepatica önemli istisnadır. Fasciola'da triclabendazol kullanılmalıdır.
Tanı Algoritması
| Morfoloji | Parazit | Not |
|---|---|---|
| Kalın kabuklu, granüllü, 60×45 µm | Ascaris lumbricoides | Fertilize / infertilize formlar |
| Oval, düz yan, 55×25 µm | Enterobius vermicularis | Selofan bant; dışkıda nadir |
| Limon şekli, bipolar tıkaç, 50×22 µm | Trichuris trichiura | Patognomonik |
| İnce cidarlı oval, 60×40 µm | Kancalı kurtlar | Tür ayrımı larva kültürüyle |
| Polar filamentli küresel, 45 µm | Hymenolepis nana | Ayırt edici polar iplikçikler |
| Kapaklı oval, 130×75 µm (büyük) | Fasciola hepatica | İlk 3 ay negatif |
| Kapaklı oval, 29×17 µm (küçük) | Clonorchis / Opisthorchis | Uzak Doğu seyahat öyküsü |
| EZN (+) kırmızı ookist, 4–6 µm | Cryptosporidium | DFA altın standart |
| EZN (+) ookist, 8–10 µm; UV otofloresans | Cyclospora | Cryptosporidium'dan büyük |
| Rabditiform larva (yumurta değil) | Strongyloides stercoralis | Baermann yöntemi daha duyarlı |
Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora. Seyahat öyküsü varsa Giardia ve Cryptosporidium önce düşünülmeli.
Entamoeba histolytica öncelikli. Schistosoma, Trichuris ağır tutulumunda, Balantidium coli (nadir).
Giardia (laktoz intoleransı), Strongyloides, Cryptosporidium (HIV), Cystoisospora. D. latum: B12 eksikliği.
Enterobius vermicularis — neredeyse patognomonik. Selofan bant 3 sabah uygulanmalı.
Doku invaziv nematodlar: Ascaris (pulmoner faz), kancalı kurtlar, Strongyloides, Trichinella, Toxocara. Fasciola (akut faz).
Trichinella spiralis — klasik triad. CK yüksekliği eşlik eder. Domuz eti öyküsü araştırılmalı.
Taenia saginata (hareketli, spontan), T. solium (hareketsiz). D. latum (rozet halkalar).
Fasciola hepatica (akut göç fazı). Visceral larva migrans (Toxocara). Echinococcus (eozinofili daha az).
Tedavi Özeti
| Parazit | 1. Seçenek | Alternatif / Not |
|---|---|---|
| Giardia duodenalis | Metronidazol 250–500 mg 3×1 × 5–7 gün | Tinidazol 2 g tek doz; nitazoksanid 500 mg 2×1 × 3 gün |
| E. histolytica (invazif) | Metronidazol 750 mg 3×1 × 10 gün → lümen amibisidi | Tinidazol; lümen: diloksanid furoat veya paromomisin |
| Cryptosporidium | Nitazoksanid 500 mg 2×1 × 3 gün (destekleyici) | HIV'de ART başlat; nitazoksanid + paromomisin |
| Cyclospora / Cystoisospora | TMP-SMX 160/800 mg 2×1 × 7–10 gün | Alternatif etkin ajan kısıtlı; HIV'de supresyon |
| Ascaris lumbricoides | Albendazol 400 mg tek doz | Mebendazol 100 mg 2×1 × 3 gün; pirantel pamoat |
| Enterobius vermicularis | Albendazol 400 mg tek doz (2 hf tekrar) | Mebendazol 100 mg tek doz; ev halkı eş zamanlı |
| Trichuris trichiura | Mebendazol 100 mg 2×1 × 3 gün | Albendazol 400 mg × 3 gün; ivermektin × 3 gün |
| Kancalı kurtlar | Albendazol 400 mg tek doz | Mebendazol 500 mg tek doz; + demir tedavisi |
| Strongyloides stercoralis | İvermektin 200 µg/kg × 2 gün (2 hf tekrar) | Albendazol 400 mg/gün × 7 gün (%38–87 kür) |
| Trichinella spiralis | Albendazol 400 mg 2×1 × 8–14 gün | + kortikosteroid şiddetli olguda |
| Taenia saginata / T. solium | Prazikuantel 5–10 mg/kg tek doz | Niklosamid 2 g; T. solium'da laksatif ekle |
| Hymenolepis nana | Prazikuantel 25 mg/kg tek doz | Niklosamid 7 günlük kür |
| Diphyllobothrium latum | Prazikuantel 5–10 mg/kg tek doz | + B12 parenteral replasmanı |
| Fasciola hepatica | Triclabendazol 10 mg/kg tek doz PO | Nitazoksanid; prazikuantel ETKİSİZ |
| Fasciolopsis buski | Prazikuantel 25 mg/kg 3×1 tek günde | — |
| Clonorchis / Opisthorchis | Prazikuantel 25 mg/kg 3×1 × 2 gün | — |
Albendazol/Mebendazol: β-tubulin polimerizasyonunu inhibe → mikrotübül hasarı → glukoz tüketimi engellenir → parazit ölümü.
İvermektin: Glutamat-kapılı klorid kanallarını açar → hiperpolorizasyon → nöromüsküler paralizi. Nematodlara etkin; sestod/trematodlara etkisiz.
Prazikuantel: Helmint hücre zarında Ca²⁺ geçirgenliğini artırır → kas spazm/paralizi. Sestod ve trematodlara geniş etki; nematodlara etkisiz.
Triclabendazol: Benzimidazol türevi; Fasciola'ya özgü; hem erişkin hem immatür forma etkili.
Korunma & Halk Sağlığı
- El yıkama: Tuvalet sonrası, yemek öncesi; tırnakların kısa tutulması (Enterobius reenfeksiyonu azaltır)
- Su güvenliği: Giardia ve Cryptosporidium klorinasyona dirençli → filtrasyon veya kaynatma; seyahatte şişe suyu
- Besin güvenliği: Çiğ sebze yıkama; az pişmiş et ve tatlı su balığından kaçınma
- Toprak teması: Çıplak ayakla kontamine toprakta dolaşmama (kancalı kurtlar, Strongyloides)
- İnsan/hayvan atığı yönetimi: Uygun bertaraf; tarımsal gübreleme uygulamaları
- WHO MDA programları: Okul çağı çocukları ve gebe kadınlara albendazol/mebendazol ile periyodik kitlesel ilaç uygulaması
- Transplant/immünsüpresyon öncesi: Risk bölgesi teması olan tüm hastalarda Strongyloides taraması; seropozitifse ivermektin ile tedavi
Klinik Rehberler
Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora ve Microsporidium başta olmak üzere intestinal protozoa enfeksiyonlarında kapsamlı tanı ve tedavi kılavuzu. İmmünkompromize hastalar (HIV, solid organ transplant) için ayrı algoritmalar; tedavi süreleri, ilaç seçimi ve dirençli vakalara yaklaşım konularında kanıt tabanlı öneriler.
Tam Metni GörüntüleCDC'nin güncel parazit klinik rehberleri; Giardia, Cryptosporidium, Strongyloides, Toxocara, Taenia ve Ascaris için ayrı tür sayfaları. Halk sağlığı bildirimleri ve salgın yönetimi protokolleri dahil.
Tam Metni GörüntüleToprak kaynaklı helmintlerin (Ascaris, Trichuris, kancalı kurtlar, Strongyloides) küresel yük verileri, kitlesel ilaç uygulaması (MDA) protokolleri ve 2030 kontrol hedefleri. Albendazol/mebendazol dozlama tabloları, okul temelli programlar.
Tam Metni Görüntüleİmmünsüprese hastalarda Strongyloides hiperenfeksiyon ve dissemine hastalık yönetimi; tarama protokolleri, ivermektin dozlama, tedavi süreleri ve monitorizasyon. Transplant öncesi tarama stratejileri ve ölümcül seyri önleme.
Tam Metni GörüntüleFasciola hepatica ve F. gigantica için triclabendazol endikasyonları, dozlama protokolleri ve FDA 2019 onayı. Akut-kronik evrelerde klinik yaklaşım; prazikuantelin Fasciola'da etkisiz olduğunun açıklaması.
Tam Metni GörüntüleTürkiye'de bağırsak parazit enfeksiyonlarında epidemiyolojik sürveyans, klinik tanı, tedavi protokolleri ve halk sağlığı müdahale rehberi. Okul tarama programları, bildirimi zorunlu hastalıklar ve Türkiye'ye özgü epidemiyolojik veriler.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 38 yaşındaki erkek hasta, 3 haftadır süren günde 5–8 kez sulu ishal, 4 kg kilo kaybı, yorgunluk ve karın krampları nedeniyle Enfeksiyon Hastalıkları polikliniğine başvurdu. Son 2 haftada nefes darlığı da eşlik etmeye başlamış.
📋 Özgeçmiş: Romatoid artrit nedeniyle 4 aydır prednizolon 20 mg/gün + metotreksat 15 mg/hafta kullanıyor. Başvurudan 6 ay önce Erzincan'daki köyüne gitmiş; tarım arazilerinde çalışmış, çeşme suyunu içmiş. Daha önce bilinen parazit enfeksiyonu öyküsü yok.
Fizik Muayene: Ateş 37,8°C, nabız 102/dk, TA 100/65 mmHg, SpO₂ %93 (oda havasında). Akciğer: diffüz hafif krepitan. Karın: yaygın hassasiyet, bağırsak sesleri artmış. Perianal bölgede eritematöz zeminde yılankavi kaşıntılı döküntü.
🔬 Laboratuvar: Hgb 9,8 g/dL, lökosit 11.200/µL, eozinofil %18 (1.980 hücre/µL). Albumin 2,8 g/dL. CRP 48 mg/L. Karaciğer enzimleri normal. Dışkı kültürü: negatif. Dışkı parazit tetkiki: "larva yapısı görüldü." Toraks BT: bilateral perifer buzlu cam opasiteleri.
Tanı: Strongyloides stercoralis Hiperenfeksiyonu
Epidemiyolojik ipuçları:
- Doğu Anadolu kökenli; tarım arazisi + çıplak ayak — filariform larvaların deriden girişi
- Kortikosteroid kullanımı (prednizolon 20 mg/gün × 4 ay) — T hücre baskılanması → otoenfeksiyon döngüsünün kontrolden çıkması → hiperenfeksiyon tetikleyicisi
Klinik ipuçları:
- Perianal yılankavi döküntü: Larva currens — anüsten hareket eden filariform larvaların cilt altı migrasyonu (5–15 cm/saat); Strongyloides'in patognomonik bulgularından
- Pulmoner tutulum: Larva kapillerlere geçerek Löffler benzeri pnömonit; bilateral buzlu cam opasiteleri
- Belirgin eozinofili (%18): Doku invaziv nematodun göstergesi
- Dışkıda larva: Strongyloides yumurta değil larva salar — diğer nematodlardan kritik fark
Tanısal testler:
- Dışkı mikroskopisi — Baermann yöntemi: Taze dışkıda rabditiform larva gösterilmesi (yumurta değil); standart flotasyondan daha duyarlı
- GI Multipleks PCR: Strongyloides DNA tespiti; yüksek duyarlılık (%96+)
- Seroloji (ELISA IgG): %83–93 duyarlılık, %95–98 özgüllük; hiperenfeksiyonda yanlış negatif olabilir
- BAL örneği: Pulmoner tutulum varsa BAL'da larva gösterilmesi
- Kan kültürü: Gram (-) bakteriyemi eşlik edebilir (enterik translokasyon)
Ek değerlendirmeler:
- Romatoloji ile koordinasyon: kortikosteroidi azaltma planı
- Kan sayımı takibi: hiperenfeksiyonda eozinofili düşebilir (immün baskılanma)
Hiperenfeksiyon Strongyloidiyaz → Acil Tedavi
- İvermektin 200 µg/kg/gün PO × 2 gün — 2 hafta sonra tekrar. Dışkıda larva negatifleşene kadar sürdür
- Albendazol 400 mg 2×1 × 7 gün: ciddi vakalarda ivermektin yetersiz kalabilir
İmmünsüpresyon yönetimi:
- Romatoloji ile birlikte: mümkünse prednizolon dozu azalt veya geçici kes
- Metotreksat geçici durdurulabilir; ek immünsüpresif eklenmemeli
Destek tedavisi:
- IV sıvı replasmanı, elektrolit dengesi
- Nütrisyonel destek (albumin 2,8 g/dL)
- Pulmoner destek; ARDS gelişirse YBÜ
| Tanı | Benzerlik | Ayırıcı Özellik |
|---|---|---|
| Giardia duodenalis | Kronik ishal, kilo kaybı | Eozinofili yok; pulmoner tutulum yok; dışkıda kist |
| Cryptosporidium | İmmünkompromize + sulu ishal | Eozinofili minimal; dışkıda ookist; larva currens yok |
| Kancalı kurt | Eozinofili, anemi | Dışkıda yumurta (larva değil); larva currens yok |
| İnflamatuvar barsak hastalığı | Kronik ishal, kilo kaybı | Eozinofili bu kadar belirgin değil; parazit yok |
| CMV koliti | İmmünkompromize + GIS tutulum | Eozinofili yok; CMV PCR/kolonoskopi ile ayrım |
İmmünsüpresyon Öncesi Strongyloides Taraması
- Risk bölgesinde yaşayan/yaşamış (Türkiye endemik bölgeler, tropikal/subtropikal ülkeler) ve immünsüpresyon planlanan tüm hastalarda Strongyloides serolojisi (ELISA IgG) yapılmalıdır
- Seropozitif hastalarda immünsüpresyon başlamadan ivermektin ile tedavi ve kür doğrulaması
- Bu hasta kortikosteroid başlanmadan taransaydı → asemptomatik dönemde ivermektin → hiperenfeksiyon önlenebilirdi
Genel önlemler:
- Çıplak ayakla kontamine toprakta dolaşmama
- Güvenli içme suyu; sebze yıkama
- Endemik bölge dönüşünde dışkı parazit araştırması
