Enfeksiyon Hastalıklarında Laboratuvar Tanı
Hematoloji · Biyokimya · Akut Faz Reaktanları · Mikrobiyoloji · Moleküler Yöntemler
Lökosit formülünden PCT kinetiğine, Gram boyamadan MALDI-TOF'a; enfeksiyon hastalıklarında doğru örnek, doğru test ve doğru yorum.
Klinik Rehberler
Enfeksiyon hastalıklarında mikrobiyoloji laboratuvarının kullanımına yönelik IDSA–ASM ortak rehberi; bu alandaki en kapsamlı ve güncel uluslararası kılavuz. Kan, idrar, solunum yolu, BOS, GIS ve doku örneklerinde hangi testlerin ne zaman isteneceğini kapsıyor. Kültür, PCR, seroloji, MALDI-TOF ve kültür-bağımsız hızlı yöntemleri (multiplex paneller dahil) içeriyor. Pediatrik ve erişkin laboratuvar pratiğini birlikte ele alıyor.
Tam Metni Görüntüle — CID 2024 · doi:10.1093/cid/ciae104Kan kültürü için CLSI altın standart uygulama kılavuzu. Örnek toplama, taşıma ve işleme; kontaminasyon izlemi; CRKB; infektif endokardit; antibiyotik kullanımı altında alınan kültürler; nadir ve seçici patojenler; kültür-bağımsız hızlı tanı yöntemleri. Klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının temel başvurusu.
CLSI SayfasıDisk difüzyon ve MIC kırılma noktaları için yıllık güncellenen CLSI performans standardı. Yeni antibiyotikler için eşik değerleri, direnç mekanizması tarama kriterleri. Türkiye'deki pek çok klinik mikrobiyoloji laboratuvarının rutin duyarlılık yorumlamasında başvurduğu kılavuz.
CLSI SayfasıAvrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi'nin (EUCAST) yıllık güncellenen kırılma noktası tabloları. Disk difüzyon ve MIC yorumlaması için Avrupa referansı; CLSI ile karşılaştırmalı değerlendirmede kritik. ESCMID–ECDC ortak komitesi tarafından hazırlanır; Türkiye dahil çoğu Avrupa ülkesinde kullanım giderek yaygınlaşmaktadır.
Tam Metni Görüntüle — eucast.orgRutin klinik laboratuvarda ESBL, karbapenemaz, MRSA, VRE gibi direnç mekanizmalarının fenotipik tespitine yönelik EUCAST kılavuzu. Tarama testleri, doğrulama kriterleri ve enfeksiyon kontrolü uygulamaları. Yüksek riskli fenotiplerin raporlanması ve klinisyene bildirim ilkeleri.
Tam Metni Görüntüle — eucast.orgT.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından AB/DSÖ işbirliğiyle hazırlanan kapsamlı ulusal kılavuz. Cilt 1: Bakteriyoloji — örnek yönetimi, izolasyon ve tanımlama prosedürleri. Cilt 2: Sendromik tanı yaklaşımı, test prosedürleri ve mikrobiyolojik tanımlama. Cilt 3: Parazitoloji, viroloji ve sendromik algoritmalar (akut gastroenterit, solunum, hepatit, nörolojik, hemorajik sendromlar). Türkiye'deki klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarının temel ulusal başvuru kaynağı.
HSGM Dokümanlar SayfasıHSGM Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları ve Biyolojik Ürünler Dairesi Başkanlığı yayını. Salgın araştırmalarında ve saha koşullarında uygulanabilir mikrobiyolojik tanı yaklaşımları; doğru örnek gönderme kriterleri ve Referans Laboratuvarla koordinasyon yol haritası.
HSGM Dokümanlar SayfasıKlinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında biyogüvenlik düzeyleri (BGD 1–4), kişisel koruyucu donanım kullanımı, kontaminasyon kontrolü ve biyolojik risk yönetimi. KKKA, şarbon gibi yüksek riskli patojenlerle çalışma koşulları ve güvenlik prosedürleri; tüm laboratuvar çalışanları için zorunlu referans.
PDF İndirGiriş & Temel İlkeler
Klinisyenin ampirik gözlemi ile enfeksiyon hastalıklarının kesin yönetimi arasındaki köprüyü klinik mikrobiyoloji laboratuvarı kurar. Sadece hangi etkeni öldüreceğimizi bilmek yetmez; aynı zamanda hangi ilacın ne kadar süreyle, hangi dozda kullanılacağını, tedavinin izleminin nasıl yapılacağını ve enfeksiyonun bulaşıcılığının ne zaman sonlandığını doğru laboratuvar verileriyle belirleriz. Yanlış ya da eksik laboratuvar değerlendirmesi gereksiz antibiyotik kullanımına, direnç gelişimine ve tedavi başarısızlığına yol açar.
Laboratuvar tanısı; örnek kalitesine, doğru teste yönlendirmeye, teknik uygulamaya ve sonucun klinikle entegrasyonuna dayanan çok basamaklı bir süreçtir. Bu sürecin herhangi bir halkasındaki kırılma — yanlış örnekleme zamanı, yetersiz taşıma koşulları, uygunsuz test seçimi ya da sonuçların klinik bağlamdan kopuk yorumlanması — nihai tanıyı yanıltır.
Enfeksiyon hastalıklarında kullanılan laboratuvar yöntemleri iki ana eksende değerlendirilebilir: ne araştırıldığı (patojen mi, konak yanıtı mı) ve ne hızda sonuç verdiği. Bu ikisi çoğu zaman birbiriyle çelişir — hız arttıkça özgüllük bazen azalır, ya da maliyet artar. Pratikte doğru testi doğru zamanda seçmek, hem bireysel hasta yönetimi hem de kurumsal kaynak kullanımı açısından kritiktir.
Patojenin kendisini ya da bileşenlerini saptarlar. Pozitif sonuç aktif enfeksiyonu gösterir.
- Kültür — izolasyon ve duyarlılık testi için altın standart
- Mikroskopi — boyalar, doğrudan inceleme
- PCR / NAAT — nükleik asit saptama
- Antijen testleri — ELISA, lateral flow
- MALDI-TOF MS — hızlı identifikasyon
Konağın immün yanıtını veya sistemik inflamatuvar belirteçlerini saptarlar. Kronik/latent enfeksiyonlarda değerlidir.
- Seroloji — IgM/IgG ELISA, Western blot
- İmmün floresan (IFA, DIF)
- Akut faz reaktanları (CRP, PCT, ESH)
- Hematolojik belirteçler (lökosit formülü)
- IGRA testleri (tüberkülin)
Duyarlılık (Sensitivite): Gerçek pozitif hastaları doğru saptama oranı. Yüksek duyarlılık, tarama testleri için istenir — yanlış negatifliği önlemek kritiktir (sepsis, biyoterörizm).
Özgüllük (Spesifisite): Gerçek negatif kişileri doğru tanımlama oranı. Yüksek özgüllük, doğrulama testleri için istenir — yanlış pozitifliğin yol açacağı gereksiz tedaviden kaçınmak için (HIV Western blot).
PPD (Pozitif Prediktif Değer): Hastalık prevalansına bağlıdır; düşük prevalans ortamında yüksek özgüllüklü test bile yalancı pozitif üretebilir.
Klinik uyum: Hiçbir test tek başına tanı koydurmuyor; seroloji pozitifliği ile klinik tablo uyumsuzsa önce pretest olasılığı ve test sınırlılıkları gözden geçirilmeli.
Hematolojik Tetkikler
Tam kan sayımı (TKS) enfeksiyöz hastalıkların ilk ve en temel laboratuvar adımıdır. Normal erişkin lökosit sayısı 4.000–10.000 hücre/mm³'tür; sabah düşük, akşamüzeri en yüksek olur. Gebelik, yenidoğan dönemi ve akut stres de sayımı etkiler. Tek başına değer değil, formül ve klinik bağlam birlikte yorumlanmalıdır.
- Lökopeni (<4.000): En sık viral enfeksiyonlarda görülür — influenza, hepatitler, kızamık, EBV. Bakteriyel kökenli lökopeniler daha az sık ama kötü prognoza işaret eder: sepsis, tifo, bruselloz, tularemi. Lenfosit bileşeni azalır.
- Lökositoz (>10.000): En sık bakteriyel enfeksiyonlarda. Ağır sepsisin başlangıcında lökositoz saptanması ve savunma hücrelerinin artması görece iyi prognoz işareti olabilir.
- Steroid etkisi: 40 mg prednizolon eşdeğeri → PMNL 1700–7500 artar; lenfosit ve monosit azalır. İmmünyetmezlik izleminde bu etkiyi hesaba katmak gerekir.
Artış (nötrofili): Akut bakteriyel enfeksiyonlar, romatizmal ateş, üremi, yanık, kortikosteroid kullanımı.
Azalma (nötropeni): Ağır bakteriyel sepsis, viral ve riketsiyal hastalıklar, ilaç toksisitesi, radyasyon.
Toksik granülasyon ve vakuolizasyon ciddi bakteriyel enfeksiyonun periferik yaymadaki işaretleridir. Band formlarının %3'ü aşması (sola kayma) erken bakteriyemide görülür.
Artış (eozinofili): Paraziter hastalıklar (trishinelloz, kist hidatik, toksokariyazis, strongiloidaz), allerji, astım, ilaç reaksiyonları, Hodgkin lenfoma, IBD.
Azalma: Artmış kortizol (Cushing sendromu), ACTH, epinefrin. Akut bakteriyel sepsis sırasında eozinofil neredeyse sıfıra iner — bu, enfeksiyonun ciddiyetinin dolaylı göstergesidir.
Artış (lenfositoz): Viral enfeksiyonlar (EBV, CMV, VZV, hepatitler, üst solunum yolu), toksoplazmoz, bruselloz, boğmaca, TB, Crohn hastalığı.
Azalma (lenfopeni): Ağır bakteriyel sepsis, AIDS/HIV, milyer TB, CMV, endotoksemi. CD4 lenfosit sayısı HIV hastalığının evrelemesinde ve fırsatçı enfeksiyon riskinin belirlenmesinde kilit göstergedir.
Artış (monositoz): Kronik enfeksiyonlar (infektif endokardit, bruselloz, TB, CMV, VZV, sıtma), Hodgkin lenfoma, sarkoidoz, ülseratif kolit.
Azalma: Ciddi akut enfeksiyonlar, HIV enfeksiyonu, SLE, yüksek doz kortikosteroid. Monositozun saptanması, kronik enfeksiyonları düşündüren önemli bir klinisyen ipucudur.
Sıtma tanısının altın standardı: Kalın damla (varlık/tarama) + ince yayma (tür belirleme ve parazitemi yüzdesi). Her ikisi de mutlaka değerlendirilmelidir.
Atipik lenfosit: EBV (infectious mononükleoz) ve CMV'de belirgin. Lenfositlerin vakuolize, geniş sitoplazmik büyük formları — lenfomadan ayrımı klinikle yapılır.
Toksik granülasyon + vakuolizasyon: Ciddi bakteriyel enfeksiyon ve sepsisin morfolojik işareti; acil durum sinyali.
Normal dağılım: %40–60 nötrofil (band %1–3) · %20–40 lenfosit · %4–8 monosit · %2–4 eozinofil · <%1 bazofil
- Normal Hgb: Erkek 13–16 g/dL, Kadın 12–15 g/dL; Hkt ≈ Hgb × 3
- Enfeksiyöz anemi mekanizmaları:
- ›Akut hemoliz: Clostridium perfringens, Plasmodium (sıtma), Mycoplasma pneumoniae, EBV
- ›Eritrosit öncül hücre hasarı: Parvovirüs B19 (aplastik kriz)
- ›Kronik hastalık anemisi: TB, lepra, infektif endokardit, kronik osteomyelit
- Normal trombosit: 150.000–450.000/mm³
- Trombositopeni: Sepsis, DİK, sıtma (özellikle P. falciparum), tifüs, CMV, HIV, EBV, rubella — trombosit tüketimi veya üretim baskılanması
- Trombositoz: Akut enfeksiyonların iyileşme döneminde reaktif artış; TB ve yavaş iyileşen pnömonilerde de gözlenir
- DİK bulguları: Trombositopeni + artmış fibrin yıkım ürünleri (D-dimer) + azalmış fibrinojen + uzamış PT/aPTT → kanama ve tromboz birlikte; sepsisin en ağır komplikasyonlarından
Biyokimyasal Testler
Karaciğer enzimleri, viral hepatitlerde primer tanı aracı olmakla birlikte pek çok sistemik enfeksiyonda da tutulum göstergesi olarak önem kazanır. Enzim yükselme örüntüsü etyoloji hakkında ipucu verir.
| Enzim | Lokasyon | Enfeksiyonda Yükselme |
|---|---|---|
| ALT (SGPT) | Sitozolik — karaciğer spesifik | Viral hepatitlerde hakimiyet (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV); CMV, EBV, HSV hepatiti |
| AST (SGOT) | Sitozolik (%20) + mitokondriyal (%80) — KC, kalp kası, böbrek | Toksik/alkolik hepatitte hakimiyet; miyokardit, rabdomiyoliz; ekstrahepatik hastalıklar |
| AST/ALT oranı (De-Ritis) | Normalde ≤1 | >2: Alkolik KC, Wilson sirozu, karaciğer konjesyonu; >3: alkolik KC hasarı çok olası |
| GGT, ALP | Safra yolları, KC | Kolestaz (safra yolu tıkanması, kolanjit); granülomatöz KC hastalığı (TB, bruselloz, sarkoidoz) |
- Karaciğeri tutan bakteriler: Brucella, Coxiella burnetii, Legionella, Leptospira, Listeria, M. tuberculosis, T. pallidum, R. conori, E. histolytica (amipli KC absesi)
- ALT'nin ani hızlı düşüşü iyi işaret değil: Akut viral hepatitin ilk günlerinde yükselen ALT, fulminan hepatit terminalinde ansızın düşer — bu, iyileşme değil, hepatositlerin toplu yıkılmasının işaretidir. Prognoz kötüdür.
- ALT yarı ömrü: ~47 saat. Sitoplazmik AST: ~17 saat; mitokondriyal AST: ~87 saat — bu farklı yarı ömürler etyoloji tahminine katkı sağlar.
Ağır enfeksiyonlar böbreği çeşitli mekanizmalarla etkiler: direkt mikrobiyal invazyon (leptospiroz, hantavirüs, pyelonefrit), septisemik yayılım, endotoksin-aracılı inflamasyon, septik şok hipoperfüzyonu ve immün kompleks birikimi. Antibiyotik nefrotoksisitesi de (aminoglikozidler, vankomisin, amfoterisin B) böbrek fonksiyonunu bozar. Serum kreatinin ve GFR (MDRD veya CKD-EPI) takibi; yoğun bakım hastasında, nefrotoksik ajan kullanımında ve sepsis izleminde zorunludur.
- Hiponatremi: Legionella pnömonisi, CMV, Hantavirüs, tüberküloz, SIADH ile ilişkili
- Hipoglisemi: Ağır sıtma (P. falciparum), Gram-negatif sepsis, derin malnütrisyonla gelen TB
- Hiperkalsemi: Granülomatöz hastalıklar (TB, bruselloz, histoplazmoz, sarkoidoz)
| Parametre | Normal | Bakteriyel | Viral | TB / Mantar |
|---|---|---|---|---|
| Baskı | 70–180 mmH₂O | ↑↑ | Normal / hafif ↑ | ↑ |
| Renk / görünüm | Su berraklığı | Bulanık / pürulan | Berrak / hafif bulanık | Berrak–ksantokromik; örümcek ağı |
| Lökosit (/mm³) | <5 (lenfosit) | >1000 nötrofil | 10–500 lenfosit | 100–500 lenfosit |
| Protein | 15–45 mg/dL | ↑↑ (>100–500) | Normal–hafif ↑ | ↑↑ (100–500) |
| Glukoz | Serum ≥60% | ↓↓ (<%40) | Normal | ↓ (<%50) |
| Laktat | <3.5 mmol/L | ↑↑ (>6) | Normal–hafif ↑ | ↑ (2–6) |
Altın kural: Kan, BOS ve cerrahi doku örnekleri antibiyotik başlanmadan önce alınmalıdır. Ampirik tedavinin gecikmesi tehlikeli ise (N. meningitidis menenjiti, septik şok), önce örnek al, hemen ardından antibiyotiği başla. Antibiyotik sonrası alınan BOS'ta kültür duyarlılığı ilk saatte %90'dan, 3. saatte %50'nin altına iner.
İdrar Tetkikleri
İdrar tetkiki, üriner sistem enfeksiyonlarının hem taranmasında hem de izleminde temel testtir. Ancak sonuçların anlamlı olabilmesi için doğru örnek alınması şarttır. Kontamine idrar testi yanıltıcı sonuçlar doğurur.
| Parametre | Normal | Enfeksiyonda |
|---|---|---|
| Lökosit (piyüri) | Santrifüjsüz <10/mm³ | ≥10 lökosit/mm³ (santrifüjsüz) veya 40×'ta ≥3/görme alanı (santrifüjlü) |
| Lökosit esteraz | Negatif | Pozitif (+/++/+++); (+) ≈ 10–15 lökosit anlamına gelir. Yüksek özgüllük; ancak granülositopenik hastalarda yalancı negatif olabilir. |
| Nitrit | Negatif | Gram-negatif bakteriler (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter) nitratı nitrite çevirir → pozitif. S. saprophyticus, Enterococcus, Pseudomonas: nitrit negatif — ÜSE'yi dışlamaz! |
| Bakteri | Steril (yok) | Steril alınan örnekte bakteri görülmesi anlamlı. Kontaminasyon olasılığı her zaman akılda tutulmalıdır. |
| Renk / görünüm | Açık–koyu sarı, berrak | Bulanık → piyüri; Yeşil → Pseudomonas; Kahverengi → miyoglobin veya safra; Kırmızı → hematüri |
| pH | 4.5–8 (genellikle ~6) | Proteus mirabilis üreaz enzimi üretir → NH₃ → pH 7.0–7.5 → strüvit taş oluşum riski |
Sabah ilk idrar: Mesanede en az 2 saat bekleyen, konsantre örnek. Orta akım yöntemi (ilk 10–20 mL atılır, sonrası alınır). Steril geniş ağızlı kap.
Zaman: Alındıktan sonra ≤1 saat içinde ekilmeli; bekletilecekse 4°C'de en fazla 4 saat.
Kateter: İdrar torbasından örnek uygun değil. Kateterin üretraya yakın proksimal bölümü %70 alkol ile silinerek buradan aspire edilmeli.
Asemptomatik bakteriüri: Gebe kadınlar ve ürolojik girişim öncesi dışında tedavi gerekmez — TİT'te lökosit/bakteri görülmesi tek başına antibiyotik başlama endikasyonu değildir.
Akut Faz Reaktanları
ESH, eritrositlerin 1 saat içinde tüpün dibine çöküş hızıdır (mm/saat). Fibrinojen ve diğer akut faz proteinleri eritrositlerin üstünü kaplar (rouleaux formasyonu) ve çöküşü hızlandırır. Bu nedenle ESH, inflamasyonun değil fibrinojen düzeyinin dolaylı yansımasıdır.
- Referans formülü (Westergren): Erkek ≤ yaş/2; Kadın ≤ (yaş+10)/2 mm/saat
- Fibrinojen yavaş yükseldiğinden ESH geç yükselir; enflamasyon bittikten sonra ~1 ay yüksek kalabilir — akut tanıdan çok kronik izlemde değerli
- Yükseltir: Anemi, gebelik, KBY, obezite, yüksek kolesterol, hiperfibrinojenemi
- Düşürür: Konjestif kalp yetmezliği, polisitemi, orak hücre anemisi, steroid, aspirin
- Pratik kullanım: TB, infektif endokardit, polimiyaljia romatika, osteomyelit izlemi, temporal arterit taraması — kronik ve subakut tablolarda değerlidir
CRP, pentraxin ailesinden bir akut faz proteinidir. Adını S. pneumoniae'nin hücre duvarındaki C-polisakkaride bağlanmasından alır. IL-6, IL-1 ve TNF-α uyarısıyla karaciğerden sentezlenir. CRP'nin ESH'ye göre belirgin üstünlüğü, çok daha hızlı yükselmesi ve düşmesidir — tedavi yanıtını gerçek zamanlıya yakın izleme imkânı tanır.
- Enflamasyon başladıktan 3–6 saat sonra yükselir, 36–60 saatte zirveye ulaşır; normalin 1000 katına çıkabilir
- Yarı ömrü 18–19 saat; enflamasyon bittikten sonra 3–5 günde normale döner
- Klinik anlamlı eşik: genellikle >1 mg/dL (10 mg/L)
- Bakteriyel enfeksiyon: Belirgin artış (10–100+ mg/L). Viral enfeksiyon: Orta derece artış (1–30 mg/L) — ancak bu ayrım mutlak değil, örtüşme var
- Kortikosteroid ve salisilat CRP üretimini baskılar; immünyetmezlikli hastalarda hafif enfeksiyonda bile CRP yükselmeyebilir
- hs-CRP: Aynı molekülün daha hassas ölçümü; kardiyovasküler risk belirlemesinde kullanılır, enfeksiyon pratiğinde rutin değil
Prokalsitonin, kalsitoninin öncü maddesidir. Sağlıklı bireyde yalnızca tiroid C hücreleri PCT üretir ve hepsi kana geçmeden parçalanır. Bakteriyel enfeksiyon varlığında ise tiroid dışı dokular (karaciğer, böbrek, akciğer, bağırsak) da PCT üretmeye başlar ve kanda ölçülebilir düzeye yükselir. Bu özgünlük, PCT'yi bakteriyel-viral ayrımında CRP'den daha değerli kılar.
| PCT Değeri | Yorum | Pratik Mesaj |
|---|---|---|
| <0.1 ng/mL | Normal | Sistemik bakteriyel enfeksiyon olası değil |
| 0.1–0.5 ng/mL | Gri zon | Lokalize, viral veya otoimmün olabilir; klinikle birlikte yorumla |
| 0.5–2 ng/mL | Hafif artmış | Sistemik enfeksiyon olabilir; izleme ve klinik değerlendirme |
| 2–5 ng/mL | Orta artmış | Sepsis düşün; antibiyotik başlama kararını destekler |
| >5 ng/mL | Yüksek | Ağır sepsis/septik şok; antibiyotik kesinlikle gerekli |
PCT yükseltmeyen enfeksiyonlar: Viral hastalıklar (IFN-γ PCT üretimini baskılar), otoimmün hastalıklar, lokalize/sınırlı enfeksiyonlar, kapsüllü abseler. Bu nedenle PCT'nin negatif olması sistemik bakteriyel enfeksiyonu kesin olarak dışlamaz.
PCT yükseltebilen enfeksiyon dışı durumlar: Sıcak çarpması, büyük yanık, yenidoğan dönemi (<48 saat), majör cerrahi, akut sıtma (P. falciparum), ciddi fungal enfeksiyon. Bu durumlarda PCT'ye körce güvenmemek gerekir.
PCT rehberli antibiyotik yönetimi: PCT düşüşü (>%80 azalma veya <0.5 ng/mL) antibiyotiği kesmek için destekleyici kanıt sağlar; ancak klinik tablo, kültür sonuçları ve SOFA skoru ile birlikte değerlendirilmelidir.
- Ferritin: Makrofaj aktivasyon sendromunda (MAS), hemofagositoz, ağır sepsis ve milyer TB'de dramatik yükselme (>10.000 µg/L). HLH/MAS taramasında kilit belirteç.
- IL-6: Sepsisin en erken biyobelirteci; CRP'den daha hızlı yükselir. Yoğun bakım ve COVID-19 ağır seyir izleminde kullanılır; henüz rutin pratiğe tam girmemiştir.
- Laktat: Doku hipoperfüzyonunun göstergesi; sepsis tanı ve prognozunda Sepsis-3 kriterlerinde yer alır. ≥2 mmol/L ciddi hipoperfüzyonu; ≥4 mmol/L septik şoku işaret eder.
- D-Dimer: DİK ve venöz tromboembolizmin taranmasında; COVID-19'da ağır seyir, sepsis komplikasyonları ve trombotik tablolarda yükselir.
Radyolojik Tetkikler
Radyoloji, enfeksiyon hastalıklarında hem anatomik lokalizasyonu göstermek hem de tedaviye yanıtı izlemek için vazgeçilmez bir araçtır. Doğru modaliteyi seçmek, hasta ışın yüküyle gereksiz tetkikten kaçınmak ve girişimsel prosedürler için yol göstermek radyolojinin klinik fonksiyonlarıdır.
| Yöntem | Enfeksiyöz Endikasyon | Avantaj / Sınırlılık |
|---|---|---|
| PA Akciğer Grafisi | Pnömoni, TB, plevral effüzyon, akciğer absesi; inhalasyon şarbonunda mediastinal genişleme | Hızlı, ucuz, kolay erişilebilir. Erken pnömoni veya immünyetmezlikte normal kalabilir. |
| Sinüs Grafisi / BT | Akut ve kronik sinüzit değerlendirmesi | BT sinüs, grafiden belirgin üstündür; kemik erozyonunu ve komplikasyonu gösterir. |
| USG | KC/dalak absesi, piyelonefrit, safra taşı/kolanjit, plevral effüzyon, perikardit, derin ven trombozu | Radyasyon yok, yatak başı uygulanabilir, gerçek zamanlı. Gaz ve obezitede kalite düşer. |
| Kontrastlı BT | Derin abse, komplike piyelonefrit, nekrotizan fasiit, mediastinit, psoas absesi, intraabdominal koleksiyon, endokardit komplikasyonları | Yüksek çözünürlük; hızlı; kontrast nefrotoksisitesi ve ışın maruziyeti dikkat. Nekrotizan fasiit'in BT bulgusu: derin fasyada hava ve fasyal kalınlaşma. |
| MRG | Osteomyelit, diskitis, beyin/spinal abse, karaciğer absesi, xantogranülomatöz piyelonefrit; gebelik ve kontrast allerjisinde alternatif | Yumuşak doku ayrımı mükemmel; radyasyon yok. Uzun süre, manyetik implant kısıtlaması. |
| Ekokardiyografi | İnfektif endokardit (vejetasyon, kapak yıkımı, paravalvüler abse); perikardit, miyokardit | TTE ile başla; TTE negatif ama şüphe yüksekse TEE mutlaka yapılmalı — Duke kriterleri için görüntüleme kanıtı. |
| Sintigrafi / PET-BT | Ateşi bilinmeyen kaynaklı (FUO) araştırma; endokardit, osteomyelit, vasküler greft enfeksiyonu; ³¹⁸F-FDG PET aktif inflamasyon odaklarını gösterir | Anatomik BT + metabolik PET birleşimi; yüksek duyarlılık. Maliyet ve erişim kısıtlı. |
Girişimsel radyoloji — hem tanı hem tedavi: USG veya BT eşliğinde perkütan drenaj; derin abse (psoas, hepatik, perirektal), ampiyem, intraabdominal koleksiyonlarda hem kültür materyali sağlar hem de cerrahi gereksinimini ortadan kaldırabilir. Drenaj materyalinin mikrobiyolojik inceleme için gönderilmesi zorunludur.
Mikrobiyolojik İncelemeler
Tüm laboratuvar testlerinin güvenilirliği temelde örnek kalitesine dayanır. "Garbage in, garbage out" ilkesi klinik mikrobiyoloji için özellikle geçerlidir. Yanlış örnekleme anında alınan, hatalı kaba gönderilen ya da antibiyotik başlanmış bir hastadan alınan örnek — teknik olarak kusursuz analiz edilse dahi — yanlış sonuç doğurur.
| Örnek Türü | Kritik Zaman & Koşul | Kap / Transport | Sık Yapılan Hata |
|---|---|---|---|
| Kan Kültürü | Ateş yükselişinden önce veya titreme sırasında; antibiyotikten kesinlikle önce | Aerob + anaerob şişe; şişe başına ≥10 mL; en az 2 ayrı venöz giriş noktasından | Tek şişe, düşük hacim, mevcut IV hattan alma; cilt dezenfeksiyonunu atlamak |
| İdrar Kültürü | Sabah orta akım; 2 saat içinde ekim ya da 4°C'de bekletme | Steril kapaklı tüp; çocuklarda kateter veya suprapubik aspirat | Periüretral kontaminasyon; gecikmeli ekim; uzun süre oda ısısında bekletme |
| Solunum Örnekleri | Balgam: sabah derin öksürük; BAL/trakeal aspirat: bronkoskopi öncesi | Steril plastik kap; ≤2 saat oda ısısında, sonrasında 4°C | Tükürük yerine balgam sanmak; ESTS kriterlerini (skuamöz hücre sayısı) kontrol etmemek |
| BOS | Antibiyotikten önce; LP geciktirilmeyecekse BT sonrası bile olsa hemen alın | 3 tüp (mikrobiyoloji, biyokimya, sitoloji); oda ısısında taşıma | BOS'u soğukta bekletmek (N. meningitidis ısıya duyarlı); yetersiz hacim; tüp sırasını karıştırmak |
| Yara / Doku | Yara yüzeyinden değil derin dokudan; debridman sonrası | Doku için steril kap; anaerob için özel transport sistemi | Yalnızca yara yüzeyinden sürüntü; anaerob transport ihmal; yetersiz hacim |
| Gaita Kültürü | Antibiyotikten önce; ishal akut fazında; 3 ardışık gün | Steril kap veya transport tampon solüsyonu; parazit için taze veya özel fiksatif | Tek örnek ile yetinmek; antibiyotik sırasında almak; parazit için taze örnek ihmal |
| Bulgu | Tanısal İpucu |
|---|---|
| BOS bulanık / pürulan | Bakteriyel menenjit |
| BOS beklerken örümcek ağı pıhtısı | Tüberküloz menenjiti (fibrin birikimi) |
| BOS ksantokromik | Subaraknoid kanama; şarbon menenjiti (hemorajik) |
| Pü mavi-yeşil rengi | Pseudomonas aeruginosa (piyosiyanin pigmenti) |
| Dışkı kanlı-mukuslu | Enfeksiyöz dizanteri — amipli (E. histolytica) veya basilli (Shigella, EHEC) |
| Dışkı "pirinç suyu" görünümü | Kolera — Vibrio cholerae'nin sıvı salgılattığı masif su kaybı |
| İdrar yeşil rengi | Pseudomonas aeruginosa üriner enfeksiyonu |
| Balgam "pas rengi" (demir pas) | Streptococcus pneumoniae pnömonisi — klasik lobar pnömoni |
| Balgam kokuşmuş / fetid | Anaerobik pnömoni veya akciğer absesi |
- Ateş yükselirken / titreme başlarken, antibiyotikten önce; minimum 2 set (her set = 1 aerob + 1 anaerob şişe), tercihen 3 set
- Her şişeye 8–10 mL (çocuklarda 1–3 mL); farklı venöz giriş noktalarından alınmalı — kontaminasyon ile gerçek bakteriyemi ayrımı için kritik
- Cilt antisepsisi: %70 izopropil alkol ardından klorheksidin; kuruma süresi beklenmeli; şişe kapakları da silinmeli
- Rutin inkübasyon: 5 gün. Yavaş üreyen organizmalar (Bartonella, Brucella, HACEK grubu): uzatılmış protokol. Mikobakteri: 4–6 hafta
- Kontaminant mı, gerçek etken mi? Koagülaz negatif stafilokok (KNS), Corynebacterium, Bacillus spp. (non-anthracis) genellikle tek şişede, ≥48 saatte üreyen kontaminanttır. Aynı MO 2+ şişede ürüyorsa + klinik uyumlu ise etken olarak değerlendirilir.
- Kontinü izlem sistemleri (BacT/Alert, BACTEC): CO₂ üretimini sürekli ölçer; üreme sinyalinde MALDI-TOF ile dakikalar içinde tanımlama yapılır
| Saklama Koşulu | Örnek Türleri | Not |
|---|---|---|
| Vücut ısısı (37°C) | BOS, gastrik biyopsi, kemik iliği, anaerobik örnekler | Hemen ekilmeli; bekleme olmaz. N. meningitidis soğuğa duyarlı. |
| Oda ısısı | Kan kültür şişeleri, genital örnekler, göz, iç kulak, boğaz/nazofarenks sürüntüleri, vücut sıvıları | Buzdolabına koyma — soğuk bazı organizmaları öldürür. |
| Buzdolabı (2–8°C) | İdrar, dışkı, balgam, yüzeyel sürüntüler, mantar örnekleri | Birkaç saate kadar kalite korunur. |
| −20°C / −80°C | Serum stoku, doku örnekleri, virüs örnekleri, uzun süreli arşiv | Çözme-dondurma döngüsü tekrarlanmamalı — nükleik asit bozulur. |
TB, KKKA, şarbon, veba gibi yüksek riskli patojen şüphesinde laboratuvar önceden uyarılmalı; BSL-2 veya BSL-3 önlemleri alınmalıdır. Şarbon (B. anthracis) BSL-3 Tier 1 Select Agent — şüpheli örnekler rutin laboratuvara gönderilmemeli, halk sağlığı otoritesi derhal bilgilendirilmelidir.
Tüm örnekler: hasta adı, TC kimlik, örnek türü, alınma tarihi/saati, antibiyotik kullanımı ve istenen test açıkça belirtilmeli. Eksik bilgi sonuçların yorumlanmasını engeller.
Serolojik Tetkikler
Serolojik testlerin yorumlanması antikorun zamana bağlı dinamiğinin doğru anlaşılmasına dayanır. IgM enfeksiyonun akut fazında (ilk 1–2 hafta) yükselir ve haftalar-aylar içinde kaybolur; IgG daha geç yükselir ve yıllarca (çoğu zaman ömür boyu) pozitif kalır. Pencere döneminde (maruziyetten hemen sonra, antikor henüz gelişmemişken) hem IgM hem IgG negatif olabilir — bu dönemde PCR üstündür. Akut–konvalesan çift serum yöntemi: 2–4 hafta arayla alınan örneklerde IgG titresinin ≥4 kat artışı aktif/yakın geçmiş enfeksiyonu destekler.
| Yöntem | Kullanıldığı Enfeksiyonlar |
|---|---|
| Aglütinasyon | Sifiliz (RPR, TPHA), bruselloz (Rose Bengal, Wright SAT), riketsiya (Weil-Felix), EBV (Paul-Bunnell, monospot), kist hidatik (lateks, indirek hemaglütinasyon), salmonelloz (Gruber-Widal), leptospira (mikroaglütinasyon testi — MAT) |
| ELISA — Antikor | Hepatit A/B/C/D/E antikorları, TORCH serolojisi (Toxoplasma, Rubella, CMV, HSV), kızamık, kızamıkçık, varisella, HIV Ag/Ab kombine |
| ELISA — Antijen | HBsAg, H. pylori antijenin dışkıda saptanması, Chlamydia antijeni, Legionella idrar antijeni |
| Lateral flow / Hızlı antijen | İdrar Legionella antijeni (serogroup 1), idrar pnömokok antijeni, serum/BOS Cryptococcus antijeni (CrAg), SARS-CoV-2 hızlı antijen, influenza hızlı antijen |
| Western blot / İmmünoblot | HIV doğrulama, Lyme (IgM/IgG Western blot), HCV onaylama, Brucella (rekombinant antijen) |
| İmmünfloresan (IFA/DIF) | Legionella, Chlamydia, Rickettsia; direkt (DIF) veya indirekt floresan yöntemi |
| Enfeksiyon | Tercih Edilen Test | Kritik Yorum Notu |
|---|---|---|
| HIV | 4. nesil Ag/Ab kombine ELISA → HIV-1/2 ayırt edici test / Western blot | 4. nesil test p24 Ag'sini de saptar; pencere dönemi ~18 güne düşmüştür. Western blot veya HIV-1/2 ayırt edici test ile onaylama zorunlu. |
| HBV | HBsAg, anti-HBs, anti-HBc IgM/IgG, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA | Uygun serolojik profil ile akut-kronik ayrımı ve replikasyon durumu belirlenir. Anti-HBs tek pozitif → aşı bağışıklığı. |
| HCV | Anti-HCV (tarama) → HCV RNA kantitatif PCR (doğrulama) | Anti-HCV pozitifliği geçmiş veya kronik enfeksiyonu ayırt etmez; HCV RNA zorunludur. Anti-HCV negatif + şüphe yüksek → RNA'ya bakılmalı. |
| EBV | VCA IgM/IgG, EA-D, EBNA; heterofil antikor (monospot) | VCA IgM+ + EBNA– → akut primer EBV. Monospot 10 yaş altında ve ilk haftada düşük duyarlılıklı. |
| Brucella | Rose Bengal (tarama) → SAT ≥1/160, Coombs Brucella ≥1/320 (kronik/fokal) | Kronik ve fokal brusellada SAT yalancı negatif olabilir (blokaj antikoru); Coombs ile tamamlanmalı. PCR veya kültür tercih edilir. |
| Sifilis | Nontreponemal (VDRL/RPR) → Treponemal doğrulama (TPHA, FTA-Abs) | VDRL/RPR titresinde ≥4 katlık düşüş tedavi yanıtını gösterir. Geç latent ve nörosifiliste BOS VDRL zorunlu. |
| Lyme Hastalığı | ELISA (tarama) → IgM/IgG Western blot (doğrulama) | İki aşamalı test zorunlu; ilk 2–4 haftada ELISA yalancı negatif olabilir. Tek pozitif ELISA tanı koydurmuyor. |
| KKKA | IgM ELISA (akut faz) + RT-PCR (ilk 8 gün); BSL-3 gerekli | Akut fazda viremi yüksekken PCR üstün. Seroloji geç gelişir; yoğun bakım hastasında negatif kalabilir. |
| Toksoplazmoz | Anti-Toxo IgG/IgM; avidite testi (yüksek aviditeli IgG → geçmiş enfeksiyon) | Gebelikte: IgM+ + yüksek IgG avidite → geçmiş enfeksiyon, fetüse risk düşük. Düşük avidite → yakın geçmiş enfeksiyon riski yüksek. |
Tek serum testi çoğunlukla yetersizdir. Aralarında 2–4 hafta bulunan iki serum örneğinde titre ≥4 kat artışı tanısal kabul edilir: bruselloz, riketsiya, CMV, toksoplazmoz, influenza serolojisi. İlk (akut) serum acil başvuruda alınıp dondurulmalı; ikincisi (konvalesan) 2–4 hafta sonra alınarak birlikte çalışılmalıdır. Akut örnekte IgM pozitifliği aktif veya yakın geçmiş enfeksiyonu destekler.
Moleküler Yöntemler & İleri Tanı
Polimeraz Zincir Reaksiyonu (PCR) ve türevleri (RT-PCR, real-time PCR, multiplex PCR), kültür-üremesi zor ya da mümkün olmayan patojenlerin saptanmasında devrim yarattı. Düşük organizma yükü olan örneklerde (erken dönem viral enfeksiyonlar, az bakteri içeren BOS), canlı olmayan ya da tahrip olmuş organizmalar içeren örneklerde (formalin fikse doku biyopsisi) ve fastidiyöz organizmalar için (Tropheryma whipplei, Coxiella burnetii, Anaplasma, Bartonella) PCR vazgeçilmezdir. Sonuç süresi 2–6 saat gibi kısa olabilir — bu ampirik tedavi süresini belirgin kısaltır.
Disk difüzyon (Kirby-Bauer) antibiyotik emdirilmiş disklerle Mueller-Hinton agar üzerinde inhibisyon zonu oluşturur; CLSI veya EUCAST kırılma noktalarına göre S/I/R yorumu yapılır. Kolay, ucuz, standart. MIC (Minimum İnhibitör Konsantrasyon): Broth mikrodilüsyon (referans) veya E-test striplerle elde edilir; PK/PD optimizasyonu ve kritik hastalarda (YBÜ, endokardit) zorunludur. Türkiye'de hem CLSI hem EUCAST kullanılmakta — aynı izolat iki sistemde farklı S/I/R sonucu verebileceğinden kullanılan sistem raporda belirtilmelidir.
Interferon-gamma release assay (IGRA) testleri (QuantiFERON-TB Gold Plus, T-SPOT.TB), TB'ye özgü antijenlere (ESAT-6, CFP-10) karşı T-lenfosit yanıtını ölçer. BCG aşısından etkilenmez — BCG'li popülasyonlarda gizli TB (LTBI) taramasında TST'ye üstündür. Sınırlılıkları: aktif TB ile LTBI ayrımı yapamaz; immünyetmezlikte (HIV CD4 <200, TNF-α antagonistleri, yüksek doz steroid) yalancı negatiflik artar. Sonuç her zaman klinik bulgular ve radyoloji ile birlikte yorumlanmalıdır.
Klinik metagenomik NGS (mNGS), örnekteki tüm nükleik asidi dizileyerek bilinen tüm patojenlerle karşılaştırır. Kültür-negatif menenjit/ensefalit, immünyetmezlikli hastada açıklanamayan ateş ve olağandışı patojenler söz konusu olduğunda yol göstericidir. Rutin pratiğe tam girmemesinin nedenleri: yüksek maliyet, biyoinformatik altyapı gerekliliği, uzun analiz süresi ve konak DNA kontaminasyonunun yorumu güçleştirmesi.
Kritik değer bildirimi: Kan kültüründe herhangi bir üreme, MRSA veya ESBL pozitifliği, karbapenem dirençli organizma (KDO) ve BOS üremesi "panik değer" kapsamındadır. Laboratuvar bu sonuçları klinisyene telefon veya elektronik acil bildirim ile iletmeli; raporun basılmasını beklememelidir.
Bütünleşik yaklaşım: Hiçbir yöntem tek başına "mükemmel" değildir. İdeal laboratuvar değerlendirmesi; klinik olasılığa göre doğru testi seçmek, örneği doğru almak ve sonuçları klinik tablo ile bütünleştirmek üzerine kurulur. Klinisyen ile laboratuvar arasındaki iletişim ne kadar güçlüyse, tanı o kadar hızlı ve doğru konulur.
Şikâyet: 58 yaşında Tip 2 DM tanılı erkek hasta, 4 gündür süren yüksek ateş (38.8–39.5°C), titreme, halsizlik ve hafif öksürük şikâyetiyle başvurdu.
FM: Ateş 39.1°C, KB 105/65 mmHg, nabız 118/dk, solunum 22/dk, SpO₂ %94 (oda havası). Sağ alt zonda matite ve solunum sesi azlığı. CVA hassasiyeti bilateral hafif pozitif. Bilinç açık.
Tablonun laboratuvar yorumu:
- Lökositoz + belirgin sola kayma (band %12): Ağır bakteriyel enfeksiyon, olgun nötrofil havuzunun tükenmesi
- CRP 248 mg/L: Şiddetli enflamasyon — enflamasyon başlangıcından 36–60 saat geçmiş
- PCT 12.4 ng/ml (≥5 ng/ml): Ağır sepsis/septik şok eşiği aşılmış; sistemik bakteriyel enfeksiyon kesin
- Trombositopeni + uzamış PT: DİK başlangıcı veya ağır sepsis koagülopati
- AST > ALT: Sepsis kaynaklı karaciğer tutulumu, inflamatuvar hasar; alkolik KC değil (diğer klinik bağlam)
- Kreatinin yüksekliği: Septik nefropati veya hipoperfüzyon — antibiyotik dozu GFR'ye göre ayarlanmalı
- Antibiyotik kullanımı: Hasta 10 gündür antibiyotik kullanıyordu → bakteriyemi aralıklı veya bakteri sayısı çok düşük
- Yetersiz kan hacmi: Erişkinde 8–10 ml/set alınmalı; az kan → üreme olmaz
- Yetersiz set sayısı: 2–3 set alınmalı; tek set duyarlılık %60–70, 3 set >%95
- Yanlış zamanlama: Ateş yükselirken / titreme başlarken alınmalı; ateşin düştüğü dönemde bakteriyemi düşük
- Kontaminasyonu önlemek için aseptik teknik yetersizliği
- Yavaş üreyen MO (Brucella, Bartonella, HACEK): Standart 5 gün yetmez
Bu hastada şimdi ne yapılmalı? Antibiyotiği kesmeden yeni setler alın. Antibiyotik öncesi alma şansı varsa antibiyotiği kısa süre kesin, kan al, hemen yeniden başla.
| Odak | Bulgu | Örnek |
|---|---|---|
| Pnömoni (sağ alt lob) | Radyolojik opasit, SpO₂ ↓, matite | Derin trakeal aspirat veya bronkoskopik BAL kültürü |
| Piyelonefrit / ÜSE | CVA hassasiyeti bilateral, DM | Orta akım idrarı → TİT + kültür |
| Sistemik bakteriyemi | PCT ≥12 ng/ml, sepsis bulguları | 2–3 set kan kültürü (aerob+anaerob) |
| DM ayak / doku | DM öyküsü, muayene önemli | Yara sürüntüsü veya doku biyopsisi |
De-Ritis oranı (AST/ALT): 82/68 ≈ 1.2 → Borderline yüksek ama alkolik KC için yeterli değil
- Alkolik KC için kural: AST/ALT ≥2, güçlü şüphe için ≥3 gerekir
- Bu hastada oran ~1.2: Sepsis kaynaklı multiorgan tutulumu, miyokardiyal hasarın eşlik etmesi veya antibiyotik hepatotoksisitesi düşünülmeli
- İzole AST yüksekliği yapan nedenler: miyokard infarktüsü, iskelet kası hasarı, hemoliz; ama bu vakada ALT da yüksek → hepatik tutulum var
- Sepsis, karaciğerde hipoperfüzyon ve inflamatuvar hasar yaparak her iki enzimi de yükseltebilir
PCT düşüşü → Tedaviye yanıt var
- PCT tedaviyle her 24–36 saatte yaklaşık %50 azalır. Bu hastada:
- 0. saat → 12.4, 48. saat → 8.2 (%34 düşüş), 72. saat → 4.1 (%50 düşüş): Kinetiği doğru, tedaviye yanıt mevcut
- PCT'nin <0.5 ng/ml'ye düşmesi veya zirve değerden %80–90 azalması → Antibiyotiği güvenle kesmek için güçlü destek
- PCT serileri antibiyotik stewardship'te kullanılır: gereksiz uzatmayı önler
