Bruselloz
Zoonotik Brucella enfeksiyonu: tanı, komplikasyon yönetimi ve kombinasyon antibiyotik tedavisi. Türkiye'de endemik seyir.
Giriş ve Tanım
Bruselloz; Brucella cinsi bakteriler tarafından oluşturulan, primer olarak otobur hayvanların (koyun, keçi, sığır, manda vb.) hastalığı olan, ancak bu hayvanlardan insanlara bulaşarak çok sistemli (multisistemik) klinik tablolara yol açan dünyanın en yaygın zoonotik enfeksiyonudur.
- Zoonoz Karakteri: İnsanlar tesadüfi konaktır; enfeksiyon genellikle kontamine hayvansal ürünlerin tüketimi veya enfekte hayvanlarla doğrudan temas sonucu gelişir.
- Halk Sağlığı Önemi: Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve hayvancılığın yoğun olduğu bölgelerde (Akdeniz havzası, Orta Doğu, Orta Asya) ciddi bir ekonomik ve tıbbi yük oluşturur.
- Klinik Profil: "Great Imitator" (Büyük Taklitçi) olarak bilinir; her organı tutabilir, non-spesifik ateşten ağır spondilodiskit veya endokardite kadar geniş bir yelpazede seyreder.
Tarihçe ve Terminoloji
Bruselloz, insanlık tarihi kadar eski bir geçmişe sahip olup, keşfedildiği coğrafyalar, klinik özellikleri ve keşfeden bilim insanlarına göre çok sayıda isimle anılmıştır.
- Antik Dönem (MÖ 1600): Mısır hiyerogliflerinde saptanan "5. kara ölüm" tanımlamaları, hastalığın binlerce yıllık geçmişine işaret eder.
- 1854 — Kırım Savaşı: İngiliz cerrahlar tarafından ilk klinik olgular tanımlanmış; literatüre "Kırım Ateşi" olarak girmiştir.
- 1861 — Jeffery Allen Marston: Kendi üzerinde gözlemlediği hastalığı tarif ederek "Akdeniz Ateşi" (Mediterranean Fever) terimini kullanmıştır.
- 1887 — Sir David Bruce: Malta'da ölen askerlerin dalağından etkeni izole ederek Micrococcus melitensis adını vermiştir. Hastalık "Malta Ateşi" ve "Cebelitarık Ateşi" olarak da anılmıştır.
- 1895 — Bernard Bang: Sığırlardaki düşüklerin etkenini saptamış; "Bang Hastalığı" olarak tanımlanmıştır.
- 1897 — Almroth Wright: Tanıda devrim yaratan aglütinasyon testini bulmuştur.
- 1920: Bilim dünyası bu benzer ajanları Sir David Bruce'un anısına Brucella cinsi altında toplamıştır.
- Malta Ateşi / Akdeniz Ateşi / Kırım Ateşi / Dalgalı Ateş (Febris undulans)
- Bang Hastalığı (B. abortus ilişkili)
- Cebelitarık Ateşi / Küçükbaş Hayvan Ateşi
- 1905: Dr. Hüsamettin Kural ve Mahmut Sami Akalın, Kuleli Askeri Hastanesi'nde ilk B. melitensis izolasyonunu gerçekleştirmiştir.
- 1. Dünya Savaşı: Prof. Dr. Abdülkadir Noyan, Türkiye'deki ilk geniş olgu serilerini ve klinik tanımı literatürümüze kazandırmıştır.
Etiyoloji — Mikrobiyoloji
- Morfoloji: Gram-negatif, çok küçük (0.5–0.7 × 0.6–1.5 µm), kokobasil yapısında bakterilerdir.
- Fiziksel Özellikler: Hareketsizdir, spor oluşturmazlar, gerçek kapsülleri yoktur.
- Metabolizma: Zorunlu aerobturlar. B. abortus ve B. suis ilk izolasyonda %5–10 CO₂ ilavesine (mikroaerofilik ortam) ihtiyaç duyar.
- Üreme: İn vitro üremeleri yavaştır. Kesin negatiflik için 4 hafta (otomatize sistemlerde en az 7–10 gün) beklenir.
| Tür | Doğal Konak | İnsan İçin Virülans | Türkiye'deki Önemi |
|---|---|---|---|
| B. melitensis | Koyun, keçi | ⬆⬆⬆ En yüksek | Kırsal bölgelerde en sık etken |
| B. abortus | Sığır, manda | ⬆⬆ Orta | Büyük şehirlerde daha sık |
| B. suis | Domuz, yabani domuz | ⬆⬆⬆ Yüksek (kazeöz apseler) | Nadir |
| B. canis | Köpek | ⬆ Düşük | Nadir; özellikle veterinerlerde |
- Fagozom–Lizozom Füzyonunun Engellenmesi: Makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra hayatta kalır; bakteriyi parçalaması gereken lizozomların birleşmesini engeller.
- LPS (Lipopolisakkarit) Rolü: Diğer Gram-negatiflere göre daha az immünojeniktir; bağışıklık sisteminin bakteriyi erken evrede fark etmesini engeller.
- Tip IV Sekresyon Sistemi (VirB): Konak hücrenin metabolizmasını manipüle etmek için efektör proteinler salgılar; apoptozu engeller.
Brucella'nın hücre içine saklanma yeteneği, hastalığın neden uzun süreli antibiyotik kombinasyonları gerektirdiğini açıklar. Makrofajlar içinde "uyuyan" bakteriler, tedavinin erken kesilmesinde relaps (nüks) nedenidir.
Epidemiyoloji ve Bulaş Yolları
- Yıllık Vaka: ~500.000 bildirilmiş; gerçek insidansın 10–25× daha fazla olduğu tahmin edilmektedir.
- Yaygınlık: ~2.4 milyar insan enfeksiyon riski altındadır. Akdeniz, Orta Doğu, Orta Asya, Afrika ve Orta/Güney Amerika endemik bölgelerdir.
- Eradike Edilen Bölgeler: Japonya, Kuzey Avrupa, Kanada, Avustralya, Yeni Zelanda ve Kuzey Amerika.
- Bölgesel Odak: Doğu ve Güneydoğu Anadolu'da insidans en yüksek; Bursa dahil Marmara'da sporadik vakalar görülür.
- Etken Dağılımı: Kırsal bölgelerde B. melitensis, büyük şehirlerde B. abortus daha sık.
- Seropozitiflik: %2–6 arasında; son yıllarda vaka sayılarında azalma eğilimi mevcuttur.
- Mevsimsellik: Hayvan doğumlarının ve süt üretiminin arttığı yaz aylarında vaka sayısında belirgin artış görülür.
- Sindirim Yolu (En Sık): Pastörize edilmemiş süt ve ürünleri, özellikle taze/salamurasız peynir. Yoğurt ve kaşar peyniri fermentasyon nedeniyle düşük risk taşır.
- Temas: Enfekte hayvan dokuları, kanı, fetüs (75 gün canlı kalabilir) ile mukoza veya bütünlüğü bozuk deri teması.
- İnhalasyon: Aerosolize parçacıklar — mezbaha çalışanları ve laboratuvar personeli için ciddi risk.
- Otoinokülasyon: Veterinerlerde canlı zayıflatılmış aşılarla kaza sonucu temas.
- İnsandan İnsana: Nadir; kan, doku nakli, cinsel temas yoluyla bildirilmiştir.
- Aerosol yayılım potansiyeli nedeniyle Kategori B biyolojik ajan olarak sınıflandırılmıştır.
- Şüpheli örneklerle çalışma BSL-3 (BGD3) şartlarında gerçekleştirilmelidir.
- Laboratuvar kaynaklı en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur; mikrobiyoloji laboratuvarı önceden bilgilendirilmelidir.
Patogenez
- Giriş: Mukozalar veya yaralı deri → Bölgesel lenf ganglionlarında çoğalma.
- Hücre İçi Yaşam: LPS yapısı sayesinde düşük immünojenik profil → Fark edilmeden çoğalma.
- Bakteriyemi: Kan dolaşımına geçiş → Karaciğer, kemik iliği ve dalak gibi makrofajdan zengin organlara (RES) hematojen yayılım.
- IgM: Enfeksiyonun ilk haftasında artar; düşük titrelerde yıllarca kalabilir. Tek başına aktif enfeksiyon kanıtı değildir.
- IgG: 2. haftadan itibaren artar. Tedavi başarılıysa 4. haftadan sonra düşer. Aktif enfeksiyonun en iyi göstergesidir.
- Kronik/Relaps Belirteçleri: 6 aydan uzun süren yüksek IgG veya IgA seviyeleri kronikleşmeyi veya relapsı düşündürür.
Brucella'nın LPS yapısı, diğer Gram-negatiflerin aksine "klasik endotoksik şok" tablosuna nadiren yol açar. Bu nedenle hastalar aylarca süren yüksek ateşe rağmen genellikle ambulan klinik tabloda olabilirler.
Klinik Özellikler ve Sınıflandırma
| Evre | Süre | Özellik |
|---|---|---|
| Akut | < 2 ay | Ani/sinsi başlangıç; ateş, gece terlemesi, artralji, halsizlik ön planda |
| Subakut | 2–12 ay | NBA (neden bulunamayan ateş) tablosu; tanının en güçleştiği evre |
| Kronik | > 1 yıl | Nöropsikiyatrik bulgular, lokalize odaklar; romatoloji/psikiyatri polikliniklerini uzun süre gezmiş hastalar |
- Febris Ondulans (Ondülan Ateş): Ateş günlerce yükselip birkaç gün yüksek kaldıktan sonra yavaş düşer; 4–5 günlük ateşsiz dönemi yeni bir dalga izler. Antibiyotik kullanımı nedeniyle her vakada görülmeyebilir.
- Febris Remittent (Oynak Ateş): Sabah–akşam farkı 1°C'den fazla, ateş hiçbir zaman normale düşmez. Sıtma, infektif endokardit ve Lejyoner hastalığı ile ayırıcı tanıda düşünülür.
- Akut Form: Kas-iskelet ağrıları (%76), sabaha doğru bol terleme (%72), halsizlik ve iştahsızlık. Fizik muayenede en sık hepatomegali (%50) ve splenomegali (%29).
- Subakut Form (NBA): İnfluenza benzeri hafif ancak dirençli tablo. Ülkemizde NBA etiyolojisinde ilk sıralarda düşünülmelidir.
- Kronik Form: Genellikle 40 yaş üzeri; depresyon, kronik yorgunluk ve unutkanlık baskındır.
- Tedavi sonrası vakaların %5–15'inde nüks görülür; genellikle ilk 6 ay (max 12 ay) içinde.
- En sık neden: Tedavi uyumsuzluğu. Diğer nedenler: yetersiz rejim süresi veya temizlenememiş lokalize enfeksiyon odakları.
- Endemik bölgelerde re-enfeksiyon ile ayırıcı tanısı zordur.
Açıklanamayan ateşle birlikte bol terleme ve eklem ağrısı varsa, aksi kanıtlanana kadar özellikle ülkemizde Bruselloz ön tanısı listenin başında yer almalıdır.
Komplikasyonlar — Fokal Tutulumlar
- Sakroileit (%15): En sık osteoartiküler tutulumdur; genç erişkinlerde tek taraflı görülür.
- Spondilodiskit (%10): En ciddi iskelet komplikasyonu. En sık L4–L5 tutulur. "Pons İşareti": vertebra köşelerinde basamak benzeri erozyon karakteristiktir. Vakaların %15'ine psoas apsesi eşlik edebilir.
- Periferik Artrit: Genellikle büyük eklemleri tutar (Diz > Omuz > Kalça).
- Brusellozun en ölümcül komplikasyonu. Genellikle daha önceden hasarlı aort kapağını tutar.
- Kalp yetmezliği ve sistemik emboli riski yüksektir. Tanıda TEE ve kan kültürleri hayatidir.
- Mortalite ~%13; vakaların çoğu cerrahi + medikal tedavi kombinasyonu gerektirir.
- Menenjit (akut veya kronik), ensefalit, miyelit, kranial sinir tutulumu (6. sinir sık).
- Menenjit triadı her zaman tam olmayabilir; depresyon ve dikkat kaybı baskındır.
- Tedaviye rağmen %20 oranında işitme kaybı veya yürüme zorluğu gibi kalıcı sekeller bırakabilir.
- Epididimo-orşit: En sık genitoüriner komplikasyon; genellikle tek taraflı.
- Skrotal şişlik + artralji birlikteliğinde endemik bölgede Bruselloz akılda tutulmalıdır.
- Kuru öksürük en sık şikayet. Radyolojik değişiklik hastaların <%10'unda görülür.
- Nadiren bronşit, interstisyel pnömoni, hiler LAP, plevral efüzyon, apse.
- Genellikle standart tedaviyle hızla düzelir (benign seyirli).
- Hematolojik: Anemi, lökopeni, trombositopeni sık; <%1 pansitopeni (kemik iliği tutulumu).
- Gastrointestinal: Vakaların %25'inde hafif karaciğer enzim yüksekliği; nadiren granülomatöz hepatit.
- Dermatolojik (%2–10): Eritema nodozum, peteşi, purpura.
- Göz: En sık üveit. Endemik bölgede açıklanamayan üveitte STA yapılmalıdır.
Gebelikte Bruselloz: İlk iki trimesterde spontan abortus ve prematüre doğuma yol açabilir. Erken tanı ve Rifampisin bazlı rejimlerin kullanımı fetüsü korumada hayatidir.
Tanı ve Laboratuvar Yaklaşımı
Laboratuvar Güvenliği: Bruselloz şüphesi olan örnekler (özellikle kültür) konusunda mikrobiyoloji laboratuvarı mutlaka önceden uyarılmalıdır. Laboratuvar kaynaklı enfeksiyon riski en yüksek olan bakteridir.
| Test | Kullanım | Eşik / Not |
|---|---|---|
| Rose Bengal | Tarama | Duyarlılık yüksek, özgüllük düşük. Negatif → büyük olasılıkla dışlar. Pozitif → STA ile doğrulama |
| STA (Wright) | Tanı doğrulama | ≥1/160 pozitif kabul edilir. Endemik bölgede 1/80 klinik uyumla anlamlı olabilir |
| Coombs Aglütinasyon | Kronik / subakut | Bloke antikoru saptar; STA düşük ancak klinik şüphe yüksek olduğunda eklenir |
| PCR | Erken tanı | Yüksek duyarlılık ve özgüllük; kan, BOS, eklem sıvısında kullanılabilir. Tedavi takibinde rutin önerilmez |
| Kültür (Altın Standart) | Kesin tanı | Kan kültürü akut dönemde %15–70 pozitif. Kemik iliği kültürü %80–90 verim. 4 hafta inkübasyon |
- Prozon Olayı (Yalancı Negatiflik): Çok yüksek antikor konsantrasyonlarında aglütinasyon baskılanması. Serum sulandırılmazsa test yanlış negatif çıkabilir.
- Çapraz Reaksiyon (Yalancı Pozitiflik): Vibrio cholerae, Yersinia enterocolitica O:9, Francisella tularensis ve Salmonella türleri ile çapraz reaksiyon görülebilir.
- Enfeksiyöz: Tüberküloz (özellikle spondilodiskit), tifo, malarya, viseral layşmanyoz, Q ateşi, tularemi, leptospiroz, EBV/CMV, akut HIV.
- Organ Spesifik: Reaktif artritler, piyojenik spondilodiskit, diğer infektif endokardit, TB menenjit.
- Non-enfeksiyöz: Lenfoma/lösemi (pansitopeni + ateş), SLE, romatoid artrit, ankilozan spondilit, sarkoidoz.
Pansitopeni + ateş görüldüğünde "üç büyükleri" olan Bruselloz, Tüberküloz ve Lenfoma her zaman aynı potada değerlendirilmelidir. Ayırımın en kesin yolu kemik iliği biyopsisi ve kültürüdür.
Tedavi
Temel Prensip: Monoterapi kesinlikle uygulanmaz. Bakteri hücre içi yerleşimi ve nüks eğilimi nedeniyle en az iki ilaç, en az 6 hafta kombinasyon tedavisi gereklidir.
- Toksik görünüm ve ciddi pansitopeni
- Endokardit veya Nörobruselloz şüphesi
- Ciddi osteoartiküler tutulum (spondilodiskit)
- Gebelik, çocuk hastalar, bağışıklığı baskılanmış bireyler
- Ciddi karaciğer/böbrek fonksiyon bozukluğu
- Tedavi uyumsuzluğu veya nüks vakalar
| Klinik Durum | Rejim | Not | Süre |
|---|---|---|---|
| Komplike Olmayan Erişkin | Doksisiklin 100 mg 2×1 PO + Streptomisin 1 g/gün IM (veya Gentamisin 5 mg/kg/gün IM/IV) | Aminoglikozit ilk 2–3 hf; nüks oranı en düşük rejim (~%5–10) | 6 hafta |
| Doksisiklin 100 mg 2×1 PO + Rifampisin 600–900 mg 1×1 PO | Tam oral; nüks oranı biraz daha yüksek (~%15–20). Streptomisin KI ise tercih edilir | ||
| Spondilodiskit | Doksisiklin + Rifampisin + Aminoglikozit (ilk 2–3 hf) | Nörolojik bulgu/epidural apse varsa cerrahi konsültasyon | ≥12 hafta |
| Nörobruselloz | Doksisiklin + Rifampisin + TMP-SMX | BOS penetrasyonu için TMP-SMX eklenir; aminoglikozit tek başına yetersiz | ≥3–6 ay |
| Endokardit | Doksisiklin + Rifampisin + TMP-SMX (üçlü); cerrahi genellikle şart | Mortalite cerrahi olmadan %80; kapak hasarı değerlendirilmeli | ≥6 ay |
| Gebelik (1. trimester) | Rifampisin monoterapi | Doksisiklin ve aminoglikozit kontrendike | ≥6 hafta |
| Gebelik (2–3. trimester) | Rifampisin + TMP-SMX | Doğuma 4 hafta kala TMP-SMX kes (kernikterus riski) | 6 hafta |
| Pediatrik (<8 yaş) | Rifampisin 15–20 mg/kg + TMP-SMX 10 mg/kg (TMP bileşeni) | Doksisiklin 8 yaş altında diş renklenmesi nedeniyle önerilmez | 6 hafta |
| Nüks | İlk rejim yeniden başlanır veya Doks + Strep/Gent üçlü kombinasyon | Süre uzatılır; direnç nadir ama duyarlılık testi önerilir | ≥3 ay |
Aç/Tok: İdeal olan aç karnına, ancak mide irritasyonu için yemekle alınabilir; emilimde klinik anlamlı kayıp olmaz.
Özofajit Riski: En az 240 ml su ile içilmeli, sonrasında 30–60 dakika uzanılmamalıdır.
Turuncu Alarm: İdrar, ter ve gözyaşı turuncu-kırmızıya boyanabilir; hastaya zararsız olduğu söylenmelidir.
CYP450 Etkileşimi: Oral kontraseptifler, warfarin ve antiretroviraller dahil pek çok ilaçla etkileşir.
Ototoksisite: İlk belirtiler tinnitus ve vertigo; işitme kaybı yüksek frekanslarda başlar.
Takip: Belirti başlayınca derhal kes, odyometri yaptır. 50 yaş üzeri ve böbrek yetmezliğinde dikkat.
Florokinolonlar: Siprofloksasin veya Levofloksasin + Rifampisin — Doksisiklin intoleransında.
TMP-SMX: Klasik ilaç alerjisinde Rifampisin veya aminoglikozit ile kombinasyon.
Seftriakson: Ototoksisite riski varsa aminoglikozit yerine köprü tedavi.
- Klinik: Ateş genellikle 1. haftada düşer; semptomatik düzelme 2 hafta içinde beklenir.
- Serolojik: STA titresinin düşmesi aylar sürebilir; sadece serolojiye bakarak tedavi uzatılmamalıdır.
- Radyolojik: Spondilodiskitte radyolojik iyileşme klinik düzelmenin 2–8 ay gerisinden gelir.
Korunma ve Kontrol
Bruselloz ile mücadele "Tek Sağlık" (One Health) yaklaşımını gerektirir. İnsan vakalarını önlemenin en kesin yolu, enfeksiyonu hayvansal odakta kurutmaktır.
- Aşılama: B. melitensis (koyun/keçi) için Rev1 ve H38; B. abortus (sığır) için B19 ve RB51 aşıları.
- Sanitasyon: Enfekte hayvanlar sürüden ayrılmalı; düşük materyalleri ve plasenta kireçlenerek derin çukurlara gömülmeli veya yakılmalıdır.
- Isıl İşlem: Süt mutlaka pastörize edilmeli veya kaynama noktasından sonra 5–10 dakika kaynatılmalıdır.
- Peynir: Taze salamurasız peynir en büyük risk kaynağı. En az %10–15 tuz içeren salamurada minimum 90 gün bekletilmelidir.
- Çiğ Et: Geleneksel çiğ köfte (etli versiyon) tüketiminden kaçınılmalıdır.
- Veteriner hekim, kasap, mezbaha çalışanı ve laboratuvar personeli için eldiven, gözlük ve maske zorunludur.
- Laboratuvarda BSL-3 şartları; kültür tüplerinin açılmaması, aerosol oluşturulmaması.
- Aşı kaza temasında 6 hafta Doksisiklin + Rifampisin PEP (post-maruziyet profilaksisi) önerilir.
Klinik Rehberler
Türkiye'deki epidemiyolojik veriler ışığında tanı algoritmaları ve güncel tedavi kombinasyonları üzerine yapılandırılmış ulusal rehber. KLİMİK tarafından hazırlanan ilk kanıta dayalı Türk bruselloz rehberi.
Tam Metni GörüntüleÖzellikle endemik bölgelerde serolojik tanı kriterlerinin yorumlanması ve vaka tanımları üzerine güncel yaklaşımlar. Prozon fenomeni ve çapraz reaksiyon tuzaklarını kapsar.
Tam Metni GörüntüleGüncel küresel epidemiyoloji, patogenez, klinik spektrum ve tedaviyi sistematik biçimde özetleyen uluslararası temel referans. Hücre içi kaçış mekanizmaları ve relaps biyolojisi vurgulanır.
Tam Metni Görüntüle52 yaşında erkek hasta, yaklaşık 3 aydır devam eden ve son 2 haftadır şiddetlenen bel ağrısı, halsizlik ve akşamları yükselen hafif ateş şikayetiyle başvuruyor.
Öykü: Hasta daha önce bel fıtığı (disk hernisi) tanısı aldığını, ancak kullandığı analjeziklere (NSAİİ) rağmen ağrısının geçmediğini, aksine gece ağrılarının arttığını belirtiyor.
Fizik Muayene: L4-L5 vertebra seviyesinde palpasyonla hassasiyet mevcut. Nörolojik muayenede motor ve duyu kaybı yok, ancak paravertebral kaslarda spazm izleniyor.
Ön Tanı: Brusella Spondilodiskiti
Üç ay süren, NSAİİ'ye dirençli, gece ağrısı baskın bel ağrısı + subfebril ateş + taze köy peyniri tüketimi birlikteliği, bel fıtığını değil enfeksiyon kaynaklı spondilodiskiti düşündürmelidir.
Radyolojik Tercih: MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme)
MRG; erken disk tutulumunu, vertebral end-plate değişikliklerini, epidural apse varlığını ve spinal kord kompresyonunu en erken ve en duyarlı biçimde saptayan yöntemdir. Direkt grafi erken dönemde normaldir; BT kemik destrüksiyon derecesini değerlendirmede ek katkı sağlar.
Hayır — Tanıdan uzaklaşmayın.
Neden? Klasik eşik değer 1:160 olsa da, endemik bölgede (Bursa kırsalı) klinik uyumlu tabloda 1:80 titre anlamlı olabilir.
Yapılacaklar:
1. Coombs aglütinasyon testi istenmelidir — kronik/fokal vakalarda "bloke antikorları" saptayarak düşük STA titresini açıklar.
2. Prozon fenomeni dışlanmalıdır (serum sulandırılarak yeniden çalışılır).
3. Kan kültürü (en az 2 set, uzun inkübasyon) ve/veya PCR istenmelidir.
4. MRG'de spondilodiskit saptanırsa görüntü eşliğinde disk/vertebra biyopsisi kültürü düşünülmelidir.
Spondilodiskit (fokal tutulum) nedeniyle komplike olmayan brusellozdan daha uzun ve daha güçlü bir rejim gereklidir.
KLİMİK 2023 Önerisi — Spondilodiskit:
Doksisiklin 100 mg 2×1 + Rifampisin 600–900 mg 1×1 + Streptomisin (veya Gentamisin) ilk 2–3 hafta
Süre: En az 12 hafta (klinik ve radyolojik yanıta göre 24 haftaya kadar uzatılabilir).
İzlem: Ateş genellikle 1. haftada düşer; radyolojik iyileşme klinik düzelmeden 2–8 ay geride kalır — sadece MRG'ye bakarak tedavi uzatılmamalıdır. Nörolojik bulgu gelişirse cerrahi konsültasyon gereklidir.
Tüberküloz (Pott Hastalığı) ile Ayırımda
Pons işareti; vertebra köşelerinde basamak benzeri erozyon olarak tanımlanır ve Brucella spondilodiskitine görece özgün bir radyolojik bulgudur.
Streptomisin derhal kesilmeli, rejim değiştirilmelidir.
Tinnitus + baş dönmesi = Ototoksisitenin ilk belirtileri
Streptomisin 8. kraniyal siniri (vestibulokohlear sinir) hasarlar. İlk bulgular yüksek frekanslı çınlama ve denge bozukluğudur; işitme kaybı başlangıçta fark edilmeyebilir.
Pratik Adımlar:
1. Streptomisini derhal kes
2. Odyometri yaptır (bazal işitme kaydını al)
3. Aminoglikoziti Gentamisin ile değiştir (daha kısa süre, daha az ototoksisite) veya rejimi Doksisiklin + Rifampisin ikilisine dönüştür
4. Böbrek fonksiyonunu değerlendir, hidrasyon sağla
Önemli: 50 yaş üzeri ve böbrek yetmezliği olan hastalarda streptomisin önceden daha dikkatli izlenmelidir.
