Dezenfeksiyon, Antisepsi & Sterilizasyon
Disinfection · Antisepsis · Sterilization · Infection Control
Spaulding sınıflaması, fiziksel ve kimyasal yöntemler, prion sterilizasyonu, el hijyeni ve hastane enfeksiyon kontrolünde uygulamalı yaklaşımlar. CDC, WHO ve APIC güncel kılavuzları temelinde.
Giriş & Temel Kavramlar
- Sterilizasyon: Tüm canlı mikroorganizmaların (sporlar dahil) ve prionların eliminasyonu — tam öldürme; SAL (Sterility Assurance Level) ≤10⁻⁶
- Dezenfeksiyon: Bakteri sporları hariç patojen mikroorganizmaların büyük çoğunluğunun eliminasyonu; steril değil, ancak enfeksiyon riskini kabul edilebilir düzeye indirir
- Antisepsi: Canlı doku üzerinde (deri, mukoza) mikroorganizmaların inhibisyonu veya öldürülmesi; antiseptikler yaşayan dokuya uygulanır
- Dekontaminasyon: Zararlı maddelerden arındırma işlemi; dezenfeksiyon ve sterilizasyonu kapsar
- Temizlik (cleaning): Kir, organik madde ve yüzey kirliliklerinin mekanik olarak uzaklaştırılması — sterilizasyon/dezenfeksiyon öncesi zorunlu ilk adım
Organik madde (kan, doku, protein) dezenfektan ve sterilizasyon etkinliğini belirgin biçimde azaltır. Bu nedenle temizlik her zaman dezenfeksiyon ve sterilizasyondan önce yapılmalıdır — bu sıra değişmez.
| Direnç Düzeyi (yüksekten düşüğe) | Mikroorganizma | Klinisyen Notu |
|---|---|---|
| En Dirençli | Prionlar (PrPSc) | Standart sterilizasyona dirençli; özel protokol gerektirir |
| ↓ | Bakteri sporları (Clostridioides, Bacillus) | Sadece sterilizasyon veya yüksek düzey dezenfeksiyon |
| ↓ | Mikobakteriler (M. tuberculosis) | Yüksek düzey dezenfeksiyon gerektirir |
| ↓ | Küçük, zarsız virüsler (norovirus, polio) | Orta/yüksek düzey dezenfeksiyon |
| ↓ | Mantarlar | Orta düzey dezenfeksiyon |
| ↓ | Vejetatif bakteriler (MRSA, VRE dahil) | Düşük/orta düzey dezenfeksiyon |
| En Duyarlı | Zarflı virüsler (HIV, HBV, influenza, SARS-CoV-2) | Düşük düzey dezenfeksiyon yeterli |
Spaulding Sınıflaması
Pratik tuzak: Fleksibl endoskoplar yarı-kritik sınıfındadır; ancak biyopsi kanallarından geçen aletler kritik sınıfına girer ve sterilizasyon gerektirir. Endoskop ile aksesuarları her zaman ayrı değerlendirilmelidir.
Sterilizasyon Yöntemleri
Doymuş buhar basınç altında: 121°C/15 dak veya 134°C/3 dak. En güvenilir, ucuz ve hızlı yöntem; ısıya ve neme dayanıklı malzemeler için tercih edilir. Biyolojik indikatör: Geobacillus stearothermophilus sporları. Flash sterilizasyon (Bürki/gravity cycle): implant dışı acil durum; riskli ve mümkün olduğunca kaçınılmalı.
160°C/2 saat veya 170°C/1 saat. Nem içermeyen ortam; yağlar, pudra, camlar için uygundur. Buhar penetrasyonuna izin vermeyen aletler için alternatif. Biyolojik indikatör: Bacillus atrophaeus sporları. Daha yavaş ve az verimli; tıbbi plastikler için uygun değil.
Isıya duyarlı aletler için (37–63°C). Gaz penetrasyonu mükemmel; karmaşık kanallı aletlere ulaşır. Dezavantaj: karsinojenik; gaz boşaltma süresi 8–12 saat (plastik malzemeler) gerekir; asetilen oksit kalıntısı toksik. Biyolojik indikatör: Bacillus atrophaeus.
H₂O₂ buharının plazma fazında aktive edilmesi. 45–55°C, kısa çevrim (~28–75 dak). Kanalı olmayan veya kısa kanallı sert endoskoplar, elektronik aletler için uygun. Selülozlu malzeme (kağıt, bez) ve sıvılar için kullanılamaz. Biyolojik indikatör: G. stearothermophilus.
Sıvı kimyasal sterilizasyon; 50–56°C, 12 dakika. Fleksibl endoskoplar için otomatik endoskop reprocessor'larda kullanılır. Mükemmel sporisidal etki, hızlı etki. Dezavantaj: korozyona yol açabilir; depolanamaz (tek kullanımlık).
Düşük sıcaklık (<80°C) formaldehit buharı; EO'ya alternatif. Karsinojenik potansiyel nedeniyle birçok ülkede kullanımı kısıtlanmaktadır; Avrupa'da bazı merkezlerde hâlâ kullanılmakta.
Endüstriyel sterilizasyon (tek kullanımlık cerrahi malzeme üretimi). Biyolojik indikatör: Bacillus pumilus. Hastane ortamında uygulanabilir değil; fabrika kullanımı.
Prionlar (CJD, vCJD) standart sterilizasyon yöntemlerine son derece dirençlidir. WHO önerilen protokol: 134°C/18 dakika otoklav (tekli çevrim) veya 1 N NaOH + otoklav kombinasyonu. Glutaraldehid, formaldehit ve standart buhar (121°C) yetersizdir. Yüksek riskli nörocerrahi aletler tek kullanımlık tercih edilmeli.
Dezenfeksiyon Yöntemleri
| Düzey | Hedef Mikroorganizmalar | Başlıca Ajanlar | Kullanım Alanı |
|---|---|---|---|
| Yüksek Düzey | Bakteri sporları hariç tüm (mikobakteri, virüs, mantar dahil) | Glutaraldehid %2, OPA (%0.55), H₂O₂ >%3, Perasetik asit | Yarı-kritik: endoskoplar, laringoskop bıçağı |
| Orta Düzey | Vejetatif bakteriler, çoğu virüs, mantar; M. tuberculosis; bazı sporlar değil | Klorin bileşikleri, alkol %70–90, fenol türevleri, iyodofar | Yüzey dezenfeksiyonu, steteskop, tansiyon aleti |
| Düşük Düzey | Vejetatif bakteriler, zarflı virüsler; mikobakteri ve spor değil | Kuaterner amonyum bileşikleri (QAC), düşük konsantrasyonlu klorin | Kritik dışı: mobilya, yer, çevre yüzeyleri |
| Dezenfektan | Konsantrasyon / Süre | Avantaj | Dezavantaj / Dikkat |
|---|---|---|---|
| Glutaraldehid %2 | YDD: 20 dak; Sterilizasyon: 10 saat | Geniş spektrum; endoskop için standart | Toksik buhar (solunum/deri); iyi havalandırma zorunlu; aktive süre sınırlı (14 gün) |
| OPA (Orto-ftalaldehid %0.55) | YDD: 12 dak (20°C) | Glutaraldehide göre az toksik buhar; daha hızlı etki | Protein lekesi bırakır; mesane irritasyonu bildirilen vakalar |
| H₂O₂ %3–7.5 | Orta-yüksek düzey: 30 dak | Çevre dostu; kalıntı bırakmaz; geniş spektrum | Bakır, çinko, pirinç gibi metalleri korodasyona uğratabilir |
| Sodyum Hipoklorit (çamaşır suyu) | 500–5000 ppm (0.05–0.5%) | Ucuz; hızlı etki; C. difficile sporlarına etkili; SARS-CoV-2'ye etkili | Organik madde varlığında hızla inaktive; korozif; koku; karıştırma dikkat (NH₃ ile klor gazı) |
| Alkol (%70–90 etanol/izopropanol) | Temas: 30 saniye–2 dak | Hızlı etki; kolay uygulama; çoğu vejetatif bakteri + virüs | Sporisidal değil; organik madde inaktive eder; C. diff'e etkisiz; yanıcı |
| Kuaterner Amonyum (QAC) | Yüzey: talimat uyarınca | Düşük toksisite; kalıcı film oluşturabilir | Düşük düzey; norovirus/C. diff/tüberküloz için yetersiz; bez ile inaktive olabilir |
C. difficile uyarısı: Alkol bazlı el dezenfektanları C. difficile sporlarına etkisiztir. CDI vakasında veya salgın döneminde su ve sabunla el yıkama zorunludur. Yüzey dezenfeksiyonunda sodyum hipoklorit (≥1000 ppm) kullanılmalıdır.
- Ön temizlik (bedside): Endoskop hastadan çıktıktan hemen sonra dış yüzey silinir; kanal içinden su/enzim geçirilir — bekleme olmadan
- Manuel temizlik: Tüm kanalların uygun fırçayla mekanik temizlenmesi; deterjan enzim solüsyonu
- Yüksek düzey dezenfeksiyon: OPA %0.55 (12 dak) veya glutaraldehid %2 (20 dak) — Otomatik Endoskop Reprocessor (AER) tercih edilir
- Durulama ve kurulama: Steril/filtreli su ile durulama; alkol ile son durulama; hava ile kanallara üfleme — kurutma kritik
- Depolama: Dikey askıda, kapaklı dolap; kanallar açık; nem birikimi önlenmelidir
Her cihaz için üretici talimatları (MIFU — Manufacturer's Instructions for Use) esas alınmalıdır. MIFU'ya aykırı uygulamalar (yanlış konsantrasyon, yetersiz temas süresi, uyumsuz kimyasal) hem sterilizasyon/dezenfeksiyon başarısını hem de alet ömrünü olumsuz etkiler.
Antiseptikler
| Antiseptik | Spektrum | Kullanım | Dikkat |
|---|---|---|---|
| Klorheksidin Glukonat (CHG) | Geniş spektrum; kalıcı etki (4–6 saat); zarlı virüslere etkili; mikobakteri ve spor zayıf | El hijyeni (%2–4), cerrahi el yıkama (%4), damar erişim bölgesi (%2 CHG/alkol), kateter bakımı | Göze ve kulağa uygulanmaz (ototoksisite); çok nadir anafilaksi |
| Povidon-İyot (PVP-I) | Geniş spektrum; bakteri, mantar, virüs, mikobakteri; sporisidal (konsantrasyon bağımlı) | Cerrahi alan dezenfeksiyonu (%10), yara bakımı, konjunktival lavaj (%5) | Tiroid üzerine etki (gebe/YD); gümüş veya enzim yara ürünleriyle inkompatibil; kahverengi leke |
| Alkol (%70 etanol / %70 izopropanol) | Hızlı etki; vejetatif bakteriler, mantarlar, virüsler; spor ve norovirus yetersiz | El antisepsisi, injeksiyon öncesi deri hazırlığı, damar erişim bölgesi dezenfeksiyonu | Yanıcı; kuruma beklenmelidir (30 sn); kuru ve çatlak deride irritasyon |
| Hidrojen Peroksit (%3) | Geniş spektrum; oksidatif mekanizma; anaerobik bakterilere iyi etki | Yara temizliği (sınırlı); ağız antisepsisi (%1.5 seyreltilmiş) | Normal doku hasarı (fibroblast toksisitesi); büyük yaralarda kullanımı tartışmalı |
El Hijyeni
| # | Endikasyon | Örnek |
|---|---|---|
| 1 | Hastaya dokunmadan önce | Hastayı muayene etmeden önce |
| 2 | Aseptik işlemden önce | Kateter takılmadan, ilaç hazırlanmadan önce |
| 3 | Vücut sıvısı maruziyeti sonrası | Kan, sekresyon, yara temasından sonra |
| 4 | Hastaya dokunduktan sonra | Hastayı muayene ettikten sonra |
| 5 | Hastanın çevresine dokunduktan sonra | Yatak başucu, tüpler, monitörler |
- ABHS (alkol bazlı jel/solüsyon): Çoğu patojen için tercih edilir; hızlı, pratik, daha az deri hasarı. 20–30 saniye yeterli. Eller görünür kirli değilse ABHS tercih edilir
- Su ve sabunla yıkama: Eller görünür kirli veya kanlıysa; C. difficile veya norovirus temasından sonra; Clostridioides sporları için alkol yetersiz
- Cerrahi el yıkama: CHG %4 veya povidon-iyot ile en az 2–5 dakika fırça ile; sonrasında ABHS alternatif olarak kullanılabilir
Uyum sorunu: El hijyeni uyumu global ölçekte %40 civarında seyretmektedir. WHO "Save Lives: Clean Your Hands" kampanyası ve multimodal stratejiler (eğitim, hatırlatıcı, gözlem, geri bildirim, sistemin iyileştirilmesi) uyumu artırır. Bilek saati, yüzük ve uzun tırnak spor birikimine zemin hazırlar.
Çevre Yüzeyleri & Hastane Temizliği
- Yüksek dokunma yüzeyleri (kapı kolları, zil, yatak koruyucu, klavye): Günde en az 1–2 kez dezenfeksiyon; salgın veya izolasyon döneminde artırılmalı
- Hasta çevresi yüzeyleri (yatak başucu masası, monitör, infüzyon pompası): Her hasta bakımı değişiminde ve taburculukta terminal temizlik
- Zemin: Rutin temizlik; dezenfektan sadece görünür kirlilik veya salgın durumunda
- Terminal temizlik: Taburculuk, transferten sonra oda dezenfeksiyonu; tüm yüzeyler sistematik temizlenmeli; perde değişimi
- UV-C ışınlama ve HPV (Hidrojen Peroksit Buharı): CDI, VRE, MRSA gibi çevresel rezervuarı olan patojenler için terminal temizliğe ek; çalışma yürütülmektedir (no-touch teknolojileri)
- C. difficile salgınları: Hipoklorit (≥1000 ppm) zorunlu; sadece QAC ile yetersiz
- Enfeksiyöz atık (kan, dokular, laboratuvar kültürleri): Sarı torba (biyotehlike ibareli) → otoklavlama veya yakma
- Kesici-delici atık: Sert delinmez kırmızı kutu; doluluk oranı ¾'ü geçmemeli
- İlaç atığı: Mor torba ayrı toplanır
- Evsel nitelikli atık: Siyah torba; genel çöp akışına
Kalite Güvencesi & Monitorizasyon
| İndikatör Türü | Ne Gösterir? | Kullanım |
|---|---|---|
| Kimyasal İndikatör (Sınıf 1–6) | Sterilizasyon parametrelerine maruziyeti (renk değişimi) | Her pakette; süreç monitorizasyonu |
| Biyolojik İndikatör (BI) | Gerçek mikrobisidal aktivite (spor öldürme) | Her yük veya haftada 1; implant içeren yükte her seferinde |
| Bowie-Dick Testi | Prevakum otoklav buhar penetrasyonu | Her sabah ilk çevrimde; boş otoklav |
| Fiziksel Parametreler | Sıcaklık, basınç, süre (yazıcı kayıtları) | Her çevrimde otomatik kayıt |
- Dezenfektan konsantrasyon testi: Glutaraldehid/OPA şerit testleri — her kullanım günü veya üretici talimatına göre; aşındırıcı etki düşünce solüsyon değiştirilmeli
- Endoskop yeniden işleme doğrulaması: Periyodik kültür — temizlenmiş endoskoptan örnek; kabul edilebilir mikrobiyolojik eşikler tanımlanmalı
- ATP biyolüminesans: Yüzey temizliğinin hızlı değerlendirilmesi; RLU eşiğinin üzerindeyse yeniden temizleme
Kirli → Temiz → Steril akışı fiziksel olarak ayrılmış olmalı (tek yönlü). Personel eğitimi, yetkilendirme ve sürekli kalite izlemi zorunludur. Sterilizasyon kayıtları en az 5 yıl saklanmalıdır. Sertifikasyon (örn. DIN EN ISO 17665) otoklav performansını güvenceye alır.
Klinik Rehberler
Türkiye'ye özgü ulusal dezenfeksiyon, antisepsi ve sterilizasyon rehberi. Sağlık tesislerinde uygulanacak standartlar, ürün seçimi, CSSD gereklilikleri ve denetim kriterleri dahil kapsamlı Türkçe kaynak.
PDF GörüntüleSağlık hizmetlerinde dezenfeksiyon ve sterilizasyonun temel referans belgesi. Spaulding sınıflaması, kimyasal dezenfektanların düzey ve etkinlik tabloları, endoskop reprocessing, CSSD standartları ve prion dekontaminasyonu dahil kapsamlı güncel kılavuz. 2019'da bazı bölümler güncellenmiştir.
Tam Metni GörüntüleÇevre yüzeyleri ve hava yolu kontrolü dahil hastane ortamı enfeksiyon önleme rehberi. Terminal temizlik, su sistemleri (Legionella), inşaat/renovasyon döneminde mantar riski, tıbbi atık yönetimi.
Tam Metni GörüntüleFleksibl endoskopta yeniden işleme süreçleri: manuel temizlik, otomatik endoskop reprocessor (AER) kullanımı, yüksek düzey dezenfektan seçimi, mikrobiyal kontaminasyon monitorizasyonu. Endoscopy 2018;50:1205–1234.
PubMed'de GörüntüleTıbbi cihazların güvenli yeniden işlenmesi için WHO kapasitesi sınırlı ortamlara yönelik rehber. Spaulding uygulamaları, düşük kaynak ortamlarında sterilizasyon seçenekleri, pratiğe yönelik karar algoritmaları.
Tam Metni GörüntüleEl hijyeninin kanıt temeli, "My 5 Moments" modeli, alkol bazlı el antiseptikleri formülasyonu ve multimodal uygulama stratejileri. Dünya genelinde altın standart.
Tam Metni GörüntüleBildirim: Hastane enfeksiyon kontrol hemşiresi, son 3 haftada üst GIS endoskopi yapılan 5 hastada işlem sonrası 72 saat içinde ateş ve bakteriyemi (kan kültüründe Pseudomonas aeruginosa) geliştiğini fark etti. Hastaların hiçbirinde önceden bağışıklık yetmezliği yoktu.
Salgın soruşturması: Vaka tanımı yapıldı; 5 vaka ortak endoskopi günü ve aynı endoskop kullanımıyla eşleşti. Endoskopların kültürü alındı: bir gastroskopun biyopsi kanalından P. aeruginosa izole edildi — suş PCR tiplendirmesi hasta izolatlarıyla uyumlu.
Kaynak: Kontamine fleksibl gastroskop (biyopsi kanalı)
Fleksibl endoskoplar, karmaşık iç kanal yapısı nedeniyle yeniden işlemede en riskli tıbbi ekipman kategorisindedir.
Olası başarısız adımlar:- Ön temizlik atlandı veya yetersiz kaldı: İşlem bitiminde derhal kanal içinden enzim solüsyonu geçirilmezse organik madde kurur ve biyofilm oluşur
- Mekanik fırçalama yetersiz: Biyopsi kanalı uygun uzunluk/çap fırçasıyla fırçalanmadıysa protein birikimi dezenfektanı inaktive eder
- OPA temas süresi kısaltıldı: 12 dakika tam temas sağlanmadan endoskop çıkarıldıysa yüksek düzey dezenfeksiyon tamamlanmamıştır
- Kurutma ihmal edildi: Islak kalan kanallar Pseudomonas için ideal üreme ortamı — P. aeruginosa suda çoğalır
- OPA konsantrasyonu yetersiz: Solüsyon aşırı kullanım nedeniyle kabul edilebilir sınırın altına düşmüş olabilir (şerit testi yapılmadıysa)
- Şüpheli endoskop derhal hizmet dışı bırakılır — kültür sonucu beklenirken kullanılmaz
- Kültürü pozitif olan endoskop: yeniden işleme protokolü gözden geçirildikten sonra tam yeniden işleme ve kontrol kültürü; kontaminasyon devam ediyorsa endoskop üreticiye iade veya imha
- Son 3 haftadaki tüm hastalar gözden geçirilir: Enfeksiyon bulgusu olanlara kan kültürü; asemptomatik hastalar için bilgilendirme ve izlem protokolü oluşturulur
- Enfeksiyon kontrol komitesi ve hastane yönetimi bilgilendirilir; gerekirse Sağlık Bakanlığı bildirimi
- Süreç denetimi: Tüm reprocessing adımlarının bağımsız gözlem ile değerlendirilmesi; OPA şerit testi stoğu, solüsyon tarihleri, kayıt defterleri incelenir
| # | Adım | Kritik Detay |
|---|---|---|
| 1 | Ön temizlik (bedside) | Hastadan çıkar çıkmaz; dış yüzey silinir, kanallara enzim solüsyonu geçirilir — bekleme yok |
| 2 | Sızıntı testi | Su/hava ile şişirilir; delinme varsa onarım gerekmeden devam edilmez |
| 3 | Manuel temizlik | Tüm kanallar uygun fırçayla fırçalanır; enzim deterjan; en az 5 dak; kanallar arası geçişte taze solüsyon |
| 4 | Durulama | Deterjan kalıntısı giderilir; temiz su |
| 5 | YDD (OPA veya glutaraldehid) | OPA %0.55 → 12 dak; glutaraldehid %2 → 20 dak; konsantrasyon şerit testiyle doğrulanır |
| 6 | Son durulama | Steril/filtreli su; dezenfektan kalıntısı giderilir |
| 7 | Alkol flush + kurutma | %70 alkol kanallardan geçirilir; basınçlı hava ile kanallara üflenir — en kritik adım |
| 8 | Depolama | Dikey askıda; kapaklar açık; kapalı dolap; nem birikimi önlenir |
| Alet | Spaulding Kategorisi | Gerekli İşlem |
|---|---|---|
| Gastroskop gövdesi + kanalları | Yarı-Kritik | Yüksek Düzey Dezenfeksiyon (YDD) — minimum |
| Biyopsi forsepsi | KRİTİK | Sterilizasyon zorunlu (tek kullanımlık veya otoklav) |
| Su/hava besleme kanalı | Yarı-Kritik | YDD; kanalların temizlenmesi özellikle önemli |
| Endoskop arabası dış yüzeyi | Kritik Dışı | Düşük/orta düzey dezenfeksiyon |
- Yazılı SOP (Standart Operasyon Prosedürü): Her adım tanımlı, güncel, görünür yerde asılı
- Personel eğitimi ve yetkilendirme: Yeni personel, bağımsız çalışmadan önce pratik yeterlilik sınavı geçmeli; yıllık yenileme eğitimi
- OPA/glutaraldehid konsantrasyon testi: Her kullanım günü şerit testi; sonuçlar kayıt defterine işlenmeli; limit altıysa solüsyon değiştirilmeli
- Endoskop periyodik kültürü: Temizlenmiş endoskoptan düzenli aralıklarla kültür; eşik değer aşımında araştırma
- ATP biyolüminesans: Hızlı yüzey temizlik doğrulaması; her cihazdan sonra veya periyodik denetimde
- AER geçişi: Manuel hatayı minimize etmek için otomatik reprocessor temin edilmeli
- Kayıt sistemi: Her endoskop için işlem tarihi, alet ID, kullanıcı, dezenfektan lot/süre kayıtları — izlenebilirlik
