İntraabdominal Enfeksiyonlar
Complicated Intra-abdominal Infections · Peritonit · Apse · SBP
Sekonder peritonit, apse, spontan bakteriyel peritonit (SBP) ve nozokomiyal intraabdominal enfeksiyonları kapsayan güncel klinik rehber özeti. IDSA 2024, WJES ve EKMUD 2016 kılavuzları esas alınmıştır.
Giriş & Sınıflandırma
İntraabdominal enfeksiyonlar (İAE), peritoneal kaviteyi, retroperitoneal alanı veya intraabdominal organları tutan mikrobiyel enfeksiyonların tamamını kapsar. Klinik yelpaze; kendi kendini sınırlayan apandisit, yaşamı tehdit eden fekal peritonit ve postoperatif nozokomiyal enfeksiyonlara kadar uzanır.
Epidemiyoloji
- Toplum kökenli cIAE en sık nedeni akut apandisit (%25–30) ve akut kolesistit/kolanjittir
- Hastane kökenli İAE; GIS cerrahisi sonrası anastomoz kaçağı, perkütan drenaj girişimi, travma ve barsak iskemisi nedeniyle gelişir
- Tüm cerrahi acil yatışların ~%15'i İAE kaynaklı; yoğun bakım yatışlarında İAE mortalitesi %20–40'a ulaşır
- SBP prevalansı: Hospitalize sirotik hastalarda %10–30; mortalitesi tedavisiz %50–90, erken tedaviyle %20–30'a iner
- Türkiye'de toplum kökenli İAE paternleri Avrupa ile uyumlu; GSBL üreten E. coli ve Klebsiella oranları bölgesel direnç verilerine bağlı (%15–35 aralık)
GIS perforasyonu, anastomoz kaçağı, abdominal travma, barsak iskemisi, safra yolu obstrüksiyonu
Karaciğer sirozu, malnütrisyon, ileri yaş, diyabet, solid organ/KİT alıcısı, kortikosteroid kullanımı
Son 90 gün antibiyotik kullanımı, yoğun bakım yatışı, yetersiz kaynak kontrolü, rekürren İAE, florokinolonla profilaksi (SBP)
APACHE II ≥ 15, gecikmiş kaynak kontrolü (>24 saat), yetersiz drenaj, malnütrisyon, ileri yaş, immunosupresyon
Etiyoloji & Mikrobiyoloji
| Mikroorganizma | Sıklık | Klinik Not |
|---|---|---|
| Escherichia coli | %30–40 | En sık izole; GSBL üreten suşlar dikkat (toplumda %5–20) |
| Klebsiella pneumoniae | %10–20 | Karaciğer apsesinde dominant (hipervirülan KP) |
| Bacteroides fragilis | %15–20 | Kapsüllü anaerob; apse oluşturmada kritik rol; metronidazol duyarlı |
| Diğer Bacteroides spp. | %10–15 | Kollorada flora; B. thetaiotaomicron dirençli olabilir |
| Streptococcus spp. (anaeroplar dahil) | %10–15 | Biliyer kaynaklı İAE'de daha sık |
| Enterococcus faecalis / faecium | %5–10 | Toplum kökenli: nadiren antifungal kapsaması gerektirir; nozokomiyal formda önemli |
| Candida spp. | %5–15 (cIAE) | Postoperatif peritonit, üst GIS perforasyonu, immunsuprese hastada antifungal başla |
| Pseudomonas aeruginosa | %5–10 | Nozokomiyal, önceki antibiyotik maruziyeti, YBÜ |
Kolonik flora cm² başına 10¹¹–10¹² bakteri taşır. Kolon perforasyonu ya da barsak iskemisinde aeroplaik (E. coli) ve anaerobik (Bacteroides) bakteriler birlikte peritoneal kaviteye geçer. Aeroplar oksijeni tüketir → anaeroplar için uygun mikroçevre oluşur → sinerjistik apse / peritonit patogenezi.
- E. coli (%40–50) ve Klebsiella pneumoniae (%15–20): translokasyon kaynaklı en sık izolat
- Streptococcus pneumoniae ve diğer streptokoklar: %15
- SBP'de anaeroplar <%5 — polimikrobiyal flora sekonder peritoniti düşündürür
- Kinolona dirençli suşlar kinolonla sekonder profilaksi alan hastalarda artar (%10–40)
- Akut kolanjit: E. coli, Klebsiella, Enterococcus, anaeroplar (özellikle üst GIS'de) sık
- Akut kolesistit: gram negatif enterik bakteriler; kültür sıklıkla safra yolu ile aynı flora
- Biliyer stent / ERCP sonrası hastane kökenli suşlar (GSBL, MRSA, Candida) kapsamına girin
Klinik Tablolar
- Ani başlangıçlı şiddetli, yaygın karın ağrısı; hareketle artar
- Board-like rigidite, rebound hassasiyet (defans musküler)
- Ateş, taşikardi; ilerleyici sepsis ve septik şok tablosu
- GIS sesi azalmış / yok; abdominal distansiyon
- Pnömoperitoneum (perforasyonda): Diyafragma altında serbest hava
- Sinsice başlangıç; subfebril ateş, lokalize karın ağrısı, bulantı
- Pelvik apse: rektumda dolgunluk, rektal muayenede fluktuasyon hissedilebilir
- Subfrenik apse: sağ omuz ağrısı, plevral effüzyon, yüksek diyafragma
- Hepatik apse: sağ üst kadran ağrısı, hepatomegali, sarılık nadir
- Postoperatif apse: ateş genellikle 5–7. günlerde nüks eder; yara yeri değil derin apse düşün
- Siroz + asit zemininde ateş, karın ağrısı, ensefalopati başlangıcı / kötüleşmesi
- Klasik tablo: ateş + karın ağrısı + peritoneal irritasyon — fakat vakaların >%30'u asemptomatik ya da atipik
- Tanı için tanısal parasentez şarttır: PMN ≥ 250/mm³ SBP = tedavi başla (kültür bekleme)
- Kültür negatif nötrofilik asit (KNNA): PMN ≥ 250 ama kültür negatif → aynı tedavi
| Şiddet | Kriter | Yönetim |
|---|---|---|
| Grade I (Hafif) | Tokyo kriterleri karşılanıyor; organ yetmezliği yok | Antibiyotik + elektif drenaj (24–48 saat içinde) |
| Grade II (Orta) | Lökositoz (>12.000 veya <4.000), yüksek ateş (≥39°C), yaş ≥75, bilirubin ≥5, hipoalbuminemi | Erken drenaj (24 saat içinde) + antibiyotik |
| Grade III (Ağır) | Kardiyovasküler, nörolojik, solunum, renal, hepatik veya hematolojik disfonksiyon | Acil drenaj + YBÜ desteği + geniş spektrum antibiyotik |
Tanı
- Tam kan sayımı: Lökositoz (%85–90 duyarlı, spesifik değil); lökopeni sepsis şiddetini yansıtabilir
- CRP, prokalsitonin: Antibiyotik yanıtı izlemek için; tek başına tanı değeri sınırlı
- Laktat: Sepsis şiddeti ve doku hipoperfüzyonunu gösterir; >2 mmol/L kötü prognoz
- Kan kültürü (×2): Sepsis şüphesinde antibiyotik öncesi; pozitiflik oranı %20–30
- Karaciğer fonksiyon testleri: Kolanjit, hepatik apse, safra yolu hastalığında
- Asit sıvısı analizi (SBP şüphesinde): PMN sayımı + kültür + total protein + albumin
| Yöntem | Endikasyon | Özellik |
|---|---|---|
| Kontrastlı Abdominal BT | Standart; cIAE şüphesinde ilk tercih | Apse lokalizasyonu, perforasyon, iskemi değerlendirmesi; perkütan drenaj planlaması için gerekli |
| Direkt karın grafisi | Çabuk erişim; perforasyon şüphesi | Pnömoperitoneum (duyarlılık %70–80); ileusa yönelik bilgi; sınırlı |
| Abdominal USG | Kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, SBP parasentez rehberliği | Yatakbaşı uygulanabilir; barsak gasından sınırlı etki |
| MRI / MRCP | Biliyer sistem anatomisi, kolanjit | Radyasyon yok; BT'nin üstün olmadığı biliyer değerlendirmede değerli |
| Diagnostik laparoskopi | Belirsiz bulgularda tanısal / terapötik | Özellikle apandisit / adneksiyal patoloji ayrımında |
| Bulgu | Değer | Yorum |
|---|---|---|
| PMN sayısı | ≥ 250/mm³ | SBP tanısı → hemen antibiyotik başla |
| PMN sayısı | ≥ 500/mm³ | Güçlü SBP; kültür negatif olsa dahi tedavi |
| Asit kültürü | Pozitif | Duyarlılık %40–60; kültür negatifliği tanıyı dışlamaz |
| Asit glukoz | <50 mg/dL | Sekonder peritoniti düşündür (barsak perforasyonu) |
| Asit total protein | <1 g/dL | SBP riski artmış (düşük opsonizan kapasitesi) |
| SAAG | ≥ 1.1 g/dL | Portal hipertansiyona bağlı asit (SBP zemininde) |
Sekonder vs Primer Peritonit Ayrımı: Asit PMN ≥ 250 + (asit glukoz <50 mg/dL veya LDH > serum LDH veya total protein >1 g/dL) → sekonder peritonit düşün, acil BT al. Polimikrobiyal kültür de sekonderi destekler.
Tedavi — Antibiyotik (IDSA 2024)
| Rejim | Seçenek | Doz / Not |
|---|---|---|
| 1. Seçenek | Seftriakson + Metronidazol | 2 g IV 1×1 + 500 mg IV 3×1 (veya 1 g 2×1). Gram(-) + anaerob kapsama |
| Alternatif | Piperasilin-tazobaktam | 4.5 g IV q6-8h; geniş spektrum; GSBL şüphesi yoksa fazla geniş |
| Alternatif | Ertapenem | 1 g IV 1×1; GSBL yüksek riskli toplum kökenli; Pseudomonas kapsamaz |
| Oral step-down | Siprofloksasin + Metronidazol veya Amoksisilin-klavulanat | Klinik düzelme + oral tolerans sağlanınca; toplam 4 gün yeterli (kaynak kontrol sonrası) |
| Risk | Tercih Edilen Rejim | Ek Kapsama |
|---|---|---|
| GSBL riski (önceki antibiyotik, YBÜ, toplum direnci >%15) | Meropenem 1 g IV q8h veya İmipenem-silastatin 500 mg IV q6h | Dirençli gram(-) enterik bakteriler |
| Pseudomonas riski (bronşektazi, kistik fibrozis, YBÜ, önceki pip-tazo) | Sefepim + Metronidazol veya Piperasilin-tazobaktam + aminoglikozid | Anti-Pseudomonal beta-laktam gerekli |
| MRSA riski (nozokomiyal, vankomisine duyarlı Enterococcus) | + Vankomisin 15–20 mg/kg IV q8-12h (AUC hedefi 400–600) | Gram(+) kapsama eklenir |
| Candida riski (postoperatif peritonit, üst GIS perforasyonu, uzun YBÜ) | + Flukonazol 400 mg IV q24h veya Kaspofungin 70 mg yükleme → 50 mg | Antifungal; Candida izole ya da güçlü şüphe |
- 1. Seçenek: Sefotaksim 2 g IV q8h — 5 gün (en iyi kanıt)
- Alternatif: Seftriakson 2 g IV q24h; amoksisilin-klavulanat; florokinolon (dirençse dikkat)
- Albumin infüzyonu: Kreatinin ≥1 mg/dL veya BUN ≥30 mg/dL veya bilirubin ≥4 mg/dL ise SBP tanısı günü 1.5 g/kg IV albumin, 3. gün 1 g/kg → HRS riskini azaltır, mortaliteyi düşürür
- 48–72 saat kontrol parasentezi: PMN'de %25'ten az düşüş → tedavi başarısız; sekonder peritonit/direnç araştır
Kaynak kontrolü sağlandıktan sonra 4 günlük antibiyotik yeterlidir — uzun süre direnci artırır, fayda sağlamaz (IDSA 2024 / BSAC 2016 önerileri uyumlu).
Kaynak kontrolü sağlanamayan, persistan sepsis veya immünosuprese hastada süre bireyselleştirilir. Ateş, lökositoz ve oral intolerans düzelene kadar IV tedavi sürdürülür.
Karmaşık / üçüncül peritonit: 7–14 güne kadar uzayabilir; kültür antibiogramı rehber alınmalı.
- SBP geçiren hasta: Uzun süreli norfloksasin 400 mg PO 1×1 veya trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) — karaciğer transplantasyonuna kadar ya da ömür boyu
- Yüksek riskli (asit proteini <1.5 g/dL + renal bozukluk veya karaciğer yetmezliği): Primer profilaksi — norfloksasin 400 mg PO 1×1
- Florokinolona direnç artmaktaysa: TMP-SMX veya rifaksimin alternatifleri değerlendir
Kaynak Kontrolü & Cerrahi Yönetim
Kaynak kontrolü, intraabdominal enfeksiyonun tedavisinin köşe taşıdır. Antibiyotik, kaynak kontrol eksikliğini telafi edemez — yeterli drenaj olmadan tedavi başarısı düşük.
- Perforasyon onarımı: Peptik ülser, kolon, ince barsak perforasyonu — mümkün olan en kısa sürede kapatma / dışkı yayılımını durdurma
- Rezeksiyon: Perfore, gangrenöz veya iskemik barsak segmenti; apendektomi; kolesistektomi
- Perkütan görüntüleme eşliğinde drenaj: Lokalize apse ≥ 3 cm için tercih edilen minimal invaziv yaklaşım; BT veya USG eşliğinde drenaj kateteri
- Ameliyat: Perkütan drenajın mümkün olmadığı multiloküler apse, nekrotizan enfeksiyon, barsak iskemisi, serbestçe perfore
- Gecikmeli kaynak kontrolü (>12–24 saat) mortaliteyi belirgin artırır
- Komplike olmayan akut apandisit: Laparoskopik apendektomi standart tedavi
- Perforasyonsuz apandisit: Antibiyotik ile non-operatif tedavi seçilmiş hastalarda başarılı (%70–80) — ancak 1 yıl içinde %20–30 apendektomi gereksinimi
- Periapendisiyal apse: Perkütan drenaj + antibiyotik → interval apendektomi (6–8 hafta sonra)
- Grade I–II: Laparoskopik kolesistektomi tercih (erken, 72 saat içinde); cerrahiye uygun olmayan hastada perkütan kolesistostomi
- Grade III (şiddetli): Stabilizasyon → perkütan kolesistostomi → elektif kolesistektomi
- Akut kolanjit: ERCP + sfinkterotomi + stent — biliyer drenaj; cerrahi kolanjit olgularında yedekte
Damage Control Surgery (DCS): Hemodinamik instabilite + koagülopati + hipotermi üçlemesinde uzun prosedürden kaçın. Kontaminasyonu durdur, geçici karın kapatma (VAC) uygula, YBÜ stabilizasyonu → planlı re-eksplorasyonla definitif onarım.
Özel Durumlar & Korunma
- Nötropenik enterokolit (tiflitis): Kemik iliği transplant alıcısı, yoğun kemoterapi; sağ alt kadran ağrısı + ateş; BT'de çekal duvar kalınlaşması
- Tedavi: Geniş spektrum antibiyotik + antifungal (Candida ve Aspergillus riski); cerrahi yalnızca perforasyon/kanama şüphesinde
- Solid organ transplant alıcısı: Donör kaynaklı enfeksiyon, fırsatçı patojenler (CMV koliti, kriptosporidiyozis); immunosupresyon dozu azaltma gereği değerlendir
- Apandisit, kolesistit gebelikte en sık cerrahi acil; tanı gecikmesi premature doğum riskini artırır
- MRI tercih; BT gerekirse kullan (radyasyon endişesi gecikmeye yol açmamalı)
- Antibiyotik: Sefazolin veya ampisilin-sulbaktam; karbapenem ikinci basamak; metronidazol 1. trimester dışı güvenli; florokinolon ve tetrasiklinler kaçın
- Preoperatif antibiyotik profilaksi (kolorektal cerrahi): Sefazolin + metronidazol IV — insizyondan 60 dakika önce; tek doz yeterli (uzun prosedürde redoz)
- Mekanik barsak hazırlığı + oral antibiyotik (neomisin + eritromisin veya metronidazol): Elektif kolorektal cerrahide SSİ riskini azaltır
- Minimal invaziv cerrahi (laparoskopik): Açık cerrahiye kıyasla SSİ riski daha düşük
- Postoperatif peritonit + Candida risk faktörleri (uzun YBÜ, üst GIS perforasyonu, önceki antibiyotik, immunosupresyon): Ampirik antifungal başla
- İzole Candida: Flukonazol duyarlıysa flukonazol; ciddi hasta veya dirençli suş şüphesinde kaspofungin / anidulafungin
- Tedavi süresi: Kaynak kontrolü + klinik düzelme sağlanana kadar en az 2 hafta
Klinik Rehberler
IDSA'nın güncel rehberi; risk stratifikasyonu, antimikrobiyal seçim ve kaynak kontrolü kararlarını kanıta dayalı olarak düzenler. Toplum kökenli vs nozokomiyal ayrımı, GSBL riskli olgularda karbapenem endikasyonları ve Candida tedavisi güncellemeleri dahil. Çocuk ve yetişkin için ayrı öneriler içerir.
Tam Metni GörüntüleAASLD pratik kılavuzu; SBP tanısı (PMN eşiği), antibiyotik tercihi, albumin infüzyonu endikasyonları, sekonder profilaksi ve hepatorenal sendrom yönetimini kapsar. Sirotik hastada İAE yönetiminin temel referansı.
Tam Metni Görüntüleİntraabdominal enfeksiyonlarda mikrobiyoloji laboratuvarının optimum kullanımı: kültür endikasyonları, örnek alma teknikleri, anaerob kültür koşulları ve sonuç yorumlaması. IDSA/ASM ortak kılavuzu.
Tam Metni GörüntüleDünya Acil Cerrahi Derneği'nin (WJES) küresel perspektifli rehberi. Kaynak kontrolü prosedürleri, antimikrobiyal seçim, nozokomiyal enfeksiyonlara yaklaşım ve kısa kür antibiyotik stratejisi. 80 ülkeden uzman katılımıyla hazırlanmış konsensüs belgesi.
Tam Metni GörüntüleCerrahi Enfeksiyon Derneği'nin (SIS) revize rehberi. Antimikrobiyal tedavi süresi, antifungal endikasyonları, cerrahi prensipleri ve perioperatif yönetim. SIS/IDSA 2010 kılavuzunu güncelleyen kapsamlı referans.
Tam Metni GörüntüleTürkiye'ye özgü direnç profilleri, yerel epidemiyoloji ve klinik deneyimi yansıtan Türkçe kılavuz. EKMUD (Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği) uzman paneli konsensüsü. Türk klinisyenler için yerel öneri kaynağı.
Tam Metni GörüntüleBritanya Antimikrobiyal Kemoterapi Derneği'nin kısa kür önerisi: kaynak kontrolü sağlanan hastalarda 4 günlük antibiyotik yeterlidir. Antibiotic stewardship açısından yol gösterici konsensüs belgesi.
Tam Metni Görüntüle2017 kılavuzlarının temelini oluşturan seminal kılavuz. Risk stratifikasyonu, antimikrobiyal seçim, kaynak kontrolü ve tedavi süresi konularındaki kanıtların sistematik derlemesi. Tarihsel referans değeri yüksek; temel kavramlar hâlâ geçerli.
Tam Metni GörüntüleŞikâyet: 58 yaşında erkek hasta, 3 gündür yükselen ateş (38.8°C), diffüz karın ağrısı ve artan konfüzyon şikâyetiyle acile başvurdu. Hastanın bilinen HCV ilişkili karaciğer sirozu (Child-Pugh B) ve tedavi altında dekompanze asiti mevcuttu.
FM: Ateş 38.8°C, TA 95/60 mmHg, nabız 108/dk. Skleral ikter belirgin. Karın muayenesinde diffüz hassasiyet, rebound mevcut. Shift dullness (+). Bilinç bulanıklığı (GKS 13), asteriksis (+). Bilateral alt ekstremitede ödem.
Lab: WBC 14.200/mm³, Hb 9.8 g/dL, PLT 68.000/mm³. CRP 178 mg/L. Kreatinin 1.8 mg/dL (bazal 1.0 mg/dL). Bilirubin total 4.2 mg/dL. Albümin 2.1 g/dL. INR 1.9. Laktat 3.1 mmol/L.
Acil tanısal parasentez şarttır. Ateş + karın ağrısı + ensefalopati triadı ile başvuran sirotik hastada kültür ve lab sonucu beklenmeksizin hemen asit sıvısı analizi yapılmalıdır.
SBP Tanı Kriterleri:- Asit PMN ≥ 250 hücre/mm³ → SBP tanısı konur, antibiyotik hemen başlanır (kültür bekleme)
- Kültür pozitifliği %40–60; negatif kültür tanıyı dışlamaz
- Polimikrobiyal kültür → sekonder peritonit şüphe: BT ile barsak perforasyonu ara
- PMN: 640/mm³ → SBP kriterleri karşılandı
- Kültür: E. coli izole (florokinolona dirençli)
- Total protein: 0.8 g/dL (düşük opsonizan kapasite → SBP riski artmış)
- Bu hasta norfloksasinle sekonder profilaksi aldığından florokinolona dirençli E. coli riski yüksek → Sefotaksim 2 g IV q8h veya Seftriakson 2 g IV q24h başla
- Kültür sonucu: E. coli florokinolona dirençli; sefotaksim duyarlı → tedaviye devam
- Tedavi süresi: 5 gün (standarT SBP tedavisi)
- Bu hastada kreatinin 1.8 mg/dL (bazal üzerinde) + bilirubin 4.2 mg/dL → albumin endikasyonu var
- Tanı günü 1.5 g/kg IV albümin → 3. gün 1 g/kg IV albümin
- Albumin, portal perfüzyonu düzelterek hepatorenal sendrom (HRS) gelişim riskini %60 azaltır
- Bu vakada toplam albümin: Gün 1: 87 kg × 1.5 = 130 g; Gün 3: 87 kg × 1 = 87 g
- IV sıvı: İzotonik kristaloid (dikkatli; asit artışından kaçın)
- Sepsis yönetimi: Laktat takibi, idrar çıkışı monitorizasyonu
- Hepatik ensefalopati: Laktuloz oral/rektal; rifaksimin
- Spironolakton / furosemid: Akut dönemde genellikle durdurulur (renal perfüzyon kötü)
Tedavi başarısızlığı — acil değerlendirme gerekli. SBP tedavisinde 48–72 saatte PMN'de ≥%25 düşüş beklenir. Bu vakada PMN yükseliyor → yanıtsızlık.
Olası Nedenler:- Antibiyotik direnci (bu vakada sefotaksim duyarlı olduğu bildirilmişti → kültür tekrarla)
- Sekonder peritonit — barsak perforasyonu gözden kaçmış olabilir
- Mantar süperenfeksiyonu (Candida peritoniti — immunosuprese / uzun antibiyotik)
- Yetersiz antibiyotik dozu (renal yetmezlikte doz ayarı gerekebilir)
- Acil kontrastlı karın BT → perforasyon, barsak iskemisi, apse aç
- Asit kültürü tekrar (mantar kültürü dahil)
- Antibiyotiği genişlet: Meropenem 1 g IV q8h + antifungal ekle (flukonazol veya kaspofungin)
- Cerrahi konsültasyon al
| Tanı | Benzerlik | Ayırt Edici Özellik |
|---|---|---|
| Sekonder Peritonit | PMN yüksek asit, ateş, karın ağrısı | Asit glukoz <50, total protein >1 g/dL, polimikrobiyal kültür; BT'de perforasyon |
| Peritoneal Karsinomatozis | Karın ağrısı, asit, peritoneal irritasyon | PMN <250 (genellikle); malign hücreler sitolojide; düşük SAAG |
| Tüberküloz Peritoniti | Kronik seyir, asit, ateş | Lenfositik eksuda, ADA yüksek; tüberküloz riski; biyopsi tanısal |
| Chylous Asit | Asit + karın ağrısı | Milky görünümlü sıvı; trigliserid yüksek; PMN düşük |
| Pankreatik Asit | Karın ağrısı, sıvı birikimi | Asit amilaz çok yüksek; pankreas BT bulguları |
- SBP geçiren her hasta uzun süreli sekonder profilaksi almalıdır; 1 yıl içinde SBP nüks riski %40–70
- Bu hasta norfloksasini düzensiz aldı ve florokinolona dirençli E. coli izole edildi → norfloksasin yetersiz
- Alternatif: Trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) 1 DS tablet PO, günde 5 gün/hafta veya Rifaksimin 400 mg 2×1 PO (florokinolon direnci varsa)
- Asit proteini <1.5 g/dL + (kreatinin ≥1.2 mg/dL veya BUN ≥25 veya Na ≤130 veya Child-Pugh ≥9 + bilirubin ≥3)
- GIS kanama akut döneminde: Seftriakson 1 g IV q24h × 7 gün (kılavuz önerisi)
- SBP, dekompanzasyon ve sarılık → MELD skoru hesapla; transplant listesine alınma değerlendir
- Bu hastada MELD hesaplanmalı; nefroloji ve transplant cerrahisi ile birlikte tartış
