Clostridioides difficile Enfeksiyonu
CDI · C. difficile · Pseudomembranöz Kolit · HAI
Antibiyotikle ilişkili en önemli nosokomiyal diyare etkeni. Toksin mekanizması, şiddet sınıflaması, IDSA/SHEA 2021 ve ACG 2021 güncellemeleri; fidaksomisin, bezmotaksimab ve fekalmikrobiyota transplantasyonu.
Giriş & Etiyoloji
- Clostridioides difficile (eski adı Clostridium difficile): Zorunlu anaerob, Gram pozitif, spor oluşturucu, toksin üreten bir basildir
- 2016'da taksonomik yeniden sınıflandırmayla Clostridium'dan Clostridioides cinsine alındı; klinik kullanımda her iki isim de geçerlidir
- İlk tanım: 1935'te Hall ve O'Toole tarafından sağlıklı yenidoğanların barsak florasından izole edildi; "difficile" latincede "zor üreyen" anlamında, anaerobik kültürdeki güçlüğe atfedilir
- 1978'de McDonald ve ark. tarafından antibiyotikle ilişkili psödomembranöz kolitin etkeni olarak tanımlandı
- CDI (C. difficile infection): En sık antibiyotik ilişkili nosokomiyal ishal etkeni; gelişmiş ülkelerde önde gelen hastane kaynaklı enfeksiyon (HAI)
- Küresel olarak yılda ~500.000 vaka (ABD); 30 günlük mortalite ciddi olgularda %5–10
- Türkiye'de kesin insidans verileri yetersiz; HSGM sürveyansı kapsamında bildirim giderek artmakta
- Zorunlu anaerob; vejetatif form oksijenli ortamda yaşayamaz ancak sporlar aerobik koşulda aylarca/yıllarca dirençli kalır
- Sporlar: ısıya, alkole ve standart dezenfektanlara dirençli; el dezenfektanları SPORUN ÜZERİNE ETKİSİZ — sabun ve su ile mekanik yıkama şarttır
- Toksin genleri tcdA (toksin A) ve tcdB (toksin B): Patojenisite lokusunda (PaLoc) kodlanır; toksin üretmeyen suşlar asemptomatik kolonizasyon yapar
- NAP1/BI/027 hipervirulan suş: Toksin A ve B'ye ek olarak ikili toksin (CDT) üretir; floroksinolon direnci taşır; artmış sporülasyon → salgın eğilimli
Toksin A (TcdA — enterotoksin): Barsak epitelinde sıkı bağlantıları (tight junction) bozar; nötrofil infiltrasyonu, sıvı sekresyonu → inflamasyon ve ishal
Toksin B (TcdB — sitotoksin): Rho GTPaz'ları glikozilasyonla inaktive eder → aktin iskelet çöküşü → hücre ölümü. Klinik önem: Toksin B, Toksin A'ya kıyasla çok daha güçlü sitotoksik etki gösterir; Toksin A negatif/Toksin B pozitif suşlar da hastalık yapabilir
İkili toksin (CDT): Aktin polimerizasyonunu bozar; mikrotübül uzantısı oluşturarak bakteri adezyonunu artırır. NAP1 suşunda ve bazı rekürren CDI olgularında önem taşır.
Epidemiyoloji & Risk Faktörleri
- Rezervuar: İnsan barsak florası (asemptomatik taşıyıcılık %3–8 toplum, %20–30 hastane); çevre yüzeyleri, sağlık çalışanlarının elleri
- Bulaş: Fekal-oral yol; sporlar kontamine yüzeyden el ile ağıza taşınır; hasta-hasta ve hasta-çevre-hasta zinciri
- CDI iki ana kaynaktan gelişir: Hastane kaynaklı (HA-CDI) — semptom başlangıcı ≥72 saat hastane sonrası; Toplum kaynaklı (CA-CDI) — hastane teması olmadan gelişen, giderek artan sıklıkta
En önemli risk faktörü. Klindamisin, sefalosporinler, florokinolonlar ve geniş spektrumlu penisilinler en yüksek risk. Her antibiyotik teorik olarak CDI tetikleyebilir. Risk, terapinin bitiminden sonra 3 aya kadar sürer.
Hastanede yatış (özellikle uzun süreli), bakım evi, diyaliz merkezi. Sağlık kurumunda geçirilen her ek gün riski artırır.
İmmün yanıt yetersizliği, barsak florasındaki değişiklik ve komorbidite yükü nedeniyle hem CDI hem fulminan seyir için güçlü bağımsız risk faktörü.
Mide asiditesinin azalması sporların vejetatif forma geçişini kolaylaştırır. Tartışmalı ancak birçok kohort çalışmasında bağımsız risk faktörü olarak bulunmuş.
Solid organ nakli, hematolojik malignite, kemoterapi, uzun süreli steroid kullanımı. İmmünkompromize hastalarda CDI hem daha sık hem daha ağır seyreder.
GIS anatomisi değişikliği (kolostomi, ileostomi), nazogastrik tüp, enteral beslenme. Kolon mikrobiomundaki bozulma kolonizasyona zemin hazırlar.
Dikkat: CA-CDI (toplum kaynaklı) vakalar giderek artmakta; antibiyotik kullanımı olmaksızın veya kısa süreli antibiyotik sonrası da CDI gelişebilir. CA-CDI hastalarında gıda kaynaklı bulaş ve hayvan rezervuarları araştırılmaktadır.
Patogenez
- 1. Mikrobiom bozulması: Antibiyotik, normal kolonik flora çeşitliliğini azaltır; Bacteroidetes ve Lachnospiraceae türleri özellikle etkilenir — kolonizasyon direnci kaybolur
- 2. Edinim ve çimlenme: Sporlar fekal-oral yolla alınır; mide asiditesini (spor formu dirençli) aşar, ince barsakta çimlenerek vejetatif forma geçer
- 3. Kolona ulaşım ve kolonizasyon: Vejetatif form kolona ilerler; barsak epitel yüzeyine adhere olur; kapsül ve yüzey proteinleri (CwpV, Cwp84) adezyona katkı sağlar
- 4. Toksin üretimi: Besin kısıtlılığı, antibiyotik varlığı gibi stres sinyalleri PaLoc'u aktive eder; Toksin A ve B salgılanır
- 5. Epitelyal hasar: Toksin B → Rho GTPaz inaktivasyonu → sıkı bağlantı çözülmesi → epitel bütünlüğü bozulur → inflamatuvar yanıt → nötrofil infiltrasyonu → psödomembran oluşumu
- 6. Konakçı immün yanıtı: Anti-toksin IgG yanıtı koruyucu; zayıf IgG yanıtı → rekürren CDI riski. Düşük anti-toksin A IgG titreleri rekürrensi öngörmede kullanılır
Toksin hasarı sonrası barsak epitelinde oluşan nekrotik debris, fibrin, nötrofil ve mukus birikimi "psödomembran"ı oluşturur. Kolonoskopide sarı-beyaz, yama tarzı plaklar olarak görülür. Psödomembranöz kolit CDI'ye özgü değildir (iskemi, başka enfeksiyonlarda da görülebilir) ancak CDI en sık nedendir.
Klinik Tablo & Şiddet Sınıflaması
- Tipik başlangıç: Antibiyotik başlangıcından 4–9 gün sonra (geniş aralık: sırasında veya bittikten 3 ay sonrasına kadar)
- Sulu, kötü kokulu diyare (günde ≥3 yumuşak/sıvı dışkı); kanama nadir — kanlı diyare CDI'ye özgü değil
- Kramp tarzı karın ağrısı, hassasiyet; bulantı
- Ateş (%28–53); lökositoz; hipoalbüminemi
- Ağır vakalarda: toksik megakolon, ileus, barsak perforasyonu, peritonit, sepsis
- İleus/toksik megakolon varlığında paradoks olarak diyare AZALABİLİR — barsak sesi yokluğu + akut batın + lökositoz olduğunda CDI dışlanmamalı
Toksik megakolon kriteri: Kolon çapı ≥6 cm (transvers) + ≥3 sistemik bulgu (ateş >38.6°C, taşikardi >120/dk, lökositoz, anemi, dehidratasyon, elektrolit bozukluğu, hipotansiyon). CDI dışında diğer inflamatuvar barsak hastalıklarında da görülür.
Tanı
- Son 12 haftada antibiyotik kullanımı + günde ≥3 sulu/yumuşak dışkı → CDI dışlanmalı
- Açıklanamayan lökositoz (WBC >15.000) + karın ağrısı → ileus/diyare olmadan bile CDI düşün
- Test için endikasyon: Sadece sıvı/sulu dışkı oluşturan (konteyner şeklini alan) hastalar test edilmeli; formel dışkıda test yapılmamalı (öngörü değeri düşer)
| Yöntem | Duyarlılık | Özgüllük | Klinik Rol |
|---|---|---|---|
| GDH (Glutamat dehidrogenaz) EIA | %90–100 | %60–80 | Tarama testi; yüksek negatif öngörü değeri. GDH(–) ise CDI olası değil. GDH(+) → doğrulama gerekir. |
| Toksin A/B EIA | %45–60 | %97–99 | Tek başına yetersiz; doğrulama testi olarak veya iki aşamalı algoritmada kullanılır. |
| NAAT / PCR | %90–98 | %95–98 | Yüksek duyarlılık; toksin-negatif/NAAT-pozitif "CDI mi kolonizasyon mu?" ikilemi yaratabilir. Klinisyen yorumu şart. |
| İki veya Üç Aşamalı Algoritma | — | — | Önerilen: GDH(+) + Toksin A/B(+) → CDI. GDH(+) + Toksin(–) → NAAT ile doğrula. GDH(–) → CDI dışla. |
| Sitotoksin nötralizasyon testi | %94–100 | %99 | Altın standart ancak 24–48 saat gerektirir; rutin tanıda kullanılmaz, referans laboratuvar testi. |
| Kolonoskopi | — | — | Psödomembranöz kolitin görsel tanısı; toksik megakolon şüphesinde veya test belirsiz ağır olgularda. |
Tedavi kontrolü amacıyla test YAPILMAMALI: Başarılı tedavi sonrası PCR/GDH haftalarca pozitif kalabilir. "Test-of-cure" gereksiz; tedavi yanıtı klinik iyileşmeye göre değerlendirilir.
- Abdominal BT (kontrastsız veya kontrastlı): Şiddetli/fulminan CDI şüphesinde; kolon duvarı kalınlaşması, perikolonik yağ planı sıkışması, asit, toksik megakolon, perforasyon değerlendirmesi
- BT bulgusu: "Accordion sign" — haustral katlantıların belirginleşmesi, oral kontrast maddenin kalınlaşmış mukoza katlantıları arasında birikmesi
- X-ray: Acil başvuruda toksik megakolon veya serbest hava (perforasyon) değerlendirmesi için
Tedavi (IDSA/SHEA 2021 · ACG 2021)
- CDI'ye yol açan tetikleyici antibiyotiği kesin veya değiştir — mümkün olan en dar spektrumlu ajana geç; bu tek başına bazı hafif vakalarda iyileşme sağlar
- Antiperistaltik ajanlar (loperamid) ve opioid analjezikler kontrendike — toksik megakolon riskini artırır
- Oral rehidrasyon ve elektrolit replasmanı
- Probiyotikler: Sistemik veriler yetersiz; rutin öneri yok (IDSA 2021)
| Şiddet | Birinci Seçenek | Alternatif | Süre |
|---|---|---|---|
| Hafif-Orta | Fidaksomisin 200 mg PO 2×1 | Vankomisin 125 mg PO 4×1 | 10 gün |
| Şiddetli | Fidaksomisin 200 mg PO 2×1 | Vankomisin 125 mg PO 4×1 | 10 gün |
| Fulminan | Vankomisin 500 mg PO/NG 4×1 + Metronidazol 500 mg IV 3×1 | İleus varsa vanko rektal instilasyon ekle | 10–14 gün veya klinik yanıta göre |
| Cerrahi endikasyon | Toksik megakolon + medikal tedaviye yanıtsızlık → subtotal kolektomi veya loop ileostomi ± kolon vanko lavajı | Acil konsültasyon | |
Fidaksomisin, RNA polimeraz inhibitörü olup dar spektrumlıdır — kolon florasına (özellikle Bacteroidetes) minimal etki. Klinik sonuçlar vankomisin ile benzer olsa da rekürren CDI oranını yaklaşık %40 azaltır (NAP1/027 hariç). IDSA 2021 ve ACG 2021 her iki kılavuz fidaksomisini vankomisin üzerinde tercih eder. Metronidazol artık ilk atak CDI için önerilmemektedir (yetersiz kolon konsantrasyonu nedeniyle).
| Rekürren Sayısı | Tedavi Seçeneği | Not |
|---|---|---|
| 1. Rekürren | Fidaksomisin 200 mg PO 2×1, 10 gün veya Vankomisin puls/tapered protokolü |
İlk atakta fidaksomisin kullanılmışsa vankomisin tapered önerilir; tersi de geçerli |
| 2. ve sonraki rekürren | FMT (Fekal Mikrobiyota Transplantasyonu) veya Vankomisin tapered + rifaksimin puls veya Bezmotaksimab + standart AB |
FMT 2. rekürrensten itibaren güçlü öneri (IDSA 2021 Koşullu, ACG 2021 Güçlü). Bezmotaksimab 2021 FDA onaylı. |
Endikasyon: İkinci veya daha fazla rekürren CDI (2 tam tedavi kürünü tamamlamış hastalarda). Bir kısım kılavuz ilk rekürrenste de önermektedir.
Etki mekanizması: Sağlıklı donörün dışkısındaki çeşitli mikrobiyom, kolon kolonizasyon direncini yeniden tesis eder. Kalıcı kür oranı %80–90.
Uygulama yolları: Kolonoskopi (en iyi kanıt), enema, nazoduodenal tüp, kapsül (oral). Türkiye'de endoskopik yol yaygın. Donör tarama kriterleri önem taşır (SARS-CoV-2, MPOX dahil güncel tarama önerileri).
Bezmotaksimab (bezlotoxumab): Anti-toksin B monoklonal antikoru; antibiyotikle eş zamanlı tek infüzyon (10 mg/kg IV); yüksek riskli hastalarda rekürren CDI oranını azaltır. Kalp yetmezliğinde dikkat (IDSA 2021).
- 125 mg 4×1 × 10–14 gün → 125 mg 2×1 × 7 gün → 125 mg 1×1 × 7 gün → 125 mg günaşırı × 8 gün (4 doz) → 125 mg 3 günde bir × 15 gün (5 doz)
- Protokolün mantığı: Sporların vejetatif forma geçiş senkronizasyonu; uzayan düşük doz vankomisin ile vejetatif formları temizle
Enfeksiyon Kontrolü
- Temas izolasyonu: Tek kişilik oda veya kohortlama; eldiven + önlük; diyare süresince ve en az 48 saat dışkı normalleşmesine kadar sürdür
- El hijyeni: Alkol bazlı el antiseptikleri C. difficile sporlarına ETKİSİZ; sabun ve su ile mekanik el yıkama zorunlu. Salgın döneminde rutin el antiseptiği yerine su+sabun ön plana çıkarılmalı
- Çevre dezenfeksiyonu: Hipoklorit (sodyum hipoklorit ≥1:10 dilüsyon veya 5000 ppm) veya sporosidal ürünler. Alkol bazlı dezenfektanlar CDI odalarında yetersiz kalmaktadır
- Stetozkop, tansiyon aleti, termometre gibi ekipman hasta özelinde kullanılmalı veya hasta odasından çıkarılmadan önce dezenfekte edilmeli
- Antibiyotik Yönetim Programı (AYP/Stewardship): CDI önlemede en kanıtlı strateji; florokenolon, klindamisin, geniş spektrumlu sefalosporin kısıtlamaları CDI insidansını belirgin düşürür
- Probiyotik profilaksisi: Kanıt kalitesi yetersiz; rutin öneri yok (IDSA 2021)
İyileşme sonrası pozitif test: Başarılı tedavi sonrası toksinjenik PCR/GDH haftalarca pozitif kalabilir. Bu kişiler "test-of-cure" için yeniden test edilmemeli, sonuç izolasyon kararı için kullanılmamalı. İzolasyon kararı klinik tabloya göre verilir.
Özel Durumlar
- Gebelikte insidans toplumla benzer ancak fulminan form için veri kısıtlı
- Oral vankomisin tercih edilir (sistemik emilim yok, güvenli); metronidazol özellikle 1. trimesterde kaçınılmalı (genotoksisite tartışmalı)
- FMT gebelikte deneyim son derece kısıtlı; kaçınılmalı
- İBH'da CDI insidansı genel populasyona kıyasla 3–8 kat artmış; alevlenme tablosundan CDI ayırımı güçtür
- Aktif İBH'da CDI testi her alevlenmede yapılmalı
- Steroid veya biyolojik ajan: CDI aktifken imünsüpresif başlama tartışmalı; enfeksiyon kontrolü sağlandıktan sonra İBH tedavisine devam
- SOT, hematolojik malignite, HIV: CDI şiddeti ve rekürren oranı yüksek; fidaksomisin tercih edilmeli
- Bezmotaksimab bu grupta özellikle faydalı (yüksek rekürren riski)
- FMT için donör taraması ekstra titizlikle yapılmalı; kontrendikasyon olabilir
- Yenidoğan ve süt çocuklarında toksijenik C. difficile kolonizasyonu sık (%25–70) ancak hastalık nadiren gelişir — reseptör immatüritesi
- Asemptomatik taşıyıcılar test edilmemeli ve tedavi edilmemeli (IDSA 2021)
Klinik Rehberler
CDI tanısı, tedavisi ve enfeksiyon kontrolü için güncel öneriler. Fidaksomisin birinci basamak, bezmotaksimab ve FMT endikasyonları, şiddet sınıflaması ve rekürren CDI algoritmaları dahil kapsamlı güncelleme.
Tam Metni GörüntüleAmerikan Gastroenteroloji Derneği'nin kapsamlı kılavuzu. Tanı algoritmaları, FMT teknik detayları ve rekürren CDI yönetimi konusunda IDSA/SHEA ile uyumlu, ek klinik perspektifler içeriyor.
Tam Metni Görüntüleİngiliz ulusal kılavuzu; antibiyotik seçimi ve süresi konusunda pratik öneriler, vankomisin ve fidaksomisin karşılaştırması, metronidazol endikasyonlarının daraltılması. Avrupa pratiğini yansıtır.
Tam Metni GörüntüleFidaksomisin ile vankomisin karşılaştırmalı havuzlanmış analiz; rekürren CDI oranlarında fidaksomisinin üstünlüğünü gösteren kritik kanıt. IDSA/SHEA 2021 rehberi değişikliğinin temel dayanaklarından biri.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 67 yaşında erkek hasta, diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) nedeniyle R-CHOP kemoterapisinin 3. kürü sonrası 8 gündür devam eden, günde 7–8 kez olan sulu diyare, kramp tarzı karın ağrısı ve ateş (38.6°C) şikâyetiyle başvurdu.
Kullanılan antibiyotikler: Piperasilin-tazobaktam (febril nötropeni profilaksisi/tedavisi — son 3 haftada 2 kür), sefepim (son hafta 5 gün).
FM: Ateş 38.6°C, TA 100/65 mmHg, nabız 112/dk. Karın: yaygın hassasiyet, sol alt kadran belirgin. Barsak sesleri hipoaktif. Nötropeni (ANC: 420/mm³). WBC: 18.200/mm³ (nötropeni dışında lenfoma kaynaklı heterojen), albumin: 2.6 g/dL, kreatinin: 1.8 mg/dL.
IDSA/SHEA 2021 kriterlerine göre: ŞİDDETLİ CDI (Fulminan eşiğinde izlenmeli)
Şiddetli kriter karşılanıyor:- WBC ≥15.000/mm³: 18.200/mm³ — kriterin üzerinde (lenfoma kaynaklı heterojen lökositoza rağmen tabloya katkı)
- Kreatinin ≥1.5 mg/dL: 1.8 mg/dL — kriter karşılanıyor
- Hipoalbüminemi (<3 g/dL): 2.6 g/dL — ek ağırlaştırıcı faktör
- TA 100/65 mmHg: sınır hipotansiyon — akut bozulma ile fulminana dönebilir
- Barsak sesleri hipoaktif: ileus gelişimini dışlamak için seri değerlendirme
- Sıvı/sulu dışkı örneği alın — formel dışkıya test yapılmaz
- İki veya üç aşamalı algoritma: GDH EIA tarama → Toksin A/B EIA doğrulama → Gerekirse NAAT/PCR
- Bu hastada rekürren CDI kuvvetle şüpheli; klinik öyküyle birleşince NAAT doğrudan yapılabilir
- Kan kültürü (bakteriyemi?), tam kan sayımı, kreatinin, albumin takibi
- Abdominal BT (kontrastsız ± kontrastlı): Kolon duvarı kalınlaşması, toksik megakolon, perforasyon, ileus değerlendirmesi — bu hastada şiddetli CDI olduğundan BT önerilir
- Nötropenik enterokolit (tiflitis) — ANC düşük; BT ile dışla
- Kemoterapi kaynaklı diyare — kliniğin seyriyle ayrım güç; CDI ile eş zamanlı olabilir
- CMV koliti — immünkompromize hastada; kolonoskopi/biyopsi gerektirir
3. rekürren CDI + şiddetli tablo → IDSA/SHEA 2021: Fidaksomisin veya Vankomisin extended puls + FMT planlaması
Bu atak için:- Fidaksomisin 200 mg PO 2×1 × 10 gün — şiddetli CDI için öncelikli seçenek; rekürren oranını azaltır
- Fidaksomisin mevcut değilse: Vankomisin 125 mg PO 4×1 × 10 gün (şiddetli için)
- Şiddetli + hipoalbüminemi → oral vankomisin emilimi artmış olabilir; standart doz yeterli
- Mevcut antibiyotikleri (pip/tazo, sefepim) mümkünse kes/daralt; nötropeni yönetimi ile dengele
- IDSA/SHEA 2021: Metronidazol artık ilk veya rekürren CDI tedavisinde önerilmemektedir
- Kolon lümenindeki metronidazol konsantrasyonu vankomisin ve fidaksomisine kıyasla çok düşük; klinik başarısızlık daha yüksek
- Bu hastada 4 ay önce metronidazol başarısız olmuş ve rekürrens gelişmiş
- Metronidazol yalnızca oral tedavi verilemeyen fulminan CDI'da IV olarak oral vankomisin ile kombine kullanılır
- Endikasyon: ✅ 3. rekürren CDI — FMT için güçlü endikasyon
- Aktif hematolojik malignite + kemoterapi: FMT için rölatif kontrendikasyon — enfeksiyon, graft komplikasyonu riski
- Nötropeni (ANC 420): FMT genellikle ANC >500 veya kemoterapiden ≥2–4 hafta sonraya ertelenir
- Remisyon/stabilizasyon döneminde FMT planlanabilir; hematoloji-gastroenteroloji-enfeksiyon ortak kararı
- Donör seçimi titiz yapılmalı; SARS-CoV-2, MPOX, ESBL/KPC taşıyıcılığı mutlaka dışlanmalı
- Anti-toksin B monoklonal antikoru; standart CDI antibiyotiğiyle birlikte tek IV infüzyon (10 mg/kg)
- Rekürren CDI riskini %40 oranında azaltır (MODIFY I/II çalışmaları)
- Bu hasta yüksek rekürren riski taşıdığından bezmotaksimab ideal aday
- Dikkat: Kalp yetmezliğinde artmış mortalite bildirimi var (IDSA 2021 uyarısı); bu hastada kardiyak değerlendirme yapılmalı
- Aktif malignite FMT için bariyer oluştururken bezmotaksimab kısa vadeli güvenli alternatif olarak değerlendirilebilir
Temas izolasyonu uygulanmalı:
- Tek kişilik oda — hematoloji servisinde kritik öneme sahip (immünkompromize hasta kohortu)
- Eldiven + önlük; odaya giren tüm personel ve ziyaretçiler
- İzolasyon: Diyare bitiminden ve son pozitif testten en az 48 saat sonrasına kadar sürdür
- Alkol bazlı el dezenfektanları C. difficile sporlarına ETKİSİZ
- Sabun ve su ile mekanik el yıkama zorunlu — hasta odası öncesi ve sonrasında
- Hematoloji servisinde çalışan tüm personele hatırlatma yapılmalı
- Hasta odası: Hipoklorit bazlı dezenfektan (1:10 dilüsyon/5000 ppm) ile günlük ve taburculuk temizliği
- Alkol bazlı dezenfektanlar bu odada yetersiz — ürün değişikliği zorunlu
- Hematoloji servisi = en yüksek riskli popülasyon (immünkompromize, uzun yatış, çok antibiyotik)
- Antibiyotik yönetim programı çerçevesinde florokenolon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gözden geçirilmeli
- Salgın araştırması: Serviste son 8 haftada başka CDI vakası var mı? NAP1/027 suş tiplemesi gerekli mi? Enfeksiyon kontrol ekibine bildir.
