Üriner Sistem Enfeksiyonları
UTI · ÜSE · İdrar Yolu Enfeksiyonu
Sistit, piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri ve tekrarlayan ÜSE klinik formları; IDSA 2025 komplike ÜSE kılavuzu, EAU 2025 yeni sınıflama sistemi ve AUA/CUA/SUFU 2025 rekürren ÜSE güncellemesi ışığında kapsamlı yaklaşım.
Giriş & Epidemiyoloji
Üriner sistemin herhangi bir bölümüne mikroorganizmaların yerleşmesiyle oluşan tablodur. Erişkinlerde bakteriyel enfeksiyonların en sık nedeni; asemptomatik bakteriüriden sepsisli akut piyelonefrite geniş klinik yelpazede seyreder.
- Kadınların %40–53'ü yaşamının bir döneminde en az bir semptomatik ÜSE geçirir; erkeklerde yaşam boyu risk %14
- Yaş artışıyla birlikte her iki cinsiyette de insidans yükselir (prostat hipertrofisi, menopoz, immünsüpresyon)
- Sonda ilişkili ÜSE her yaşta ve her iki cinsiyette benzer oranlarda; hastane kaynaklı enfeksiyonların başlıca nedeni
- Gram-negatif üropatojenler son 15 yılda ampirik tedavi eşiklerini aşan direnç oranlarına ulaştı → IDSA 2025 kılavuz revizyonunu zorunlu kıldı
| Kategori | Risk Faktörleri |
|---|---|
| Anatomik/Yapısal | Kısa üretra (kadın), BPH, böbrek taşı, mesane divertikülü, vezikoüreteral reflü, nörojenik mesane, sonda/nefrostomi |
| Fizyolojik | Gebelik, menopoz (östrojen azalması), ileri yaş |
| Davranışsal | Cinsel aktivite, diyafram + spermisid kullanımı, postkoital miksiyon yapılmaması |
| Metabolik/İmmün | DM, malignite, renal transplantasyon, nötropeni, HIV |
| Girişimsel | Üriner kateterizasyon, ürolojik cerrahi, sistokobi |
Etiyoloji
Toplum kaynaklı ÜSE'nin %60–90'ından sorumlu. Tipi 1 ve P fimbriyaları ile üroepitele adhezyon; hemolizin ve siderofor üretir. ESBL prevalansı artıyor → ampirik seçimi güçleştiriyor.
Komplike ve nozokomiyal ÜSE'de 2. sıklıkta. ESBL ve KPC üreten suşlar giderek yaygınlaşıyor. Kapsül polisakkaaridi fagositozu önler.
Üreaz üretimi → amonyak → idrar pH yükselir → strüvit taş oluşumu. Taş + ÜSE birlikteliğinde akla gelmeli. Hareketlidir (swarming).
Sonda, mekanik ventilasyon, uzun süreli antibiyotik kullanımı sonrası. Komplike ve nozokomiyal ÜSE'de ön plana çıkar. Doğal direnç profili geniş.
Nozokomiyal, kateterli hastalarda ve transplant alıcılarında. VRE direnci klinik problemdir. Sefalosporinlere doğal dirençli.
Genç aktif kadınlarda basit sistitin %5–15'inden sorumlu; mevsimsel (yaz-sonbahar). Nitrit negatif olabilir — dipstick yorumuna dikkat.
- Candida spp.: Uzun süreli antibiyotik + kateterli hastalarda; asemptomatik kandidüriden kandidal piyelonefrite spektrum
- Adenovirüs (tip 11, 21): Erkek çocuklarda ve kemik iliği nakli alıcılarında hemorajik sistit
- Mycobacterium tuberculosis: Kronik steril piyürinin klasik nedeni; üriner sistem tüberkülozu
- Gardnerella vaginalis, Mycoplasma, Ureaplasma: Olası etkenler — rutin kültürde gözden kaçar; ürogenital semptom spektrumu
Patogenez
- Asendan yol (%90+): Üretranın distal kısmı kolonize → bakteriler mesaneye, oradan pelvis/parankime tırmanır. Kadınlarda kısa üretra + nemli periüretral bölge bu yolu kolaylaştırır.
- Hematojen yol: Özellikle S. aureus bakteremisi/endokarditinde; Gram-negatif hematojen pyelonefrit nadir
- Lenfatik yol: Pyelonefrit patogenezinde rolü tartışmalı; klinik önemi sınırlı
| Virülans (Bakteri) | Konak Savunması |
|---|---|
| Tip 1 fimbriya (mannoz bağlayıcı) — sistit | Normal idrar akımı ve tam boşaltma |
| P fimbriya (Gal-Gal reseptörü) — piyelonefrit | Tamm-Horsfall proteini (üromodulin) — fimbriyaları bağlar |
| Hemolizin — doku hasarı | Mesane mukopolisakkariti — yapışmayı önler |
| Siderofor (demir şelatörü) | sIgA, laktoferrin, PMNL aktivitesi |
| Kapsül polisakkaariti — antifagositik | Ürogenital östrojen (laktobasil kolonizasyonu) |
| Biyofilm oluşumu (sonda, taş) | Prostat salgısı (erkeklerde antibakteriyel) |
E. coli, mesane üroepitel hücrelerine girerek intrasellüler biyofilm benzeri topluluklar oluşturabilir (IBC/fusiform hücreler). Bu yapılar antibiyotik penetrasyonuna dirençlidir ve rekürren sistit patogenezinde rol oynar. IBC kavramı, özellikle tekrarlayan ÜSE'nin neden antibiyotikle tam temizlenemediğini açıklar.
Klinik Sınıflandırma
Eski: Komplike / Komplike olmayan (altta yatan hastalığa göre) — DM, erkek cinsiyet gibi faktörler otomatik "komplike" sayılıyordu → klinik karmaşıklığa yol açıyordu.
Yeni: Enfeksiyonun mesanede mi kaldığına (lokalize) yoksa mesane ötesine geçip geçmediğine (sistemik) göre sınıflama. Sistematik belirtiler (ateş, CVA hassasiyeti, bakteremi) veya kateter varlığı → komplike/sistemik. DM veya BPH tek başına artık komplike tanımı için yeterli değil.
Tanı
| Yöntem | Piyüri Eşiği | Yorum |
|---|---|---|
| Santrifüj edilmemiş idrar (standart) | ≥10 lökosit/mm³ veya lam-lamel'de ≥1 lökosit | Altın standart; taze orta akım idrarı tercih |
| Santrifüj edilmiş idrar | ≥5–10 lökosit/hpf | Kontaminasyon riski daha yüksek |
| Dipstick lökosit esteraz | ≥10 lökosit/mm³ ile duyarlılık artar | Hızlı tarama; mikroskobik değerlendirmeyi geçemez |
| Dipstick nitrit | Pozitif = Gram-negatif (nitrat→nitrit) | S. saprophyticus, Enterococcus: nitrit negatif |
| Gram boyama (kültürsüz idrar) | 100'lük büyütmede ≥1 bakteri/alan | ≥10⁵ kob/ml ile uyumlu; hızlı tanı |
| Klinik Durum | Anlamlı Üreme Eşiği |
|---|---|
| Klasik ÜSE (her durumda) | ≥10⁵ kob/ml tek bakteri (klasik) |
| Semptomatik sistit | ≥10³ kob/ml (IDSA revizyon; düşük eşik) |
| Akut piyelonefrit | ≥10⁴ kob/ml |
| Asemptomatik bakteriüri | ≥10⁵ kob/ml, en az 24 saat arayla 2 kültür |
| Erkeklerde (kontaminasyon düşük) | ≥10³ kob/ml anlamlı sayılabilir |
| Gram pozitif ve fungal etkenler | ≥10⁴–10⁵ kob/ml |
| CA-UTI | ≥10³ kob/ml + semptom |
- USG böbrek-mesane: Piyelonefrit, abse, obstrüksiyon şüphesinde ilk tercih; radyasyon yok
- BT ürografi (kontrastsız): Taş; kontrastlı: abse, komplike piyelonefrit, tümör
- MRG: Gebelik, kontrast allerjisi; xantogranülomatöz piyelonefrit tanısında değerli
- EAU 2025: Piyelonefrit düşünülen tüm hastalarda görüntüleme ile acil ürolojik bozuklukların dışlanması önerilir
- Steril piyüri: Piyüri + kültür negatif veya <10³ kob/ml → üriner TBC, klamidya/mikoplazma üretriti, interstisyel sistit, taş, vajinit düşün
- İnterstisyel sistit: Kronik enflamatuar mesane hastalığı; sürekli piyüri + sistit semptomları + negatif kültür. Sistoskopi ile tanı. Etiyolojisi belirsiz.
- Ürosepsis: ÜSE kaynaklı SIRS/Sepsis-3 kriterleri → Acil kan kültürü + idrar kültürü + IV antibiyotik ilk saatte başla (EAU 2025)
Tedavi
| İlaç | Doz | Süre | Not |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoin MR | 2×100 mg PO | 5 gün | 1. tercih; renal yetmezlikte kontrendike (GFR<30) |
| Fosfomisin trometamol | 3 gr PO | Tek doz | 1. tercih; gebelikte güvenli; piyelonefrit şüphesinde kullanma |
| Pivmecillinam | 2×400 mg PO | 3–7 gün | EAU 2025 1. tercih; Türkiye'de ruhsatlı değil |
| TMP-SMX | 2×160/800 mg PO | 3 gün | Yerel direnç <%20 ise; 1. trimester ve son trimesterde dikkat |
| Sefuroksim aksetil | 2×500 mg PO | 5–7 gün | Alternatif |
| Siprofloksasin / Levofloksasin | 2×500 mg / 1×500 mg PO | 3 gün | Son tercih — stewardship; direnç baskısı nedeniyle sistemik ÜSE için sakla |
| İlaç | Doz | Süre | Not |
|---|---|---|---|
| Siprofloksasin | 2×500 mg PO | 7 gün | 1. tercih; FQ bölgesel direnci <%10 ise; EAU/IDSA |
| Levofloksasin | 1×500 mg PO | 5–7 gün | Alternatif FQ |
| TMP-SMX | 2×160/800 mg PO | 14 gün | Kültür duyarlıysa; FQ 3. trimesterde uygunsuz |
| Seftibuten / Sefpodoksim | 1×400 mg / 2×200 mg | 10–14 gün | FQ yerine alternatif; EAU öneriyor |
EAU 2025: Florokinolonlar son 6 ayda kullanılmışsa pyelonefritte ampirik olarak kullanma. Nitrofurantoin, fosfomisin (oral) ve pivmecillinam pyelonefritte yetersiz doku penetrasyonu nedeniyle kontrendike.
3 kriter birlikte karşılandığında IV→PO geçiş önerilir: (1) Klinik iyileşme (ateş yok, vital stabil) + (2) Oral tolerans + (3) Etkili oral ajan mevcut. Gram-negatif bakteremide bile PO geçiş güvenli ve maliyet etkin (IDSA 2025 kondisyonel öneri).
| Klinik Durum | Süre |
|---|---|
| Sistit (kadın, komplike olmayan) | 3–5 gün (ajana göre) |
| Sistit (erkek) | 5–7 gün |
| Piyelonefrit (hafif, ayaktan) | 5–7 gün FQ; 7–10 gün non-FQ |
| Komplike ÜSE (sepsis yok) | 5–7 gün FQ; 7 gün non-FQ |
| cUTI + Gram-negatif bakteremi (iyileşen) | 7 gün (14 güne gerek yok — IDSA 2025) |
| Ürosepsis | 7–14 gün — klinik yanıta göre bireyselleştir |
| CA-UTI | 7 gün (hızlı iyileşme: 5 gün) |
| Gebelik ABÜ / sistit | 5–7 gün |
Önceki kılavuzlarda standart olan 14 günlük tedavi, komplike ÜSE'nin büyük çoğunluğu için fazladır. Kısa kür (5–7 gün) hastada advers etki ve direnç seçimini azaltır. Her ek antibiyotik günü → hasta zarar riski artar, toplumda direnç baskısı artar.
| İlaç | Doz | Süre | Uyarı |
|---|---|---|---|
| Nitrofurantoin MR | 2×100 mg | 5–7 gün | İlk trimesterde dikkatli; term'de sakın (hemolitik anemi) |
| Fosfomisin trometamol | 3 gr tek doz | Tek doz | Piyelonefrit şüphesinde yeterli değil |
| Amoksisilin-klavulanat | 2×875 mg veya 3×500 mg | 5–7 gün | Gram-negatif direnci sınırlı |
| Sefaleksin | 4×500 mg | 5–7 gün | Güvenli; geniş kullanım |
| Sefpodoksim | 2×100 mg | 5–7 gün | İyi tolerans |
| TMP-SMX | 2×160/800 mg | 3–5 gün | 1. trimesterde (nöral tüp) ve term'de (kernikterus) sakın |
Gebelikte kesinlikle kullanılmayanlar: Florokinolonlar (kıkırdak toksisitesi), tetrasiklinler, kloramfenikol. Piyelonefrit → hastaneye yatırma + IV 3. kuşak sefalosporin.
Tekrarlayan ÜSE Profilaksisi
| Yaklaşım | Ajan & Doz | Süre |
|---|---|---|
| Sürekli düşük doz profilaksi | Nitrofurantoin 50 mg gece / TMP-SMX 40/200 mg gece / Fosfomisin 3 gr her 10 gün | ≥6 ay; aylık kültür kontrolü |
| Postkoital tek doz profilaksi | Siprofloksasin 125 mg / TMP-SMX 40/200 mg / Nitrofurantoin 50 mg — koitusdan sonra | İlişkiyle tetiklenen vakalarda |
| Hasta kontrolünde kısa tedavi | Siprofloksasin 3 gün — semptom başlangıcında | Bilgili, güvenilir hastalar |
- Vajinal östrojen (postmenopozal): Laktobasil florası restore eder; rUTI sıklığını anlamlı azaltır — EAU ve AUA 2025 güçlü öneri
- Kranberry (ekstrakt veya konsantre suyu): AUA 2025 ve EAU 2025 — yeni meta-analizler rUTI sıklığını azalttığını gösteriyor; D-mannoz yerine artık kranberry destekleniyor
- Methenamine hippurate: AUA 2025 yeni öneri; idrarı asidifiye ederek bakteristatik etki; düşük direnç riski
- Su alımı artışı: Günde <1,5 L içen hastalarda su alımını artırmak rUTI riskini azaltır (AUA 2025)
- OM-89 (Uro-Vaxom, E. coli lizatı): İmmünomodülatör profilaksi; EAU 2025 ılımlı öneri
- Probiyotikler (Lactobacillus): Kanıt düzeyi hâlâ sınırlı; rutin öneri yok ancak zararlı değil
- D-mannoz: AUA 2025 — yeni çalışmalar plaseboya üstünlük gösteremedi; artık önerilmiyor
Ürosepsis & CA-UTI
- qSOFA skoru ile olası sepsis hasta tespiti
- Antibiyotik başlamadan önce 2 set kan kültürü + idrar kültürü
- İlk 1 saat içinde parenteral geniş spektrumlu antibiyotik (Sepsis-3 uyumlu)
- Kültür sonucu gelince de-eskalasyon; tedaviyi gereksiz uzatma
- Obstrüksiyon varsa acil drenaj (perkütan nefrostomi veya üreteral stent) → antibiyotikle birlikte
- Kateter endikasyonunu sürekli gözden geçir; gereksiz kateter kaldır
- Kapalı drenaj sistemini koru; kırma yok
- Hidrofil kaplı kateter kullanımı CA-UTI'yi azaltır (EAU 2025)
- Rutin CA-ABÜ tedavisi endike değil; biyofilm nedeniyle kateter değişimini düşün
- Profilaktik antibiyotik CA-UTI'yi önlemez — önerilmez
Klinik Rehberler
IDSA'nın komplike ÜSE için yayımladığı ilk kapsamlı kılavuz. Yeni uncUTI/cUTI sınıflaması, 4-adım ampirik AB seçim çerçevesi, IV→PO geçiş kriterleri ve kısa tedavi süreleri (7 gün). Önceki kılavuz yalnızca kadınlarda basit ÜSE'yi kapsıyordu; bu kılavuz erkekleri ve komplike vakaları da içeriyor.
Tam Metni GörüntüleYeni UTI sınıflama sistemi (lokalize/sistemik), sistitin non-antibiyotik tedavileri için yeni bölüm (kranberry, fitoterapi), rekürren ÜSE immünomodülatör profilaksi güncellemesi ve üretrit/epididimit kanıt güncellemesi. EAU App üzerinden interaktif algoritmalar mevcut.
PDF İndirHasta merkezli, mikrobiom-duyarlı yeni paradigma. D-mannoz artık önerilmiyor. Kranberry ve methenamine hippurate güçlü kanıtla destekleniyor. Vaginal östrojen (postmenopozal) önerisi güçlendirildi. Bakteri eradikasyonu yerine semptom yönetimi ve komplikasyon önleme öncelikli.
Tam Metni GörüntüleHem pediatrik hem erişkin ÜSE yönetimini kapsayan güncel kılavuz özeti. Antibiyotik stewardship, direnç yönetimi ve asemptomatik bakteriüride tedavi kısıtlama stratejileri vurgulanıyor.
Tam Metni GörüntüleAlt ÜSE'de ampirik antibiyotik seçimi: nitrofurantoin ve trimetoprim birinci tercih. Kadınlarda kısa kür (3–5 gün) önerileri ve kültür endikasyonları dahil.
Tam Metni GörüntüleAkut piyelonefritte ayaktan ve yatarak tedavi önerileri. Florokinolonlar birinci tercih (7 gün); NICE'ın oral tercihli yaklaşımı.
Tam Metni GörüntüleRekürren ÜSE profilaksi seçenekleri: antibiyotik, postkoital profilaksi, kranberry, vajinal östrojen. 2024 güncellemesiyle non-antibiyotik seçeneklerin ağırlığı arttı.
Tam Metni GörüntüleCA-UTI tanım kriterleri, asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmemesi gerektiği, kateter değişim zamanlaması ve 7 günlük tedavi süresi önerileri.
Tam Metni GörüntüleCA-UTI'den korunmada kanıta dayalı önlemler: kateter süresi minimizasyonu, kapalı sistem, hidrofil kaplı kateter ve profilaktik antibiyotiğin yeri (yok). Güncel meta-analiz verileri.
Tam Metni GörüntüleKısa kür antibiyotik kullanımının kanıt tabanı. ÜSE dahil yaygın enfeksiyonlarda gereksiz uzun kür uygulamasının sona erdirilmesi için pratik öneriler.
Tam Metni GörüntüleCDC HICPAC temel CA-UTI önleme kılavuzu. Kateter endikasyonları, aseptik teknik, bakım protokolleri ve sistematik önleme stratejileri.
Tam Metni GörüntüleUzun dönem bakım merkezlerinde ÜSE yönetimi. Yaşlı hastalarda atipik prezentasyon, aşırı tanı ve stewardship stratejileri.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 68 yaşındaki erkek hasta, 3 gündür devam eden sağ böğür ağrısı, titreme, ateş ve genel durum bozukluğu ile acil servise başvurdu. Dizüri ve sık idrara çıkma şikâyetleri de mevcut.
FM: TA 95/60 mmHg, nabız 118/dk, ateş 39,1°C, SS 24/dk. Sağ CVA hassasiyeti belirgin. Prostat büyük, hassasiyet yok. Göbek altında suprapubik hassasiyet var.
Lab: WBC 19.400 (nötrofil %87), CRP 284 mg/L, kreatinin 1,8 mg/dL (taban 1,0), laktat 2,8 mmol/L. Tam idrar: piüri +++, nitrit pozitif, eritrosit +++. USG: sağ böbrek hafif büyük, pelvis kalınlaşması, mesane rezidü 180 ml.
IDSA 2025 — Komplike ÜSE + Olası Ürosepsis
Komplike ÜSE tanımı karşılanıyor:- Ateş 39,1°C → mesane ötesi sistemik tutulum
- CVA hassasiyeti → renal parankimal tutulum (piyelonefrit)
- Renal yetmezlik (kreatinin 1,8 — akut tutulum)
- BPH → mesane çıkım obstrüksiyonu (rezidü 180 ml)
- qSOFA: TA düşük (1) + SS artışı (1) + bilinç bozukluğu (0) = 2 puan → Sepsis şüphesi
- Laktat 2,8 mmol/L (>2) → Sepsis/septik şok sınırında
- Kültür önce: 2 set kan kültürü + idrar kültürü (orta akım — sondan ÖNCE)
- Antibiyotik başla (kültür alındıktan hemen sonra)
- IV sıvı resüsitasyonu (laktat artmış)
- Böbrek fonksiyon takibi saatlik idrar çıkışı ile
- USG zaten yapılmış → obstrüksiyon değerlendirmesi tamam
- Kontrast BT: abse, amfizematöz piyelonefrit şüphesinde (DM'li hasta → risk artmış)
| Adım | Bu Hasta İçin Değerlendirme |
|---|---|
| 1. Sepsis var mı? | Evet → 3./4. kuşak sefalosporin, karbapenem, pip-taz veya FQ kullanılabilir |
| 2. Dirençli patojen riski? | Evet → Son kültürde siprofloksasin dirençli E. coli + son 6 haftada siprofloksasin kullanımı → FQ KULLANMA |
| 3. Hasta özelinde faktörler | Kreatinin 1,8 → aminoglikozid dikkatli; alerji sorgulanmalı |
| 4. Yerel antibiogram | ESBL riski var (sağlık teması, dirençli geçmiş kültür) → geniş karbapenem düşün |
ESBL şüpheli + sepsis → Ertapenem 1 gr IV/gün (en az karbapenem baskısı olan karbapenem) veya Meropenem 1 gr IV 3×1.
ESBL olmayan gram-negatif şüphesinde: Pip-taz 4,5 gr 3–4×1 IV veya seftriakson 2 gr IV.
- ESBL pozitif → 3. kuşak sefalosporin (seftriakson) başarısız olabilir (inoküm etkisi); karbapenem sürdür
- Fosfomisin IV (ruhsatlanma sürecinde TR'de) sistit için kullanılabilir ancak piyelonefrit için yeterli penetrasyon tartışmalı
- Klinik iyileşme → oral fosfomisin trometamol piyelonefrite yeterli değil; oral seçenek sınırlı
- ✅ Klinik iyileşme: ateşsiz ≥24 saat, vital stabil
- ✅ Oral tolerans: yiyip içebiliyor
- ✅ Etkili oral ajan mevcut
- BPH yönetimi: Rezidü 180 ml → üroloji konsültasyonu; cerrahi veya medikal optimizasyon. Altta yatan obstrüksiyonu düzeltmeden profilaksi yetersiz kalır.
- Uzun süreli antibiyotik profilaksisi: Yılda 3+ enfeksiyonu var; ancak ESBL suşla profilaksi seçimi güç. Nitrofurantoin (duyarlıysa) en iyi seçenek; günlük 50–100 mg gece.
- Non-antibiyotik seçenekler (AUA 2025): Kranberry ekstrakt, methenamine hippurate (rUTI sıklığını azaltıyor, direnç riski yok).
- Su alımı artışı: Günde <1,5 L içiyorsa öneri — rUTI'yi azaltıyor.
- D-mannoz: AUA 2025 artık önermemekte — plaseboya üstünlük gösterilemedi.
