Toksoplazmoz
Toxoplasmosis · Toxoplasma gondii · Zorunlu Hücre İçi Protozoon
İmmünkompetan, gebe, konjenital ve immünsüpresif formlar; seroloji yorumu (IgM/IgG/avidite), CDC/ESPID güncel tedavi şemaları. Türkiye'de %30–60 seropozitiflik.
Giriş & Etiyoloji
- Toxoplasma gondii'nin neden olduğu zorunlu hücre içi yerleşimli protozoon enfeksiyonu; Apicomplexa filumu, Coccidia sınıfı
- Dünyanın en yaygın parazitik enfeksiyonlarından; küresel seroprevalans ~%30 (bölgeye göre %10–80)
- Türkiye'de seropozitiflik genel popülasyonda %30–60; gebelerde ~%40–43 (IgG pozitif)
- 1908 — Nicolle & Manceaux, Tunus'ta Ctenodactylus gundi kemirgenlerde ilk kez tanımladı; "Toxo" (yay) + "plasma" (şekil)
- 1969 — Hutchison, son konağın kedigiller olduğunu ve ookistlerin dışkıyla atıldığını kanıtladı
- Bildirimi zorunlu değil (Türkiye); ancak konjenital toksoplazmoz bildirimi İl Sağlık Müdürlüklerine yapılmalıdır
Hilal / muz biçimli, 4–8 µm. Endodyogeni ile her 4–6 saatte bölünür. Nükleuslu tüm hücreleri enfekte eder. Isı, dondurma ve sindirim sıvılarına dayanıksız. Akut enfeksiyonun ve transplasental geçişin sorumlusu.
Enfeksiyonun 8. gününden itibaren oluşur; ~3000 bradizoit içerir. En sık beyin, göz, kalp ve iskelet kası. Dış koşullara nispeten dayanıklı — çiğ et başlıca bulaş kaynağı. Hayat boyu latent kalır; immünsüpresyonda reaktivasyon.
Yalnızca kedigillerin bağırsağında eşeyli üreme → olgunlaşmamış ookist dışkıyla atılır. 7–20 günde sporüle → enfeksiyöz. Soğuk suda 54 aya, toprakta 18 aya dek canlı kalır. Her sporokistte 4 sporozoit bulunur.
Kedigiller (Felidae), T. gondii'nin tek son konağıdır; eşeyli üreme yalnızca kedi bağırsağında gerçekleşir. İlk kez enfekte olan kediler 15 gün süreyle günde 10⁷–10⁹ ookist salar; sonraki enfeksiyonlarda bu çıkarım dramatik şekilde azalır.
Tüm sıcakkanlı hayvanlar ara konaktır. İnsana bulaş: ookistli kedi dışkısı/toprak (meyve-sebze, kum havuzu), doku kistli çiğ et, transplasental geçiş (takizoit).
- Tip I: Yüksek virülans; ağır hastalık, konjenital toksoplazmozun ağır formlarıyla ilişkili
- Tip II: Avrupa ve ABD'de baskın; AIDS ensefalitinin %65'i, kronik enfeksiyonlar, konjenital nöro-oküler tutulum
- Tip III: Hayvanlarda; insanda nadir ağır klinik tablo
- Atipik / rekombinan suşlar: Güney Amerika'da yaygın; immünkompetan bireyde ağır akciğer tutulumu riski
Epidemiyoloji & Bulaşma
| Yol | Form | Kaynak & Not |
|---|---|---|
| Kontamine gıda/su | Ookist (sporülasyon sonrası) | Yıkanmamış meyve-sebze, kontamine su, kedi dışkısıyla bulaşmış toprak. Su kaynaklı salgınlar bildirilmiştir. |
| Çiğ/az pişmiş et | Doku kisti (bradizoit) | Domuz, koyun, keçi, sığır. 65°C >3 dk pişirme veya –20°C dondurma ookistleri inaktive eder. |
| Konjenital | Takizoit (transplasental) | Yalnızca primer akut maternal enfeksiyonda; kronik dönemde bulaş olmaz (istisnai immunsüpresyon hariç). |
| Kan / organ nakli | Takizoit / doku kisti | Nakilde D+/R– senaryo risk taşır; antifungal profilaksiye rağmen reaktivasyon olabilir. |
| Laboratuvar kazası | Takizoit | İğne batması, aerosol; biyogüvenlik önlemleri gereklidir |
İnsandan insana bulaş pratikte yok. Akut dönemde tükrük, idrar, gözyaşı, meni ve anne sütünde takizoit bulunabilir, ancak bu yollarla klinik olarak anlamlı bulaş son derece nadirdir. Standart temas önlemleri yeterlidir.
Patogenez
- Oral alım → bağırsak epiteli → takizoitler apical complex ile hücreye girer → parasitophorous vacuole (PV) oluşturarak lizozom füzyonunu engeller
- Bağırsak mukozasından kan ve lenf dolaşımına geçiş → tüm dokulara yayılım (beyin, göz, kalp, iskelet kası özellikle)
- İmmün yanıt gelişince (IFN-γ, CD4+, CD8+ T lenfositler) takizoitler bradizoite dönüşerek doku kisti oluşturur; latent dönem başlar
- IFN-γ: Ana savunma sitokin; indüklenebilir nitrik oksit sentaz (iNOS) aracılığıyla takizoitik öldürme sağlar
- İmmünsüpresyon → doku kistleri rüptürü → bradizoit → takizoit dönüşümü → reaktivasyon ensefaliti
- Konjenital enfeksiyonda: Plasental damarlar aracılığıyla fetal dolaşıma geçen takizoitler; nöronal hasar, kalsifikasyon, hidrosefali, koriyoretinit
Beyin dokusu T. gondii için ayrıcalıklı bir "immün ayrıcalıklı yer" özelliği taşır; kan-beyin bariyeri ve azalmış MHC ifadesi parazite avantaj sağlar. Bu nedenle latent bradizoit kistleri beyin dokusunda hayat boyu kalır; AIDS gibi CD4+ lenfosit kayıplarında beyin hedef organ olur.
Klinik Formlar
| Trimester | Fetal Geçiş Riski | Fetal Hasar Şiddeti | Klinik Sonuç |
|---|---|---|---|
| 1. Trimester | %6–15 (düşük) | ⚠️ En yüksek | Spontan abortus, ağır nörolojik sekel, hidrosefali |
| 2. Trimester | %25–40 (orta) | Orta | Mikrosefali, kalsifikasyon, oküler tutulum |
| 3. Trimester | %60–80 (yüksek) | 💚 En düşük | Doğumda çoğunlukla asemptomatik; geç dönem oküler/nörolojik tutulum riski |
Paradoks: Erken trimesterde fetal geçiş düşük ama hasar çok şiddetli; geç trimesterde geçiş yüksek ama hasar hafif. Bu nedenle her trimester için farklı yönetim algoritması uygulanır.
Tanı
Primer akut enfeksiyonun erken dönemi. IgG henüz yükselmemiş (ilk 6–8 hf'da pozitifleşir). 2–3 hf sonra IgG kontrolü önerilir.
Latent enfeksiyon; bağışıklık gelişmiş. IgG hayat boyu pozitif kalır. Gebelik öncesi bu profil güvenceli.
Son 3–4 ay içinde edinilmiş enfeksiyonu destekler. Ancak düşük avidite tek başına yeterli değil; nadiren 12 ay sonra da düşük kalabilir.
Enfeksiyon yaklaşık 3–4+ ay öncesinde geçirilmiş. Yüksek aviditesiın negatif prediktif değeri çok güçlüdür → son 3 ayda akut enfeksiyon dışlanır.
Yüksek avidite: Negatif prediktif değeri yüksek → son 3–4 ayda akut enfeksiyonu güvenle dışlar. Güçlü test.
Düşük avidite: Pozitif prediktif değeri DÜŞÜK → nadiren enfeksiyondan 12 ay sonra da düşük kalabilir; yanlış "akut" yorumuna yol açar. Tek başına karar verme; diğer testlerle birlikte değerlendir.
IgM: 18 aya kadar pozitif kalabilir (yanlış pozitif; ANA ve RF ile çapraz reaksiyon). IgG: Akut enfeksiyondan 6–8 hf sonra pozitifleşir, hayat boyu kalır.
| Yöntem | Örnek / Hedef | Klinik Kullanım |
|---|---|---|
| PCR | Amniyotik sıvı, BOS, vitreus, kan | Konjenital tanı için amniosentez PCR (18. hf+); AIDS ensefalit tanı desteği |
| Amniyosentez PCR | Amniyotik sıvı (≥18. hf) | Düşük/orta avidite + IgM(+) gebede: fetal enfeksiyon teyidi. Duyarlılık %64–80, özgüllük >%99 |
| Kafa BT / MRI | — | AIDS ensefalit: çoklu halka lezyon, bazal ganglion. Konjenital: periventriküler kalsifikasyon, hidrosefali |
| Göz muayenesi (SLE) | — | Oküler toksoplazmoz; aktif retinit + eski skar görünümü |
| Histopatoloji | Lenfoid doku, beyin biopsisi | Giemsa veya immunoperoksidaz; doku kisti veya takizoit gösterimi |
| Western Blot | Serum (anne-bebek karşılaştırma) | Anne-yenidoğan antikorlarını ayırt etmede referans yöntem |
AIDS ensefaliti — Ampirik Tedavi Stratejisi: CD4 <100/µL, seropozitif hastada halka lezyonlu kitle → önce ampirik toksoplazma tedavisi başla. 10–14 günde %80–90 radyolojik yanıt beklenir (UpToDate). Yanıt yoksa beyin biopsisi ile CNS lenfoması ekarte edilmeli.
Tedavi
- Hafif-orta lenfadenopatili, asemptomatik → Tedavi gerekmez; kendiliğinden geçer
- Ağır, uzamış semptomlar (ateş >2 hafta, ağır miyalji) → Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit — 2–4 hafta
| İlaç | Doz | Not |
|---|---|---|
| Primetamin | 200 mg yükleme, sonra 50–75 mg/gün PO | Folinik asit ile birlikte; kemik iliği toksisitesi izle |
| Sülfadiazin | 4×1–1,5 gr/gün PO | Hidrasyon önemli; kristalüri riski |
| Folinik asit (Lökovorin) | 5–20 mg/gün PO, haftada 3 gün | Primetaminle birlikte; tedaviden 1 hf sonra da devam |
| Prednizon | 1 mg/kg/gün PO, 2 doza bölünmüş | İnflamasyon belirginse ekle; akut faz boyunca |
| Süre | Belirti/bulgu kaybolana dek | Sonrasında TMP-SMX fort 2×1/gün, 45 gün (nüks önleme) |
| Bileşen | İlaç & Doz | Süre |
|---|---|---|
| 1. Seçenek | Primetamin 200 mg yükleme, sonra ≤60 kg: 50 mg/gün; >60 kg: 75 mg/gün + Sülfadiazin <60 kg: 4×1 gr/gün, >60 kg: 4×1,5 gr/gün + Folinik asit 10–25 mg/gün | 6 hafta akut; sonra sekonder süpresyon |
| Alternatif (sulfa alerjisi) | Primetamin + Klindamisin 4×600 mg/gün IV veya PO + Folinik asit | 6 hafta |
| Alternatif 2 | TMP-SMX 10 mg/kg/gün (TMP dozu) IV veya PO, 2 dozda | 6 hafta |
| Sekonder süpresyon | Primetamin 25–50 mg/gün + Sülfadiazin 4×500–1000 mg/gün + Folinik asit 10–25 mg/gün | CD4 >200 olduktan 6 ay sonrasına dek |
| Durum | Tedavi | Amaç / Not |
|---|---|---|
| Akut maternal enfeksiyon (<18. hf) — fetal enfeksiyon bilinmiyor | Spiramisin 3×1 gr/gün PO, 18. haftaya dek | Fetal geçişi önleme; fetuse geçmez, plasental enfeksiyonu azaltır |
| Amniyosentez PCR negatif (≥18. hf) | Spiramisin 3×1 gr/gün PO, doğuma dek devam | Fetus etkilenmemiş; profilaksi sürdür |
| Amniyosentez PCR pozitif (fetal enfeksiyon kanıtlı, <18. hf) | Spiramisin → 18. hfta geçince Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit | Tedaviye geçiş; gebelik sonlandırımı seçenek olarak sunulmalı |
| Amniyosentez PCR pozitif (≥18. hf) | Primetamin 2×50 mg/gün (2 gün yükleme), sonra 1×50 mg/gün + Sülfadiazin 75 mg/kg (1. doz), sonra 2×50 mg/kg/gün (maks 4 gr) + Folinik asit 10–20 mg/gün | Konjenital toksoplazmoz tedavisi; doğuma dek devam |
Primetamin 1. trimesterde VERİLMEZ — folat antagonisti; teratojenik (nöral tüp defekti riski). Spiramisin 18. haftaya dek tercih edilir. Primetamin+sülfadiazin ancak ≥18. haftada verilir. Alternatif: Klindamisin 3×300 mg/gün veya Azitromisin 1×500 mg/gün (en az 4 hafta).
Spiramisin fetus etkilenmemişse etkilidir — plasental bariyeri aşarak plasentada yüksek konsantrasyon biriktirir ve fetal geçişi azaltır. Ancak fetüs zaten enfekte olmuşsa Spiramisin tedavi değildir; bu durumda primetamin+sülfadiazin kombinasyonuna geçilmelidir.
Profilaksi & Tarama
- Endikasyon: Toksoplazma IgG (+) ve CD4 <100/µL
- İlaç: TMP-SMX 1 fort tb (160/800 mg) 1×1/gün PO veya TMP-SMX regular 2 tb 1×1/gün
- Kesilme kriteri: ART ile CD4 >200/µL olduktan 3 ay sonra + HIV-RNA baskılanmış
- TMP-SMX aynı zamanda PCP profilaksisi de sağlar (çift fayda)
- Alternatif (TMP-SMX toleranssızlığında): Dapson 50 mg/gün + Primetamin 50 mg/hafta + Folinik asit 25 mg/hafta
- SB Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 2018: Rutin toksoplazma taraması önerilmemektedir
- Türkiye'de prekonsepsiyonel başvuruda önerilen: HBsAg, Anti-HIV, Rubella taraması (aşılanmış olsa bile HBsAg bakılır)
- Seronegatiflere (IgG (−)) koruyucu davranış eğitimi verilmeli: çiğ et tüketmeme, kedi dışkısından kaçınma, meyve-sebzeleri iyice yıkama
- IgM (+) saptanan gebeler: testler 2–3 hafta sonra tekrarlanır; persistans varsa avidite bakılır ve USG takibi başlar
- Asemptomatik bile olsa 1 yıl tedavi: Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit
- Neden? Semptomatik olmayan konjenital olgularda yıllar sonra koriyoretinit, görme kaybı, nörolojik tutulum gelişebilir
- Hayat boyu oftalmolojik ve nörolojik takip önerilir
- Seroloji: Anneden geçen pasif IgG 6–12 ayda kaybolur; bebekte IgG yükselmesi devam ediyorsa aktif konjenital enfeksiyon olduğunu teyit eder
Klinik Rehberler
CDC'nin enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına yönelik toksoplazmoz sayfası. Epidemiyoloji, tanı, tedavi ve gebelikte yönetim önerileri. Güncel ilaç dozları ve profilaksi kılavuzu.
Tam Metni GörüntüleToksoplazmoz alanında en çok atıf alan kapsamlı derleme. Parazit biyolojisi, patogenez, tüm klinik formlar ve tedavi şemalarını içeren temel referans makale. Mandell 2025 dahil tüm güncel kaynaklarda referans gösterilmektedir.
Tam Metni GörüntüleAvrupa Pediatrik Enfeksiyon Hastalıkları Derneği'nin konjenital toksoplazmoz taraması, tanısı ve tedavisine ilişkin konsensüs bildirisi. Ulusal tarama programı olan ülkelerin deneyimlerini içerir.
Tam Metni GörüntüleTürkiye'de gebelik izlem standartlarını belirleyen ulusal rehber. Toksoplazmoz ve TORCH grubu enfeksiyonların rutin taranmasını önermemekte; ancak risk grubu değerlendirmesi ve seropozitif gebelerde yaklaşımı tanımlamaktadır. Prekonsepsiyonel başvurularda HBsAg, Anti-HIV ve Rubella taramasını standart kabul etmektedir.
Sağlık Bakanlığı HSGMŞikâyet: 28 yaşında, 10. gebelik haftasında olan hasta, rutin antenatal tarama kapsamında yapılan serolojik testlerde Toksoplazma IgM (+) ve IgG (+) sonucu nedeniyle refere edildi. Herhangi bir semptomu yok.
Fizik Muayene: Vital bulgular normal. Posterior servikal bölgede 1×1 cm, ağrısız, hareketli lenf nodu saptandı; diğer muayene bulguları doğal. Gebelik ultrasonografisinde fetal kalp atımı (+), biyometri gebelik haftasıyla uyumlu.
Testleri tekrarla → Avidite testi iste
- IgM tek başına güvenilmez: 18 aya kadar pozitif kalabilir; ANA ve RF ile yanlış pozitiflik
- IgM(+)/IgG(+) birlikteliği → önce testleri 2–3 hafta sonra tekrar et (defalarca test artefaktlarını dışlar)
- Tekrarda da pozitiflik devam ediyorsa → IgG Avidite testi — akut vs geçirilmiş enfeksiyonun zamanını tayinler
- Eş zamanlı fetal ultrasonografi takibe al
Düşük avidite: Akut enfeksiyonu destekler ama tek başına yeterli değil; nadiren 12 ayda da düşük kalabilir. Diğer testlerle kombine değerlendir.
Adım 1: Hemen Spiramisin başla (henüz 10. hf)
- Spiramisin 3×1 gr/gün PO — 18. gebelik haftasına kadar devam
- Amaç: Plasental bariyerde yüksek konsantrasyon → fetal geçişi engelleme
- Primetamin 1. trimesterde VERİLMEZ — teratojenik (nöral tüp riski)
Adım 2: 18. haftada amniyosentez PCR
- Düşük/orta avidite endikasyonu ile amniyotik sıvıda T. gondii DNA aranır
- PCR negatif gelirse: Fetus etkilenmemiş → Spiramisin doğuma dek devam (profilaksi)
- PCR pozitif gelirse: Fetal enfeksiyon kanıtlanmış → Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit kombinasyonuna geç
Fetal toksoplazmoz kanıtlandı → Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit
- Primetamin: 2×50 mg/gün (ilk 2 gün yükleme), sonra 1×50 mg/gün PO
- Sülfadiazin: 75 mg/kg yükleme (1. doz), sonra 2×50 mg/kg/gün PO (maks 4 gr/gün)
- Folinik asit (Lökovorin): 10–20 mg/gün PO — kemik iliği toksisitesini önler
- Tedavi doğuma kadar devam eder
Alternatiflere ne zaman başvurulur?
- Primetamin+sülfadiazin temin edilemiyorsa veya allerji varsa: Klindamisin 3×300 mg/gün PO veya Azitromisin 1×500 mg/gün PO — en az 4 hafta, ya da gebelik süresince
- Göz muayenesi (oftalmolog), beyin USG/MRI, işitme testi, BOS analizi
- Bebekte IgM ve IgA (konjenital enfeksiyona özgü) tayini — anneden geçen IgG ile karışmaz
- Periferik kan yayması, tam kan sayımı (trombositopeni, anemi)
- Primetamin + Sülfadiazin + Folinik asit — 12 ay
- Neden? Asemptomatik yenidoğanlarda yıllar sonra koriyoretinit, görme kaybı, psikomotor gerilik gelişebilir
- Tedavisiz bırakılan olgularda bu risk dramatik artar
Kedinizi evinizden çıkarmanıza gerek yok! Ancak davranış değişiklikleri kritik:
- Kedi kumu: Gebelik süresince başkası temizlemeli; zorunluysa eldiven + maske + el yıkama
- Kedi dışkısını günlük temizle — ookistlerin 7–20 günde sporüle olduğunu unutma
- Evi serbest gezen kedi dışarıya çıkmamalı; çiğ et yememeli (ara konak riskini azaltır)
- Et: 65°C üzerinde tam pişirme; –20°C'de dondurma (≥24 saat) doku kistlerini inaktive eder
- Meyve ve sebzeleri iyice yıka; toprak temasında eldiven kullan; bahçe toprağına dikkat
- Çiğ süt tüketme; yemek hazırlama sırasında elleri kontamine etme
