Üriner Sistem Enfeksiyonları - Bursa Enfeksiyon Akademisi

ÜSE ortaya çıkma riskini artıran durumlar arasında; gebelik, DM varlığı, cinsel yönden aktif olmak, 65 yaş üzerinde olmak, ürolojik girişim/cerrahi geçirmiş olmak, prostat hipertrofisi, nörojenik mesane , sonda, taş ve böbrek nakli varlığı sayılabilir.

ÜSE’larının %95’inden fazlasında tek bir bakteri türü sorumludur. En sık (%60-90) izole edilen bakteri E.coli’ dir. Komplike ve tekrarlayan enfeksiyonlarda Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobakter türleri, Enterokoklar ve Stafilokokların görülme sıklığının artmasına karşın E.coli  hakimiyeti devam eder.

Bu hastalarda kateterizasyon ve tekrarlayan antibiyotik kullanımları nedeniyle dirençli patojenler karşımıza çıkabilir. E.coli sıklıkla toplum kökenli enfeksiyonlarda izlenirken, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella ve Enterobakter türleri, Enterokok ve Stafilokoklar hastane kökenli enfeksiyonlarda izlenir. Anaerob mikroorganizmalar nadiren ÜSE’na neden olurlar. Fungal etkenler, özellikle Candida türleri antibiyotik tedavisi alan kataterize hastalarda enfeksiyona neden olabilir. Viral etkenlerden adenovirüsler genellikle erkek çocuklarda ve kemik iliği alıcılarında hemorajik sistite neden olabilirler. Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum olası ancak ÜSE etkeni olarak henüz kanıtlanmamış mikroorganizmalardır.

1. Asendan yol: ÜSE patogenezinde en önemli yol asendan yoldur. Üretranın distal ucu bakterilerle kolonizedir. Kadınlarda üretra, erkeklere göre daha kısadır, nemli olan vulvar ve perianal bölgeye yakındır. Bu nedenle kadınlarda ÜSE’ler daha sık izlenmektedir. Ayrıca cinsel temas, sonda uygulaması, diyafram kullanımı, spermisidlerin kullanılması ve postmenopozal kadınlarda östrojen eksikliği asendan yolun etkin olduğu ÜSE için risk oluşturmaktadır.

2. Hematojen yol: Enfeksiyon etkenlerinin kan yolu ile böbreklere ulaşması ile olur. S. aureus bakteremisi ve endokarditinde böbrekler sıklıkla etkilenmektedir. İnsanlarda Gram negatif basillerin hematojen yolla böbrekleri enfekte ettiği gösterilmiştir. Fakat bu yol nadir olarak görülür.

3. Lenfatik yol: Piyelonefrit patogenezinde lenfatik yolun rolü net değildir. Ayrıca enfeksiyon oluşumunda konak ve etken arasındaki etkileşim de önemlidir.

2. Konağa ait faktörler: İdrarın yapısı (Ph, osmolaritesi, organik asitler), idrar akımı ve işeme, üriner sistem mukozasının özellikleri (sitokinler ve bakterisidal aktivite), bakteriyel yapışma inhibitörleri (Tomm-Horsfall proteini, mesane mukopolisakkariti, düşük molekül ağırlıklı oligosakkaritler, sekretuarIgA, laktoferrin), enflamatuvar yanıt (PMNL’ler ve sitokinler), immünsistem (hücresel, humoral) ve diğer koruyucu özelliklerin (prostat salgısı gibi) varlığı enfeksiyon gelişimini engellemek amacıyla görev yapan konağa ait faktörleridir.

Fonksiyonel veya yapısal olarak anomalileri olan (taş, sonda takılması vb) kişilerde ortaya çıkan ÜSE’ler, “komplike ÜSE” olarak adlandırılır. Genel olarak erkeklerde, gebelerde, çocuklarda ve hastanede gelişen enfeksiyonlar komplike kabul edilir.

En sık saptanan klinik formdur. Genellikle kadınlarda görülür. Enfeksiyon genellikle mesane veya üretra mukozasının üst tabakaları ile sınırlıdır. Dizüri, pollaküri, sıkışma hissi (urgency) en sık görülen bulgulardır. Dizüri en belirgin semptomdur. Sistitli hastaların yaklaşık %10’unda suprapubik hassasiyet vardır, fizik muayenede başka bir bulgu saptanmaz. Ateş yüksekliği görülmez. Bazen makroskopik hematüri izlenebilir Ayırıcı tanıda vulvovaginit, pelvikenflamatuar hastalık, prostatit, üretrit, pelvik radyasyon, kemoterapi, mesane kanseri, intertisyel sistit, işeme bozuklukları ve psikosomatik bozukluklar gibi nedenler ayırıcı tanıda göz önünde tutulmalıdır. Bu semptomlar bakteriyel enfeksiyon olmaksızın alt üriner sistem enflamasyonu ve üretritlerde de görülebilir. Basit sistit vakalarında her zaman idrar kültürü gerekli değildir.

Son yıllarda erkeklerde de basit sistit tanımı gündeme gelmiştir. 15-50 yaş arası erkeklerde görülür. Semptomatik İYE, erkeklerde kadınlara göre çok daha az yaygındır. Bunun nedeni daha uzun üretral uzunluk, daha kuru periüretral ortam (üretra çevresinde daha az kolonizasyon ile) ve prostat sıvısındaki antibakteriyel maddelerdir. Altta yatan anatomik veya fonksiyonal bozukluğu olmayan ateş, üşüme titreme ve kostovertebral açısı pozitifliğinin eşlik etmediği dizüri, urgency ile seyreden bir tablodur. Sıklıkla homoseksüel ve sünnetsiz erkeklerde görülür.

Normalde kadınlarda basit sistitte idrar kültürü önerilmezken, erkeklerde önerilir ve dominant bir bakterinin 103 koloni/ml üremesi anlamlı kabul edilir. Erkeklerde basit sistit nadirdir, 72 saatlik tedaviye yanıtı yoksa veya tekrarlıyorsa hastanın prostatit başta olmak üzere ürolojik açısından değerlendirilmesi önemlidir.

Böbrek parankimi ve renalpelvisi tutulumu ile seyreden ÜSE’dir.Fakat yapısal ve fonksiyonel olarak normal olan üriner sistem varlığında görülür. Genellikle hematojen yayılan S. aureus hariç, enfeksiyon genellikle alt üriner sistemden assendan yol ile gelir. Titreme, ateş (39-40°C), böğür, karın veya bel ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti vardır. Bu bulgulara akut sistit semptomları eşlik eder. Bu semptomlar renal infarkt veya taş gibi nonenfeksiyöz durumlarda da görülebilir. Piyelonefrit göstergesi olan ateş ve böğür ağrısı, akut sistit ile piyelonefrit ayırıcı tanısında fizik muayenedeki iki önemli bulgudur. Ayrıca sistitten farklı olarak lökositoz, sedimentasyon yüksekliği ve CRP pozitifliği saptanır. Vakaların yaklaşık %50’sinde bakteriyemi olabilir. Akut piyelonefrit hafif seyirli olabileceği gibi ağır seyirli hatta bakteriyemiye neden olarak sepsise de neden olabilir. Akut piyelonefritte sepsis riski çok yüksek oranda olduğundan acilen antibiyoterapiye başlanması gerekir.

Yapısal ve/veya fonksiyonel olarak anomalilerin olduğu üriner sistem varlığında böbrek parankimi ve renal pelvis tutulumu ile seyreden ÜSE’dir. Komplike ÜSE, enfeksiyonun ilerlemesine, persistansına ve rekürrensine neden olabilen faktörler varlığında karşımıza çıkmaktadır. Erkeklerde, gebelerde, çocuklarda ve hastanede gelişen enfeksiyonlar komplike kabul edilir.

Kadınlarda komplike üriner sistem enfeksiyonu, çoğunlukla puberte öncesinde ve menopoza girdikten sonra görülür. Erkeklerde üriner sistem enfeksiyonuna sıklıkla ürolojik sorunlar (prostat hipertrofisi, prostatit, ürolityaz ve/veya mesanede reziduel idrar kalması) ve/veya immünosupresyon eşlik eder. Bu nedenle sağlıklı kadınlarda basit bir enfeksiyon olan alt üriner sistem enfeksiyonu, erkeklerde, aksi kanıtlanmadıkça, komplike bir ÜSE gibi ele alınmalıdır. Son zamanlarda aktif homoseksüel, sünnetsiz veya vajinal E.coli kolonizasyonu olan partneri bulunan erkeklerde sistit-üretrit semptomları ve üretral akıntı ile kendini gösteren basit alt ÜSE olabileceğinden söz edilmektedir. Erkeklerde tedavi öncesi kültür şarttır.

   Gebelerde bakteriüri insidansı gebe olmayan kadınlardaki ile yaklaşık olarak aynıdır, ancak tekrarlayan bakteriüri gebelikte daha yaygındır. Ek olarak, piyelonefrit insidansı genel popülasyona göre daha yüksektir bu durum  gebelikte idrar yolundaki fizyolojik değişiklikler sonucu oluşur. Gebelikte akut piyelonefrit insidansı yüzde 0,5 ila 2'dir. Piyelonefrit vakalarının çoğu ikinci ve üçüncü trimesterlerde ortaya çıkar. Tedavi edilmemiş bakteriürinin, preterm doğum riski, düşük doğum ağırlığı ve perinatal mortalite riski ile ilişikli olduğu bir çok çalışmada gösterilmiştir. Amerika Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin rehberi tüm hamile kadınların asemptomatik bakteriüri için hamilelik döneminde en az bir kez taranması önerilmektedir. Asemptomatik bakteriüri taraması, 12 ila 16 hafta arasında (veya daha sonra gerçekleşirse ilk doğum öncesi ziyaret) idrar kültürüyle yapılır. İlk testte bakteriüri bulunmayanlar arasında yeniden tarama  düşük riskli kadınlarda yapılmasına gerek yoktur.

Gebelikte asemptomatik bakteriüri sıklığı %2-5 kadardır. Asemptomatik bakteriüri gebe kadınlarda piyelonefrit, prematüre doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve yenidoğan sepsisine neden olabilir. Bu nedenle gebelerin asemptomatik bakteriüri açısından taranması önerilmektedir.

a. Relaps (nüks): Antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki 1-2 hafta içinde, aynı etkenle bakteriürinin tekrarlaması durumudur. Bunun nedeni mikroorganizmanın üriner sistemde persistans göstermesidir. Relaps, çoğu kez renal tutulmayı veya kronik bakteriyel prostatiti ya da komplike eden bir faktörün eşlik ettiğini düşündürür.

b. Reenfeksiyon: Antimikrobik tedavinin sonlandırılmasından sonraki ilk 6 ay içinde başka bir bakteri ile enfeksiyon oluşması durumudur. Bunun nedeni mikroorganizmanı vajen veya gaytada persistans göstermesidir. Reenfeksiyon kronikleşme anlamına gelmemektedir.

c. Kronik ÜSE: Tedaviden sonra aylar veya yıllar boyunca aynı mikroorganizmanın persistansıdır.

1. Anamnez ve fizik muayene: Tanının temelini oluşturur. Tipik ÜSE semptomlarının varlığı, altta yatan hastalıklar, fizik muayenedeki ayırt edici özellikler (ateş, kostovertebral açı hassasiyeti gibi) ve özellikle komplike edici bir faktörün olup olmadığı mutlaka araştırılmalıdır. Vaginal akıntı ve kaşıntı olması sistit olasılığını azalttığından kadın hastalar vulvovaginit semptomları yönünden de mutlaka sorgulanmalıdırlar. Ateş, taşikardi veya hipotansiyon olması ürosepsis olabileceğini ve hastanın hospitalizasyonunun gerekliliğini gösterebilir.

2.İdrar incelemesi: İdrar incelemesi temelde lökosit, eritrosit ve mikroorganizma varlığını değerlendirmek üzere yapılır. Bu inceleme mikroskobik olarak veya tam idrar tetkiki ile dipstick testi ile yapılabilir

a. Lökosit varlığı: İdrarda lökosit varlığı mikroskobik olarak santrifüj edilmiş ve santrifüj edilmemiş olmak üzere 2 farklı yöntemle değerlendirilebilir. Günümüzde tercih edilen en iyi ve standart yöntem, taze santrifuj edilmemiş orta akım idrarında lökositlerin değerlendirilmesidir. Piyüri olarak adlandırılan idrarda lökosit varlığı için geçerli kabul edilen sınırlar idrarın santrifüj edilip edilmemesine göre farklılıklar gösterir.

4. Laboratuvar tetkikleri: Tam idrar tetkiki, tam kan sayımı, sedimentasyon, CRP, böbrek fonksiyon testleri en sık kullanılanlardır. Bu tetkikler basit sistit, piyelonefrit ve ürosepsis tanılarına yardımcı olurlar. Ayrıca tam idrar tetkikinde bakılan lökosit esteraz ve nitrit testleri de tanıya yardımcıdır. Tam idrar tetkikinde ayrıca değerlendirilen proteinüri de değerlendirilmelidir. ÜSE’si olan hastalarda 2 gr/günden az protein kaybı olabilir ve hasta iyileştikçe bu kayıp azalır. Ancak proteinüri 3 gr/gün veya üzerinde ise glomerüler bir hastalık düşünülmelidir.

Hidrasyon ve üriner analjeziklerin kullanımından oluşur. Hidrasyonun arttırılmasının tedaviye katkısı gösterilmemiştir. Bunun birkaç nedeni vardır; İlk olarak su alımı azaldığında (gece gibi) mikroorganizma sayısı tekrar artar. İkinci olarak fazla su alımı ile mesaneye ulaşan antibiyotikler dilüe olur ve etkinliği azalır. Son olarak ise vezikoüreteralreflü ve özellikle yaşlı hastalarda yüklenme ve akciğer ödemine neden olabilir.

Böğür ağrısı ve dizüri çok şiddetli ise sistemik analjezikler kullanılabilir. Fenazopiridin hidroklorid gibi analjezikler enfeksiyon olmaksızın dizüri varlığında faydalı olabilir. Fenazopiridin kullanan hastalar, idrar ve vücut sıvılarında turuncu/kırmızı renk değişikliğine neden olabilir. ÜSE’de dizüri tedavi ile çok hızlı kaybolur.

a. Akut komplike olmayan basit sistit: Gram-negatif çomaklara etkili ve idrara geçen hemen tüm antimikrobik ajanlar akut basit sistit tedavisinde etkilidir. Tedaviye çok çabuk yanıt verirler. Kadınlarda basit sistitte 3 günlük, kısa süreli tedaviler önerilmektedir. Ancak hasta diyabetik ise, semptomların süresi 7 günden uzunsa, yakın geçmişte ÜSE anamnezi varsa, kontrasepsiyon için diyafram kullanılmaktaysa, hasta 65 yaşın üzerinde veya gebeyse tedavi süresi 7 gün olmalıdır.

Üç günlük tedavide önerilen oral antibiyotik rejimleri arasında siprofloksasin (2x500 mg), ofloksasin (2x200 mg), norfloksasin (2x400 mg) gibi kinolonlar, kotrimoksazol (2x160/800 mg), sefuroksimaksetil (2x500 mg), fosfomisin (tek doz, 3 gr), nitrofurantoin (3x100 mg) kullanılabilir.

b. Akut komplike olmayan piyelonefrit: Akut piyelonefritte sepsis riski çok yüksek oranda olduğundan acilen antibiyoterapiye başlanması gerekir. Hafif bir klinik seyir gösteren hastalarda ayaktan 14 günlük tedavi verilebilir. Ancak ağır tablolarda yatırlıp parenteral tedavi başlanmalı, idrar kültürü sonucuna göre oral ardışık tedaviye geçilmelidir.  Sistit için kullanılan ilaçlar kullanılabilir.

Sepsis bulguları olan hastalarla ciddi klinik bulguları olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve parenteral antibiyotik başlanmalıdır. Piyelonefrit tedavisinde, parenteral kullanılabilecek ajanlar arasında üçüncü kuşak sefalosporinler (seftriakson, sefotaksim), beta-laktam + beta-laktamaz inhibitorleri (piperasilin-tazobaktam), kinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin) veya karbapenemler sayılabilir. Öncelikle hastanın özelliklerine göre ampirik antibiyotik başlanmalı ve ampirik tedavi kültür sonuçlarına göre modifiye edilmelidir. Akut piyelonefritte tedavi süresi en az 14 gün olmalıdır. İntravenöz antibiyotik rejimi, ateşsiz 3 günlük bir dönem geçirdikten sonra, 2 haftaya tamamlanmak üzere ardışık oral olarak sürdürülebilir. Oral tedavi seçenekleri arasında kinolonlar, betalaktamlar ve 2. ve 3. kuşak sefalosporinler sayılabilir. Antimikrobiyal seçiminde bölgesel direnç verileri ve kültür antibiyogram sonuçları göz önünde tutulmalıdır.

ÜSE’ye zemin hazırlayan faktörler mümkünse ortadan kaldırılmalıdır. Erkeklerde tedavi öncesi idrar kültürü şarttır. Hastalığın şiddetine göre oral veya parenteral tedavi başlanır. Tedavideki süreler ve ilaç seçimleri komplike olmayan piyelonefrit gibidir.

Ağır seyirli, ürosepsis riski olan hastalar hastaneye yatırılmalı ve ampirik tedavi geniş spektrumlu olmalıdır. Tedavi mutlaka parenteral olmalı ve en az 14 gün sürdürmelidir. Tedavide seçilecek ajan  hastanın altta yatan hastalığı, daha önceki kültür sonuçları ve antibiyotik kullanmına bağlı olarak değişebilir. Florokinolonlar, sefalosporinler, karbapenemler  ile aminoglikozid kombinasyonları tercih edilebilir.

Tedaviye yanıtta sorun varsa ürolojik inceleme yapılmalıdır. Özellikle nozokomiyal enfeksiyon söz konusu ise hastanenin duyarlılık paternine göre karar verilmelidir. Tedavi altındaki hastaların %90’ından fazlasında kültürler negatifleşse bile tedavi sonlandırıldıktan sonra enfeksiyonun yineleme riski çok yüksektir. Bu nedenle tedavi sırasında veya tedaviden sonra komplike edici faktörler ortadan kaldırılmalıdır. Özellikle sondayla ilişkili enfeksiyonlarda korunmanın tedaviden önemli olduğu unutulmamalıdır.