Konu Sayfası

Tetanoz

Kazıklı Humma · Clostridium tetani · Tetanospazmin · Disinhibisyon

Tetanospazmin aracılıklı inhibitör disinhibisyon: dört klinik form (jeneralize, lokalize, sefalik, neonatal), HTIG + metronidazol + erken trakeostomi stratejisi ve yaralanma sonrası profilaksi karar matrisi.

Klostridial Toksinemi Gram (+) Anaerob Spor Oluşturucu Aşıyla Önlenebilir YBÜ Gerektiren Nörotoksin HTIG

Giriş & Etiyoloji

Tanım & Tarihçe

Clostridium tetani'nin salgıladığı tetanospazmin adlı nörotoksin aracılığıyla gelişen; inhibitör nörotransmitter (GABA, glisin) salınımının blokajına bağlı kontrol edilemez kas spazmları ile karakterize akut intoksikasyon tablosudur
Etimoloji: Yunanca "tetanos" (gerilmek) → Türkçe'de "kazıklı humma"
Hastalık mikroorganizmanın doku invazyonu olmaksızın gelişen saf bir toksin hastalığıdır
1884 — Carle ve Rattone, tetanozlu insan materyali ile hayvan deneyi; Nicolaier sporları tanımladı
1889 — Kitasato, C. tetani'yi saf kültüre aldı; Koch postülatlarını sağladı
1924 — Descombey tetanoz toksoidini geliştirdi; II. Dünya Savaşı'nda asker aşılamasıyla uygulandı
Türkiye'de neonatal tetanoz 2009'da WHO eliminasyon kriterini (<1/1000 canlı doğumda) karşıladı; erişkin vakalar hâlâ bildirilmektedir

Mikrobiyolojik Özellikler

Gram-pozitif, zorunlu anaerob, sporlu, peritriş kirpikli (vejetatif formda hareketli) çomak
Terminal sporlar: oksijenik ortamda vejetatif form → spor; "tenis raketi" ya da "davul tokmağı" görünümü
Sporlar ısıya (100°C'de 60–90 dk) ve rutin antiseptiklere (alkol, klor) son derece dirençli; otoklav (121°C, 15 dk) etkili
Sporlar toprakta, bağırsak florasında (at, koyun, inek, insan) ve çevrede yaygın dağılır — hastalığın spora olunması gerekliliği yoktur
Kan agarında ince β-hemoliz halkası; katalaz ve oksidaz negatif

Toksinler

Tetanospazmin (TeNT)

Plazmid kodlu, esas patojen toksin. 150 kDa; ağır zincir (nörona bağlanma + içeri taşıma) + hafif zincir (çinko metalloproteinaz — sinaptik vezikül füzyon proteini VAMP/synaptobrevin'i parçalar). Dünyada bilinen en güçlü biyolojik toksinlerden biri: insanda tahmini LD₅₀ 1–2 ng/kg.

Tetanolizin

Oksijen-labil, tiyol-aktive edilebilir sitolizin. Klinik önemi sınırlı; lokal doku hasarına katkı sağlayabilir, ancak tetanozun nörolojik tablosundan sorumlu değildir. In vitro hemolitik aktivite gösterir.

🧬 Tetanospazmin ile Botulinum Toksininin Karşılaştırması

Ortak nokta: Her ikisi de Zn²⁺-metalloproteinaz; SNARE proteinlerini (sinaptik vezikül füzyon makinesi) keserler.

Tetanospazmin: İnhibitör nöronları (Renshaw hücreleri, spinal internöronlar) bloke eder → disinhibisyon → spazmodik kasılma. Retrograt aksonal transport ile SSS'ye ulaşır.

Botulinum toksini: Nöromüsküler kavşakta ACh salınımını bloke eder → flasid paralizi. Periferik etkili; aksonal transport gerekmez.

Epidemiyoloji

Küresel Yük

WHO tahminlerine göre yılda ~100.000–200.000 ölüm (gelişmekte olan ülkelerde gerçek rakam büyük ölçüde bildirilmemektedir)
Neonatal tetanoz: 2015 yılında ~34.000 yenidoğan ölümü; 2023 itibarıyla 14 ülkede hâlâ endemik
Gelişmiş ülkelerde vaka sayısı düşük; ABD'de yılda ~30 vaka, büyük çoğunluğu ≥55 yaş ve aşılanmamış/yetersiz aşılanmış bireyler
Bildirimi zorunlu bir hastalık; gerçek insidans olduğundan yüksek

Türkiye

Neonatal tetanoz 2009'da eliminasyon kriterleri karşılandı (HSGM verileri)
Erişkin tetanoz vakaları hâlâ bildirilmektedir; özellikle aşısız yaşlı nüfus, tarım işçileri, göçmenler
Ulusal Aşı Programı kapsamında DaBT-İPA-Hib kombinesi: 2., 4., 6. aylar + 18. ay + 1. ve 8. sınıf rapelleri

Risk Grupları & Giriş Yolları

Aşısız/yetersiz aşılanmış bireyler (en önemli risk faktörü)
İV uyuşturucu kullanıcıları (skin-popping — "pamuklu ateş"); İskoçya ve diğer salgınlar
Yaşlı kadınlar: tarihsel olarak tetanoz toksoidinin (askerlik aşısı) kadınlara uygulanmadığı dönemlerde doğanlar
Septik abortus, geleneksel doğum uygulamaları (neonatal tetanoz riski)
Kronik yara/ülser, diyabetik ayak, yanık, delici yaralanma, ezilme, toprak kontaminasyonu
%20–25 kriptojenik: belirgin yaralanma öyküsü saptanmaz; sporlar bağırsak florasından translokal olabilir

Patogenez

Tetanospazmin'in Yolculuğu — Adım Adım

Sporların Germinasyonu

Yarada düşük redoks potansiyeli (nekrotik doku, yabancı cisim, piyojenik ko-enfeksiyon) sporların vejetatif forma geçişini sağlar. Oksijen kısıtlı ortamda toksin sentezi başlar. Anerobik koşullar kritik: intakt canlı doku tek başına germinesyon için yeterli değildir.

Periferik Motor Nörona Bağlanma

Salınan tetanospazmin nöromüsküler kavşakta presinaptik motor nöron terminaline yüksek afiniteyle bağlanır (ağır zincir — disialoganglioside reseptörler: GT1b, GD1b). Bağlandıktan sonra antitoksin tarafından nötralize edilemez — bu nedenle HTIG gecikmemeli.

Retrograt Aksonal Transport

Endositozla alınan toksin, aksonu retrograt yönde (periferi→ SSS) kat eder. Spinal kord ve beyin sapı internöronlarına ulaşır. Bu süreçte toksin nöron içinde "hapsedilmiş" durumdadır — dolaşımdaki antitoksin erişemez. Transport süresi saatler-günler.

İnhibitör Nöronlara Trans-sinaptik Geçiş

Spinal korda ulaşan toksin ekstrasellüler alana geçerek presinaptik inhibitör internöronlara (Renshaw hücreleri, spinal glisinerjik internöronlar) alınır.

Disinhibisyon — Kritik Basamak

Toksin hafif zinciri, inhibitör nöronlarda sinaptik vezikül füzyon proteini olan VAMP/synaptobrevin'i proteolitik olarak keser. Sonuç: GABA ve glisin salınamaz → motor sistemin inhibitör denetimi ortadan kalkar → refleks arkının patologik aşırı ateşlenmesi → tetanik spazmlar. Sempatik sistem de etkilenir → otonomik fırtına.

⚠️

İyileşme mekanizması: Tetanospazmin nöron terminallerine geri döndürülemez şekilde bağlanır. Klinik iyileşme toksinin nötralizasyonu değil, yeni sinir terminallerinin akson uçlarından tomurcuklanmasını (sprouting) gerektirir. Bu nedenle klinik seyir 4–8 hafta sürer ve YBÜ desteği zorunludur.

💡

Neden bilinç açık? Tetanospazmin kan-beyin bariyerini aşamaz ve retrograt aksonal transport yoluyla inhibitör nöronları etkiler; serebral kortekse direk erişim yoktur. Bu nedenle bilinç genel tetanozda son ana kadar açık kalır — bu durum tetanozun menenjit ve epilepsiden önemli bir ayırıcı özelliğidir.

Klinik Formlar

İnkübasyon & Hastalık Başlangıç Süresi

İnkübasyon süresi: Ortalama 8 gün (aralık 3–21 gün; maksimum birkaç ay)
Kısa inkübasyon = ağır seyir: Yaranın SSS'ye yakınlığı ve inoküle toksin miktarı ile doğrudan ilişki
Başlangıç süresi (period of onset): İlk belirtiden ilk spazmın başlamasına kadar geçen süre; <7 gün → kötü prognoz

Jeneralize Tetanoz

Vakaların >%80'i · En sık ve en ağır form

Triad: Rijidite + Spazmlar + Otonomik disfonksiyon.
Trismus: Masseter spazmı → ağız açılamaz; genellikle ilk bulgu. Trismus olmadan jeneralize tetanoz nadirdir.
Risus sardonicus: Yüz kaslarının spastik kasılması → "alaycı gülüş" görünümü.
Opistotonus: Boyun ve sırt ekstansör kasları şiddetle kasılır → gövde yay gibi geriye kasılır → solunum yetmezliği riski.
Tahta karın: Karın kas rijidisi → akut batın taklidi yapabilir (peritonit dışlaması güçtür).
Bilinç son ana kadar açık! — Ağrılı spazmlar bilinçli yaşanır; anksiyete ve ajitasyon belirgindir.
Uyaran (ses, ışık, dokunma) spazmları tetikler veya şiddetlendirir.

Jeneralize Tetanoz — Otonomik Disfonksiyon

İleri evrede; mortaliteye katkısı yüksek

Hipersempatik tablo: taşikardi, labil hipertansiyon, profuz terleme, ateş (>40°C — enfeksiyon dışı, kas aktivitesinden).
Sempatik aşırı aktivasyon dönemlerini ani hipotansiyon ve bradikardi atakları takip edebilir — kardiyak arrest riski.
Otonomik fırtına, vakaların ~%30–40'ında ölüme katkıda bulunur; yönetimi spazmların kontrolünden daha güçtür.
Spazmların kontrolü yeterli olsa bile otonomik komplikasyonlar ön plana çıkabilir.

Lokalize Tetanoz

Nadir · Kısmi bağışıklıkta; iyi prognoz

Yara çevresindeki kaslarda lokal, kalıcı rijidite. Jeneralize forma ilerleyebilir.
Aşılanmış bireylerde görülen form genellikle budur. Yaranın yakın çevresindeki spazmlar haftalarca sürebilir.

Sefalik Tetanoz

Nadir · Kafa/boyun yaralanması veya otitis media · CFR yüksek

İnkübasyon 1–2 gün (en kısa form) → kötü prognoz.
Kraniyal sinir tutulumu: en sık N. facialis (VII) parezi; ayrıca N. oculomotorius (III), N. abducens (VI), N. hypoglossus (XII).
Trismus eşlik edebilir; disfaji sık. Jeneralize forma ilerleyebilir.
Otitis mediadan kaynaklanan vakalarda kronik perforasyon + pis kokulu kulak akıntısı öyküsü tipik.

Neonatal Tetanoz

Endemik bölgelerde önemli · CFR >%80 (tedavisiz neredeyse %100)

Steril olmayan göbek bakımı (pis bıçak, tezek/toprak sürme vb.) → göbek güdüğü giriş kapısı.
İnkübasyon doğumdan 3–14 gün sonra. Emme güçlüğü / emme reddi ilk bulgu → akabinde rijidite, opistotonus, ağlama.
Aşılanmamış annenin çocuğu (maternal antikor transferi yok).
WHO'nun "maternal-neonatal tetanoz eliminasyonu" programında hedef grup: hamile kadınlara Td aşısı.

Kötü Prognoz Göstergeleri (Ablett Sınıflandırması baz alınarak)

Parametre	Kötü Prognoz
İnkübasyon süresi	<7 gün
Başlangıç süresi (onset period)	<48 saat
Ateş	>38.5°C
Kalp hızı	>120/dk (erişkin) / >150/dk (neonatal)
Giriş yolu	Septik abortus, yanık, cerrahi yara, kompleks kırık
Yaş	Neonatal ve >70 yaş
Spazmların sıklığı/şiddeti	Spontan, uyarısız, çok sık spazmlar

Tanı

Klinik Tanı — Altın Standart

Tetanoz tamamen klinik tanı konulan bir hastalıktır; özgül laboratuvar testi yoktur
CDC tanım kriteri: Akut başlangıçlı hipertoni veya ağrılı kas kasılması (genellikle çene ve boyun) ve başka akut hastalık ile açıklanamayan en az bir spazmın varlığı

Spatula Testi

Uygulama: Steril, sert bir spatula ile arka farinks/orofarenks lateral duvarı uyarılır
Normal yanıt (tetanoz negatif): Öğürme refleksi (spatulayı dışarı itme)
Pozitif yanıt (tetanoz): Masseter spazmı → hasta spatulayı ısırır, dışarı itemez
Duyarlılık %94, özgüllük %97 — yatak başındaki en spesifik tanı testi (Onu et al., Lancet 2000)

Laboratuvar (Destekleyici / Dışlama)

Kültür: Yara materyalinden C. tetani üremesi %30 altında — negatif kültür tetanozu dışlamaz
Yara gram boyaması: Terminal sporlu Gram-pozitif basil görülebilir (düşük sensitivite)
Kreatinin kinaz (CK): Şiddetli kas spazmlarına bağlı yüksek olabilir
Serum antitoksin düzeyi: <0.01 IU/mL = koruyucu bağışıklık yok; tanıyı destekler ancak rutin değil
BOS normal; EEG normal — menenjit ve epilepsiyi dışlamak için istenebilir
Serumda kalsiyum, fosfor düzeyi → hipokalsemik tetaniyi ekarte et

Ayırıcı Tanı

Tanı	Benzer Özellik	Tetanozdan Ayıran Özellik
Striknin Zehirlenmesi	En yakın klinik taklitçi; ağrılı spazmlar, opistotonus	Spazmlar arası tam kas gevşemesi; tetanozda araya giren rijidite devam eder. Striknin idrarda GC-MS ile saptanır.
İlaca Bağlı Akut Distoni	Trismus, boyun rijiditesi, yüz kasılması	Antipsikotik/antiemetik öyküsü; antikolinerjike (benztropin, difenhidramin) hızlı yanıt; risus sardonicus olmaz.
Stiff-Person Sendromu	Jeneralize rijidite, ağrılı spazmlar	Subakut seyir; trismus ve yüz tutulumu yok; anti-GAD65 antikoru pozitif; diazepama iyi yanıt.
Hipokalsemik Tetani	Kas kasılması, Trousseau/Chvostek pozitif	Karpopedal spazm ön planda; trismus minimal; serum Ca²⁺ düşük; kalsiyum replesmanına yanıt.
Rabdomiyoliz	Şiddetli kas ağrısı ve sertliği	Genellikle lokalize veya belirgin yaralanma öyküsü; trismus olmaz; CK çok yüksek; miyoglobinüri.
Menenjit / Ensefalit	Ateş, ense rijiditesi, trismus olabilir	Bilinç bozukluğu ön planda; BOS'ta pleositoz; tetanozda bilinç açık.
Diş Apsesi / TME Hastalığı	Trismus	Lokal ağrı; ağız içi bulgu; jeneralize rijidite yok.
Kuduz	Nörolojik bulgular, spazmlar	Hidrofoji, aerofoji; ısırılma öyküsü; trismus genellikle yok.

Tedavi

🏥 Temel İlke

Tetanoz tedavisi multidisipliner YBÜ yaklaşımı gerektirir. Beş eş zamanlı hedef: (1) Havayolunu güvence altına al → (2) Serbest toksini nötralize et → (3) Toksin üretimini durdur → (4) Spazmları kontrol et → (5) Otonomik instabiliteyi yönet.

Hasta uyaran-kısıtlı, sessiz, loş ışıklı YBÜ'de izlenmelidir. Spazmlar ses, ışık, dokunma ile tetiklenir; çevre koşulları klinik seyri doğrudan etkiler.

1. Havayolu Güvenliği — Acil Öncelik

Laringospazm ve torasik kas kasılması asfiksi ve solunum yetmezliği yaratır
Erken trakeostomi + mekanik ventilasyon planlanmalı; entübasyon yetersiz kaldığında gecikme fataldir
Trakeostomi tercih edilir çünkü uzun süreli mekanik ventilasyon (4–8 hafta) gerekebilir

2. Serbest Toksinin Nötralizasyonu — HTIG

İnsan Tetanoz İmmünglobulini (HTIG — Human Tetanus Immunoglobulin): 500 Ünite tek doz IM (önerilen güncel doz; eski öneriler 3000–6000 Ü idi — yüksek dozun ek katkısı kanıtlanmamıştır)
HTIG yalnızca dolaşımdaki serbest toksini nötralize eder; nörona bağlanmış toksine ulaşamaz
Alternatifte equine antitoksin mevcut ülkelerde 10.000–20.000 Ü IV/IM kullanılabilir (serum hastalığı riski; rutin deri testi gerekli)
İntratekal HTIG: Bazı çalışmalarda iyileşmiş sonuçlar, ancak rutin öneri değil; klinik yararı tartışmalıdır
HTIG ile eş zamanlı tetanoz toksoid aşısı farklı anatomik bölgeden uygulanmalıdır

3. Antimikrobiyal Tedavi & Debridman

1. seçenek: Metronidazol — 500 mg IV her 6–8 saatte bir (veya 1 g her 12 saatte), 10–14 gün
Penisilin G artık ikinci seçenek: GABA-A reseptörü antagonist etkisi nedeniyle teorik olarak spazmları kötüleştirebilir; ayrıca metronidazol daha iyi anaerobik kapsamı sağlar. Ancak klinik çalışmalarda fark sınırlıdır.
Alternatifler: Doksisiklin (2 × 100 mg PO/IV), klindamisin
Yara debridmanı: Yabancı cisim ve nekrotik doku uzaklaştırılmalı, anaerobik ortam bozulmalı. HTIG uygulamasından sonra yapılmalı (debridman sırasında toksin salınımı artabilir)

4. Spazm Kontrolü

Benzodiazepinler (Diazepam): GABA-A agonisti; hem kas rijiditesini hem spazmları azaltır. Tercih edilen birinci basamak ajan. Yüksek doz gerekebilir (saatte 5–10 mg; ciddi vakalarda günde 40–120 mg veya daha fazla)
Midazolam: IV infüzyon, titrasyonu kolay; uzun süreli tedavide diazepama alternatif
Nöromusküler blokaj: Şiddetli, kontrolsüz spazmlar veya ventilatör uyumsuzluğunda vekuronyum (vecuronium) veya atrakuryum — yeterli sedasyon altında
Baklofen (intratekal): Jeneralize tetanozda GABA-B agonisti; deneyimli merkezlerde etkili; rutin uygulamada değil
Propofol veya barbitüratlar refrakter vakalarda sedasyon için kullanılabilir

5. Otonomik Disfonksiyon Yönetimi

Magnezyum sülfat: Presinaptik nöromüsküler kavşakta ACh salınımını azaltır, sempatik stimülasyonu baskılar. 5 g IV yükleme → 2–3 g/saat infüzyon; hedef serum Mg 2–4 mmol/L. Taşikardi, hipertansiyon, terleme kontrolünde etkili
Morfin infüzyonu: Ağrı yönetimi + sempatolitik etki; kardiyovasküler instabiliteyi azaltır
Alfa ve beta blokerler: Labetalol veya esmolol; dikkatli kullanım — labil tansiyon varlığında kısa etkili betabloker tercih edilir. Uzun etkili ajanlar ani hipotansiyon atağında tehlikeli olabilir
Atropin: Bradikarditik ataklar için hazırda bulunmalı

Destek Tedavisi

Yüksek kalori–protein gereksinimi (aşırı kas aktivitesi enerji tüketimi artırır) — enteral/parenteral nütrisyon
DVT profilaksisi (DMAH + mekanik)
Stres ülseri profilaksisi (PPI)
Dekübit ülseri önlemi (pozisyon değişimi, basınç azaltıcı yüzeyler)
Üriner kateter (sfinkter spazmına bağlı retansiyon)
Aşı: Hastalık bağışıklık bırakmadığından iyileşen her hastaya tetanoz toksoid şeması başlatılmalıdır

⚠️

Mortalite: Yeterli YBÜ desteğiyle %10–20; gelişmekte olan ülkelerde %25–50. Başlıca ölüm nedenleri: solunum yetmezliği (laringospazm, aspirasyon), otonomik disfonksiyon (kardiyak arrest), nosokomial enfeksiyonlar.

Profilaksi & Aşılama

Yaralanma Sonrası Profilaksi Karar Matrisi

Aşılama Geçmişi	Temiz, Küçük Yara		Kirli / Riskli Yara*
	Td Aşısı	TIG	Td Aşısı	TIG
≥3 doz, son doz <5 yıl	Hayır	Hayır	Hayır	Hayır
≥3 doz, son doz 5–10 yıl	Hayır	Hayır	Evet	Hayır
≥3 doz, son doz >10 yıl	Evet	Hayır	Evet	Hayır
Belirsiz / <3 doz / Aşısız	Evet	Hayır	Evet	Evet (250–500 Ü IM)

* Riskli yara: toprak/dışkı/tükürük kontaminasyonu, delici yaralanma, ezilme/avülsiyon, yanık, donma. TIG ile aşı aynı seansta ama farklı anatomik bölgeden, ayrı enjektörlerle uygulanmalıdır.

Rutin Aşılama Şeması (Türkiye)

Primer bebek serisi: 2., 4., 6. aylarda DaBT-İPA-Hib (difteri-aselüler boğmaca-tetanoz + polyo + Hib) 3 doz
Rapel 1: 18. ay (DaBT-İPA-Hib)
Rapel 2: 4–6 yaş, ilkokul 1. sınıf (DaBT-İPA)
Rapel 3: ~13 yaş, ilkokul 8. sınıf (Td)
Erişkin rapeli: Her 10 yılda bir tek doz Td
Aşısız erişkin primer serisi: 0–1. ay–6–12. ay (3 doz Td)

Gebelik & Neonatal Tetanoz Önlemi

Her antenatal vizitte aşılama durumu sorgulanmalı
Aşısız/belirsiz gebeye: en az 2 doz Td (1. doz mümkün olduğunca erken; 2. doz doğumdan ≥2 hafta önce ve 1. dozdan ≥4 hafta sonra)
Tam koruma: 5 doz serisi (0 – 4. hafta – 6. ay – 1. yıl – 1 yıl sonra; veya rutin programla birleştirilmiş şema)
WHO maternal-neonatal tetanoz eliminasyonu kriteri: ≥2 yıl boyunca her 1.000 canlı doğumda <1 neonatal tetanoz vakası

🔴 Kritik Hatırlatma — Hastalık Bağışıklık Bırakmaz

Tetanoz intoksikasyonu sırasında salınan toksin miktarı bağışıklık sistemini aktive etmeye yetmez (terapötik doz ile immünojenik doz arasında büyük fark). İyileşen her hastaya tetanoz toksoid şeması başlatılmalıdır — bu klinik pratikte sıkça atlanan, önlenebilir bir hatadır.

Komplikasyonlar & Klinik İnciler

Komplikasyonlar

Kategori	Komplikasyon
Solunum	Laringospazm → asfiksi; aspirasyon pnömonisi; ventilatörle ilişkili pnömoni (VAP); atelektazi; pnömotoraks (özellikle MV sırasında)
Kardiyovasküler	Labil HT/HipoT atakları; taşiaritmi; bradikardi; ani kardiyak arrest (en sık ölüm nedeni)
Kas-iskelet	Şiddetli spazmdan vertebral kompresyon kırıkları; uzun kemik kırıkları; kas yırtılmaları; derin hematom
GİS	Stres ülseri ve GİS kanaması; sfinkter spazmı, ileus, konstipasyon; aspirasyon riski yüksek
Üriner	Üriner retansiyon (üretral sfinkter spazmı); kateter ilişkili ÜYE
Hematolojik/Genel	DVT/PE; dekübit ülserleri; eklem kontraktürleri; nosokomial sepsis; rabdomiyoliz → ABH

Klinik İnciler

🩺 Spatula testi yatak başındaki en özgül tanı testidir (duyarlılık %94, özgüllük %97); kan testi istemeye gerek yoktur
💊 Antibiyotik seçimi: Metronidazol, penisilin G'nin GABA antagonist etkisinden bağımsız ve pratik üstünlüğü nedeniyle 1. seçenektir
💉 TIG + aşı kombinasyonu: Asla aynı enjektörde karıştırılmamalı; farklı ekstremiteden uygulanmalı. Pasif ve aktif bağışıklama birbirini nötralize etmez
🧠 Bilinç son ana kadar açıktır: Jeneralize tetanozda serebral korteks etkilenmez. Bilinç bozukluğu başka tanıya yönlendirmelidir
⏰ TIG zamanlaması kritik: Toksin nörona bağlandıktan sonra TIG işlevsiz; nötralizasyon yalnızca dolaşımdaki serbest toksin için geçerli
🔄 Hastalık bağışıklık bırakmaz: Her iyileşen hastaya aşı şeması başlatılmalıdır; hastalığı geçirmiş olması toksoid endikasyonunu ortadan kaldırmaz
🏥 Debridman zamanlaması: HTIG uygulandıktan sonra yapılmalı; debridman sırasında ek toksin salınımı olabilir
🌡️ Yüksek ateş enfeksiyondan değil: Otonomik disfonksiyon ve şiddetli kas aktivitesi 40°C üzeri ateşe neden olabilir; antibiyotik değişikliğinden önce klinik değerlendir

Temel Kaynaklar

Birch TB, Torrey TPB. Tetanus (Clostridium tetani). In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025.

CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book), 14th ed. Washington D.C.: Public Health Foundation; 2024. Chapter: Tetanus.

Thwaites CL, Lundeg G, Anane S, et al. Tetanus. In: Farrar J et al. Manson's Tropical Infectious Diseases, 24th ed. Elsevier; 2023.

Onu E, et al. A prospective study of the spatula test for diagnosing tetanus. Lancet. 2000;356(9242):1698–1700. doi:10.1016/S0140-6736(00)03178-9

WHO. Tetanus Vaccines: WHO Position Paper — February 2017. Weekly Epidemiological Record 2017;92(6):53–76.

KLİMİK Derneği. Erişkin Bağışıklama Rehberi. İstanbul: Klimik Yayınları; 2023.

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 55th ed. Antimicrobial Therapy Inc.; 2025.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

CDC Pink Book · 2024

Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases — Tetanus Chapter

CDC'nin klinik, epidemiyoloji ve korunma konusundaki temel referansı. Yaralanma sonrası profilaksi karar matrisi, aşı takvimi ve özel popülasyonlara (gebelik, immünsüprese) yönelik öneriler dahil. Periyodik güncellenmektedir.

Tam Metni Görüntüle

WHO · 2017

Tetanus Vaccines: WHO Position Paper

Tetanoz toksoidinin global kullanımına yönelik WHO pozisyon belgesi. Maternal-neonatal tetanoz eliminasyon stratejisi, aşı etkinliği, aşılama şemaları ve özellikle kaynak kısıtlı ülkelere yönelik öneriler. Weekly Epidemiological Record 2017;92(6):53–76.

Tam Metni Görüntüle

KLİMİK · 2023

KLİMİK Erişkin Bağışıklama Rehberi — Tetanoz Bölümü

Türkiye koşullarına uyarlanmış erişkin aşılama önerileri. Yaralanma sonrası profilaksi, kronik hastalıklı bireylerde tetanoz aşılaması, gebelik ve immünsüprese hastalarda yaklaşım. Ulusal uygulama açısından temel başvuru kaynağı.

Tam Metni Görüntüle

MMWR · 1991 (Güncel)

CDC — Diphtheria, Tetanus, and Pertussis: Recommendations for Vaccine Use and Other Preventive Measures

CDC'nin tetanoz dahil DTP aşılamasına ilişkin kapsamlı uygulama kılavuzu. Wound prophylaxis algoritması ve özel klinik durumlar için detaylı rehberlik. Birçok güncel CDC önerisinin temelini oluşturmaktadır.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · Tetanoz

"Akut Batın mı, Yoksa Çenesi Açılmayan Bahçıvan mı?"

68 Yaş · Erkek Bahçıvan · Çiftçi Paslı Tel Yaralanması Aşı Öyküsü Belirsiz Jeneralize Tetanoz

Şikâyet: 68 yaşında erkek hasta, 2 gündür çene açmada güçlük, yutkunma zorluğu ve karın sertliği yakınmasıyla acile getirildi. Hastanın eşi, "sanki yüzü sürekli gülümsüyor" diye tarif ediyor. Bilinç açık; hasta son derece huzursuz ve ağrılı görünüyor.

📍 Öykü: 10 gün önce bahçe çalışması sırasında sağ eline paslı tel battı. Yarayı yıkamış ama hastaneye gitmemiş. Aşı öyküsü hatırlamıyor; köyde büyüdüğü için çocuklukta aşı yapılıp yapılmadığı belirsiz. Aynı gün karın sertliği de artmaya başlamış, önce gastroenteroloji polikliniğine yönlendirilmiş — "akut batın araştırması" için cerrahi konsülte gönderilmiş, ancak muayenede cerrahi acil bulunamayınca enfeksiyon hastalıklarına sevk edilmiş.

FM: Ateş 38.4°C. Nabız 118/dk. TA 168/95 mmHg. Belirgin terleme. Trismus: ağız açılımı ~1.5 cm. Risus sardonicus görünümü. Sırtını muayene masasına yaslayamıyor, gövde hafifçe gergin/arkaya kasılmış (opistotonus başlangıcı). Karın: tahta sertliğinde difüz rijidite — lokal ağrı/hassasiyet yok. Sağ elde küçük, iyileşme dönemindeki nokta yarası görülüyor. Nörolojik muayene: bilinç tam açık; fokal defisit yok.

Tanı: Jeneralize Tetanoz

Klinik triadın açıklaması:

Trismus: Masseter kasını innerve eden motor nöron terminallerine bağlanan tetanospazmin → disinhibisyon → masseter spazmı → ağız açılamaz. Genellikle ilk bulgudur.
Risus sardonicus: Mimik kaslarındaki disinhibisyon → risori, zigomatik kaslar kasılır → yüz "alaycı gülüşe" bürünür.
Opistotonus: Sırt ekstansörlerindeki disinhibisyon → paraspinal kaslar kontrakte → gövde arkaya kasılır. Solunum yetmezliği riski taşır.
Tahta karın: Karın ön duvarı kaslarındaki (rektus abdominis, oblik kaslar) sürekli tonus artışı → peritona bağlı ağrı/hassasiyet olmaksızın rijidite → akut batın taklidi (bu hastanın cerrahiye yönlendirilmesinin nedeni!).

Epidemiyolojik destek:

Paslı tel yaralanması (toprak kontaminasyonu, delinme yaralanması = riskli yara)
68 yaş + aşı öyküsü belirsiz/eksik
10 günlük inkübasyon (3–21 gün aralığıyla uyumlu)

Klinisyen ipucu: "Bilinç açık + tahta karın" kombinasyonu tetanozun ayırt edici özelliğidir. Akut batında hasta genellikle lokal hassasiyet, ateş ve bulantı ile başvurur; tetanozda karın sertliği jeneralize, ağrısız ve trismus ile birliktedir.

Spatula Testi (yatak başı altın standart):

Steril spatula ile posterior orofarenks/lateral farenks duvarı uyarılır
Normal yanıt: Öğürme refleksi (spatulayı dışarı iter)
Tetanoz pozitif: Masseter spazmı → spatula ısırılır, dışarı itilmez
Bu hasta için klinik tablo zaten tipik; spatula testi doğrulayıcı olacak

Destekleyici incelemeler (dışlama amaçlı):

Kalsiyum düzeyi → hipokalsemik tetaniyi dışla
Toksikolojik tarama → striknin zehirlenmesini dışla
BOS analizi (menenjit düşünülüyorsa — tetanozda normal)
Kan kültürü, tam kan sayımı (sepsis ayırıcı tanısı)
Karın US/BT (cerrahinin akut batın olmadığını doğrulaması için — burada gereksiz; tahta karın tetanoza bağlı)

Tanı	Benzer Özellik	Ayırt Eden
Striknin zehirlenmesi	Spazmlar, opistotonus	Spazmlar arası tam gevşeme; toksikolojik tarama pozitif
İlaca bağlı distoni	Trismus, boyun rijiditesi	Antipsikotik öyküsü; antikolinerjike yanıt (benztropin)
Akut batın	Karın sertliği, ateş	Lokal hassasiyet var; trismus/risus yok; US/BT'de patoloji
Menenjit	Ense rijiditesi, ateş	Bilinç bozukluğu; BOS pleositozlu; trismus olağandışı
Hipokalsemik tetani	Kas kasılmaları	Karpopedal spazm; trismus minimal; Ca²⁺ düşük

Aynı anda veya hızlı ardışık sırayla beş adım:

1️⃣ YBÜ, sessiz-loş ortam: Uyaran kısıtlama; ses, ışık, dokunma spazmları tetikler. Erken trakeostomi planlaması (opistotonus progresyon riski).
2️⃣ HTIG 500 Ünite IM: Serbest toksini nötralize et; nörona bağlanmış toksine artık erişilemez — erken vermek kritik.
3️⃣ Metronidazol 500 mg IV 3–4×1, 10–14 gün: Yeni toksin üretimini durdur. Penisilin G ikinci seçenek (GABA antagonist etkisi nedeniyle).
4️⃣ Yara debridmanı: Sağ eldeki yarayı HTIG sonrası açıp nekrotik dokuyu uzaklaştır; anaerobik ortamı boz.
5️⃣ Diazepam IV infüzyon: Spazm ve rijidite kontrolü için GABA-A agonisti. Şiddetli vakalarda yüksek doz gerekebilir; gerekirse vekuronyum ekle.

Ek tedavi:

Magnezyum sülfat infüzyonu (taşikardi + HT kontrolü — otonomik fırtına için)
Enteral/parenteral nütrisyon (yüksek kalori gereksinimi)
DVT profilaksisi, stres ülseri profilaksisi (PPI), üriner kateter
Tetanoz toksoid (Td) — iyileşme döneminde, HTIG ile farklı bölgeden

Bu hastada taşikardi (118/dk) ve hipertansiyon (168/95) otonomik disfonksiyonun başladığına işaret ediyor. Erken magnezyum sülfat başlanması kardiyovasküler komplikasyonları azaltabilir.

Aşılama durumu belirsiz + paslı tel yaralanması (riskli yara) → En agresif profilaksi şeması:

Td (tetanoz-difteri toksoid) aşısı: 1 doz IM — aktif bağışıklama başlatır
TIG (Tetanoz İmmünglobulini) 250 Ü IM: Pasif bağışıklama; anlık koruma sağlar
Farklı ekstremitelerden, ayrı enjektörlerle aynı seansta uygulanabilir
Geniş yara debridmanı + temizliği şart
Td primer serisi tamamlanmalı: 0–1. ay–6–12. ay (toplam 3 doz)

⚠️ Profilaksi hatası: Bu hastanın acilde sadece "yara bakımı" yapılıp TIG ve Td aşısı uygulanmaması, 10 gün içinde jeneralize tetanoz tablosuna yol açtı. Aşı öyküsü belirsiz yaşlı hastalarda riskli yara varlığında profilaksi asla atlanmamalıdır.

Hayır — Tetanoz hastalığı geçirmek bağışıklık bırakmaz.

Tetanospazmin son derece güçlüdür; klinik hastalığa yol açan toksin miktarı bağışıklık sistemini aktive etmeye yeterli değildir
İmmünjenik doz ile toksin dozu arasında büyük fark vardır — hastalık immünojen bir uyarı değildir
İyileşen her tetanoz hastasına toksoid şeması başlatılmalıdır
Bu hastada: Td primer serisi 0–1. ay–6–12. ay (3 doz) uygulanmalı; ardından her 10 yılda rapel

Klinisyen hatırlatma: "Hastalık geçirdi, bağışıklığı var" şeklindeki yaygın yanlış inanç klinisyenler arasında da bulunabilir. Taburculuk planında toksoid şeması mutlaka yazılmalı ve aileye açıklanmalıdır.

Otonomik fırtınanın hipotansiyon/bradikardi fazı — hayati tehlike!

Tetanozda otonomik disfonksiyon genellikle hipersempatik dönem (HT + taşikardi) ile başlar, ardından ani parasempatik dönem (HipoT + bradikardi) izleyebilir
Atropin: Ciddi bradikardi için hazırda bulunmalı; IV uygula
IV sıvı bolusu: Hipotansiyon yönetimi
Uzun etkili beta bloker varsa kesilmeli (esmolol veya labetalol ani hipotansiyon atağında tehlikeli)
Morfin infüzyonu ve magnezyum sülfat doz titrasyonu gözden geçirilmeli
Gerekirse geçici kalp pili desteği (pacing)

⚠️ Uyarı: Uzun etkili beta bloker (propranolol) kullanımı tetanozda labil kardiyovasküler seyire bağlı ani ölümü artırabilir. Kısa etkili ajanlar (esmolol, atenolol) tercih edilir. Bazı uzmanlar sempatolitik tedavide betabloker yerine morfin + magnezyum kombinasyonunu önerir.

Bilgi Testi · Tetanoz

Tetanoz — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap