Dang Humması
Dengue Fever · Dengue virüsü (DENV 1–4) · Flavivirus · Aedes vektörü
Üç fazlı seyir (febril, kritik, iyileşme), WHO 2009 ağırlık sınıflaması (uyarı işaretleri ve ağır dang), plazma kaçağı patofizyolojisi, ADE ve aşılar. WHO 2025 arboviral tedavi kılavuzu temel alınmıştır. Türkiye'de vektör yerleşik; vakalar ağırlıkla seyahat ilişkili (ithal).
Giriş & Etiyoloji
- Dengue virüsünün neden olduğu, Aedes cinsi sivrisineklerle bulaşan akut febril arboviral hastalık; dünyada en yaygın arboviral enfeksiyon
- Halk arasında "breakbone fever" (kemik kırığı humması) — şiddetli kas ve eklem ağrısı nedeniyle
- İlk olası tanımlama Çin Jin Hanedanı tıp ansiklopedisinde "uçan böceklerle ilişkili su zehiri" olarak; Aedes aegypti köle ticareti döneminde Afrika'dan yayıldı
- Dört serotip (DENV-1, -2, -3, -4); bir serotipe karşı ömür boyu bağışıklık, diğerlerine karşı yalnızca geçici çapraz koruma
- Vakaların büyük çoğunluğu hafif/kendini sınırlayan; ancak ağır dang yaşamı tehdit eden bir acildir
- WHO 2024'te rekor: 14,6 milyondan fazla vaka, 12.000'den fazla ölüm bildirildi; en büyük yük Amerika kıtasında
- Flaviviridae ailesi, Flavivirus (Orthoflavivirus) cinsi; zarflı, tek iplikli pozitif polariteli RNA virüsü
- Aynı cinste sarı humma, Zika, Batı Nil ve Japon ensefaliti virüsleri yer alır — serolojik çapraz reaksiyon önemli
- Genom üç yapısal (C, prM, E) ve yedi yapısal olmayan protein (NS1, NS2A/B, NS3, NS4A/B, NS5) kodlar
- E (zarf) proteini: konak hücreye bağlanma ve nötralizan antikorların hedefi
- NS1: erken tanıda kullanılan dolaşımdaki antijen; endotel disfonksiyonu ve plazma kaçağı patogenezinde rol oynar
Başlıca vektör. Gündüz ısırır (özellikle sabah/akşamüstü), evcil/kentsel ortama uyumlu, durgun temiz su birikintilerinde ürer. Tropikal–subtropikal yayılım.
İkincil ("Asya kaplan sivrisineği") vektör. Diapoz ile soğuğa dayanıklı → ılıman iklimlere yayılır. Avrupa ve Türkiye'deki yerli bulaş riskinin ana taşıyıcısı.
Sivrisinek viremik insandan virüsü alır. İnsan, semptomlardan ~2 gün önce başlayıp ateş düştükten ~2 gün sonrasına dek (genelde 4–5 gün) viremiktir ve bulaştırıcıdır.
Nadiren maternal (dikey), kan transfüzyonu, organ nakli ve laboratuvar kazasıyla. Doğrudan insandan insana solunum/temas bulaşı yoktur.
İlk enfeksiyon (primer) genellikle daha hafiftir ve o serotipe karşı kalıcı bağışıklık bırakır.
Farklı bir serotiple ikinci (sekonder) enfeksiyon, antikor bağımlı güçlenme (ADE) yoluyla ağır dang riskini artırır — tetravalan aşı geliştirmenin ve seronegatiflerde aşı güvenliği tartışmasının temel nedeni budur.
Epidemiyoloji
- Endemik bölgeler: Güneydoğu Asya, Batı Pasifik, Latin Amerika ve Karayipler, Afrika ve Doğu Akdeniz; dünya nüfusunun yaklaşık yarısı risk altında
- Son on yılda dramatik artış; iklim değişikliği, kentleşme, nüfus hareketliliği ve vektör yayılımı başlıca itici faktörler
- 2024 rekor yıl: 14 milyonun üzerinde vaka, on binin üzerinde ölüm; yükün büyük kısmı Amerika kıtasından (özellikle Brezilya)
- Avrupa'da otokton (yerel) bulaş artıyor: Fransa, İtalya, İspanya, Hırvatistan'da Ae. albopictus kaynaklı kümeler; 2024'te yüzlerce yerli vaka bildirildi
- Türkiye endemik değildir; vakalar ağırlıkla seyahat ilişkili (ithal) — Güneydoğu Asya, Hint alt kıtası ve Latin Amerika dönüşü
- Vektör Aedes albopictus Türkiye'de (özellikle Karadeniz kıyı şeridi ve Trakya) yerleşmiş durumda; Ae. aegypti de bazı bölgelerde saptanmıştır
- Vektör varlığı + ithal viremik olgular → ileride sınırlı otokton bulaş potansiyeli; iklim değişikliğiyle risk artmakta
- Endemik bölgeden dönen ateşli hastada dang ayırıcı tanıda düşünülmeli ve sıtma mutlaka dışlanmalıdır
| Faktör | Etki | Not |
|---|---|---|
| Endemik bölgeye seyahat | Maruziyet | İnkübasyon genelde 4–7 gün (aralık 3–14); son 14 günde seyahat öyküsü kritik |
| Sekonder enfeksiyon (farklı serotip) | Ağır dang riski ↑ | ADE mekanizması; en güçlü risk faktörlerinden |
| İnfant ve ileri yaş, gebelik | Komplikasyon ↑ | İnfantlarda maternal antikor zemininde primer enfeksiyon ağır seyredebilir |
| Komorbidite (DM, obezite, hemoglobinopati) | Ağır seyir ↑ | Yakın izlem gerektirir |
| Kentsel kalabalık + vektör yoğunluğu | Salgın riski ↑ | Ae. aegypti evcil/kentsel ortama uyumlu |
İnsandan insana doğrudan bulaş yoktur. İzolasyon gerekmez; ancak hasta viremik dönemde (özellikle ateş süresince) sivrisinek ısırığından korunmalı — yerel sivrisineğin enfekte olup bulaş zincirini başlatmasını önlemek için.
Patogenez & ADE
- Sivrisinek tükürüğüyle deriye giren virüs keratinositleri ve Langerhans/dendritik hücreleri enfekte eder → bölgesel lenf nodlarına taşınır → kana yayılır (viremi)
- Monosit, makrofaj ve dendritik hücrelerde çoğalma; yoğun sitokin/kemokin salınımı (sitokin fırtınası) ateş, ağrı ve sistemik bulgulardan sorumlu
- Plazma kaçağı: artmış kapiller geçirgenlik → intravasküler sıvının üçüncü boşluğa (plevra, periton) kaçışı → hemokonsantrasyon (Hct↑), hipovolemi, şok. Patogenezde NS1 proteini ve endotel glikokaliks hasarı rol oynar
- Trombositopeni: kemik iliği baskılanması + immün aracılı trombosit yıkımı + tüketim; kanama eğilimine katkı
- Ağır olguda karaciğer (transaminaz↑), kemik iliği ve nadiren miyokard, beyin tutulumu
- Önceki bir serotipten kalan nötralize edemeyen ("alt-nötralizan") antikorlar, yeni serotipteki virüsü Fc-reseptörlü hücrelere taşıyarak alımı ve replikasyonu artırır
- Sonuç: daha yüksek viral yük + daha şiddetli inflamatuvar yanıt → ağır dang riski sekonder enfeksiyonda en yüksek
- Aynı mekanizma, seronegatif kişide aşı sonrası ilk doğal enfeksiyonun ağırlaşması endişesini (Dengvaxia deneyimi) açıklar
Plazma kaçağı ateş düşerken (defervesans) en belirgindir — bu nedenle hasta "iyileşiyor" görünürken aslında kritik faza girebilir. Ateşin düşmesi güven değil, yakın izlem sebebidir.
Klinik Seyir & Sınıflandırma
| Kategori | Tanım / Kriterler |
|---|---|
| Dang (uyarı işareti yok) | Endemik bölgede yaşama/seyahat (son 14 gün) + ateş + şunlardan ≥2'si: bulantı-kusma, döküntü, ağrılar, pozitif turnike testi, lökopeni |
| Uyarı işaretli dang | Yukarıdakilere ek olarak ≥1 uyarı işareti (aşağıda) — yatış ve yakın izlem gerekçesi |
| Ağır dang | (1) Ağır plazma kaçağı → şok veya solunum sıkıntısı yapan sıvı birikimi; (2) ağır kanama; (3) ağır organ tutulumu (AST/ALT ≥1000, bilinç değişikliği, kalp/diğer organ) |
- Şiddetli/sürekli karın ağrısı veya palpasyonla hassasiyet
- Israrlı kusma
- Klinik sıvı birikimi (asit, plevral effüzyon)
- Mukozal kanama (diş eti, burun, GİS)
- Letarji / huzursuzluk
- Karaciğer büyümesi (>2 cm)
- Laboratuvarda Hct artışı + hızlı trombosit düşüşü
Eski terminoloji: "Dang hemorajik ateşi (DHF)" ve "dang şok sendromu (DSS)" 1997 sınıflamasına aittir. Güncel pratikte WHO 2009 sınıflaması (dang ± uyarı işareti / ağır dang) tedavi kararını yönlendirir; DSS, ağır dangın plazma kaçağına bağlı şok formudur.
Tanı
- Endemik bölgeye seyahat öyküsü (son 14 gün) + ani ateş + retro-orbital ağrı + şiddetli miyalji/artralji + döküntü
- Tam kan sayımında lökopeni + trombositopeni erken ipuçları; ateş düşerken Hct artışı plazma kaçağını düşündürür
- Turnike testi (Rumpel-Leede): tansiyon manşonu ile pozitif peteşi → kapiller frajilite göstergesi (duyarlılığı sınırlı, negatifliği dışlamaz)
| Test | Pencere | Özellik |
|---|---|---|
| NS1 antijeni | ~1.–7. gün | Erken tanı; viremi döneminde pozitif. Hızlı/ELISA. Sekonder enfeksiyonda duyarlılık düşebilir. |
| RT-PCR (NAAT) | ~1.–5. gün | Erken dönemde kesin; serotip belirler. Viremi sonrası negatifleşir. |
| IgM (MAC-ELISA) | ~4.–5. günden sonra | Akut/yakın enfeksiyon. Diğer flavivirüslerle çapraz reaksiyon olabilir. |
| IgG | Geç / çift örnek | Sekonder enfeksiyonda erken ve yüksek IgG; primer/sekonder ayrımına yardımcı |
| Tam kan sayımı | Seri takip | Lökopeni, trombositopeni, Hct ile plazma kaçağı izlemi |
| Biyokimya | — | AST/ALT artışı; ağır dangda AST/ALT ≥1000 organ tutulumu kriteri |
≤5 gün semptom: NS1 ± RT-PCR (erken dönem). ≥5–6 gün: IgM serolojisi öne çıkar.
İdeal yaklaşım, hastalık gününe göre NS1 + IgM kombinasyonu; tek negatif test, uygun klinikte tanıyı dışlamaz — seri izlem esastır.
Tedavi & Sıvı Yönetimi
- Spesifik antiviral tedavi yoktur; tedavi destekleyicidir ve zamanında sıvı yönetimi esastır
- Ateş/ağrı için parasetamol; WHO 2025 ayrıca metamizolü koşullu önerir
- NSAİİ ve aspirinden kaçının (ibuprofen, naproksen, ASA) — kanama ve gastrit riski; WHO 2025 ağırlıktan bağımsız olarak NSAİİ'ye karşı güçlü öneride bulunur
- İntramusküler enjeksiyondan kaçının (hematom riski); kortikosteroid hafif dangda önerilmez
- WHO 2025: hafif olguda protokollü oral sıvı tedavisi protokolsüze tercih edilir
| Grup | Profil | Yönetim |
|---|---|---|
| A — Ayaktan | Uyarı işareti yok, oral alabiliyor, idrar çıkışı iyi, komorbidite yok | Evde oral sıvı, parasetamol, günlük izlem; uyarı işaretleri eğitimi ve geri dönüş talimatı |
| B — Yatış | Uyarı işareti var veya risk grubu (infant, gebe, ileri yaş, komorbidite) | İzotonik kristalloid (SF/Ringer laktat); Hct ve klinik yanıta göre titre; idrar çıkışı ve vitaller izlemi |
| C — Acil/Ağır | Ağır plazma kaçağı/şok, ağır kanama, organ tutulumu | Hızlı sıvı resüsitasyonu, şok yönetimi; belirgin kanamada kan ürünü; organ desteği; yoğun bakım |
Trombosit transfüzyonu rutin değildir. Yalnızca aktif/belirgin kanamada düşünülür; izole düşük trombosit sayısı için profilaktik trombosit önerilmez. Tedavinin merkezi, sayıyı yükseltmek değil, plazma kaçağına yönelik dikkatli sıvı dengesidir — hem hipovolemiden hem aşırı yüklenmeden kaçınılır.
Korunma & Vektör Kontrolü
- Üreme kaynaklarının yok edilmesi: durgun su biriken kaplar (saksı altlığı, lastik, çöp) boşaltılması — en etkili temel önlem
- Larva ve erişkin sivrisinek mücadelesi (larvisit, insektisit); toplum katılımı şart
- Kişisel korunma: repellent (DEET/ikaridin), uzun kollu giysi, cibinlik, pencere teli; Aedes gündüz ısırdığı için gündüz koruması önemli
- Yenilikçi yöntemler: Wolbachia taşıyan sivrisinek salımı ve steril böcek tekniği bazı bölgelerde bulaşı azaltmıştır
- Viremik hastanın ateş döneminde sivrisinekten korunması, yerel bulaş zincirini kırar (özellikle vektör yerleşik bölgelerde)
Endemik bölgeye gidenlere gündüz etkin repellent, uygun giysi ve konaklamada sivrisinek bariyeri önerilir. Dönüşte ateşli hastada dang akılda tutulmalı; sıtma dışlanmadan NSAİİ başlanmamalıdır.
Aşılama
Canlı atenüe, DENV-2 omurgalı tetravalan aşı. 2 doz, 3 ay arayla SC. EMA'da ≥4 yaş ve serodurumdan bağımsız onaylı. WHO, yüksek bulaşlı bölgelerde 6–16 yaş için önerir. DENV-1/2'de etkinlik daha güçlü; seronegatiflerde DENV-3/4 profili belirsiz. Anafilaksi açısından önlem.
Sarı humma 17D omurgalı kimerik canlı atenüe aşı. 3 doz, 6 ay arayla, 9–45 yaş. Yalnızca seropozitif (geçirilmiş dang kanıtlı) kişilerde — seronegatifte ağır dang riski nedeniyle aşılama öncesi tarama zorunlu. Üretici küresel talep düşüklüğü nedeniyle üretimi sonlandırma yönünde açıklama yapmıştır.
- Aşılama tek başına yeterli değildir; entegre stratejinin (vektör kontrolü, vaka yönetimi, toplum eğitimi) parçasıdır
- Türkiye'de rutin program endikasyonu bulunmamaktadır; aşı kararı bireysel serodurum, yaş ve bölgesel bulaş yüküne göre değerlendirilir
- Seyahat bağlamında: daha önce dang geçirmiş (seropozitif) gezginler reenfeksiyon korumasından yararlanabilir; seronegatif gezginde yarar sınırlıdır
Klinik Rehberler
WHO'nun dört arbovirüsü tek belgede ele alan ilk birleşik kılavuzu. Hafif ve ağır hastalıkta destek tedavisi: protokollü oral sıvı, parasetamol/metamizol ile ateş-ağrı yönetimi ve NSAİİ'ye karşı güçlü öneri. Önceki WHO rehberliğini günceller.
Tam Metni GörüntüleTAK-003 (Qdenga) için güncel kullanım önerileri: yüksek bulaş yoğunluğu olan bölgelerde 6–16 yaş, 2 doz 3 ay arayla. Seronegatiflerde DENV-3/4 profili ve anafilaksi izlemi dahil aşı politikası çerçevesi.
Tam Metni GörüntülePan Amerikan Sağlık Örgütü'nün vaka yönetimi rehberi. WHO 2009 ağırlık sınıflamasına dayalı A/B/C risk grubu algoritmaları, uyarı işaretleri ve sıvı tedavisi şemaları ile pratik basamaklı yaklaşım.
Tam Metni GörüntüleGüncel pratikte kullanılan WHO 2009 ağırlık sınıflamasının kaynağı: dang (± uyarı işareti) ve ağır dang. Üç fazlı seyir, plazma kaçağı yönetimi ve laboratuvar tanısı için temel başvuru belgesi.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 28 yaşında kadın hasta, 3 gündür ani başlayan yüksek ateş (39,5 °C), şiddetli baş ağrısı, göz arkasında ağrı ve yaygın kas-eklem ağrısı ile başvurdu. Gövdede kızarık döküntü fark etmiş.
FM (başvuru): Ateş 39,4 °C, nabız 98/dk, TA 118/74 mmHg. Yaygın makülopapüler döküntü, hafif konjonktival kızarıklık. Turnike testi pozitif (çok sayıda peteşi). Batın normal, organomegali yok.
Tanı: Dang Humması (uyarı işaretli dang)
Epidemiyolojik ipuçları:- Endemik bölgeden (Güneydoğu Asya) son 14 gün içinde dönüş
- Gündüz sivrisinek ısırığı öyküsü (Aedes gündüz ısırır)
- Türkiye'de tablo tipik olarak ithal/seyahat ilişkili olarak karşımıza çıkar
- Ani yüksek ateş + retro-orbital ağrı + şiddetli miyalji/artralji ("breakbone")
- Makülopapüler döküntü, pozitif turnike testi
- Lökopeni + trombositopeni erken laboratuvar ipuçları
- İnkübasyon ve seyir uyumlu (3–14 gün)
Kritik faza geçiş. Ateşin düşmesi (defervesans) iyileşme değil; plazma kaçağının en belirgin olduğu kritik fazın (genelde 3.–7. gün) habercisidir.
Bu hastadaki uyarı işaretleri:- Şiddetli karın ağrısı
- Israrlı kusma
- Letarji / halsizlik
- Laboratuvarda Hct artışı (%38 → %47) + hızlı trombosit düşüşü → plazma kaçağı göstergesi
- NS1 antijeni (~1.–7. gün): erken dönemde pozitif — bu hastada pozitif
- RT-PCR (~1.–5. gün): erken kesin tanı + serotip belirler
- IgM (MAC-ELISA) (~5. günden sonra): yakın/akut enfeksiyon — bu hastada pozitif
- IgG: sekonder enfeksiyonda erken/yüksek → primer–sekonder ayrımına yardımcı
- Seri tam kan sayımı (Hct + trombosit) — plazma kaçağı takibi
- AST/ALT (organ tutulumu), gerektiğinde koagülasyon
- Sıtma için kalın-ince yayma / hızlı antijen — dışlama amaçlı
Uyarı işaretli dang → yatış + WHO B grubu yönetimi
- İzotonik kristalloid (SF / Ringer laktat); Hct ve klinik yanıta göre titrasyon
- Vital bulgular, idrar çıkışı, Hct ve trombosit seri izlemi
- Ateş/ağrı için parasetamol
- Ağır danga (şok/kanama) ilerlerse acil sıvı resüsitasyonu ve yoğun bakım
| Tanı | Benzerlik | Ayırt edici nokta |
|---|---|---|
| Sıtma | Endemik dönüş, ateş, baş ağrısı | Mutlaka dışlanmalı; periyodik ateş, yayma/antijen pozitifliği |
| Chikungunya | Aedes, ateş, döküntü | Belirgin/uzayan poliartrit; plazma kaçağı tipik değil |
| Zika | Aedes, döküntü, konjonktivit | Genelde hafif; gebede fetal risk; ateş düşük |
| Tifo (enterik ateş) | Seyahat, ateş, karın ağrısı | Kademeli ateş, rölatif bradikardi, kan kültürü |
| Leptospiroz | Ateş, miyalji, transaminaz↑ | Konjonktival süfüzyon, baldır ağrısı, su/temas öyküsü |
