Tüberküloz

Gelişmekte olan ülkelerde ve gelişmemiş ülkelerde ciddi morbidite ve mortalite nedenidir.
70’den fazla mikobakteri türü olup çoğu insanda hastalık etkenidir.

İnsanlarda ciddi hastalıklara yol açan türler:

M. tuberculosis
M. leprae*
M. avium kompleksi*
M. kansasii*
M. fortuitum*
M. cheloniae*
M. abscessus*

*NTM: nontüberküloz mikobakteri

NTM:

Kültürde üremeyen: M. leprae, M. lepromatosis
Yavaş üreme (>7 gün) (nonkromojenik): M. avium complex (M. avium, M. intracellulare, M. chimaera), M. ulcerans, M. terrae, M. haemophilum
Yavaş üreme (fotokromojenik): M. kansasii, M. marinum, M. simiae, M. aslaticum
Yavaş üreme (skotokromojenik): M. scrofulaceum, M. gordonae, M. xenopi, M. flavescens, M. szulgai
Hızlı üreme (<7 gün): M. fortuitum, M. cheloniae-abscessus complex, M. smegmatis, M. vaccae

Tüberküloz insanlarda görülen klasik mikobakteri hastalığıdır.

Tüberküloz kompleksi:

M. tuberculosis: TB olgularının %97-99’undan sorumludur.
M. bovis
M. bovis var BCG: M. bovis'in laboratuvarda seçilmiş mutant formu
M. africanum
M. canettii
M. microti: Tarla farelerinde izole edilir. Özellikle iömunsupresiflerde hastalığa yol açabilir.
M. pinnipedii: fok
M. caparae: keçi
M. orygis: Su kuşları, antiloplar gibi daha büyük memelileri etkiler.
M. mungi: şeritli firavun faresi

Mycobacterium genusu:

0.2-0.6x1-10 um boyutlarında
Hareketsiz
Sporsuz
Asidorezistan boyanma gösteren mikroorganizmalar;

Nocardia
Rhodococcus
C. parvum
Isospora
Cyclospora

Yavaş üreme özelliği (t1/2: 12-18 saat)

(C. perfringens 10 dk, E. coli 20 dk)

Aerobik basiller

Epidemiyoloji

Gelişmiş ülkelerde TB ileri yaşlarda, gelişmekte olanlarda gençlerde görülmektedir.
DSÖ’ye göre, dünyada 10-12 milyon/yıl yeni olgu görülmektedir.
Her yıl TB nedeniyle 3 milyon ölüm olmaktadır.
ABD’de yıllık insidans 13/100.000'dir.

Sınıflandırma

Non-immün savunma mekanizmaları devreye girer.

%70 yeterli olup basil uzaklaştırılır ve enfeksiyon başlamaz.
%30 yetersiz olup enfeksiyon başlar. İmmün savunma mekanizmaları devreye girer.

%5'inde immün savunma yetersizdir.

Primer progresif TB=Çocuk tipi TB: Primer enfeksiyonun lokal yayılımıyla erken progresyon (1-5 yıl) gösterir.
Primer enfeksiyonun sistemik yayılımıyla dissemine hastalık, miliyer tb, ekstrapulmoner TB gelişir.

%95'inde immün savunma yeterlidir.

Latent TB=Persistan asemptomatik enfeksiyon: İmmün kontrolün varlığında %90'ı ömür boyu sessizliğini korur. Dormant basiller granülomlardadır. Kişi enfektedir, ancak klinik bulgu yoktur.
Postprimer/reaktivasyon TB: İmmün kontrolün kaybıyla %10'u geç progresyon gösterir (post-primer TB, erişkin tipi TB). Aktif TB olup bakteri saptanabilir. Klinik bulgular görülebilir.

Bulaş yolları

TB'li hastanın öksürüğü, hapşırması, konuşması yoluyla bulaşabilir.

Hapşırma ile 1-5 mikron çapında, 3-10 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçılır.

Damlacık çekirdeklerinin havaya yayılımı ve inhalasyonu bulaşmada önemlidir.
Bulaştırıcılığın yüksek olduğu durumlar:

Laringeal TB
ARB pozitifliği
Kaviter lezyon varlığı

Direkt:

Subplevral odaktan plevral aralığa veya
TB nodülünden perikard veya peritona yayılım

İntraluminal:

Pulmoner sekresyonların solunum sistemi veya gastrointestinal sistem ile yayılımı)

Lenfohematojen (en sık yayılım)

TB risk faktörleri

Malnütrisyon
Alkolizm (özellikle son 12 ayda)
Diyabet
HIV/AIDS
Kronik böbrek yetmezliği
Malignite
TNF-a inhibitörleri (infliximab vs.)
Kortikosteroid
Cinsiyet (kadın)
≥45 yaş
Endemik bölgede yaşamak
Gebelik
KOAH
Çok sigara içme

Qian X, et al. Risk factors for extrapulmonary dissemination of TB and associated mortality during treatment for extrapulmonary TB. Emerg Microbes Infect. 2018;7(1):102.

Akciğer dışı tüberkülozlar

Akciğer parankimi dışındaki TB'yi tanımlar.
Akciğer TB ile birlikte ise vaka akciğer TB olarak kabul edilir.
Ülkemizde TB vakalarının %15-30'unda görülür.

İmmünsüpresiflerde (AİDS ..) %50

Kadınlarda daha sık (plevra TB hariç) görülürler.
Ülkemizde sıklık sırası:

Lenf nodu (%28-43)
Plevral (%18-23)
Abdominal
Genitoüriner
Kemik-eklem
Miliyer
Menenjit
Diğerleri

Türkiye'de Verem Savaşı 2020 Raporu

Yıllara Göre TB İnsidansı, 2005-2018

Yaş Gruplarına Göre Toplam TB Olgu Hızındaki Değişim, 2005 ve 2018

Akciğer ve Akciğer Dışı Yeni Olguların Dağılımı, 2005-2018

Akciğer ve Akciğer Dışı Önceden Tedavi Görmüş Olguların Dağılımı, 2005-2018

Akciğer ve Akciğer Dışı Toplam Olguların Dağılımı, 2005-2018

Akciğer Dışı Tüberküloz Olgularında Tutulan Organların Dağılımı, 2018

Akciğer Dışı (AD + “AC+AD”) TB Olgularında Cinsiyete Göre Tutulan Organların Dağılımı, 2018

RENAL TB

Patogenez:

Lenfohematojen yayılım ya da nadiren intravezikal BCG sonrası oluşur.
Primer enfeksiyondan ortalama 5-25 yıl sonra gelişir.
Kaliks veya pelvis tutulunca klinik ortaya çıkar.
TB odakları glomerüllere yakın olarak görülür.
Böbrek ve üreterlerde mikroskopik ve makroskopik kalsifikasyonlar
Parankim kazeöz madde veya fibröz doku tarafından harap edilmiştir
Perinefritik abse de gelişebilir

Epidemiyoloji:

İleri yaşta daha sık görülür.
Risk faktörleri: Hipertansiyon, böbrekte kalsiyum birikintileri, hidronefroz, son dönem böbrek hastalığı

Klinik:

Vakaların %20'sinde klinik semptom olmayabilir.
Dizüri, pollaküri, kolik ağrı, böğür ağrısı, ateş, gece terlemesi
Alt lomber bölgede apse ve şişlik (soğuk apse ile)
En sık üreterde tıkanıklık ve hidronefrozla komplike olabilir.

Tanı:

Hangi vakalarda araştıralım?

Uygun tedaviye cevap vermeyen, verse bile tekrarlayan sistit
Steril piyüri, makroskopik (%10)/mikroskopik (%50) hematüri, proteinüri
Kronik drene olan skrotal sinüs
Mevcut veya geçirilmiş TB öyküsü

En az 3 (3-6) sabah art arda ilk idrar örneği verilir.

Biriktitirilmiş idrar güvenli değil, pH alkali forma dönüşür.

İdrar ARB %42-52 duyarlılık %97 özgüllük (mL başına 5000 bakteri eşik değer)
İdrar mikobakteri kültürü %10-90 duyarlılık %100 özgüllük (LJ 6-8 hf otomatize 2-3 hf)

İdrar ARB kültürleri, yüksek özgüllük ve %80-90 duyarlılık

İdrar PCR %87-100 duyarlılık ve %93-98 özgüllük
Görüntüleme:

PA AC grafisi
Direk ÜS grafisi
IVP (erken dönemde normal olabilir)

Fokal kalsifikasyon
Üreteral darlık
Üreterde düzleşme, tesbih/ türbişon şeklinde üreter
Hidronefroz
Parankim kavitasyonu
Otonefrektomi

USG (üreter, tıkanıklığında tedavi öncesi ve sonrası takipte)
Kontrastlı BT tanıda tercih edilir.

Böbrek TB ve son dönem böbrek hastalığı olan bir hastanın kontrastlı BT kesiti
Sol böbreğin piyelokalisyal sisteminin genişlemesi

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
Üreter tıkanıklığını açma, hasarlı böbreği çıkarma ve böbrek apsesi drenajında cerrahi endikedir.
Tedavi yanıtını izlemede ayda bir idrar TB kültürü önerilir.

GENİTAL TB

Genellikle hematojen ve lenfatik yayılımla gelişir.
Pulmoner enfeksiyon ile ürogenital TB'nin kliniği arasındaki ort süre 22 yıldır (1-46 yıl)
Erkek:

% 80’i renal TB ile birliktedir.
En sık orşit, epididimit görülür.
Ağrılı skrotal kitle (en sık), abse ,sinus gelişimi önemlidir.
Kronik drene olan skrotal sinüs genelde vardır.
Oligospermi sıktır ve infertilite tedaviye çok zor cevap verir.
Sistemik semptom hemen hemen yoktur.
%40'ında renal TB semptomları bulunur.

Kadın:

Çoğu (%94) hematojen yolla oluşmuş endosalpenks TB ile başlar.
Buradan %50 endometriuma, %30 overlere, %5-l5 servikse, %l0 vajene yayılır
Pelvik inflamatuvar hastalık, pelvik ağrı
Menstrüel düzensizlik, dismenore, vajinal akıntı
Ektopik gebelik infertiliteye neden olabilir.

Tanı:

Kitle lezyonundan histopatolojik inceleme ve TB kültür için örnek
Kadınlarda endometrium ve servikal biyopsi örneklerinden
Vajinal akıntı veya menstruasyon kanından ARB, TB kültürü ve sitolojik inceleme

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
Enfekte erkekten kadına cinsel temasla genital TB olabilir.

Kaynaklar

TB ARTRİT

Tüm TB'lerin yaklaşık %1'ini ve ekstrapulmoner TB'lerin %10'unu oluşturur.
Patogenez:

Dissemine birincil enfeksiyonun parçası olarak veya
HIV enfeksiyonu veya diğer immunsupresif bireylerde geç reaktivasyonla ortaya çıkar.

Klinik:

En sık prezentasyon kronik granülomatöz monartrit şeklindedir.

Aylar veya yıllar içinde ilerleyici monartiküler şişlik ve ağrı gelişebilir.

60 yaş altında yük taşıyan eklemlerde görülür.

En sık diz (%24) tutulur.
Kalça, el bileği, ayak bileği, interfalangeal, dirsek ve omuz tutulabilir.

Tüm vakaların sadece yarısında sistemik semptomlar görülür.

Tanı:

Sinoviyal sıvının aspirasyonu

Hücre sayısı 20.000/μL (%50 nötrofil)
ARB vakaların <1/3'ünde pozitif
TB kültürü %80 pozitif

Sinoviyal doku biyopsisi

TB kültürü ~%90 pozitif
Histopatolojide granülomatöz inflamasyon (%100)

NAA yöntemleri tanı süresini 1 veya 2 güne kadar kısaltabilir.

Radyografi

Sinovyal bağlanma noktalarında periferik erozyonlar
Periartiküler osteopeni
Sonunda eklem alanı daralması

Tedavi:

6-9 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4-7 ay HR) verilir.

İmmunsupresif (HIV ..) vakalarda 12 aya uzatılabilir.

Poncet hastalığı, viseral veya yaygın TB'li kişileri etkileyen reaktif simetrik poliartrittir.

Eklemlerde mikobakteri tespit edilmez ve semptomlar anti-TB tedavi ile düzelir.

TB SPONDİLODİSKİT

Tüm TB'lerin yaklaşık %1-5'ini ve ekstrapulmoner TB'lerin %10'unu oluşturur.
Vertebra TB = Pott hastalığı
TB osteomyelitin yaklaşık %50’si omurgayı tutar.

Kosta, kafatası, parmak, pelvis, uzun kemikler ve her kemikte olabilir.
Multifokal osteoartiküler tutulumun en önemli nedenleri arasındadır.

Hematojen veya yakın odaktan lenfatik yolla yayılım sonrası ortaya çıkabilir.
%50'sinde kemikteki lezyonun yumuşak dokuya açılmasıyla paraspinal soğuk abse gelişir.

Pozisyona bağlı kaslar arasında yer değiştirebilir.
Anteriora yayılımla psoas apsesi gelişebilir.

İlk odak, vertebranın anterior-süperior veya anterior- inferior bölgesidir.

Buradan diğer vertebraya ve intervertebral diske yayılır

En sık tutulan bölge alt torasik vertebralardır.

Lomber, servikal, sakral vertebralar izler.

Başlangıçta sırt ağrısı belirgindir.
Tedavisiz ileri dönemde alt ekstremite güçsüzlüğü/parapleji ve kifotik deformite ile kendini gösterir.
Tanı:

Kalıcı sekel gelişimini önlemek için uygun tedaviye zamanında başlamak için hızlı tanı gereklidir.
İİAB ve aspirasyonla;

Mikrobiyolojik (ARB, TB kültürü, TB PCR)
Histopatoloji

Direkt grafi:

Ardışık iki vertebranın ön üst-altlarında erozyon düzensizlik
Vertebral kolonda öne eğilme
Disk mesafesinde azalma görülebilir.

MR (tercih edilen) ve BT daha fazla bilgi verir.

Alajaji NM. A 27-Year-Old Woman Diagnosed with TB Spondylitis, or Pott Disease, During Pregnancy. Am J Case Rep 2022; 23:e936583.

Tedavi:

9 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 7 ay HR) verilir. 12 aya uzatılabilir.
Nörolojik defisit, vertebra stabilizasyonunda bozulma vs. komplike vakalarda veya göğüs duvarı soğuk apsesinde cerrahi endikedir.

TB PERİKARDİT

Sıklıkla mediyastinal ve hiler LAP'ın perikard aralığına açılmasıyla gelişir.

Hematojen yayılma nadirdir.

4 patolojik aşaması tanımlı:

fibrinöz eksüdasyon
lenfositik efüzyon (en erken tanınabilir fazı)
granülomatöz kazeasyon ile efüzyonun emilimi
konstrüktif skarlaşma

Klinik:

İlk tablo nonspesifiktir ve sinsi olabilir

Ateş, kilo kaybı ve gece terlemeleri genellikle kardiyak tablodan önce gelir.

Akut perikardit, tamponat, kronik perikardiyal effüzyon (%40), konjestif kalp yetmezliği gelişebilir.

Perikardiyal efüzyona bağlı dispne, hipotansiyon, paradoks nabız, ateş, HM, batında asit, periferik ödem görülebilir.

ST-T değişiklikleri saptanabilir.
Multipl lokulasyon gösteren efüzyonda TB düşünülmelidir.
Hemodinamik durum iyi ise perikardiyosentez yapılması önerilir.
Perikard sıvısı:

Eksudatif karakterde, lökosit l000-2000 hücre/ml (lenfomonositer hakim, LNR ≥1.0)
Protein yüksek, ADA 30-60U/L
ARB ve TB kültürü %40-60 pozitiftir.
TB PCR (GeneXpert testi): Yararlı olabilir (duyarlılık %52 ve özgüllük %100)

TB non endemik bölgede, kesin tanı konulamayan (>3 hafta) hastalar için perikardiyal biyopsi gereklidir.

Endemik bölgelerde ampirik tedavi öncesi gerekli değildir.

Tedavi yaklaşımı akciğer TB ile aynıdır.
Tedaviye rağmen mortalite yüksektir (%40)
Vakaların 2/3'ünde cerrahi gerekmez.
Steroidler, mortaliteyi ve perikardiektomi operasyonunu azaltır.
Konstrüktif perikardit gelişen ve 6-8 hafta tedaviye rağmen hemodinamik düzelme olamayan vakalarda perikardiyektomi gerekir.

Akciğer lezyonu olmaksızın bilateral plevral efüzyonlu kalp siluetinde önemli bir artış gösteren grafi

Masif perikardiyal efüzyonu gösteren toraks BT

Masif perikardiyal efüzyonu gösteren TTE

Mascarell P, et al. Pericarditis caused by Mycobacterium africanum: case report. BMC Infect Dis. 2022;22(1):628.

TB MENENJİT

Tüberkülozun en ağır formudur.
Primer infeksiyonun erken veya geç komplikasyonu olarak gelişir.
Miliyer tüberkülozun komplikasyonu olarak menenjit haftalar içinde gelişir.
Subakut / kronik menenjit tablosu ile başvuran hasta aksi kanıtlanmadıkça TB menenjit kabul edilmelidir.
Patogenez:

Sıklıkla hematojen yayılımla basiller MSS'ye ulaşarak belirli aşmalar sonrası menenjite yol açar.

İlk aşamada piameter altında ya da sbependimal yüzeyde Rich odağı (küçük intraserebral TB odakları)
İkinci aşamada Rich odağının subaraknoid boşluğa veya ventriküllere açılması

Nadiren beyindeki tüberkülomların subaraknoid mesafeye ilerlemesi direkt yayılım olabilir.
Genellikle meninksler ve beyin dokusu birlikte tutulur.

TB basilinin BOS’a ulaşmasından sonraki olaylar üç başlık altında toplanabilir:

Yapışıklıklar
Obliteratif vaskülit
Ensefalit

Davis AG, et al. The pathogenesis of tuberculous meningitis. J Leukoc Biol 2019; 105(2): 267–80.

Epidemiyoloji:

Erişkinde en sık 25-45 yaş arası görülür.
TB hastalarında % 2 MSS tutulumu, HIV + TB ise %10
Predispozan faktörler:

HIV (ekstrapulmoner tüberküloz insidansı artmakta)
Alkolizm
Diyabetes mellitus
Maligniteler
İmmünsupresif tedavi (steroid vs.) kullanımı
Gebelik

Klinik:

TB'nin en ağır klinik dormudur.
Beyin tümörünü taklit edebilir.
Genellikle ailede TB öyküsü pozitiftir
Bakteriyel menenjitten ayırt etmeye yardımcı olabilecek özellikler;

Subakut prezentasyon
Nörolojik semptomların varlığı
Kraniyal sinir felçlerinin varlığı

Tüberkülomlar, menenjit, spinal araknoidit, kranyal sinir felçleri, damarlarda tıkanma, lokal nörolojik harabiyet, nöbet, obstruktif hidrosefali, spastik ve flask parapleji, spinal meninkslerde tutuluma bağlı değişken klinik gözlenebilir.
Olguların 2/3’ünde 2-3 haftalık prodrom vardır.

nonspesifik-> Halsizlik, depresyon, konfüzyon, kişilik ve davranış değişiklikle

Yavaş gelişen başağrısı, yüksek ateş, bulantı-kusma, oryantasyon/kooperasyonda ilerleyen bozulma
Lokal nörolojik defisit, MİB, KİBAS, papil öden, patolojik refleksler, retinada tüberküller, HSM
Klinik evreler:

1. evre (prodromal irritasyon): Menenjite özgü olmayan başağrısı, ateş, kusma, kabızlık, fotofobi, konfüzyon, konuşma bozukluğu, iştah kaybı
2. evre (Kranyal basınç artışı): 1. evreden 2 hf sonra şiddetli başağrısı, projektil kusma, nöbetler, Cheyne-Stokes solunumu, MİB varlığı, DTR’de artma
3. evre (terminal evre): Hastalar uyaranlara cevapsız, hemiparezi, kafa çifti felçleri, hidrosefali

KÇ tutulumu olguların%20-30'unda görülür.

En sık 6. sinir (N. Abducens-içe şaşılık), daha az 3. sinir (N. Oculomotorius) ve 4. sinir (N. Trochlearis) tutulur.

Küçük ve büyük tüm MSS damarlarında obliteratif vaskülit, endotel nekrozu --- İnfarktlar ve nörolojik sekeller
Orta serebral arter tutulumuna bağlı hemiparezi gelişebilir.
Beynin bazalindeki eksudanın beyin dokusunda yayılması sonucunda ensefalit gelişir. Beyin ödemi ve şuur kaybı gelişir.

Tablolar

Santral sinir sistemi: seröz menenjit, TB menenjit, tüberküloma, TB beyin apsesi
Spinal kord: spinal TB leptomenenjiti

Tanı:

BOS:

Görünüm: berrak ya da ksantokromik (saman sarısı)
Basınç: artmış
Hücre: Lökosit sayısı 500/mm3 (başlangıçta PNL, ancak sonrasında lenfositler hakim)
Glukoz: azalmış (BOS/serum glukozu <%50)
Protein: artmış (100-500mg/dL)
Yaymada bakılan ARB'ye bağlı tanı oranı %30-60
ADA 9-10 U/L eşik değerinde duyarlılık %79 özgüllük %91.
M. tuberculosis için pozitif BOS kültürü (<%50-85) veya pozitif NAAT (duyarlılık %82, özgüllük %99) ile kesin tanı konulabilir.
Bruselloza yönelik Rose-Bengal ve Wriht testi çalışılmalıdır.

Nöroradyoloji:

BT ve MR bulguları, anlamlı klinikle birlikte tanıda çok önemlidir. Ancak, normal olması tanıyı dışlamaz.
MR, bazal ganglionlar, orta beyin ve beyin sapı lezyonlarını tanımlamada BT'den üstündür.
En sık beyin tabanı etkilenir (bazal menenjit)
Vaskülit, tromboz, hidrosefali, periventriküler enfarktlar ve serebral parankimal tüberkülomlar görülebilir.

Meningeal enhancement at basal meninges (A) right Sylvian fissure (B), and ventricular (C)
non-miliary and miliary tuberculomas (D)
pseudo abscess in axial DWI (E1), axial ADC (E2), axial T2 FLAIR (E3) and axial T1W1 post contras (E4)
multiple acute infarctions at the left basal ganglia in axial DWI (F1), axial ADC (F2), and axial T2 FLAIR (F3)
Communicating hydrocephalus with narrowed Callosal angle (G), void signal in the aqueduct (H), and dilated temporal horn (I), broader of Evans’ ratio (J)
Oculomotor nerve enhancement (K).
(Dian S, et al. Brain MRI findings in relation to clinical characteristics and outcome of TBM. PLoS One 2020;15(11):e0241974)

Tedavi:

İki ay dörtlü kombinasyon (izoniasid, rifampisin, pirazinamid, etambutol veya streptomisin)
İdame: İkili kombinasyon (izoniasid, rifampisin) ile 12 aya tamamlanır.
Kortikosteroid endikasyonları:

İntrakraniyal basınç artışı, fokal nörolojik tutulum, hidrosefali, beyin ödemi, spinal blok ve enfarkt gelişimi.

Tüberküloz menenjitte deksametazon kullanımı:

1. Hafta: 0,4 mg/kg/gün, 2. Hafta: 0,3 mg/kg/gün, 3. Hafta. 0,2 mg/kg/gün, 4. Hafta: 0,1 mg/gün/gün
Daha sonra 2-4 hafta içinde azaltılarak kesilir.

Nörolojik bulgular varsa bazal yapışıklıklar nedeniyle hidrosefali gelişmişse V-P şant operasyonu önerilmektedir.
Optik-kiazmatik araknoidit gelişmesi halinde cerrahi girişim gerekebilir.

GASTROİNTESTİNAL TB

Ağızdan anüse kadar herhangi bir bölge ve/veya bölgelerde görülebilir.

En sık ileoçekal bölge (%25-90; %75) sonra ince bağırsak (%6-67), kolon (%2-32) ve gastroduedonal (%0.5-5) tutulum görülür.
İlio-çekal bölgede sık, çünkü:

Bu bölgede fizyolojik stazın artması
Bu bölgenin lenf dokusundan zengin olması
Bu bölgeye kadar absorbsiyonun çoğunlukla bitmiş olması
Bu bölgede basil-mukoza serbest temasının olması

İki tip bağırsak lezyonu görülür:

Ülseratif: Yetersiz beslenenlerde tanımlanmıştır. Genellikle ince bağırsakta görülür.
Ülserohipertrofik: Nispeten iyi beslenenlerde tanımlanmıştır. Genellikle kolon ve ileoçekal bölgede görülür.

Primer GİS TB'de basilin süt-peynir gibi yiyeceklerle doğrudan alınmasıyla

Sekonder GİS TB'de yaygın kaviter akciğer TB olgularında balgamın yutulmasıyla

Miliyer yayılım sırasında (hematojen) veya kadınlarda genital organ TB'ye sekonder gelişebilir.

Genç yetişkinler (özellikle kadınlar) ve Pakistan, Türkiye, Batı Afrika gibi bölgelerde daha sık görülmektedir.
Klinik:

Semptomlar:

Bağırsak ülserokonstriktif hastalığı yansıtan;

Kronik ishal (%11-37)
Karın ağrısı (en sık): bağırsak lümeninin darlığı, mezenterik inflamasyon ve/veya periton tutulumu
Bulantı, kusma, kabızlık (%50), alt GİS kanama (%5-15; nadiren masif)

Komşu doku tutulumunu yansıtan; asit, LAP, tubo-ovaryan semptomlar
Kronik inflamasyon; konstitüsyonel semptomlar (ateş, halsizlik, gece terlemesi, anoreksi ve kilo kaybı) yaygındır.

Gastroduodenal TB olanlar karın ağrısı, erken doyma, yemek sonrası dolgunluk, bulantı ve kusma ile başvurabilir.
Rektal TB tipik olarak hematokezya ve kabızlık baskındır.
Anal TB pilonidal sinüs, inguinal adenopatili anal ülserasyon, tekrarlayan perianal büyüme, anal fissür, anal fistül veya anal darlık olarak ortaya çıkabilir
Hastaların %25-50'sinde palpasyonla sağ alt kadranda iliak bölgede abdominal kitle mevcuttur.
Komplikasyonlar: Kanama, perforasyon, tıkanma (en sık), fistül, malabsorbsiyon, peritonit, intraabdominal abse ve massif kanama

Tanı:

Baryumlu grafi ve endoskopik biyopsi (ARB, TB kültürü, TB PCR, histopatoloji)

Endoskopide ileoçekal kapakçık, skar değişiklikleri ve çoklu ülserler görülmektedir.

Ayırıcı tanı:

Crohn hastalığı kolon ca (çekum), apendiks apsesi, lenfoma, tubaovaryan apse

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
Cerrahi: Obstrüksiyon, apse, perforasyon durumlarında gereklidir.

TB PERİTONİT

En yaygın primer akciğer odağından hematojen yayılımla oluşan peritondaki latent TB odaklarının reaktivasyonunu takiben oluşur.

Aktif pulmoner TB veya miliyer TB'de hematojen yayılımla da ortaya çıkabilir.
Çok daha az yaygın, enfekte ince bağırsaktan transmural veya TB salpenjitten bitişik yayılımla periton boşluğuna girer.

Hastalık ilerledikçe, visseral ve parietal periton tüberküllerle dolu hale gelir.

Asitler, tüberküllerden proteinli sıvının eksüdasyonuna sekonder gelişir.

Klinik:

Semptom ve bulgular yavaş yavaş gelişir (haftalar-aylar).

Asit (%93), karın ağrısı (%73) ve ateş (%58)
Mezenterik LAP'lar

Komplikasyonlar:

Kalın barsağa lenf bezlerinin yapışması sonucu intestinal obstrüksiyon
Bağırsak, mesane vekarın duvarı arasında fistüller

Tanı:

Parasentez ile peritoneal mayi:

Eksudatif karakterde
Ksantokromik renkte
>%90 vakada serum asit albumin gradyanı <1.1 g/dl (siroz yokluğunda; varsa ≥1.1)
Protein >3gr/dL

Hücre sayıusı: >300 (150-4000) hücre/ml (lenfositik pleositoz)
ADA (adenozin deaminaz): 36-40 IU/L (duyarlılık %100, özgüllük %97)

Sirozda asit sıvısı ADA duyarlılığı, zayıf hümoral ve T hücre aracılı yanıt nedeniyle yaklaşık %30'dur.

EZN: 1 litre asit sıvısı santrifüjle konsantre edilirse; %2-25
TB kültürü: 1 litre asit sıvısı santrifüjle konsantre edilirse; %50-80
TB PCR >%50 (tanıda yararlı)
USG: Mezenterik ve retroperitoneal LAP'lar, asit sıvısı
Laparoskopi: Periton biyopsisi (duyarlılık ve özgüllük >%95)

Patel SM, et al. The wet-ascitic form of TB peritonitis. Hepatology. 2011;54(1):364-5.

Ayırıcı tanı:

Asitle başvuran bir hastada;

Dekompanse siroz
Budd-Chiari sendromu
Konstriktif perikardit
Periton tüberkülozu: Kr. KC belirtilerinin (palmar eritem, örümcek anjiomata ve dilate karın duvarı damarları gibi) yokluğu klinik şüpheyi artırır.
Peritonitis karsinomatoza düşünülmelidir.

Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD) alanlarda, TB peritonitin kliniği tipik SAPD'nin ilk yılında gelişir ve genellikle bakteriyel peritonitten ayırt edilemez.
TB peritonit risk faktörleri (azalan sıklık): siroz, SAPD, DM, malignite, sistemik steroid ve AIDS (Chow KM, et al. CID 2002)
Tedavide 6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.

Komplikasyon gelişmesi durumunda cerrahi endikasyon söz konusudur.

HEPATİK TB

İki şekilde vaka başvurabilir:

Miliyer hepatik TB (%80): TB, hepatik arter yoluyla karaciğere ulaşır.
İzole hepatik TB (%20): TB, portal ven veya GİS lenfatikleriyle bağırsaktan KC'ye ulaşır veya latent TB'nin reaktivasyonunu söz konusudur..

Klinik:

HM (%80), ateş (%67), solunum semptomları (%66), karın ağrısı (%60), kilo kaybı (%58)
SM (%30), asit (%20), sarılık (%20)

Endemik bölgelerde KC apsesi, intrahepatik kitle veya granülomatöz hepatit şeklinde ortaya çıkabilir.

Granülomatöz hepatit: Ateş, HM, belirgin yüksek ALP, hafif transaminaz yüksekliğiyle kendini gösterir.
TB, endemik bölgelerde granülomatöz hepatitin en sık nedenidir.
HIV enfeksiyonu açısından da hastalar dikkatle değerlendirilmelidir.

Sarılığın varlığı genellikle safra tutulumunu düşündürür.

İzole biliyer TB yaygın değildir.
Tüberküler biliyer darlık, biliyer sistemi sıkıştıran genişlemiş LAP'lar, safra yolunun tıkanması veya nadiren safra kesesi tutulumu (genellikle kolesistektomi patoloji spesmenlerinde rastlantısal bir histolojik bulgu olarak tanımlanır) yer alır
Yüksek KCFT hastalık bölgesini yansıtabilir.

KC parankiminin tutulumu transaminazların yükselmesiyle
Porta veya safra kanallarının tutulumu, yükselmiş ALP ve GGT) ile yansıtılabilir.

Miliyer ve lokal hepatik TB'de hafif hiperbilirubinemi bildirilmiştir.
Karaciğer biyopsisi

MR'da hepatik nodüler lezyonlar Çoklu birleşik, kazeifiye KC granülomları (HE × 20)

Garmpis N, et al. The Unexpected Diagnosis of Hepatic Tuberculosis in an Immunocompetent Patient. Case Rep Surg. 2020;2020:7915084.

DİĞER ABDOMİNAL TB FORMLARI

Mide (nadir) (Zhu, 2020)
Duodenum (abdominal TB'nin %1'i) (Zhang, 2020)
Pankreas (nadir) (Panic, 2020)

Karın ağrısı, yapısal semptomlar ve sarılık ile kendini gösterir
Pankreas malignitesinden ayırt edilmelidir.

Dalak (nadir) (Gupta, 2018)

DERİ TB

Daha önce TB ile karşılaşmamış:

Karşılaşmış:

Lupus vulgaris (en sık görülen formu, yüz en yaygın etkilenen bölge)
Tuberculosis verrucosa cutis (siğil TB)

Liken skrofulosorum, Eritema nodozum
HIV enfekte hastalarda TB deri tutulumu papül, vezikül ve nodül şeklinde görülebilir.

TB LENFADENİT

Ekstrapulmoner TB’nin en sık görülen formu (plevra ile birlikte)

Tüm TB olgularının %5’i

TB insidansı yüksek bölgelerde çocuklukta, düşük bölgelerde 20-40 yaşta daha sık

Kadınlarda 2 kat daha sık

En sık anterior servikal (skrofulo) ve supraklavikuler bölge tutulur.

Diğerleri: torakal (mediastinal ve hiler), aksillar, inguinal, intrabdominal (mezenterik) lenf nodu tutulumu
İntratorasik lenfadenit çocuklukta sık, erişkinde seyrektir.
Mediatinal lenfadenitler en sık genç erişkin kadınlar, yaşlılar ve AİDS'te görülür.

HIV negatif olgularda genelde tek taraflı ve servikal yerleşimlidir.
HIV pozitif olgularda generalize ve majör sistemik semptomlarla (ateş, terleme ve kilo kaybı gibi) birliktedir.
PPD testi pozitifliği yüksektir.

Pacifique M. Cervical TB Lymphadenitis. J Emerg Med 2018;54(6):e141-142.

Primer enfeksiyon sırasında, lenfohematojen, komşuluk yoluyla oluşabilir.
Lenf bezleri başlangıçta tek tek, yavaş büyüyen, soğuk, ağrısız, sert kıvamdadır.

Sonra zamanla ağrılı, fluktuasyon, konglomeasrasyon ile kendini gösterir.
Periadenit nedeniyle lenf bezleri birbirlerine ve çevre dokulara yapışır.
Nekroza bağlı lenf bezi yumuşamaya başlar. Abse haline gelir. Abse açılır, deriye fistülize olur.
Akıntılı sinüsler sürekli süpürasyon gösterebilir.

Retrofaringeal apse, retroözefageal apse görülebilir.
Sistemik semptomlar (ateş, halsizlik, terleme vs.) nadirdir.
Tanı:

Basilin gösterilmesi:

mikroskopi (EZN boyamada ARB bakılması): balgam kültürleri %0-14 poztifitir. Bu vakalar miliyer TB için değerlendirilmelidir.
TB kültürü
TB PCR: Xpert MTB / RIF testi

Lenf bezi biyopsisi:

İİA biyopsisi: İlk değerlendirmede uygundur. Duyarlılığı %77 ve özgüllüğü %93 (Lau SK. Laryngol Otol. 1990)
Eksizyonel biyopsi: en yüksek tanısal değere sahiptir ve İİA tanısal olmadığında tercih edilmelidir.

47 hastalık seride, İİA %62 tanı sağlarken, tüm vakalarda eksizyonel biyopsi ile TB tanısı kondu (Lee KC. Laryngoscope 1992)

Histopatoloji: Kazeifiye granülomlar TB'yi oldukça düşündürür.

PPD, Quantiferon testleri: Duyarlılık ve özgüllükleri benzerdir.
Görüntüleme:

PA akc grafi:

non endemik ülkelerde %90-100 aktif pulmoner Tb yokken endemik ülkelerin %20-40'ında pulmoner tutulum vardır.
HIV hastalarında tb lenfadenit vakalarında %90'a varan akciğer tutulumları olabilir.

USG, BT, MR

Ayırıcı tanı:

Malignite (Hodgkin, NHL vs.)
TB dışı mikobakteriler
Kikuchi hastalığı

İdiyopatik histiositik nekrotizan lenfadenit
TB servikal lenfadenopatiyi taklit edebilir; BT'de gösterilen belirsiz sınırlı nekrotik odakları Kikuchi hastalığının bağımsız öngördürücüsü olabilir.

Granülomatöz enflamasyon: Sarkoidoz, tularemi, bruselloz, sifiliz, lepra, aktinomikoz, kedi tırmığı hastalığı, mantar hastalığı
Bakteriyel adenitler
EBV
Toksoplazmoz
Klinik gerekçelerle tüberkülozu diğer lenfadenit nedenlerinden ayırt etmek zordur.

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
%25-30 vakada TB antijenine karşı reaksiyon sonucu LN ağrılı büyüme, süpürasyon yeni LAP oluşabilir. Kısa süreli steroid yararlı olabilir.
Belirli aralıklar ve tedavi sonu USG izlem önerilir.
Terapötik lenf nodu eksizyonu önerilmiyor.
Cerrahi eksizyonel biyopsi ve bası etkisini azaltmada önemli katkı sağlayabilir.

PLEVRAL TB

Eksudatif plörezinin en önemli nedenidir.
Patogenez:

Primer akciğer enfeksiyonundan birkaç ay sonra gelişir.
Parankimdeki subplevral kazeöz odağın plevral boşluğa açılması sonucu oluşur.

Kazeöz içerikli kavitenin boşluğa açılmasıyla TB ampiyem de gelişebilir.

Plevral aralıktaki TB antijenleri tip 4 (hücresel) aşırı duyarlılık immün yanıtı başlatır.
Lenfo/hematojen yolla da gelişebilir.

Klinik:

Akut/subakut olabilir.
Semptom: ateş (%85), kuru öksürük (%77), plöretik göğüs ağrısı (%36), halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı, dispne
Başlangıçta olan göğüs ağrısı efüzyon arttıkça azalır.
FM: perküsyonda frotman, matite, solunum seslerinde azalma

Tanı:

Torasentezle alınan plevral sıvı:

Ksantokromik (saman sarısı); bazen berrak, hafif bulanık, hemorajik de olabilir.
Eksuda vasfında, protein >3-5 gr/dL, LDH 500IU/L
Glukoz düzeyi seruma göre düşük (<60mg/dl altına düşmez)
Lökosit sayısı 500-2500/mm3 olup lenfosit ( başta PNL hakim) baskın (LNR >0.75) tiptir.
ADA >40IU/L (duyarlılık %80, özgüllük %80-87)

- ADA; mezotelyoma, lenfoma, RA, ampiyem de yükselebilir
- TB prevalansı yüksek ülkelerde, <35 yaş vakada ADA>47 U/L ise plevral biyopsi olması şart değil

ARB ile basil gösterilme şansı ve kültürde üretme olasılığı düşük
Santrifüf sonrası yaymada ARB bakılması tanıda faydalı
Ampiyem gelişmedikçe basil saptama oranı düşüktür.
Kültür pozitifliği ortalama %30 (15-60)
PCR ile basil gösterilme olasılığı daha yüksek

Plevra iğne biyopsisi: Histopatolojide %75 (55-80) granülomlar saptanır.
Radyoloji:

Akciğer grafide tek taraflı (sıklıkla sağ taraf) plöreziye bağlı homojen dansite (miliyer TB'de bilateral)

nonHIV vakaların %75'inde üst lob (TB reaktivasyonunu) ve alt lob %25'inde (birincil hastalık) yer alır.
HIV vakalarında parankimal hastalık en sık alt lobda (%75) ortaya çıkar
Akc parankiminde infiltrasyon olmadan da görülebilir

Periton ve perikard tbc ile birlikte olursa; tbc poliseroziti
BT radyografiden daha duyarlı; %80'inden fazlasında parankimal hastalığı gösterir.
USG ile de efüzyon tanısı konabilir.

Ayırıcı tanı:

Parapnömonik efüzyon, pulmoner tromboembolizm, malign plevral efüzyon
Plevral sıvıda ADA artışı: Mezotelyoma, romatoid artrit, ampiyem, lenfoid maligniteler

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
Steroidlerin yararı tartışmalıdır.
Boşaltıcı torasentez, masif plevral efüzyonda (grafide >2/3 hemitoraksta opaklaşma) klinik yararı olabilir.

Hemitoraksın çoğunu kaplayan sağ taraflı plevral efüzyon
Plevra doku biyopsisi EZN boyamasında ARB
Plevral doku biyopsisi H&E boyamasında granülomatöz inflamasyon

(Bays AM. TB pleural effusion. Respir Care. 2012;57(10):1682-4)

MİLİYER TB

Akciğerde spesifik miliyer (darı tanelerine benzer) görünümle birlikte akciğer dışı tutulumlarda vardır.

Tutulan organlar: dalak, KC, akc, kemik iliği, böbrek, MSS, adrenal bez, periton.

TB basilinin hematojen yayılımı ile gelişir. Bir çok organda granülom oluşabilir.
Sınıflandırma:

Akut miliyer TB: Alt hast. olan, immunsupresif tedavi alan veya ileri yaşta
Kriptik miliyer TB: Vücudun herhangi bir yerindeki odaktan aralıklı hematojen yayılımla
Reaktif olmayan miliye TB: Çok sayıda basilin kan dolaşımına gelmesiyle

Klinik:

Akut formda mortalite yüksektir.
Subakut ve kronik formda akc miliyer görünüm ve akc dışı tutulum (HSM, pansitopeni gibi) görülür.
Uzamış ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve kilo kaybı kliniği olan olguda öncelikli miliyer TB düşünülmelidir.
Akciğer semptomları
Hepatomegali (%35)
LAP (%30)
Ense sertliği (%26)
Splenomegali (%12)
Koroidal tüberkül, pnömotoaks, cil altı amfizemi, plevral effüzyon, deri lezyonları
Fulminan seyir ile şok ve ARDS

Tedavi rağmen mortalite %15-30

Tanı:

Tanıda tipkik klinik yanında tipik/atipik radyoloji

%85'inde akciğer grafi/BT'de bilateral, diffüz, uniform, interstisyel nodüler tutulum görülür.
Miliyer patern oluşması 3-4 hafta alabilir.
Başlangıçta 0.5 mm, tedavisiz olguda 3 mm olabilir

Singh AS. Secondary spontaneous pneumothorax complicating miliary TB in a young woman. Case Reports, 2014

Fundus muayemesi:

Koroidal tüberküller saptanır.

Nonspesifik LAB testleri:

Lökopeni, trombositopeni, refrakter anemi, pansitopeni, lökomoid reaksiyon görülebilir.
KCFT'de 3-5 kat artışla bozulma saptanabilir.
Hiponatremi (uygunsuz ADH), kipoksi, hipokarbi, DİK bulguları

Tanısal testler:

Balgam, BAL, BOS, kemik iliği, transbronşiyal biyopsi örnekleri
ARB, TB kültürü, TB PCR ve spesifik histopatolojik bulgular
%33-39 balgam kültürü pozitifliği

Tedavi:

6 ay standart anti-TB (ilk 2 ay HRZE sonra 4 ay HR) verilir.
9-12 ay tedavi süresi gerekli olabilir.

Çocuklar, immunsupresifler, yavaş mikrobiyolojik/klinik yanıtı olanlar
MSS, kemik/eklem vs. tutulumu olan hastalar

Mesane kanserlerinde intraveziküler uygulanan BCG

Yüzeyel mesane kanserlerinde rekürrensleri önlemede immünoterapi amaçlı kullanılmaktadır.
Uygulama sonucunda lokal veya hayatı tehdit eden sistemik komplikasyonlar görülebilir.

Uygulama sonrası %57-91 sistit, %26-55 hematüri ve %28-73 ateş görülür.

Sistit, BCG’ye bağlı enflamatuar reaksiyon ile ilişkilidir ve genellikle 3. uygulamadan sonra görülür.
Hepatit, pnömoni, artrit, renal apse, pansitopeni, sistemik hastalık ve sepsis gibi komplikasyonlar da gelişebilir.

Tekrarlayan transüretral kateterizasyonlar, nonspesifik bakteriyel enfeksiyonlara neden olabilir.
Anti TB etkili kinolonların kullanımı BCG immünoterapisinin başarısını azaltabileceğinden antibiyoterapide tercih edilmemelidir.
Tedavi:

BCG, M. bovis suşundan hazırlanır ve pirazinamide dirençlidir.

Bu nedenle tedavi protokollerinde pirazinamid yer almaz.

BCG sonrası en az 3 hafta sistit semptomları devam eden hastalar

6 ay süreyle INH 300mg/gün, RIF 1x600mg/gün ile tedavi edilmelidir.

Sistemik yan etki geliştiğinde BCG uygulaması ertelenmeli veya yarıda kesilmelidir.
Nadir ve ölümcül seyredebilen bir komplikasyon yaygın BCG enfeksiyonu (BCGitis)

Özellikle immünsupresiflerde BCG uygulaması sonrası birkaç haftada gelişebilir.

Sistemik BCG enfeksiyonunda INH 300mg/gün, RIF 1x600mg/gün, ETM 1x1200mg/gün ile 6 aylık tedavi önerilir.
BCG sonrası organ tutulumlarında farklı tedavi protokolleri denenmektedir.

Örneğin TB peritonit gelişmişse HRE ile 2 aylık tedaviyi takiben HR ile tedavi 9 aya tamamlanır.

REV221002