Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar
Sexually Transmitted Infections · STI · STD
Gonore, klamidya, sifiliz, herpes genitalis, HPV, trikomoniyaz ve diğer CYB&E'ların tanı ve tedavi yaklaşımları. CDC 2021 ve WHO 2022 güncel önerileri, AMR sorunları ve partner yönetimi.
Giriş & Genel Bakış
- CYB&E (STI/STD): Başlıca cinsel temas yoluyla bulaşan; bakteriyel, viral, protozool ve ektoparazitik etkenlerin oluşturduğu geniş enfeksiyon grubu
- DSÖ tahmini: Her gün 1 milyonun üzerinde yeni CYB&E vakası; yıllık ~376 milyon kürlenebilir STI (gonore, klamidya, sifiliz, trikomoniyaz)
- Kürlenebilir 4'lü: Gonore, klamidya, sifiliz, trikomoniyaz — antibiyotik/antiparaziterle eradike edilebilir
- Viral CYB&E: HSV, HPV, HIV, HBV — kronikleşme ve onkojenik potansiyel nedeniyle ayrı öneme sahip
- Çoğu CYB&E asemptomatik seyredebilir; tarama programları bu yüzden kritik
- Sifiliz: 2016–2022 arasında küresel insidansta %50 artış; konjenital sifiliz yeniden yükseliyor
- Gonore: AMR krizi — penisilin → tetrasiklin → florokinolon → sefalosporin direnci kademeli gelişti; çok ilaca dirençli suşlar küresel tehdit
- Türkiye'de sifiliz ve gonore A grubu bildirim zorunlu; gerçek insidans raporlananın üzerinde (underreporting)
- Risk grupları: 15–24 yaş gençler, MSM (erkeklerle seks yapan erkekler), çok partnerli bireyler, ticari seks çalışanları, madde kullanıcıları
Ülserli CYB&E (sifiliz, HSV-2, şankroid) HIV bulaş riskini 2–5 kat artırır. İnflamatuvar CYB&E (gonore, klamidya) mukoza bariyer bütünlüğünü bozarak ve CD4+ yoğunluğunu artırarak HIV bulaşını kolaylaştırır.
Başlıca Etkenlerin Mikrobiyolojisi
Gram negatif, hareketsiz, aerobik diplokok. PMN içinde böbrek şeklinde çift kok tanısal. IgA1 proteaz, pili, Opa proteinleri virülans faktörleri. Kültürde özel besiyeri gerekli (Thayer-Martin). NAAT tanıda altın standart.
İntrasellüler zorunlu parazit. Serotip D–K: genital enfeksiyon. Serotip L1–L3: LGV. Elementer cisimcik (bulaşıcı) → retiküler cisimcik (replikatif) döngüsü. Rutin kültürle üremez; NAAT ile tanı.
Spirokete; kültüre alınamaz. Gram boyamada görülmez; karanlık alan mikroskopi ile görüntülenir. Konak bağımlılığı yüksek. Penisiline direnç bildirilmemiştir — 1940'tan beri birinci seçenek penisilin.
Çift sarmal DNA virüsü. Primer enfeksiyondan sonra dorsal kök gangliyonunda latent kalır. HSV-2 genellikle genital; HSV-1 giderek artan oranda genital lokalizasyon. Asemptomatik viral shed bulaşın önemli kaynağı.
200+ genotip. LR-HPV (6, 11): kondiloma aküminata. HR-HPV (16, 18): serviks/anal/orofarinks kanseri. E6 onkoproteini p53'ü, E7 Rb'yi inaktive eder. Çoğu enfeksiyon 1–2 yılda spontan klirens.
Flagellalı protozoon; en yaygın kürlenebilir non-viral STI. Erkeklerde çoğunlukla asemptomatik. Gebelikte prematür doğum ve düşük doğum ağırlığıyla ilişkili. Metronidazol/tinidazol ile tedavi.
Servisit, üretrit, PİH'in önemli nedeni. NAAT ile tanı; kültürle üremesi çok güç. Makrolid ve florokinolon direnci giderek artıyor. Direnç testine dayalı tedavi önerilmekte; moksiflosazin kurtarma tedavisinde.
Gram negatif kokobasil. Ağrılı genital ülser + inguinal bubo. Gelişmekte olan ülkelerde genital ülserin önemli nedeni; Türkiye'de nadir. Kültür duyarlılığı düşük (%80 altı). Azitromisin tek doz veya seftriakson.
Klinik Tablolar
- Gonokokal üretrit (GU): İnkübasyon 2–7 gün. Bol, sarı-yeşil pürülan akıntı, dizüri. Gram boyamada PMN içi Gram(-) diplokok (%95 özgüllük)
- Non-gonokokal üretrit (NGU): En sık etken C. trachomatis (%15–40), ardından M. genitalium (%10–25), Ureaplasma, HSV, adenovirüs
- NGU klinik: Daha hafif, mukoid/berrak akıntı; sabah ilk idrarda belirginleşir; asemptomatik olabilir
- Komplikasyon: Epididimoorşit (<35 yaş = klamidya/gonore), prostatit, infertilite
- Servisit: Endoserviksten pürülan/mukopürülan akıntı, servikal frajilite, koitus sonrası kanama. Etken: gonore, klamidya, M. genitalium
- PİH: Endometrit → salpenjit → tubo-ovaryan abse (TOA) → peritonit. Tanı kriterleri: servikal motion tenderness, uterine tenderness, adneksiyal hassasiyet
- PİH komplikasyonları: Kronik pelvik ağrı (%18), ektopik gebelik (7–10× artış), infertilite (1. ataktan sonra %8, ≥3 ataktan sonra %40)
- Fitz-Hugh-Curtis sendromu: C. trachomatis veya gonoreye bağlı perihepatit; sağ üst kadran ağrısı, laparoskopide "violin strings" adhezyonlar
- Primer HSV: Prodrom (kaşıntı, yanma) → çok sayıda veziküler lezyon → erozyonlar/ülserler; 2–4 haftada iyileşme. Sistemik semptomlar (ateş, miyalji) sık
- Rekürran HSV: Daha lokalize, daha az lezyon; 7–10 günde iyileşme; frekans zamanla azalır
- Asemptomatik viral shed: Tüm zamanın %10–15'inde; lezyonsuz dönemde bulaş kaynağı; kondom koruma ~%50
- Komplikasyonlar: Neonatal herpes (doğumda aktif lezyon → %25–50 mortalite tedavisiz), aseptik menenjit, sakral radikülomyelopati
| Hastalık | Etken | Klinik Özellik |
|---|---|---|
| Trikomoniyaz | T. vaginalis | Kadın: köpüklü sarı-yeşil akıntı, "çilek serviksi", kaşıntı. Erkek: çoğunlukla asemptomatik |
| LGV | C. trachomatis L1–L3 | MSM'de hemorajik proktit; klasik: ağrılı süpüratif inguinal bubo |
| Kondiloma aküminata | HPV 6, 11 | Ağrısız karnabahar görünümlü genital siğiller; vulva, penis, perianal bölge |
| Bakteriyel vajinozis | Polimikrobik | STI değil; balık kokulu gri akıntı, pH>4.5, Clue cells, wiff testi (+) |
| Molluskum | MCV (poxvirus) | Umblike edilmiş parlak papüller; HIV'de yaygın ve dirençli |
Tanı Yaklaşımı
- NAAT: Her iki etken için altın standart. Birinci void idrar, endoservikal, vaginal, rektal veya faringeal sürüntüden çalışılır. Duyarlılık %95+
- Kültür: Gonore AMR duyarlılık testi için hâlâ gerekli; NAAT negatif olgularda şüphe devam ediyorsa
- MSM ve anal seks pratiği olanlarda: rektal + faringeal sürüntü ek olarak alınmalı
| Test Tipi | Test | Yorum |
|---|---|---|
| Non-treponemal | RPR, VDRL | Tarama + hastalık aktivitesi izlemi. Titre ≥1:8 aktif enfeksiyon. Yanlış (+): APS, gebelik, otoimmün, viral inf. |
| Treponemal | TPHA, FTA-ABS, TP-EIA | Onay testi; bir kez pozitif → ömür boyu pozitif. Tedaviden etkilenmez. |
| Ters sıra tarama | Treponemal önce, RPR sonra | Modern algoritma. Trep(+)/RPR(-): eski tedavi veya geç latent |
| BOS VDRL | Nörosifiliz | Özgüllük yüksek, duyarlılık düşük (%30–70). Negatif BOS VDRL nörosifilizi dışlamaz |
- PCR (lezyon sürüntüsü / BOS): En yüksek duyarlılık; kültürün yerini almıştır
- Viral kültür: Duyarlılık düşük (rekürran <%25); AMR testi için kültür gerekli
- Tip spesifik IgG: HSV-1 vs HSV-2 ayrımı; klinik yönetimde acil beklenmez
Eş zamanlı test zorunlu: CYB&E prevalansı yüksek olgularda tek STI tanısı yeterli değildir. Gonore + klamidya + sifiliz + HIV eş zamanlı test edilmeli. MSM'de rektal/faringeal ek test + HBV/HCV taraması yapılmalı.
Tedavi Rehberi (CDC 2021)
| Lokalizasyon | 1. Seçenek | Not |
|---|---|---|
| Ürogenital / Rektal | Seftriakson 500 mg IM tek doz (≥150 kg → 1 g) | Klamidya ko-enf. varsa + Doksisiklin 100 mg 2×1 × 7 gün |
| Faringeal | Seftriakson 500 mg IM tek doz | Faringeal eradikasyon zor; seftriakson tercih edilmeli |
| Dissemine gonore | Seftriakson 1 g IV/IM q24h × 7–14 gün | Eklem lavajı gerekebilir |
| Alternatif | Sefixim 800 mg PO tek doz | Florokinolonlar ampirik önerilmez (>%50 direnç) |
CDC 2021 AMR değişiklikleri: Seftriakson dozu 250 mg → 500 mg'a yükseltildi. Azitromisin kombinasyonu kaldırıldı — AMR baskısı azaltmak için. Florokinolonlar yalnızca duyarlılık testi sonucu varsa kullanılabilir.
- 1. Seçenek: Doksisiklin 100 mg PO 2×1 × 7 gün (üretrit/servisit) veya 21 gün (LGV/rektal)
- Alternatif: Azitromisin 1 g PO tek doz (gebe veya doksisiklin kontrendikeyse)
- Gebelik: Azitromisin 1 g tek doz veya amoksisilin 500 mg 3×1 × 7 gün
| Evre | Tedavi | Not |
|---|---|---|
| Primer / Sekonder / Erken latent | Benzatin penisilin G 2.4 MÜ IM tek doz | Penisilin alerjisinde: Doksisiklin 100 mg 2×1 × 14 gün |
| Geç latent / Bilinmiyor / Tersiyer | Benzatin penisilin G 2.4 MÜ IM, haftalık × 3 doz | Toplam 7.2 MÜ. Gebelikte alerji → desensitizasyon |
| Nörosifiliz | Kristalize penisilin G 18–24 MÜ/gün IV × 10–14 gün | Sürekli infüzyon veya 4–6 MÜ q4h |
| Konjenital sifiliz | Prokain penisilin G 50.000 Ü/kg IM q24h × 10 gün | SSS tutulumunda IV penisilin |
Sifiliz tedavisinin ilk 24 saatinde ateş, titreme, miyalji, mevcut lezyonlarda geçici kötüleşme. Bakteriyel yıkıma bağlı sitokin salınımı; allerjik reaksiyon değil. Tedaviye devam edilir. Gebelikte erken doğum riski — dikkatli izlem.
- Primer epizod: Asiklovir 400 mg 3×1 × 7–10 gün veya Valasiklovir 1 g 2×1 × 7–10 gün
- Rekürran epizod: Valasiklovir 500 mg 2×1 × 3 gün veya Asiklovir 800 mg 3×1 × 2 gün (erken başlama kritik)
- Süpresif tedavi: ≥6 nüks/yıl veya partner koruma: Valasiklovir 500 mg 1×1 sürekli
- Neonatal herpes: Asiklovir IV 20 mg/kg q8h × 14–21 gün
- Kadın: Metronidazol 500 mg PO 2×1 × 7 gün (CDC 2021 değişikliği — tek doz yerine 7 gün; daha yüksek kür)
- Erkek: Metronidazol 2 g PO tek doz veya 500 mg 2×1 × 7 gün
- Dirençli olgularda: Tinidazol 2 g tek doz + metronidazol MIC testi
- Ayaktan (hafif-orta): Seftriakson 500 mg IM tek doz + Doksisiklin 100 mg 2×1 × 14 gün ± Metronidazol 500 mg 2×1 × 14 gün
- Yatarak (ağır/TOA): Sefoksitin 2 g IV q6h + Doksisiklin IV/PO 12 saatte bir veya Klindamisin 900 mg IV q8h + Gentamisin
- Direnç testi varsa: Makrolid duyarlıysa azitromisin genişletilmiş rejim; dirençliyse moksiflosazin 400 mg × 7–14 gün
- Direnç testi yoksa: Doksisiklin 100 mg 2×1 × 7 gün (indüksiyon) → Moksiflosazin 400 mg × 7 gün (eradikasyon)
- Tedavi sonrası NAAT ile test of cure (4–5 hafta)
Partner Yönetimi & Korunma
- Gonore/klamidya: son 60 gün. Sifiliz primer: son 3 ay; sekonder: son 6 ay; latent erken: son 12 ay
- Tanı konan hasta partner tedavi edilmeden cinsel ilişkiye girmemeli
| Aşı | Endikasyon | Şema |
|---|---|---|
| HPV 9-valent | 9–26 yaş rutin; 27–45 yaş bireysel. MSM, HIV+ öncelikli | 9–14 yaş: 2 doz (0–6 ay); ≥15 yaş: 3 doz (0–1–6 ay) |
| HBV | Aşısız her yetişkin; CYB&E risk grubundakiler | 3 doz (0–1–6 ay) |
| HAV | MSM, madde kullanıcıları, HIV+ | 2 doz (0–6 ay) |
- MSM ve transgender kadınlarda riskli cinsel temastan sonra 72 saat içinde doksisiklin 200 mg tek doz
- Gonore insidansını ~%55, klamidya ~%88, sifiliz ~%73 azaltıyor (ANRS ve DoxyPEP çalışmaları)
- PrEP kullanan bireylerde 3 ayda bir gonore/klamidya/sifiliz taraması önerilir
Türkiye'de Zorunlu Bildirim: Sifiliz (selim) ve Gonore A grubu bildirimi zorunlu hastalıklardandır. HIV ayrıca HSGM programı kapsamında. Klamidya, HSV, HPV Türkiye'de bildirim zorunlu değil.
Klinik Rehberler
CDC'nin kapsamlı STI tedavi rehberi. Gonore için 500 mg seftriakson (azitromisin kombinasyonunun kaldırılması), trikomoniyazda 7 günlük metronidazol ve M. genitalium yönetimi dahil tüm CYB&E'ların güncel tedavisi.
Tam Metni GörüntüleKaynak kısıtlı ortamlar dahil küresel STI yönetimi. Sendromik yaklaşım algoritmaları, partner yönetimi ve gonore AMR izlemi için GASP entegrasyonu. WHO global strateji 2022–2030 hedefleriyle uyumlu.
Tam Metni GörüntüleSifiliz tanısında ters sıra tarama algoritması, treponemal ve non-treponemal test yorumu, BOS testleri, nörosifiliz tanı kriterleri ve konjenital sifilizde yenidoğan değerlendirme rehberi.
Tam Metni GörüntüleDirenç testine dayalı tedavi algoritması, doksisiklin indüksiyon sonrası moksiflosazin basamak tedavisi, test of cure endikasyonları. Giderek yaygınlaşan bu etkenin AMR sorununu ele alan Avrupa kılavuzu.
Tam Metni GörüntüleMSM ve transgender kadınlarda riskli cinsel temastan sonra 72 saat içinde doksisiklin 200 mg tek doz. Gonore, klamidya ve sifiliz insidansını anlamlı azaltan DoxyPEP ve ANRS çalışmalarına dayanan CDC kılavuzu.
Tam Metni GörüntüleAvrupa'daki gonore, klamidya ve sifiliz sürveyansı. Gonore AMR izlemi (EURO-GASP), çok ilaca dirençli suşların yayılımı. Türkiye'nin komşu Avrupa ülkeleriyle epidemiyolojik bağlantısı açısından referans.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 34 yaşındaki erkek hasta, 2 haftadır avuç içi ve ayak tabanlarını da kapsayan yaygın döküntü, halsizlik, ateş ve boğaz ağrısı şikâyetiyle başvurdu.
Fizik muayene: Ateş 38.1°C. Hafif servikal ve inguinal LAP. Gövde, kollar, avuç içi ve ayak tabanlarında makulopapüler döküntü. Ağız içinde birkaç ağrısız beyazımsah yama. Perianal bölgede 2 adet geniş, nemli, düz plak.
Ön lab sonuçları: Lökosit 11.200, CRP 48 mg/L. RPR reaktif 1:64. TPHA reaktif.
Tanı: Sekonder Sifiliz
Klinik ipuçları:- 6–8 hafta önce kendiliğinden iyileşen ağrısız genital ülser = primer evrede şankr öyküsü
- Palmar-plantar döküntü: sekonder sifilizin en patognomonik bulgularından biri
- Perianal geniş nemli plaklar = kondiloma lata (kondiloma aküminatadan ayrımı önemli)
- Mukozal yama (ağız içi), generalize LAP, ateş = sekonder evrein sistemik belirtileri
- RPR 1:64 → yüksek titre = aktif enfeksiyon. Tedavi başarısında ≥4 dilüsyon düşüş beklenir
- TPHA reaktif → treponemal onay pozitif; tanıyı doğrular
- HIV (Ag/Ab 4. nesil): MSM + sifiliz ko-enfeksiyonu HIV için yüksek risk. Sonuç nörosifiliz yönetimini etkiler
- Gonore + Klamidya NAAT: Ürogenital, rektal ve faringeal üçlü panel — asemptomatik olabilir
- HBV (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc): Aşılanmış mı? Aktif enfeksiyon var mı?
- HCV (anti-HCV): MSM'de cinsel yolla HCV bulaşı giderek artan sıklıkta bildirilmekte
- Nörosifiliz değerlendirmesi: Nörolojik semptom yoksa LP şart değil; HIV+ çıkarsa eşik düşer
Sekonder sifiliz = Primer ile aynı rejim:
- Benzatin penisilin G 2.4 MÜ IM tek doz (gluteal kas)
- Penisilin alerjisinde: Doksisiklin 100 mg PO 2×1 × 14 gün
- Tedavi rejimi değişmez (aynı tek doz benzatin penisilin)
- Serolojik izlem daha sık: 3, 6, 9, 12, 24. aylarda RPR titre takibi
- Nörosifiliz eşiği daha düşük: başağrısı, görme/işitme bozukluğu, bilişsel değişiklikte LP yapılmalı
- 6. ve 12. aylarda RPR titre kontrolü
- Başarı kriteri: 6–12 ayda ≥4 kat titre düşüşü (1:64 → 1:16 veya daha az)
- Serolojik kalıcılık ("serofast"): Titre düşük ama pozitif kalabilir — yeniden enfeksiyondan ayırt et
- Klinik bulguların tekrarlaması
- ≥4 kat titre artışı (örn. 1:8 → 1:32)
- 6–12 ayda ≥4 kat titre düşüşü yoksa
Partner bildirimi (sekonder sifiliz):
- Son 6 ay içindeki tüm cinsel partnerlerin bildirilmesi ve test edilmesi
- Tedavi tamamlanmadan ve partner değerlendirme yapılmadan cinsel ilişkiden kaçınılmalı
- HBV aşısı: Anti-HBs negatifse 3 doz tamamlanmalı
- HAV aşısı: MSM'de önerilir — 2 doz
- HPV aşısı: 26 yaş altında rutin; 27–45 yaş bireysel karar
- HIV PrEP değerlendirmesi: MSM + tutarsız kondom + çoklu partner → PrEP endikasyonu yüksek
- Doxy-PEP danışmanlığı: PrEP kullanacaksa; riskli temastan sonra 72 saat içinde doksisiklin 200 mg bilgisi verilmeli
