Konu Sayfası

Gastroenteritler & Besin Zehirlenmeleri

Infectious Diarrhea · Food Poisoning · GI Infections

Akut gastroenteritten dizanteriye, viral gastroenteritten bakteriyel besin zehirlenmelerine; patojen bazlı klinik tanı, sıvı yönetimi ve antibiyotik endikasyonları. IDSA 2017, WHO & CDC güncel rehberlerine dayalı kapsamlı özet.

Enfeksiyöz Diyare Besin Zehirlenmesi Viral Gastroenterit Bakteri Kaynaklı ORS Tedavisi Seyahat Diyaresi Sekretuvar / İnflamatuvar

Ders Notu · Bölüm 1

Gastroenteritler — Patofizyoloji, Viral, Bakteriyel & Tedavi

Diyare mekanizmaları · Norovirüs · Rotavirüs · ETEC · Kolera · Salmonella · Campylobacter · Shigella · EHEC · Rehidrasyon protokolleri

Tanım, Terminoloji & Epidemiyoloji

Temel Tanımlar

Akut Gastroenterit (AGE): Mide ve bağırsak mukozasının inflamasyonu; klinik olarak diyare ± kusma ile karakterize sendrom
Diyare (WHO): Günde ≥3 şekilsiz/sulu dışkı veya kişinin normal alışkanlığından daha sık ve sulu dışkılama (>200 g/gün sıvı dışkı)
Akut diyare: <14 gün — genellikle enfeksiyöz kökenli
Persistan diyare: 14–29 gün
Kronik diyare: ≥30 gün — parazitler, immün yetmezlik, non-enfeksiyöz nedenler (IBH, çölyak, malabsorbsiyon)
Dizanteri: Dışkıda kan + mukus + ateş + tenesmus — invaziv tablo; Shigella, Campylobacter, EIEC, Entamoeba histolytica

Epidemiyoloji

Her yıl ~1.7 milyar AGE vakası; <5 yaş çocuklarda ~525.000 ölüm (WHO)
Gelişmiş ülkelerde erişkinler yılda ortalama 1–2 AGE atağı geçirir
Yüksek mortalite: <5 yaş, ≥65 yaş, immünsüprese bireyler
Türkiye'de bildirimi zorunlu: Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, E. coli O157:H7, Hepatit A, Brucella

Patofizyoloji & Diyare Mekanizmaları

GİS Sıvı Dengesi

Günlük GİS girdi ~9–10 L: oral alım 2L + tükürük 1L + mide 2L + safra 1L + pankreas/bağırsak 3L
%90'ı ince bağırsakta, kalanı kolonda emilir; dışkıyla yalnızca 100–200 mL su atılır
Emilim kapasitesindeki %1'lik azalma bile klinik diyareye yol açar

Konak Savunma Mekanizmaları

Gastrik asidite (pH <4): En güçlü ilk bariyer; patojen yükünü %99.9 azaltır. PPI/antiasit kullanımı, aklorhidri, gastrektomi → enfektif doz düşer (Salmonella, V. cholerae riski artar)
İntestinal motilite: Peristaltizm bakteri tutunmasını engeller; antimotilite ilaçları (Loperamid) invaziv enfeksiyonlarda kontrendike
Normal flora (kolonizasyon direnci): Geniş spektrumlu antibiyotik → flora bozulması → C. difficile riski
Mukozal immünite: Sekretuvar IgA (sIgA), lizozimler, GALT fagositleri

Diyare Mekanizmaları — Kritik Ayrım

Sekretuvar Diyare

Enterotoksinler (kolera toksini, ETEC LT/ST) → adenilat/guanilat siklaz → ↑cAMP/cGMP → aktif Cl⁻ ve su sekresyonu. Bol sulu, lökositsiz. Dehidratasyon riski yüksek. Açlıkla azalmaz.

İnflamatuvar Diyare

Direkt invazyon (Shigella, Salmonella) veya sitotoksin (C. difficile, EHEC) → mukoza hasarı + inflamasyon. Az miktarda sık kanlı-mukuslu dışkı, ateş, karın ağrısı, lökositoz.

Osmotik Diyare

Emilemeyen maddeler (viral villus hasarı → geçici laktaz eksikliği, laktoz intoleransı) → ozmotik yük → su çekimi lümene. Açlıkla azalır — ayırt edici özellik.

Motilite Bozukluğu

Peristaltizm artışı → temas süresinin kısalması → emilim azalması. Hipertiroidi, diabetik nöropati, post-vagotomi. Genellikle non-enfeksiyöz.

Klinik Yaklaşım, Anamnez & Tanı

Kuluçka Süresi — Etken Tahmini

<6 saat

Preformed toksin / intoksikasyon: S. aureus (mayonez, kremalı tatlı), B. cereus emetik tip (pirinç, nişasta), metal tuzları

6–24 saat

In vivo toksin üretimi: C. perfringens (ısıtılmış et yemeği), B. cereus diyareik tip

16–72 saat

Norovirüs, Rotavirüs, ETEC (turist ishali), Salmonella, Shigella, Campylobacter, EHEC

>1 hafta

Parazitler: Giardia (kamp/kır suyu), Entamoeba histolytica, Cryptosporidium (immünsüprese); Yersinia

Gıda — Patojen İlişkisi

Gıda / Kaynak	Patojen
Pirinç, nişastalı gıda	B. cereus emetik tip
Mayonez, kremalı tatlı, sandviç, sütlü tatlı	S. aureus
Toplu yemek, ısıtılmış et, güveç	C. perfringens
Tavuk (az pişmiş), yumurta	Salmonella, Campylobacter
Az pişmiş hamburger, çiğ kıyma	EHEC O157:H7 — HÜS riski!
Ham deniz ürünleri, istiridye	Norovirüs, Vibrio parahaemolyticus, V. vulnificus
Ev yapımı konserve, turşu	C. botulinum
Pastörize edilmemiş süt / peynir	Listeria, Brucella, Salmonella, Campylobacter
Kirli su, kamp suyu	Giardia, Cryptosporidium, ETEC, V. cholerae
Seyahat (tropikal ülke)	ETEC (en sık), Shigella, Campylobacter, Cryptosporidium

Laboratuvar Endikasyonları

Dışkı kültürü endikasyonu: Kanlı dışkı, ateş >38.5°C, semptomlar >72 saat, immünsüpresyon, toplu vaka, gıda/sağlık personeli — antibiyotik başlanmadan önce al
Dışkı lökosit / laktoferrin: İnflamatuvar diyareyi destekler; EHEC'i dışlamaz
C. difficile: GDH + toksin EIA veya PCR/NAAT (tercih edilir); son 8 hafta antibiyotik öyküsü olan her hastada düşün
Parazit: Giardia/Cryptosporidium antijen testi (ELISA — 3 örnekli direkt mikroskobi yerine daha duyarlı); asit-fast boyama (Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora)
EHEC: Shiga toksin EIA / sorbitol McConkey agar; HÜS triadı varsa periferik yayma, trombosit, kreatinin takibi

⚠️

Alarm Bulguları — Acil Değerlendirme / Yatış: Bilinç değişikliği, ciddi dehidratasyon (%10+), kanlı dışkı + ateş + toksik görünüm, immünsüprese / ≥65 yaş hasta, oligüri/anüri, >6 kanlı dışkı/gün. Bu durumların tamamında IV sıvı ve yatış planlanmalıdır.

Viral Gastroenteritler

Norovirüs — "Kış Kusma Hastalığı" Kuluçka 12–48 saat

Mikrobiyoloji: Zarfsız RNA virüsü (Caliciviridae); yüzeylerde 2 hafta stabil; alkol bazlı el dezenfektanlarına dirençli — su + sabunla mekanik temizlik şart; hipoklorit gerektiren dezenfektan gerekli
Patogenez: Gastrik boşalmayı geciktirerek (motilite bozukluğu) kusma refleksini tetikler; ince bağırsak villus hasarı → osmotik bileşen
Epidemiyoloji: Erişkinde viral GE'nin en sık nedeni; kapalı ortam salgınları (gemi, okul, hastane, bakım evi); enfektif doz yalnızca 10–100 partikül; aerosolizasyon riski (kusma sırasında)
Klinik: Ani başlangıç; fışkırır tarzda (projektil) kusma + sulu ishal; düşük ateş; miyalji; 1–3 günde iyileşir. Semptomlar geçtikten sonra 2 hafta veya daha uzun dışkıyla virüs atılımı sürer
Bağışıklık: Kısa süreli — yeniden enfeksiyon sık. Hasta iyileştikten 48–72 saat sonrasına kadar çalışmamalı (gıda işçisi, sağlık personeli)
Tedavi: Destek + ORS; izolasyon (temas + damla); kontamine yüzeyler hipoklorit ile silinmeli

Rotavirüs Gastroenteriti Kuluçka 1–3 gün

Mikrobiyoloji: Çift sarmallı RNA virüsü (Reoviridae); elektron mikroskobunda tekerlek görünümü; çevre koşullarına dayanıklı; oyuncak ve yüzeylerde günlerce canlı kalır
Epidemiyoloji: Aşı öncesinde <5 yaş ağır GE ölümlerinin 1. nedeni; kış–erken ilkbahar; fekal-oral
Patogenez — "Çifte Darbe Mekanizması":
① Villus atrofisi → ozmotik bileşen + geçici laktaz eksikliği (sekonder laktoz intoleransı)
② NSP4 proteini (viral enterotoksin) → sekretuvar bileşen → sulu dışkı
Klinik: Klasik triad: ateş + kusma + ekşi kokulu sulu dışkı; 3–8 gün; dehidratasyon riski yüksek; ciddi vakalarda laktoz içeren formula geçici kesilir
Tanı: Klinik + hızlı antijen testi (EIA); PCR altın standart
Tedavi / Korunma: ORS / IV sıvı; aşı: Rotarix (2 doz) veya RotaTeq (3 doz) — rutin çocukluk aşılamasında; mortaliteyi %50+ azaltır

Diğer Viral Etkenler Adenovirüs · Sapovirus · Astrovirus · Hepatit A

Adenovirüs 40/41: İnfantlarda ishal + üst solunum yolu belirtileri; rotavirüsten uzun süre dışkıyla atılım; destek tedavisi
Sapovirus / Astrovirus: Norovirüs benzeri tablo; daha hafif seyir; çocuk ve yaşlılarda
Hepatit A: Fekal-oral; ham deniz ürünleri, kirli su; sarılık + GE; self-limited ama karaciğer hastalarında fulminan olabilir; aşı ile önlenebilir (2 doz inaktif aşı)

ETEC & Vibrio cholerae — Sekretuvar Diyareler

ETEC — Enterotoksijenik E. coli ("Turist İshali") Kuluçka 12–72 saat

Toksinler: LT (Heat-Labile toksin) — adenilat siklaz → ↑cAMP, kolera toksinini taklit eder; ST (Heat-Stable toksin) — guanilat siklaz → ↑cGMP; ikisi birlikte masif sekretuvar diyare oluşturur
Epidemiyoloji: Turist ishalinin en sık nedeni (%30–40); tropikal ülkelere seyahat; kontamine su, buz, taze sebze-meyve, sokak yiyecekleri
Klinik: Aniden başlayan sulu, mukussuz, kansız ishal; karın krampları, gaz, bulantı, halsizlik; ateş genellikle yok; seyahatin ilk haftasında; 3–5 günde self-limited
Tedavi: Hafif: Loperamid + ORS yeterli; orta-ağır: Azitromisin 500mg/gün PO 3 gün (birinci seçenek; Asya'da florokinolon direnci %50+); tek doz 1g da etkin; rifaksimin alternatif (invaziv değilse)
Profilaksi: "Kaynat, pişir, soy ya da unut"; bizmut subsalisilat kısmi etki (%65); rutin antibiyotik profilaksisi önerilmez (direnç riski)

Vibrio cholerae — Kolera Kuluçka 6 saat – 5 gün (ort. 2–3 gün)

Mikrobiyoloji: Gram negatif, virgül şeklinde basil; TCBS agarda sarı koloniler; karanlık alan mikroskobisinde "kayan yıldız" hareketi; El Tor biyotipi O1 — pandemi etkeni; 0 kan grubunda hastalık riski daha fazla
Toksin mekanizması: Kolera toksini B subüniti → epitel yüzey GM1 ganglioside bağlanır → A subüniti adenilat siklazı kalıcı aktive → ↑↑cAMP → masif Cl⁻/su lümen sekresyonu → saatte 1 litre + kayıp
Klinik: Ağrısız, ateşsiz, "pirinç suyu" görünümünde bol sulu ishal (kusma minimal); kısa sürede hipovolemik şok; komplikasyonlar: hipokalemi, hipoglisemi (<5 yaş), akut böbrek yetmezliği, metabolik asidoz
Tanı: TCBS agar kültür; karanlık alan mikroskopisi (hızlı ön tanı); PCR; hızlı antijen strip testleri (saha koşulları)
Tedavi: ① Rehidrasyon — öncelik ve hayat kurtarıcı: Plan A (hafif) → ORS; Plan B (orta) → 75 mL/kg 4 saatte ORS; Plan C (ağır) → Ringer laktat IV 100 mL/kg (ilk 30 dk 30 mL/kg, kalan 2.5 saatte 70 mL/kg); ② Antibiyotik: Doksisiklin 300mg tek doz veya azitromisin 1g tek doz; ③ Çinko desteği (<5 yaş); ④ Su/sanitasyon (WASH); oral kolera aşısı (Dukoral)

İnvazif Bakteriyel Gastroenteritler

Salmonella spp. (Non-tifoidal) Kuluçka 6–48 saat

Kaynak: Az pişmiş tavuk, yumurta (transovariyal iç bulaş), süt ürünleri, kaplumbağa/sürüngen teması; PPI kullananlar daha düşük inokülümle hastalanır
Klinik: Ateş + bulantı + karın ağrısı + sulu dışkı (bazen kanlı); 4–7 günde self-limited. Bakteriyemi %5–8: hemoglobinopatiler (orak hücre), AIDS, karaciğer hastalığı, immünsüpresyon
Komplikasyon: Fokal enfeksiyon (endovasküler, kemik, meninks); reaktif artrit
Antibiyotik: Hafif-orta sağlıklı erişkin → gerekmez (taşıyıcılığı uzatır). Ağır/bakteriyemi/risk grubu: siprofloksasin 500mg 2×1 PO veya seftriakson IV, 5–7 gün

Campylobacter jejuni Kuluçka 2–5 gün

Mikrobiyoloji: Gram negatif, "martı kanadı" (S/virgül) şekilli; mikroaerofilik (%5–10 O₂) ve termofilik (42°C'de ürer); Campy-BAP özel besiyeri gerektirir
Kaynak: Az pişmiş tavuk (en sık); pastörize edilmemiş süt; köpek/kedi yavrusu teması; Batılı ülkelerde en sık bakteriyel GE etkeni
Klinik: Prodromal ateş + miyalji (24 saat) → şiddetli karın ağrısı (psödo-apandisit tablosu — sağ alt kadran ağrısı!) + kanlı dışkı; 5–7 günde iyileşir
Komplikasyon: Guillain-Barré sendromu (GBS) — en sık tetikleyici; LPS-GM1 moleküler mimikri → otoimmün çıkan flask paralizi; diyareden 1–4 hafta sonra. Reaktif artrit (HLA-B27). Post-enfeksiyöz IBS
Direnç Profili: Florokinolona yüksek direnç (%40–70 tropikal bölgelerde); sefalosporinlere doğal dirençli
Antibiyotik: Azitromisin 500mg/gün PO 3 gün (birinci seçenek); ciddi/immünsüprese: azitromisin ± karbapenem

Shigella spp. — Basilli Dizanteri Kuluçka 1–3 gün

Serotipler: S. dysenteriae (A — en ağır, Shiga toksini üretir); S. flexneri (B — gelişmekte olan ülkeler); S. boydii (C); S. sonnei (D — gelişmiş ülkelerde en sık, hafif seyir)
Patogenez: Kolon epitelini invaze eder → aktin roketi mekanizmasıyla hücreden hücreye yayılım → ülserasyon ve inflamasyon. Enfektif doz çok düşük: 10–100 bakteri; "4F kuralı": Fingers, Flies, Food, Fomites. MSM'de cinsel temas yoluyla bulaş artmakta
Klinik: Erken dönem: sulu ishal + ateş → dizanterik dönem: kanlı-mukuslu çok sık dışkı + tenesmus (imza belirti); şiddetli karın ağrısı
Komplikasyon: HÜS (S. dysenteriae Tip 1); toksik megakolon; reaktif artrit / Reiter sendromu (HLA-B27); bakteriyemi (nadir)
Antibiyotik: Her vakada endike — Azitromisin 500mg/gün 3 gün (artan florokinolon direnci nedeniyle artık birinci seçenek); seftriakson IV ağır vakalarda; TMP-SMX yerel direnç profili ile

EHEC — Enterohemorajik E. coli O157:H7 (STEC) Kuluçka 3–8 gün

Kaynak: Az pişmiş hamburger/kıyma (74°C iç sıcaklık şart), çiğ/pastörize edilmemiş süt, kirli su, çiğ sebze; sığır asemptomatik GİS rezervuarı
Toksin: Shiga toksin (Stx1, Stx2) — glomerüler endotel + nöronal hasara neden olur; antibiyotikler SOS yanıtı ile Stx gen ekspresyonunu 10–20 kat artırır
Klinik: Sulu dışkı → ağrısız kanlı dışkı (kanlı kolitis); ateş minimal/yok; şiddetli karın ağrısı; 5–7 gün
HÜS: Triad: mikroanjiyopatik hemolitik anemi + trombositopeni + akut böbrek yetmezliği; özellikle çocuklarda risk %5–15; tedavisiz vakaların %50'sinde son dönem böbrek hastalığı
KRİTİK — Antibiyotik KONTRAENDİKE: HÜS riskini %14 → %36'ya çıkarır. Antimotilite de kontrendike. Destek + diyaliz gerekebilir; trombosit transfüzyonundan kaçın (trombüs riski)

Yersinia enterocolitica — Psödo-Apandisit Kuluçka 1–11 gün

Kaynak: Çiğ domuz eti, pastörize edilmemiş süt, kuzu karaciğeri; 4°C'de üreyebilir (buzdolabı patojeni)
Klinik: Akut enterit → mezenterik adenit + terminal ileitis → sağ alt kadran ağrısı + ateş (psödo-apandisit tablosu) → gereksiz apandektomi riski
Komplikasyon: Reaktif artrit (HLA-B27), eritema nodozum, tiroidit, üveit; tifo benzeri sistemik tablo (immunsüpresede)
Tedavi: Hafif: destek; ağır/invazif/immünsüprese: siprofloksasin veya TMP-SMX

Rehidrasyon & Tedavi İlkeleri

WHO Rehidrasyon Planları

Plan	Dehidratasyon Derecesi	Yönetim
Plan A	Yok / Hafif	ORS evde; her sulu dışkı için ek sıvı; normal beslenme sürdür
Plan B	Orta (%3–9)	ORS 75 mL/kg 4 saatte; kusma varsa küçük yudumlarla/nazogastrik; sonra Plan A'ya geç
Plan C	Ağır (>%9 / şok)	IV Ringer laktat: ilk 30 dk 30 mL/kg, kalan 2.5 saatte 70 mL/kg; elektrolit takibi; idrar çıkışı izle

ORS (WHO formülü): Na 75 mmol/L + glikoz 75 mmol/L + Cl 65 + K 20 + sitrat 10; iyon-glikoz ko-transportu (SGLT1) sayesinde sekresyon devam ederken bile emilim sağlar
Antiemetik (ondansetron) ORS toleransını artırır; çocuklarda ondansetron tercih
Sodyum içermeyen su / meyve suyu ile rehidrasyon önerilmez (hipo/hiperozmolalite riski)
Çinko desteği (<5 yaş): 10–20 mg/gün 10–14 gün — kolay ishal süresini ve şiddetini azaltır
Loperamid: Yalnızca non-invazif sulu diyarede (ETEC, hafif norovirüs); invazif diyare, EHEC, ateşli tablo, kanlı dışkıda kesinlikle kontrendike

Antibiyotik Endikasyonları (IDSA 2017 — Özet)

Senaryo	Antibiyotik	Süre
Çoğu enfeksiyöz diyare	Antibiyotik gerekmez	—
Shigella dizanterisi	Azitromisin 500mg/gün PO (direnç → seftriakson IV)	3–5 gün
Campylobacter (ağır/immünsüprese)	Azitromisin 500mg/gün PO	3–5 gün
Salmonella non-tifoidal (ağır/risk var)	Siprofloksasin 500mg 2×1 veya seftriakson IV	5–7 gün
ETEC (turist ishali, orta-ağır)	Azitromisin 500mg/gün veya tek doz 1g	1–3 gün
Vibrio cholerae	Doksisiklin 300mg tek doz veya azitromisin 1g tek doz	1 gün
Clostridioides difficile (ilk atak)	Vankomisin 125mg 4×1 PO veya fidaksomisin 200mg 2×1 PO	10 gün
EHEC O157:H7	KONTRAENDİKE — verilmez	—

⚠️ Antibiyotikten Kaçınılacak Kritik Durumlar

EHEC O157:H7: Antibiyotik HÜS riskini dramatik artırır — kesinlikle kontrendike

Salmonella non-tifoidal (hafif, sağlıklı erişkin): Taşıyıcılığı uzatabilir; antibiyotikten fayda yok

Viral gastroenterit: Antibiyotiğin hiçbir yararı yok; direnç gelişimine katkı sağlar

Temel Kaynaklar — Gastroenteritler

Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017;65(12):e45–e80.

Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, et al. Guidelines for the prevention and treatment of travelers' diarrhea. J Travel Med 2017;24(Suppl 1):S57–S74.

DuPont HL. Acute infectious diarrhea in immunocompetent adults. N Engl J Med 2014;370(16):1532–40.

Troeger C, Blacker BF, Khalil IA, et al. Estimates of global morbidity, mortality, and aetiologies of diarrhoea in 195 countries. Lancet Infect Dis 2018;18(11):1211–28.

Nachamkin I, Allos BM, Ho T. Campylobacter species and Guillain-Barré syndrome. Clin Microbiol Rev 1998;11(3):555–67.

Tarr PI, Gordon CA, Chandler WL. Shiga-toxin-producing Escherichia coli and haemolytic uraemic syndrome. Lancet 2005;365(9464):1073–86.

Ali M, Nelson AR, Lopez AL, Sack DA. Updated global burden of cholera in endemic countries. PLoS Negl Trop Dis 2015;9(6):e0003832.

Florez ID, Niño-Serna LF, Beltrán-Arroyave CP. Acute Infectious Diarrhea and Gastroenteritis in Children. Curr Infect Dis Rep 2020;22(2):4.

Ders Notu · Bölüm 2

Besin Zehirlenmeleri, Parazitler & Kronik Diyare

S. aureus · B. cereus · C. perfringens · Botulizm · Entamoeba · Giardia · Cryptosporidium · Cyclospora · C. difficile · Whipple · Strongyloides · Ayırıcı tanı

İntoksikasyonlar — Preformed Toksin Sendromları

🎯 Temel Ayrım

Besin İntoksikasyonu: Gıdada önceden oluşmuş toksin yutulur → bakteri vücutta olması gerekmez → antibiyotik etkisiz → kısa kuluçka, hızlı iyileşme.

Toksiko-enfeksiyon: Canlı bakteri yutulur → bağırsakta çoğalarak in vivo toksin üretir → biraz daha uzun kuluçka (C. perfringens, B. cereus diyareik).

Staphylococcus aureus Besin İntoksikasyonu Kuluçka 1–6 saat

Mekanizma: Isıya son derece dayanıklı enterotoksin (A–E tipleri) — süperantijen yapısı; bağırsak reseptörleri → Nervus Vagus aracılığıyla beyindeki kusma merkezi aktivasyonu. Gıda ısıtılsa bakteri ölür ama toksin aktif kalır
Kaynak: Gıda hazırlayanların el/burun taşıyıcılığı (%25–30); kremalı pasta, mayonezli salata, sandviç, sütlü tatlı, şarküteri; oda sıcaklığında bekletilmiş hazır gıdalar ("tehlikeli bölge": 4–60°C)
Klinik: Apansız fışkırır tarzda kusma + mide krampları; ateş tipik olarak yok; ishal eşlik edebilir ama ikincil plandadır; 6–24 saatte tamamen düzelir
Tanı: Klinik tablo tipiktir; dışkı kültürü anlamsız; şüpheli gıda/kusmuğu toksin EIA ile doğrulanır (salgın soruşturması)
Tedavi: Antiemetik + IV sıvı (kusma şiddetliyse); antibiyotik gereksiz ve etkisiz
Korunma: El hijyeni; soğuk zincir (oda sıcaklığında <2 saat); <4°C saklama

Bacillus cereus — Emetik Tip ("Kızarmış Pirinç Sendromu") Kuluçka 1–6 saat

Mekanizma: Sereulid (cereulide) — ısıya ve asit/alkali ortama son derece dayanıklı halkasal peptit toksin; 5-HT3 reseptörü aracılığıyla vagal kusma merkezi aktivasyonu; mitokondri üzerine de toksik etki
Kaynak: Pişirilmiş pirinç oda ısısında bekletilince sporlar çimlenir → sereulid üretilir; makarna, noodle, pilav, kuskus
Klinik: S. aureus intoksikasyonuyla klinik olarak özdeş — ağırlıklı kusma, minimal ishal, ateş yok; 24 saat içinde düzelir
Not — Diyareik Tip: Aynı bakterinin farklı yüzü; ısıya duyarlı enterotoksin; in vivo üretim; 8–16 saat kuluçka; ağırlıklı ishal (kusma yok); C. perfringens tablosunu taklit eder; et yemekleri, soslu sebzeler, baharatlar kaynak

Clostridium perfringens Tip A Kuluçka 8–16 saat

Mekanizma: Büyük porsiyonlarda pişirilip yavaş soğutulan et → ısıya dayanıklı sporlar hayatta kalır → soğuma sırasında çimlenir → bağırsakta CPE (Clostridium perfringens Enterotoksin) üretir → cAMP↑ → sulu ishal
Kaynak: Toplu yemek (düğün, okul, askeri yemek); ısıtılmış güveç, haşlama, büyük porsiyonlu et yemekleri; "sıcaklık suistimali" — pişmiş yemeğin yeterince soğutulmadan saklanması
Klinik: Ani başlayan şiddetli sulu ishal + karın krampları; kusma ve ateş nadiren; 12–24 saatte self-limited
Korunma: Pişmiş yemekleri sığ kaplara bölüp hızla soğut; buzdolabından çıkarılınca 74°C iç sıcaklığa kadar ısıt; antibiyotik gereksiz

Clostridium botulinum — Botulizm Kuluçka 12–72 saat (nörolojik)

Mekanizma: Botulinum nörotoksini (BoNT A-G) — presinaptik kolinerjik sinir uçlarında SNARE proteini kesi → asetilkolin salınımı bloke → inen flask paralizi
Kaynak: Ev yapımı konserve (düşük asitli sebze/meyve), ev turşusu, fermente balık; anaerob ortam + pH>4.6 gerekli; bebek botulizmi (bal, toprak)
Klinik: GİS belirtileri (bulantı, kusma, konstipasyon) → bilateral inen kranyal sinir felçleri (diplopi, disfaji, disfoni, pitozis) → solunum yetmezliği; ateş yok, bilinç açık, simetrik
Ayırıcı tanı: Guillain-Barré (çıkan paralizi, BOS protein yüksek), Myasthenia gravis (edrofonium testi pozitif), Miller-Fisher
Tedavi: Heptavalent antitoksin (BioThrax) hemen; YBÜ + mekanik ventilasyon; antibiyotik fayda sağlamaz (besin botulizminde)

Paraziter Gastroenteritler — Akut Form

Entamoeba histolytica — Amipli Dizanteri Kuluçka 1–4 hafta (akut); kronik olabilir

Patogenez: Trofozoit kolon epitelini invaze eder → galektinler aracılığıyla mukoza hücresine tutunur → lektinler + sistein proteazlar ile doku harabiyeti → "şişe dibi" (flask-shaped) ülser — patognomonik; portal kan yoluyla karaciğere ulaşabilir
Akut klinik: Kanlı-mukuslu sık dışkı + karın krampları; Shigellozdan kritik fark: ATEŞ YOKTUR veya çok düşük; tenesmus; ağır vakalarda fulminan kolit
Dışkı mikroskobisi — Ayırıcı Tanı İmzası: Lökosit AZDIR veya YOKTUR (invazyon olmasına rağmen); "eritrosit fagositozu" gösteren trofozoit = altın standart direkt tanı bulgusu
Tanı: Taze dışkı direkt mikroskobi (3 örnek); Giardia/E. histolytica ELISA antijen testi (daha duyarlı); PCR (kesin tanı, E. dispar ayırımı); seroloji (invazif amipliazda pozitif)
Tedavi: ① Doku amibisidi: Metronidazol 750mg 3×1 PO 10 gün → ② Lümen amibisidi (kist eradikasyonu): Paromomisin 500mg 3×1 10 gün veya iyodokinol; ikisi birlikte verilmezse nüks kaçınılmaz

Amipli Karaciğer Apsesi Ekstraintestinal Amebiazis

En sık ekstraintestinal komplikasyon: Genellikle sağ lob; portal yolakla gelir; aktif GİS semptomları eşlik etmeyebilir
Klinik: Yüksek ateş + sağ üst kadran ağrısı + hepatomegali; plevraya açılırsa sağ bazal plevral effüzyon ve öksürük
Apsenin içeriği: "Ançuez ezmesi" (anchovy paste) — sarı-kahve, kokusuz sıvı; bu görünüm Entamoeba karaciğer apsesine özgü
Tanı: Karaciğer USG/BT + Entamoeba serolojisi (yüksek duyarlılık); piyojenik apseden ayırt için seroloji kritik
Tedavi: Metronidazol 750mg 3×1 10 gün; aspirasyon genellikle gerekmez (antibiyotiğe yanıt iyidir); dev apselerde veya rüptür riskinde drenaj

Giardia intestinalis — Giardiazis ("Kampçı İshali") Kuluçka 1–3 hafta

Morfoloji: Trofozoit; mikroskopta armut şekli + 2 nükleus = "gülen yüz" (old man face) görünümü; ventral yüzündeki emici disk ile mukozaya tutunur
Bulaş: Kist formu standart klorlama işlemine dirençli → iyi filtre edilmemiş şebeke suyu, doğadaki kaynak/dere suları, havuz suyu; kampçılar, seyahat; fekal-oral (MSM); kreşler
Patogenez: Doku invazyonu YAPILMAZ (kanlı ishal yapmaz); trofozoitler ince bağırsak villuslarına vantuzla yapışır → villus atrofisi + fırçamsı kenar hasarı → malabsorbsiyon (D vitamini, B12, yağ emilimi bozulur) + geçici laktaz eksikliği
Klinik: Sulu, yağlı, parlak, çok kötü kokulu ("çürük yumurta") steatoreli dışkı; şişkinlik, gaz, karın krampları; kanlı ishal beklenmez; kilo kaybı; bazen IBS benzeri kronik tablo; çocuklarda büyüme geriliği
Tanı: Dışkı antijen testi ELISA (tercih); direkt mikroskobi (3 ayrı örnekte kist/trofozoit); PCR; endoskopi + duodenal aspirasyon/biyopsi (dirençli vakalarda)
Tedavi: Tinidazol 2g tek doz PO (birinci seçenek — yüksek etkinlik, kısa süre) veya metronidazol 500mg 3×1 5–7 gün; nitazoksanid alternatif; laktoz içeren gıdaları geçici kıs

Fırsatçı Parazitler — İmmünsüprese Hasta

Cryptosporidium parvum / hominis Kloramana Dirençli · HIV CD4 <100'de Ağır

Bulaş: Ookistleri kalın duvarlı → kloramaya Giardia'dan bile daha dirençli; klorlanmış yüzme havuzları, aquaparklar, şehir şebeke suyu; Milwaukee salgını (1993) — 400.000 vaka
Klinik — Sağlıklı: 1–2 hafta kendi kendini sınırlayan sulu ishal; sonra iyileşir
Klinik — İmmün Yetmezlik (HIV CD4 <100): Kolera benzeri günde litrelerce sıvı kaybı; aylarca süren durdurulamayan ishal; ağır kilo kaybı (kaşeksi); safra yollarına tutulum (kolanjit)
Tanı: Modifiye asit-fast boyama (Kinyoun veya Ziehl-Neelsen) — ookistler kırmızı/pembe boyanır; ELISA antijen testi; PCR (en duyarlı); trikrom boyamada görülmez (B. cereus diyareik tipinden ayrım)
Tedavi: Sağlıklı → destek; immün yetmezlikte → Nitazoksanid 500mg 2×1 3 gün + en önemlisi HIV'de ART (antiretroviral tedavi) ile CD4 >100 hedefi — bağışıklık geri kazanılınca enfeksiyon kontrol altına girer

Cyclospora cayetanensis & Cystoisospora belli Tropikal · Asit-Fast Pozitif

Cyclospora: Tropikal bölgeler; meyve/sebze yüzeyinde (özellikle ahududu salgınları); klora dirençli; intermittan ishal + yorgunluk + iştahsızlık; asit-fast boyamada ookistler değişken (otofloresan UV altında mavi-yeşil!)
Cystoisospora (eski adı Isospora): HIV/AIDS hastalarında ağır kronik ishal; tropikal kökenli bağışıklığı baskılanmış hastalarda; asit-fast boyamada büyük oval ookistler
Tanı: Modifiye asit-fast boyama (altın standart); PCR
Tedavi (Her ikisi için): TMP-SMX (Baktrim) — birinci seçenek; immunsüprese hastalarda uzun süreli profilaksi

Microsporidia HIV CD4 <100 · Tanı Zor

Etken: Enterocytozoon bieneusi (en sık GİS) ve Encephalitozoon intestinalis; zorunlu hücre içi paraziit; sporu çok küçük (1–3 μm) → standart boyamada zor görülür
Klinik: HIV'de malabsorbsiyonla giden kronik ishal ve kaşeksi; keratokonjonktivit (E. intestinalis); dissemine enfeksiyon (renal, kas, beyin)
Tanı: Modifiye trikrom (Weber-Green boyama) — sporlar pembe/kırmızı; Kalkoflor beyazı (floresan mikroskopi); elektron mikroskopisi; PCR
Tedavi: E. bieneusi → fumagillin veya albendazol; E. intestinalis → albendazol 400mg 2×1; HIV'de ART ile CD4 artışı en kritik adım

Strongyloides stercoralis — HAYATİ UYARI Oto-Enfeksiyon · Hiperenfeksiyon Sendromu

Kritik Özellik: "Oto-enfeksiyon" — larvalar bağırsak duvarından geri emilerek dolaşıma girer; bağışıklığı normal bireyde yıllarca sessiz kalabilir
Hiperenfeksiyon Sendromu Tetikleyicisi: Kortikosteroid, kemoterapi veya immünsüpresif ilaç → parazit üremesi kontrolden çıkar → milyonlarca larva bağırsak duvarını deler → akciğere, beyne göç
Ölümcül Komplikasyon: Larvalar bağırsak duvarını delerken üzerlerinde enterik bakterileri (E. coli, Klebsiella) de dolaşıma taşır → polimikrobiyal Gram negatif sepsis veya menenjit; mortalite %80'e varabilir
KRİTİK KURAL: Endemik bölgeden gelen veya eozinofili olan hastalara yüksek doz steroid/immünsüpresif başlanmadan önce mutlaka Strongyloides taraması yapılmalıdır (dışkı seroloji ELISA veya PCR)
Tedavi: İvermektin 200 μg/kg/gün 2 gün (birinci seçenek); albendazol 400mg 2×1 7 gün (alternatif); hiperenfeksiyonda uzun süreli ivermektin

Kronik Diyare — Bakteriyel Özel Tablolar

Clostridioides difficile — Rekürren Enfeksiyon Kronik / Rekürren Seyir

Patogenez — "Spor Döngüsü": Antibiyotik → disbiyozis → C. difficile çoğalır → toksin A/B → ishal. Tedaviyle (vankomisin) bakteriler ölür ama sporlar ilaca dirençlidir → flora toparlanamamışsa sporlar tekrar açılır → nüks
Klinik ipucu: "İlacı kullanırken iyiyim, kutu bitince 3–5 gün içinde ishalim yeniden başlıyor"
Risk faktörleri: Son 8–10 hafta geniş spektrumlu antibiyotik (klindamisin, sefalosporin, florokinolon); PPI/antiasit kullanımı (gastrik asit azalışı); yatış; ≥65 yaş; immünsüpresyon
Tanı: GDH testi (tarama) + Toksin A/B EIA veya PCR/NAAT (altın standart); ağır tabloda toksin negatif olsa bile kültür + PCR
Tedavi: İlk atak: Vankomisin 125mg 4×1 PO veya fidaksomisin 200mg 2×1 PO, 10 gün (metronidazol artık birinci seçenek değil); gereksiz antibiyotiği kes
Rekürren vaka (kesin çözüm): Fekal Mikrobiyota Transplantasyonu (FMT / Dışkı Nakli) — %80–90 etkinlik; kolonoskopi veya kapsül ile; bağırsak florasını yeniden yapılandırır

Whipple Hastalığı — Tropheryma whipplei Tanı Gecikmesi 5–6 Yıl · PAS+ Makrofaj

Klinik Triad — Kardinal Bulgular:
① Eklem bulguları (İLK İŞARET — yıllar önce!): Gezici, deformite bırakmayan, seronegatif (RF negatif) büyük eklem ağrıları → yanlışlıkla "seronegatif artrit" tanısı alır
② Malabsorbsiyon (GİS): Kronik ishal, steatore, dramatik kilo kaybı, vitamin eksiklikleri
③ Sistemik bulgular: Yaygın LAP, aralıklı ateş, deri hiperpigmentasyonu (Addison taklidi)
Nörolojik tutulum: Tedavisiz → demans, okülomastikatuvar miyoritmi (karakteristik göz hareketi), ataksi
Tanı: Rutin kültürde ÜREMEZ; duodenum biyopsisi → PAS (Periodic Acid-Schiff) pozitif makrofajlar (dolmuş, köpüklü görünüm); asit-fast negatif (Mycobacterium'dan ayrım); PCR (teyit)
Tedavi: Sefiksim veya TMP-SMX uzun süreli (≥1 yıl); nüks özellikle SSS tutulumunda; tedavisiz %100 fatal

Kronik Diyarede Ayırıcı Tanı

Non-Enfeksiyöz Nedenler — Klinik İpuçları

Durum	Ayırıcı Tanı İpuçları	Tanıya Yönlendiren
İrritable Bağırsak Sendromu (IBS)	Karın ağrısı + dışkılama değişikliği; gece uykudan uyandıran ishal BEKLENMEZ; kilo kaybı yok; CRP/fekal kalprotektin normal	Roma IV kriterleri; fonksiyonel tanı; "alarm bulgusu" yok
Ülseratif Kolit / Crohn (İBH)	Gece semptomları, kilo kaybı, kanlı ishal; fekal kalprotektin yüksek; CRP/ESR yüksek; anemi	Kolonoskopi + biyopsi; görüntüleme (Crohn); granülom (Crohn)
Çölyak Hastalığı	Steatore, kilo kaybı, demir + folat eksikliği, kemik erimesi; glutensiz diyetle düzelme	Anti-doku transglutaminaz IgA (anti-tTG); ince bağırsak biyopsisi (villus atrofisi)
Laktoz İntoleransı	Süt/süt ürünlerinden sonra şişkinlik + gaz + sulu ishal; açlıkla azalır (osmotik)	Laktoz eliminasyon testi; hidrojen nefes testi
Mikroskopik Kolit	Orta-ileri yaş kadın; NSAİİ/PPI kullanımı; kolonoskopi normal görünüm ama biyopside inflamasyon	Kolon biyopsisi (kollajenöz kolit / lenfositik kolit)

🚨

HAYATİ UYARI — Entamoeba & Steroid: Kronik aralıklı kanlı ishal + kolonoskopide Ülseratif Kolit benzeri görünüm → Entamoeba serolojisi/antijen testi yapılmadan kortikosteroid başlamak ölümcüldür. İmmünsüpresyon → parazit bağırsak duvarından taşar → toksik megakolon + perforasyon. İBH tedavisi öncesi amipliazı ekarte et.

Kronik Diyare Tanı Algoritması

Temel tetkikler: Tam kan sayımı, CRP, ESR, karaciğer fonksiyon testleri, TSH, fekal kalprotektin, dışkıda yağ/lökosit
Enfeksiyöz tarama: Dışkı kültürü (3 örnek), C. difficile PCR, parazit mikroskopisi (3 farklı günden), Giardia/Entamoeba antijen, Cryptosporidium antijen; asit-fast boyama
Seroloji: Anti-tTG IgA (çölyak), Entamoeba seroloji, Strongyloides seroloji (endemik bölge/eozinofili), HIV testi
Endoskopi: Kolonoskopi + biyopsi (İBH, mikroskopik kolit); duodenum biyopsisi (çölyak, Whipple); MRI enterografi (Crohn)

Korunma & Gıda Güvenliği

WHO "5 Kritik" Gıda Güvenliği Kuralı

Temizle: El yıkama (sabun + su ≥20 sn); yüzey dezenfeksiyonu; Norovirüs için alkol yetersiz — su + sabun şart
Ayır: Çiğ et/tavuk/balığı diğer gıdalardan ayrı tut; çapraz kontaminasyonu önle (ayrı tahta/bıçak)
Pişir: 70°C+ iç sıcaklığa kadar pişir; tavuk için 74°C; yeniden ısıtmada "buharı tütecek kadar" ısıt
Soğut: Hazırlanan gıdayı 2 saat içinde <4°C buzdolabına koy; büyük kapları sığ kaplara bölerek hızla soğut; "tehlikeli bölge" 4–60°C
Güvenli su/malzeme: İçme suyu kaynamış veya şişe; pastörize ürünler tercih et

Aşılama

Rotavirüs aşısı: Oral canlı — Rotarix 2 doz veya RotaTeq 3 doz; rutin çocukluk aşılamasında; mortaliteyi %50+ azaltır
Hepatit A aşısı: 2 doz inaktif; Türkiye takviminde 18. ay + rapel; endemik bölge seyahati öncesi
Oral Kolera Aşısı (Dukoral): Yüksek riskli bölge seyahati; ETEC'e çapraz koruma (~%60); 2 doz 1–6 hafta arayla
Tifo Aşısı: Vi polisakkarit (tek doz IM) veya oral Ty21a (3 gün ara ile 3 doz); ziyaret edilen ülkeye göre değerlendir

Temel Kaynaklar — Besin Zehirlenmeleri, Parazitler, Kronik Diyare

Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017;65(12):e45–e80.

Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. Clinical Practice Guideline by the IDSA and SHEA: 2021 Focused Update on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clin Infect Dis 2021;73(5):e1029–e1044.

Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet 2003;361(9362):1025–34.

Escobedo AA, Almirall P, Robertson LJ, et al. Giardiasis: the ever-present threat of a neglected disease. Infect Disord Drug Targets 2010;10(5):329–48.

Checkley W, White AC Jr, Jaganath D, et al. A review of the global burden, novel diagnostics, therapeutics, and vaccine targets for Cryptosporidium. Lancet Infect Dis 2015;15(1):85–94.

Requena-Méndez A, Buonfrate D, Guionnet A, et al. Evidence-based guidelines for screening and management of Strongyloides stercoralis in non-endemic countries. Am J Trop Med Hyg 2017;97(3):645–652.

Fenollar F, Puéchal X, Raoult D. Whipple's disease. N Engl J Med 2007;356(1):55–66.

Scharff RL. Economic burden from health losses due to foodborne illness in the United States. J Food Prot 2012;75(1):123–31.

Kirk MD, Pires SM, Black RE, et al. World Health Organization Estimates of the Global and Regional Disease Burden of 22 Foodborne Bacterial, Protozoal, and Viral Diseases. PLoS Med 2015;12(12):e1001921.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

IDSA · 2017

2017 IDSA Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea

Enfeksiyöz diyarenin tanı ve tedavisi için temel güncel referans. Dışkı kültürü endikasyonları, patojen bazlı antimikrobiyal seçim, C. difficile yönetimi, turist ishali, immünsüprese hasta yaklaşımı ve gıda kaynaklı salgın soruşturması konularında kapsamlı öneriler içerir. IDSA ve ESCMID ortak rehberi.

Tam Metni Görüntüle

ESCMID · 2014

ESCMID Consensus Guidelines: Diagnosis and Management of Acute Infectious Gastroenteritis in Adults

Avrupa perspektifinden akut enfeksiyöz gastroenterit yönetimi. Avrupa'ya özgü direnç profilleri, bölgesel etkenler ve antibiyotik seçimi. IDSA 2017 ile birlikte okunması önerilir.

Tam Metni Görüntüle

WHO · 2005 (Güncell.)

WHO — The Treatment of Diarrhoea: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers

Rehidrasyon protokolleri, ORS formülasyonu ve çocuklarda/yetişkinlerde sıvı replasmanı standartları. Gelişmekte olan ülkeler için pratik klinik karar tabloları.

Tam Metni Görüntüle

CDC · 2024

CDC Foodborne Illness Sourcebook — Etken Bazlı Klinik Özet

CDC'nin besin kaynaklı hastalıklar veri tabanı ve etken bazlı klinik özet sayfaları. Kuluçka süreleri, kaynak gıda, klinik tablo ve tedavi yaklaşımları için hızlı başvuru. Sürekli güncellenen online format.

Tam Metni Görüntüle

ACMG/AGA · 2012

Clostridioides difficile Infection in Adults: 2021 IDSA/SHEA Clinical Practice Guidelines

Antibiyotikle ilişkili kolit ve CDI yönetiminde güncel rehber. Teşhis algoritması, vankomisin vs fidaksomisin vs metronidazol tartışması, nüks tedavisi, fekal mikrobiyota transplantasyonu (FMT) endikasyonları.

Tam Metni Görüntüle

WHO IRIS · 2023

WHO — Global Foodborne Disease Estimations: Foodborne Disease Burden Epidemiology Reference Group

Küresel gıda kaynaklı hastalık yükünün tahminleri; ölçülebilen etken yükü, bölgesel dağılım ve mortalite verileri. Enfeksiyöz diyare epidemiyolojisi için temel kaynak.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka 1 · Gastroenterit

"Tatil Dönüşü Tuvalete Koşmak"

34 Yaş · Erkek Seyahat Öyküsü Kanlı Diyare Campylobacter

Şikâyet: 34 yaşındaki erkek hasta, Tayland'a 10 günlük seyahatin 8. gününden itibaren başlayan, dönüşten sonra 4 gündür devam eden şiddetli karın ağrısı, günde 8–10 kez kanlı dışkı ve ateş şikâyetiyle acil servise başvurdu.

📍 Öykü: Hasta tatili boyunca çeşitli sokak yemekleri yemiş; özellikle çiğ sebze içeren salatalar ve tam pişmemiş tavuk satay tükettiğini belirtiyor. Seyahatin 3. gününde hafif ishal başlamış, giderek ağırlaşmış. Beraberindeki eşinde de hafif belirtiler var ancak çok daha ılımlı seyrediyor. Başka hastalık öyküsü yok, ilaç kullanmıyor.

FM: Ateş 38.9°C, KB 110/70 mmHg, nabız 96/dk. Genel durum orta-kötü; dil kuru, turgor hafif azalmış. Batın muayenesinde sol alt kadranda hassasiyet, defans yok. Bağırsak sesleri artmış. Rektal muayenede parmakta kanlı-mukuslu dışkı.

Tetkikler: WBC 14.8 ×10⁹/L (nötrofil baskın), CRP 68 mg/L, kreatinin 1.3 mg/dL (bazal bilinmiyor). Dışkı mikroskobisinde çok sayıda lökosit ve eritrosit.

En Olası Tanı: Turist İshali — İnflamatuvar/İnvazif Bakteriyel Gastroenterit

Bu vakada kanıtlayıcı özellikler:

Tatil bölgesinde (Tayland) çiğ tavuk ve sokak yemeği maruziyeti
Uzun kuluçka süresi (2–5 gün) → Campylobacter, Salmonella, Shigella ile uyumlu
İnflamatuvar tablo: kanlı-mukuslu dışkı + ateş + lökositoz + dışkıda lökosit
Tam pişmemiş tavuk → Campylobacter jejuni en güçlü aday

Ayırıcı Tanı:

Etken	Lehine	Aleyhine
Campylobacter jejuni	Tavuk teması, 2–5 gün kuluçka, kanlı dışkı, şiddetli karın ağrısı	—
Shigella	Kanlı dizanteri, seyahat	Kuluçka genellikle daha kısa (1–3 gün)
Salmonella non-tifoidal	Seyahat, tavuk	Genellikle daha az kanlı, daha sulu
ETEC	Seyahat ishali en sık nedeni	Ateşsiz, kansız, sulu diyare tipik
Entamoeba histolytica	Tropikal seyahat, kanlı diyare	Daha uzun kuluçka (>1 hafta), daha az ateş

Campylobacter için kritik ipucu: "Psödo-apandisit tablosu" yapabilir — şiddetli sağ alt kadran ağrısı + ateş. Bu vakada sol alt kadran ağrısı mevcut ama her iki lokalizasyon da Campylobacter'i düşündürebilir.

Dışkı kültürü (Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC): Kanlı dışkı + ateş → kesinlikle istenmeli; antibiyotik başlanmadan önce alınmalı
EHEC (O157:H7) seçici kültür + Shiga toksin EIA: Kanlı kolitte her zaman; antibiyotik kararı için kritik
Campylobacter kültürü: Özel besiyeri ve 42°C inkübasyon gerektirir; laboratuvara bildirim
Giardia / Cryptosporidium antijen testi (ELISA): Seyahat öyküsü var; eş zamanlı parazit araştırması mantıklı
BUN/kreatinin + elektrolitler: Dehidratasyon değerlendirmesi; akut böbrek hasarı mevcut mu?
Periferik yayma + trombositler: EHEC dışlanamıyorsa HÜS taraması için

EHEC Dışlamadan Antibiyotik Başlamayın: EHEC kanlı koliti ile benzer tablo. EHEC'de antibiyotik HÜS riskini dramatik şekilde artırır. Shiga toksin sonucu beklenmeli veya klinik olarak EHEC dışlanmalı (ateş düşük, daha az toksik görünüm EHEC lehine).

Aşama 1 — Destekleyici:

IV izotonik SF veya Ringer laktat (dehidratasyon mevcut, oral tolerans zayıf) — kreatinin takibi
Antiemetik (ondansetron) gerekirse
Loperamid kontrendike — invazif diyare; motiliteyi azaltarak patojen klirensini geciktirir

Aşama 2 — Antibiyotik (EHEC dışlandıktan sonra):

1. Seçenek: Azitromisin 500mg/gün PO 3–5 gün — Campylobacter'e karşı florokinolona yüksek direnç (%50+) nedeniyle azitromisin tercih edilir
Kültür sonucu siprofloksasine duyarlıysa siprofloksasine geçilebilir
Ağır tablo (sepsis bulguları): Azitromisin IV + karbapenem (ciddi immünsüpresyon)

Florokinolon Direnci Notu: Tayland'da ve birçok Asya ülkesinde Campylobacter'de siprofloksasin direnci %40–70 düzeyine ulaşmıştır. Seyahat ilişkili Campylobacter'de empirik siprofloksasin başlamaktan kaçının.

Guillain-Barré Sendromu (GBS): Campylobacter gastroenteritinin en korkulan komplikasyonu. C. jejuni LPS'i (GM1 ganglioside benzer yapı) → moleküler mimikri → otoimmün periferik nöropati. Diyareden 1–4 hafta sonra çıkan paralizi.
Reaktif Artrit (ReA): HLA-B27 pozitif bireylerde artrit, üveit, üretrit triadı (Reiter sendromu). Diyareden 2–4 hafta sonra.
İrritable Bağırsak Sendromu (IBS): Post-enfeksiyöz IBS — akut gastroenterit sonrası %10–15 hastada kronik bağırsak disfonksiyonu
Kronik Campylobacter enfeksiyonu: Agammaglobulinemili hastalarda

Takip: Taburcu sonrası hasta, 3–4 hafta içinde başlayan kol-bacak güçsüzlüğü, parestezi veya yürüme güçlüğü gelişirse GBS açısından acilen başvurması konusunda uyarılmalıdır.

Turist İshali Önleme (CDC Seyahat Tavsiyeleri):

"Kaynat, pişir, soy ya da unut" (boil it, cook it, peel it, or forget it) — çiğ sebze, soğuk mezeler, kabuğu olmayan meyve kaçınılmalı
Şişe kapalı su tüketimi; buz küpleri dikkatli; musluk suyu ve salata yıkama suyu şüpheli
Restoran seçimi: taze-sıcak servis edilen yemekler tercih edilmeli; sokak yiyeceklerinde pişirme sürecini gözlemle
Profilaktik antibiyotik önerilmez — yüksek riskli immünsüprese bireyler hariç
Bizmut subsalisilat (Pepto-Bismol): kısmi koruma (%65 etkinlik) — günde 4 kez 2 tablet; 3 haftadan uzun kullanılmamalı
Seyahat çantasında antibiyotik (self-treatment): Azitromisin 500mg/gün 3 gün — tropikal seyahatte yanında bulunabilir; başlamadan önce kanlı-ateşli tablo mı kontrol et

Klinik Vaka 2 · Besin Zehirlenmesi

"Düğün Ziyafeti Sonrası Toplu Kusma"

45 Yaş · Kadın (Pilot Vaka) Toplu Besin Zehirlenmesi Kremalı Tatlı Öyküsü Staphylococcal Intox.

Şikâyet: 45 yaşındaki kadın hasta, dün akşam katıldığı düğünden 3 saat sonra başlayan apansız bulantı, şiddetli kusma ve mide krampları nedeniyle acile başvurdu. Aynı anda acile 7 kişi daha aynı şikayetle başvuruyor.

📍 Öykü: Düğünde 150 kişi katılmıştır. Menüde tavuk döner, pilav, garnitür ve pastaneden temin edilen kremalı düğün pastası ile sütlaç tatlısı sunulmuş. Semptomlar ağırlıklı olarak tatlı yiyenlerde başlamış. Dışarıdan temin edilen yiyecekler düğün salonunda 4 saat masada bekletilmiş (klima yok). İshal yok, ateş yok. Hasta son 6 saatte 6 kez kusmuş, ağzından bir şey alamamaktadır.

FM: Ateş 36.8°C (afebril), KB 100/65 mmHg (hafif düşük), nabız 102/dk. Genel durum orta; dil kuru, gözler çökük. Karın muayenesinde epigastrik bölgede hafif hassasiyet; bağırsak sesleri normal. İdrar rengi koyu sarı.

Lab: WBC 10.2 ×10⁹/L (normal), kreatinin 1.1 mg/dL, Na 138, K 3.2 mEq/L. Kan kültürü alındı.

Tanı: Staphylococcus aureus Besin İntoksikasyonu (Preformed Enterotoksin)

Tanıyı destekleyen özellikler:

Kuluçka süresi 3 saat — S. aureus için tipik aralık 1–6 saat (preformed toksin = hızlı başlangıç)
Toplu vaka — aynı anda birçok kişi hasta; ortak kaynak şüphesi
Kremalı tatlı + oda sıcaklığında bekleme: S. aureus için en riskli gıda kombinasyonu
Ateş YOK — intoksikasyon değil, enfeksiyon; invazyon yokken sistemik inflamasyon beklenmez
Kusma baskın, ishal yok — S. aureus enterotoksini vagal yolla kusma merkezini aktive eder
WBC normal — sepsis yok, bağışıklık aktivasyonu minimal

Alternatiflerin dışlanması: B. cereus emetik tipi de benzer tablo yapar ama pirinç/nişasta kaynağı daha tipik. C. perfringens tipik olarak et yemeklerinden kaynaklanır ve diyare baskındır. Norovirüs 24–48 saat kuluçka, daha uzun süre.

Gerekli Tetkikler:

Elektrolitler + kreatinin (dehidratasyon derecesi, K düzeyi — kusma nedeniyle hipopotasemi riski)
Kan gazı (ağır kusma → metabolik alkaloz olabilir)
Şüpheli gıdadan (pasta/sütlaç) numuneninToplanması → il sağlık müdürlüğüne gönderilmek üzere
Gıda örneği ve hasta kusmuğunda toksin analizi — salgın soruşturması için

Kan kültürü bu vakada gereksizdi: S. aureus besin intoksikasyonu tam bir toksin kaynaklı tablodur — bakteriyemi beklenmez. Ateş yok, lökositoz yok. Kan kültürü maliyeti ve gereksiz alarm yaratma riski nedeniyle endike değil. Toksik görünüm, ateş, lökositoz olsaydı düşünülebilirdi.

Dışkı kültürü de anlamsızdır — patojen aktif olarak bağırsakta replike olmamaktadır.

Tedavi: Semptomatik Yönetim

IV sıvı resüsitasyonu: İzotonik SF 500 mL bolus → idame; K replasmanı (K 3.2 mEq/L — ek 40 mEq/L KCl IV)
Antiemetik: Ondansetron 4–8 mg IV → kusmanın kontrolü ve oral alımın açılması
Oral alım açıldığında ORS başla; BRAT diyeti (Banana/Rice/Apple sauce/Toast)
Antibiyotik: KESİNLİKLE GEREKSİZ — toksin kaynaklı tablo; bakteri tedaviye hedef alınamaz
Taburcu kriterleri: Oral sıvıyı tolere edebilmek, idrar çıkışı normale dönmek, kusmanın durması

Prognoz: Genellikle 6–24 saat içinde semptomlar tamamen geçer. Uzayan semptomlar (>24 saat) alternatif tanıları düşündürür. Bu vaka için tahmini taburculuk: 4–6 saat içinde.

Salgın Yönetimi Adımları:

Bildirim: ≥2 kişiyi etkileyen gıda kaynaklı vaka → derhal İl Sağlık Müdürlüğü'ne bildirim; HSGM BİLGEM sistemi
Vaka tanımı: Aynı düğüne katılan ve semptom geliştirenlerin sistematik listesi
Gıda örnekleri: Şüpheli gıdalar (pasta, sütlaç) halk sağlığı laboratuvarına gönderilmek üzere toplanır ve soğuk zincirde muhafaza edilir
Hasta örnekleri: Birkaç vakadan dışkı ± kusmuğu kültür/toksin için alınır
Gıda çıkarımı: Düğün salonuna bildirilerek artık gıdaların imhası sağlanır
Gıda işleyici muayenesi: Pastane çalışanları incelenir (parmak yarası, rinit, staph taşıyıcılığı)

Türkiye'de Mevzuat: 5996 sayılı Veteriner Hizmetleri, Bitki Sağlığı, Gıda ve Yem Kanunu kapsamında gıda kaynaklı salgınlar hem Sağlık Bakanlığı hem de Tarım ve Orman Bakanlığı'na bildirilir. Gıda işletmecisi sorumluluk taşır.

Özellik	S. aureus	B. cereus (Emetik)
Kuluçka	1–6 saat	1–6 saat
Baskın semptom	Şiddetli kusma (>> ishal)	Şiddetli kusma (>> ishal)
Ateş	Yok	Yok
Kaynak gıda	Kremalı tatlı, mayonez, sandviç	Pirinç, nişastalı gıda, makarna
Toksin	Enterotoksin A-E (ısıya dayanıklı)	Sereulid (ısıya dayanıklı)
Süre	6–24 saat	6–24 saat
Doğrulama	Gıdada kültür / toksin EIA	Gıdada kültür / sereulid analizi

Bu vakada kaynak gıda (kremalı pasta/sütlaç) ve gıda hazırlama ortamı (insan eli teması) S. aureus'u daha güçlü düşündürür. Kesin ayırım gıda örneğinin laboratuvar analizi ile yapılabilir.

Bilgi Testi · Gastroenteritler & Besin Zehirlenmeleri

GE & Besin Zehirlenmeleri — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap