Konu Sayfası
Peritonit
Peritonitis · Birincil / İkincil / Üçüncül · SBP · CAPD
Spontan bakteriyel peritonit, sekonder ve tersiyer peritonit; tanı kriterleri, ampirik antibiyotik seçimi ve cerrahi yönetim. Güncel IDSA, WSES ve SIS rehber önerileri.
1
Giriş & Sınıflandırma
Tanım
- Peritonit; peritonun (viseral ve parietal) enfeksiyon veya inflamasyon ile karakterize durumu
- Klinik açıdan üç ana kategori: Birincil (spontan), İkincil (sekonder), Üçüncül (tersiyer)
- İntraabdominal enfeksiyonların (IAE) en ağır ve mortalitesi yüksek formunu oluşturur
- Genel mortalite: sağlıklı topluluğa kıyasla sirotik hastalarda SBP %20–40; sekonder peritonitte cerrahi bağımlı olarak %5–40
Sınıflandırma
1
Birincil (Spontan) Peritonit
Altta yatan odaksız hematojen/lenfatik yayılım
SBP (Spontan Bakteriyel Peritonit): Sirotik hastada asit enfeksiyonu; belirgin karın içi odak yok. CAPD peritoniti: Periton diyalizi hastalarında kateter ilişkili. Tüberküloz peritonitin: Hematojen yayılımla.
2
İkincil (Sekonder) Peritonit
İntraabdominal odaktan yayılım
GIS perforasyonu (apandisit, ülser, divertikül, kolon), biliyer perforasyon, penetran travma veya anastomoz kaçağı. En sık görülen form; polimikrobiyal flora.
3
Üçüncül (Tersiyer) Peritonit
Yoğun bakım hastası; yetersiz kaynak kontrolü
Sekonder peritonit sonrası yeterli kaynak kontrolüne rağmen devam eden/tekrarlayan peritonit. MDRO, Candida sık. Yüksek mortalite (%60+). Kaynak kontrolü ile tedavi edilemeyen durum.
2
Spontan Bakteriyel Peritonit (SBP)
Patofizyoloji & Risk Faktörleri
- Siroz → bağırsak geçirgenliği artışı + bağırsak dismotilitesi → bakteriyel translokasyon → mezenterik lenf nodları → asit → SBP
- Asit protein düzeyi <1.5 g/dL: opsonizasyon kapasitesi azalır → enfeksiyon riski artar
- Yüksek riskli: Total asit proteini <1.5 g/dL, geçirilmiş SBP, akut GIS kanaması, ileri siroz (Child-Pugh C, MELD >15)
- İzole bakteri: E. coli, Klebsiella pneumoniae (en sık), Streptococcus spp., Enterococcus spp.
- Polimikrobiyal: Nadir (<%10) — GIS perforasyonunu dışla!
Tanı Kriterleri
| Parametre | Eşik / Yorum |
|---|---|
| Asit PNL (PMNL) | ≥250 hücre/mm³ → SBP tanısı (kültür bağımsız) |
| Asit kültürü | Pozitiflik %40–50; kültür negatif SBP (CNNA) tanımı geçerlidir |
| Asit pH <7.35 | Destekleyici ama tek başına tanı kriteri değil |
| Asit laktat >25 mg/dL | Destekleyici; ciddi enfeksiyon göstergesi |
| Ayırıcı: Polimikrobiyal kültür | Sekonder peritonitin göstergesi — görüntüleme ile dışla |
| Ayırıcı: Asit CEA, ALP yüksek | GIS perforasyonu; sekonder peritonit — acil cerrahi |
📋 Diagnostik Parasentez — Ne Zaman?
Sirotik hastada hastaneye her yatışta rutin parasentez önerilir (EASL 2018). Akut GIS kanaması, yeni asit tespiti, sepsis bulguları, hepatik ensefalopati veya böbrek yetmezliği durumlarında tanısal parasentez zorunlu.
SBP Tedavisi
| Durum | Tercih | Doz / Süre |
|---|---|---|
| 1. Seçenek (toplum kaynaklı) | Sefotaksim İV | 2 g q8h; 5 gün |
| Alternatif | Amoksisilin-klavulanat veya Seftriakson | Seftriakson 2 g/gün İV; 5 gün |
| Nefroproteksiyon | Albumin İV (1. ve 3. gün) | 1.5 g/kg (1. gün) + 1 g/kg (3. gün) — Cr ≥1 mg/dL veya BUN ≥30 veya BilT ≥4 |
| MDRO riski / HCA-kaynaklı | Piperasilin-tazobaktam veya Karbapenem | Epidemiyoloji ve lokal direnç profili yönlendirici |
| Tedavi yanıtı takibi | 48. saat kontrol parasentezi | PMNL ≥%25 azalma beklenir; gerilemezse MDRO/sekonder peritoniti dışla |
SBP Profilaksisi
- Primer profilaksi: Asit proteini <1.5 g/dL + (Cr ≥1.2 veya BUN ≥25 veya Na ≤130 veya Child-Pugh ≥9+BilT ≥3) → Norfloksasin 400 mg/gün PO (veya TMP-SMX)
- Sekonder profilaksi (geçirilmiş SBP): Norfloksasin 400 mg/gün PO — karaciğer nakline kadar veya asit çözülene dek süresiz
- GIS kanaması: Seftriakson 1 g/gün İV 7 gün (sirotik hastalarda standart); sonrası norfloksasine geç
- Florokinolon profilaksisi altında SBP: MDRO (ESBL, karbapenem dirençli) riski artmış — karbapenem/piperasilin-tazobaktam ile başla
Proton pompa inhibitörlerinin (PPİ) dikkatli kullanımı: Sirotik hastalarda PPİ kullanımı SBP riskini artırmaktadır (gastrik asit supresyonu → bakteri aşırı büyümesi). Endikasyonsuz PPİ kullanımından kaçın.
3
Sekonder Peritonit
Etiyoloji & Mikrobiyoloji
- GIS perforasyonu (%40–50), appendisit perforasyonu, divertikülit perforasyonu, anastomoz kaçağı, penetran travma, postoperatif komplikasyon
- Polimikrobiyal: Gram negatif enterikler (E. coli, Klebsiella) + anaeroblar (Bacteroides fragilis) dominant
- Mide/proksimal ince bağırsak perforasyonu: Gram (+) kok ve mantarlar ön planda
- Distal kolon perforasyonu: Anaerop yük belirgin; B. fragilis abse oluşturma riski
- MDRO risk faktörleri: ≥48 sa. yatış, antibiyotik tedavisi, uzun süreli bakım kurumu, bağışıklık baskılayıcı tedavi, tekrar operasyon
Klinik Tanı
- Klasik üçlü: Karın ağrısı + defans/rijidite + hareket ile ağrı artışı
- Ateş, taşikardi, lökositoz; ileri vakalarda sepsis/septik şok kriterleri
- Yaşlı ve bağışıklık baskılı hastalarda klinik bulgular silik olabilir
- Direk ayakta batın grafisi: Diyafragma altı serbest hava (perforasyon); bağırsak ödemi, ileus
- Batın BT (kontrastlı): Perforasyon yeri, serbest sıvı, abse, kaynak tanımı için altın standart
Sekonder Peritonit Tedavisi — Antibiyotik
| Klinik Durum | Ampirik Rejim | Süre |
|---|---|---|
| Hafif-orta, toplum kaynaklı | Sefoksitin; ya da Sefazolin + Metronidazol; ya da Ampisilin-sulbaktam | Kaynak kontrolü sonrası 4 gün (IDSA); klinik yanıta göre kısa süre |
| Ağır, toplum kaynaklı | Piperasilin-tazobaktam; ya da Sefepim + Metronidazol; ya da İmipenem/Meropenem | Kaynak kontrolü sonrası 4–7 gün |
| HCA / MDRO riski | Meropenem veya İmipenem ± Vankomisin (MRSA riski varsa) | Kültür rehberliğinde kısalt; 5–7 gün max |
| Antifungal | Flukonazol (Candida riski: üst GIS, immünsupresyon, tekrar laparotomi) | Kültür kılavuzluğunda |
⚙️ Kaynak Kontrolü — Temel Prensip
Sekonder peritonitte antibiyotik tedavisi yalnızca kaynak kontrolünün yardımcısıdır. Uygulanabilir her vakada 12–24 saat içinde cerrahi/perkütan drenaj, perforasyon onarımı veya rezeksiyonla kaynak kontrolü sağlanmalıdır.
Kaynak kontrolü olmadan antibiyotik başarısızlık oranı %70'in üzerindedir.
Tersiyer Peritonit
- Yoğun bakımda, yeterli kaynak kontrolüne rağmen devam eden/tekrarlayan peritonit; çoklu organ yetmezliği tabloya eşlik eder
- Patojenler: Enterococcus, Candida, Koagülaz-negatif Stafilokok, Pseudomonas, ESBL/KPC üreten Gram negatifler
- Tedavi: Kültür sonuçlarına göre yönlendir; Enterococcus için vankomisin/linezolid; Candida için ekinokandin (kritik hasta)
- Mortalite %60–80; prognoz çok organ yetmezliği derecesiyle belirlenir
4
CAPD Peritoniti
Tanım & Epidemiyoloji
- Sürekli ayaktan periton diyalizi (CAPD) veya otomatik PD (APD) hastalarında kateter ilişkili peritonit
- PD'yi sonlandırmanın ve HD'ye geçişin başlıca nedeni; önemli bir morbidite ve mortalite kaynağı
- Hedef: 0.5 epizod/hasta-yılından az
- Etkenler: Gram (+) kok dominant — Staphylococcus epidermidis, S. aureus (%40–60); Gram (−) (%20–30); Polimikrobiyal/Candida kötü prognoz
Tanı
- Bulantı dışı karın ağrısı + bulanık diyalizat (en önemli klinik bulgu)
- Diyalizat PMNL ≥100/mm³ (en az 2 saatlik bekleme süreli torba) → peritonit tanısı
- Diyalizat Gram boyama + kültürü: aerobik ve anaerobik; santrifüj sonrası kültür sensitifite artar
- Kan kültürü: Ağır seyirde, fungal veya S. aureus şüphesinde
CAPD Peritoniti Tedavisi (ISPD 2022)
| Durum | Ampirik Tedavi | Not |
|---|---|---|
| Gram (+) kapsama (ampirik) | Vankomisin intraperitonal (IP); ya da Sefazolin IP | MRSA riski yüksekse vankomisin tercih et |
| Gram (−) kapsama (ampirik) | Seftazidim IP; ya da Sefepim IP; ya da Gentamisin IP | Pseudomonas riski varsa seftazidim/sefepim |
| Fungal peritonit | Kateter çıkarma + Flukonazol veya Mikafungin | Kateter çıkarılmadan antifungal yeterli değil |
| Tedavi süresi | Gram (+): 14 gün; S. aureus/Gram (−): 21 gün; Pseudomonas: 21–28 gün | Kültür sonucuna göre daralt |
Kateter çıkarma endikasyonları: Refrakter peritonit (5. güne yanıt yok), relapsing peritonit, fungal peritonit, tüberküloz peritonit, kateterle ilişkili tünel/çıkış yeri enfeksiyonu ile birliktelik, polimikrobiyal/fekis peritonit.
5
Tüberküloz Peritoniti
- Ekstrapulmoner tüberküloz formları arasında en sık karın içi tutulum; dünya genelinde yaygın
- Türkiye'de hâlâ sporadik vakalar; HIV (+), immünsupresyon, diyabetes mellitus risk faktörü
- Klinik: Sinsi başlangıç; ateş, gece terlemesi, kilo kaybı, karın ağrısı, asit (eksüda), karın duvarında sertlik ("hamur kıvamı")
- Asit özellikleri: Eksüda (SAAG <1.1 g/dL), yüksek protein, yüksek lenfosit, ADA >30–40 U/L (sensitivite %93, spesifite %96)
- Tanı: Periton biyopsisi (laparoskopi) + histopatoloji + kültür; PCR değerli
- Tedavi: Standart 4'lü antitüberküloz (HRZE 2 ay + HR 4 ay); kortikosteroid ekleme tartışmalı
6
Sepsis Yönetimi & İzlem
Sepsis/Septik Şok Kriterleri
- Peritonit → sepsis: Hayatı tehdit eden organ disfonksiyonu (SOFA ≥2 artış)
- Septik şok: Sıvıya yanıtsız hipotansiyon + laktat >2 mmol/L + vazopressör gereksinimi
- Sepsis Bundle (SSC 2024): Laktat, kan kültürü, geniş spektrum AB, 30 ml/kg kristalloid, vazopressör gerekirse — 1 saat içinde tamamla
Antibiyotik Stewardship Prensipleri
- Kültür sonuçları gelince de-eskalasyon: Geniş spektrumdan hedefe yönelik tedaviye geç
- Kaynak kontrolü sağlandıysa tedavi süresi kısa tutulabilir: toplum kaynaklı sekonder peritonit için 4 gün yeterli (IDSA/SIS 2010, WSES 2021)
- Ateşsizlik + lökosit normalizasyonu + GIS fonksiyon dönüşü klinik başarı kriterleri
- Prokalsitonin yönlendirmeli de-eskalasyon: PCT <0.5 ng/mL ve %80 düşüş → kesme güvenli
| Peritonit Türü | Önerilen AB Süresi | Kaynak |
|---|---|---|
| Toplum kaynaklı sekonder + kaynak kontrolü ✓ | 4 gün | IDSA/SIS 2010; WSES 2021 |
| SBP (sirotik) | 5 gün | EASL 2018 |
| CAPD — Gram (+) | 14 gün | ISPD 2022 |
| CAPD — S. aureus / Gram (−) | 21 gün | ISPD 2022 |
| Tersiyer peritonit (YBÜ) | Kültür kılavuzlu, genellikle >7–14 gün | Bireysel |
Temel Kaynaklar
Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and IDSA. Clin Infect Dis 2010;50:133–164.
Sartelli M, et al. WSES/GAIS/SIS-E/WSIS guidelines for the management of skin and soft tissue infections. World J Emerg Surg 2022;17:3. [WSES IAI 2021 ve güncellemeleri]
Li PK, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Perit Dial Int 2022;42(2):110–153.
European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;69:406–460.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed. Elsevier, 2025. Chapter: Peritonitis and Intraabdominal Abscess.
Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2024. Intensive Care Med 2024;50:744–798.
📚 REHBERLER
Klinik Rehberler
WSES · 2021
WSES/GAIS/SIS-E/WSIS/AAST/ISBI Guidelines — Management of Intra-Abdominal Infections 2021
Kompleks intraabdominal enfeksiyonların yönetiminde kaynak kontrolü, ampirik antibiyotik seçimi, MDRO risk stratifikasyonu ve antibiyotik süresi konularında kapsamlı çok disiplinli uzlaşı kılavuzu. Cerrahlar, yoğun bakımcılar ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarına yönelik güncel kanıt sentezi.
Tam Metni Görüntüle
IDSA / SIS · 2010
Diagnosis and Management of Complicated Intra-Abdominal Infections — IDSA/SIS
Kompleks intraabdominal enfeksiyonlarda tanı, ampirik antibiyotik seçimi, kaynak kontrolü ve tedavi süresi konularında IDSA ve Surgical Infection Society ortak rehberi. Sekonder peritonit yönetiminde temel referans.
Tam Metni Görüntüle
ISPD · 2022
ISPD Peritonitis Guideline Recommendations: 2022 Update on Prevention and Treatment
Periton diyalizi hastalarında peritonit önleme ve tedavisinde ampirik ve hedefe yönelik antibiyotik önerileri, kateter çıkarma endikasyonları ve relaps tanımları. PD peritoniti yönetiminin altın standardı.
Tam Metni Görüntüle
EASL · 2018
EASL Clinical Practice Guidelines — Management of Decompensated Cirrhosis
Dekompanse sirozda SBP tanısı (parasentez, PMNL eşiği), ampirik antibiyotik ve albumin tedavisi ile primer/sekonder profilaksi rehberi. Siroz yönetiminin bütünü içinde SBP yaklaşımının standartları.
Tam Metni GörüntüleKlinik Vaka · Peritonit
"Sirotik Hastada Asit ve Ateş: Spontan mı, Sekonder mi?"
Şikâyet: 58 yaşında erkek hasta, 3 gündür artan karın ağrısı ve şişliği, ateş (38.6°C) ve bilinç bulanıklığı şikâyetiyle acil servise getirildi.
📋 Öykü: On yıldır HCV'ye bağlı siroz (Child-Pugh B, MELD 16). İki ay önce ilk kez asit tespiti üzerine spironolakton + furosemid başlanmış. Profilaktik antibiyotik almamakta. Son bir haftadır "mide bulantısı ve iştahsızlık" tariyor. Antibiyotik kullanmamış.
FM: Ateş 38.6°C, KAH 108/dk, kan basıncı 98/62 mmHg. Sarılık mevcut. Batında belirgin distansiyon, yaygın hassasiyet, özellikle sağ alt kadranı etkileyen defans. Karaciğer palpable değil; dalak 2 cm ele gelmekte. Bilinç: konfüze (West-Haven Grade II).
Tetkikler: WBC 14.2×10³/µL (PNL %84), Hgb 9.8 g/dL, PLT 78×10³/µL, CRP 148 mg/L, PCT 4.2 ng/mL; Kreatinin 1.6 mg/dL (bazal 0.9), BilT 4.1 mg/dL, INR 1.9. Batın USG: masif asit, karaciğerde nodüler görünüm, portal ven çapı 14 mm.
Acil tanısal parasentez yapılmalı — herhangi bir trombosit/INR değeri bu işlemi ertelemez.
Parasentezde bakılacaklar:- Hücre sayımı (PMNL): ≥250 hücre/mm³ → SBP tanısı koyulur
- Asit kültürü: Aerobik + anaerobik şişeye doğrudan enjeksiyon (sensitifite artar)
- Albumin (SAAG hesaplamak için)
- Protein, LDH, glukoz, amilaz (sekonder peritoniti dışlamak için)
- Sitoloji (malign asit ayırıcı tanısı için)
SBP tanısı için kültür beklenmez! PMNL ≥250/mm³ saptanır saptanmaz ampirik antibiyotik başlanır. Kültür pozitifliği %40–50'de ancak gerçekleşir.
Tanı: SBP (PMNL 860/mm³ ≥250)
Glukoz normal, LDH normal, polimikrobiyal yok → sekonder peritonit düşük olasılık.
Ampirik tedavi (EASL 2018):- Sefotaksim 2 g İV q8h — 5 gün (1. seçenek)
- Alternatif: Seftriakson 2 g İV/gün
- Bu hastada florokinolon profilaksisi yok → sefalosporin yeterli
- 1. gün: 1.5 g/kg İV (Cr 1.6 ≥1 mg/dL olduğu için endike)
- 3. gün: 1 g/kg İV
- Hepatorenal sendrom gelişimini %10'dan %1.5'e indirir
⚠️ Hepatorenal sendrom (HRS-AKI) riski: Bu hastada kreatinin 1.6 mg/dL ve SBP birlikteliği HRS-AKI için yüksek risk. Albumin infüzyonunu ihmal etme; mortaliteyi belirleyen en önemli adjuvan tedavidir.
Yanıt değerlendirmesi: 48. saat kontrol parasentezi yapılmalı.
- Beklenen başarı: PMNL ≥%25 azalma (860 → 645 veya altı)
- Bu hastada: 860 → 680 = %20.9 azalma → yetersiz yanıt
- Dirençli patojen (ESBL, florokinolon dirençli E. coli)
- Sekonder peritonit — görüntüleme ile dışla (BT batın, kontrastlı)
- Fungal enfeksiyon
- Batın BT kontrastlı — perforasyon/abseyi dışla
- Antibiyotiği piperasilin-tazobaktam veya karbapenem'e yükselt (MDRO kapsama)
- Kan ve asit kültür sonuçlarını bekle; duyarlılık gelince de-eskalasyon yap
Kültür sonucu: E. coli ESBL (+) — meropenem 1 g İV q8h ile devam; süre 5 gün total.
Sekonder profilaksi (geçirilmiş SBP):
- Norfloksasin 400 mg/gün PO — süresiz (karaciğer nakline kadar veya asit düzelene dek)
- 1 yıllık SBP tekrarı riski profilaksi ile %20'den <%10'a düşer
- Kültür ESBL (+) E. coli → norfloksasin profilaksisi altında ESBL veya daha dirençli patojenle SBP nüksü riski artmış
- İlerleyen süreçte karaciğer nakli listesi değerlendirmesi yapılmalı (MELD 16)
⚠️ PPİ kesilmeli veya minimize edilmeli: Gereksiz PPİ kullanımı bağırsak bakteriyel aşırı büyümesini artırarak SBP riskini yükseltir. Endikasyon yoksa kes.
Önemi: Sekonder peritonit acil cerrahi gerektirir; SBP ise antibiyotik + albumin ile tedavi edilir. Yanlış yaklaşım hayati tehlike yaratır.
| Parametre | SBP | Sekonder Peritonit |
|---|---|---|
| Asit PMNL | ≥250; genellikle 500–2000 | Çok yüksek (≥10.000) |
| Asit protein | Düşük (<1 g/dL) | Yüksek (>1 g/dL) |
| Asit LDH | Serum LDH altında | Serum LDH üzerinde |
| Asit glukoz | Normal (serum ile eşit) | Düşük (<50 mg/dL) |
| Kültür | Tekli patojen (monomikrobiyal) | Polimikrobiyal; anaerop |
| Batın BT | Serbest sıvı; odak yok | Perforasyon, abse, hava |
Runyon kriterleri: Asit protein >1 g/dL + LDH > serum LDH + glukoz <50 mg/dL → sekonder peritonit düşün. İkisi pozitifse %100 spesifite.
Bilgi Testi · Peritonit
Peritonit — 10 Soruluk Quiz
Soru 1 / 10
doğru cevap
