Konu Sayfası

Enterik Ateş

Tifo · Paratifo · Salmonella enterica serovar Typhi

Halk arasında "kara humma" olarak bilinen, fekal-oral yolla bulaşan sistemik salmonelloz. Dört haftalık klasik seyir, tache roseol, relatif bradikardi ve en önemli komplikasyonları barsak kanaması ve perforasyonu.

Fekal-Oral Bulaş Gram (–) Basil Sistemik Salmonelloz İhbarı Zorunlu Endemik Bölgeler Barsak Perforasyonu

Giriş & Etiyoloji

Tanım & Tarihçe

"Tifüs" ve "tifo" sözcükleri Yunanca'da duman, sis anlamına gelir — şuur bulanıklığı ve ateşle seyreden hastalıklara tarihsel olarak bu ad verilmiştir. Halk arasında kara humma olarak bilinir
1829 — Bretonneau ve Chomel ağır enterik enfeksiyon olarak tanımladı; 1873 Budd bulaşmada su ve gıdaların sorumlu olduğunu belirledi
1880 — Karl Joseph Eberth, tifo basilini ilk kez gösterdi; basil tarihsel olarak Eberth basili olarak da anılır
1884 — Georg Gaffky, bir hastanın dalağından etkeni izole etti; iki yıl sonra Widal aglütinasyon testini geliştirdi
Salmonella'nın günümüzde de kullanılan serotiplendirme ve sınıflaması 1920–1950 yılları Kaufman ve White çalışmalarının ürünüdür

Mikrobiyolojik Özellikler

Salmonella enterica serovar Typhi (eski adıyla S. typhi) — Gram negatif, aerobik, kapsülsüz, sporsuz, hareketli basil
Tek serotipi vardır. Antijen yapısı: H (flagellar) ve O (somatik) antijenlere göre serotiplendirme yapılır
Vi kapsüler antijeni taşıyan suşlar 80 farklı faj tipine ayrılır; Vi antijeni daha virülandır
Aynı klinik tabloyu S. paratyphi A, B, C de oluşturabilir (paratifo) — genellikle daha hafif seyir
Sadece insanda hastalık yapar; doğada tek rezervuar insandır

Virülans Faktörleri

Vi antijeni: Serumun bakterisidal etkisini azaltır → makrofaj içi öldürülmeyi engeller → C3'ün bakteri yüzeyine tutunmasını engelleyerek fagositozu önler, opsonizasyonu bozar → hücre içinde canlılığın devamını sağlar
LPS (endotoksin): Hücre duvarındaki lipopolisakkarit tabaka → pirojen özellikte → kompleman ve pıhtılaşma kaskadını tetikler → çoğu sistemik belirtiden sorumludur (ateş, şok, DİK)
Plazmid-aracılı çoklu ilaç direnci: ampisilin, SXT-TMP, kloramfenikole direnç — özellikle Asya kaynaklı suşlarda yaygın

🧫 S. typhi vs S. paratyphi — Temel Farklar

S. typhi: Şiddetli sistemik hastalık; Vi antijeni taşır; %1-4 kronik taşıyıcı riski; safra kesesi taşıyıcılığı önemli

S. paratyphi A/B/C: Genellikle daha hafif ve kısa seyir; Vi antijeni yok; kronik taşıyıcılık daha az; %0.2-0.6

Enterik ateş terminolojisi: S. typhi → tifo; S. paratyphi → paratifo; ikisi birlikte → enterik ateş

Epidemiyoloji

Küresel Dağılım & Türkiye

Gelişmekte olan ülkelerde endemik; özellikle Güney Asya (Hindistan, Pakistan, Bangladeş), Afrika ve Güneydoğu Asya
Özellikle yaz aylarında (Temmuz–Ekim) vakaların artışı gözlenir
Türkiye'de bildirimi zorunlu; yıllar içinde vakalar azalmış olmakla birlikte sporadik olgular ve salgınlar görülmeye devam etmektedir
DSÖ verilerine göre yılda ~9 milyon vaka, ~110.000 ölüm (küresel)

Bulaşma

Fekal-oral yol: kontamine su, yiyecek, süt — kanalizasyon suyunun içme suyuna karışması başlıca kaynak
Kontamine su ile sulanan sebze ve meyvelerin çiğ yenmesi önemli bir bulaş yoludur
Enfektivite dozu yüksektir: %28 enfeksiyon için 100.000 bakteri; %95 için 100.000.000 bakteri gerekir → gıdada çoğalma zorunludur
Hastalar ve semptomatik/kronik taşıyıcılar dışkıyla basili yayar. Safra kesesi taşıyıcıları gıdalara bulaştırarak salgın oluşturabilir

Predispozan Faktörler

Azalmış gastrik asidite: H₂ reseptör blokeri kullanımı, gastrektomi, antiasit, yaşlılık — bakteri yükü daha düşükte enfekte edebilir
Bozulmuş intestinal motilite, antibiyotik-bağlantılı flora bozulması
İmmün yetmezlik durumları: orak hücreli anemi, Bartonelloz, lenfoma/lösemi, sıtma, şistozomiyaz, AIDS, diyabet, ileri yaş

Patogenez

Enterik ateşin patogenezi, basil sayısı ile konak savunmaları arasındaki karmaşık etkileşimi yansıtır. Özgül olmayan konak savunmaları: mide asiditesi (pH <1.5'te basil duyarlı), barsak mukusu, peristaltizm, laktoferrin, lizozim, sekretuar antikorlar. Özgül savunmalar: mukozal ve sistemik antikorlar, invazyona karşı genetik direnç.

Ağız → Mide → İnce Bağırsak: Mukus engelini aşan basillar, Peyer plakları hizasındaki M hücrelerine (özelleşmiş epitel hücreleri) ulaşır — M hücreleri basili hücre içine alır
Submukozadaki makrofaj ve lenfositlerle karşılaşır → makrofajlarca fagosite edilir ancak hücre içinde yaşamaya devam eder
Makrofajlarla mezenterik lenf nodlarına → ductus torasikus → PRİMER BAKTERİYEMİ (bakteri azdır, kısa)
Karaciğer, dalak ve kemik iliği makrofajlarında çoğalır → SEKONDER BAKTERİYEMİ — klinik belirtilerin başladığı dönem
Enfekte makrofajların birikmesiyle TİFO NODÜLÜ = Tifom oluşur → kılcal damar oklüzyonu, granülomatöz lezyonlar, nekroz
Terminal ileumda Peyer plaklarında nekroz → barsak kanaması ve perforasyonu riski (2.–3. haftada)
Sekonder bakteriyemi ile basil safra kesesine ulaşır → safra ile bağırsağa milyonlarca basil atılımı → intestinal semptomlar artar

🔄 İki Fazlı Bakteriyemi

Primer bakteriyemi (1. hafta): Sessiz fazda az miktarda bakteri kana karışır; semptomlar henüz belirgin değil. Kemik iliği kültürü bu evrede en değerlidir.

Sekonder bakteriyemi (2.–3. hafta): Klinik tablonun yerleştiği dönem; tüm organlara yayılım; kan kültürü bu evrede pozitif oranı en yüksek. Safra yolu ile bağırsağa geri dönen basillar enflamasyonu artırır.

Klinik

İnkübasyon süresi 7–21 gün; tipik seyirde hastalık 4 haftada ilerler. Prodrom 1–2 gün: kırıklık, iştahsızlık, baş ağrısı ile başlar. Klinik dönemler:

İnvazyon (Efervesans) Dönemi — 1. Hafta

İnkübasyon bitti, belirtiler başladı

Gribal enfeksiyonla karıştırılabilir. Remittent ateş — ilk haftada günde 1–2°C artarak 40°C'ye çıkar. Baş ağrısı (frontalde sürekli), bulantı-kusma, karın ağrısı, kabızlık > ishal, nonprodüktif öksürük, iştahsızlık, üşüme/titreme. Terleme yoktur; cilt yumuşak ve kuru. Diskordans yoktur.

Fastigium (Yerleşme) Dönemi — 2.–3. Hafta

Sekonder bakteriyemi dönemi — tüm bulgular belirginleşir

Devamlı ateş 39–40°C (bazen 41–42°C). Rölatif bradikardi (diskordans) — 40°C ateşte nabız <100/dk; dikrot nabız (yumuşak, çift vuruşlu). Paslı dil (kuru, çatlak, külbastı dili). Tache roseol — 2–5 mm, basmakla solan makülopapüler döküntü, göğüs alt + karın üst, %2–40'da görülür, sayıca <20, ~3 günde kaybolur. Batında peristaltizm azalmış, garguyman (+). Hepatomegali %25–50, splenomegali %40–60. Tifoz hali: mimik kaybı, letarji, deliryum.

Rezolüsyon (Defervesans) Dönemi — 4. Hafta

İyileşme; komplikasyon riski bu dönemde başlayabilir

Ateş lizis ile yavaş yavaş düşer (0.5–1°C/gün). Beşinci hafta nekahet dönemi. Antibiyotiksiz ve komplikasyonsuzsa 3–4 haftada iyileşir. Antibiyotik sonrası ateş 3–6 güne kısalır. Halsizlik, kilo kaybı, saç dökülmesi devam edebilir. Birçok komplikasyon bu dönemin başında ortaya çıkar.

🌹 Tache Roseol — Patognomonik Değil ama Değerli

2–5 mm çapında, basmakla solan (blanching) makülopapüler döküntü; göğüs alt kısmı ve karın üstünde yerleşir. Derinin kapiller endotelinde S. typhi infiltrasyonuna bağlı oluşur. Sadece %2–40 vakada görülür — yokluğu tanıyı dışlamaz. Döküntülerden alınan materyal kültüründe tifo basili üretilebilir.

Tifo Dışında Kalan Tablolar

Relaps: Defervesanstan 1–3 hafta sonra görülür; tedavisizlerin %8–10'unda. Kloramfenikol/TMP-SMX alanlarda biraz daha sık. Normal tifo seyri gösterir.
Lokalize enfeksiyon: Bakteriyeminin odaklandığı herhangi bir dokuda gelişebilir (osteomyelit, artrit, abse)
Kronik taşıyıcı: 1 yıldan uzun gaita/idrar kültüründe basil çıkarılması (%1–4). Obez, çok doğum yapan kadınlar (40–60 yaş) ve kolelitiyazda risk yüksek. Kronik taşıyıcıların 1/3'ü bu hastalığı hatırlamaz.

Typhoid Mary — Tarihsel Taşıyıcı

Mary Mallon (1869–1938), New York'ta aşçı olarak çalışan asemptomatik kronik taşıyıcı. Birden fazla salgında etken olarak saptandı; toplumsal farkındalık açısından sembolik öneme sahip. Hastalar belirtiler geçtikten sonra 5 hafta salgılarla basili yaymaya devam eder.

Tanı

Kültür — Altın Standart

Örnek	Duyarlılık	Optimum Zaman	Not
Kemik iliği	%80–95 (en yüksek)	Her dönemde	En az 1 mL; antibiyotik 5. güne kadar etkilemez. Tifo, kemik iliği kültürünün rutin önerildiği tek bakteriyel enfeksiyondur.
Kan	İlk 2–3 haftada %73–97; antibiyotik sonrası %40–60	1.–2. hafta (primer/sekonder bakteriyemi)	En az 10 mL; ateşli dönem ilerledikçe pozitiflik azalır
Gaita	2.–3. haftadan itibaren pozitif	2. hafta ve sonrası	Tedavisizde 4 ay üreyebilir; kronik taşıyıcı tespitinde değerli
İdrar	Değişken	2.–3. haftada en fazla üreme	Üriner taşıyıcılıkta önemli

Seroloji

Gruber-Widal testi: Yüzyılı aşkın kullanılan; O (tanıda daha değerli) ve H (aşıya bağlı) antikorlarına bakılır. 1. haftada pozitifleşir, 3. haftada pik. Türkiye'de pozitif titre eşiği ≥1/200. Duyarlılığı çok değişken; yalancı pozitiflik ve negatiflik sıktır. Tek başına kullanımı artık önerilmiyor.
ELISA: S. typhi IgA, IgG, IgG2 birlikte bakılırsa duyarlılık %92, özgüllük %98

Diğer Laboratuvar Bulguları

Lökopeni (2500–5000) sık; 1. haftada nadiren lökositoz
2.–3. haftada relatif lenfositoz; eozinofiller kaybolur (periferik yaymada eozinofillerin tekrar görülmesi iyileşme işareti)
Bazen pansitopeni; çoğu olguda anemi
AST-ALT yükselmesi (genellikle normalin 2–3 katını aşmaz)
İdrarda febril proteinüri; BOS bulguları normal

Kültürsüz Tanıyı Destekleyen Değişkenler (Klinik Skor)

Değişken	Puan
Abdominal distansiyon	4
Konfüzyon	3
Relatif bradikardi	2
Paslı dil	2
Lökopeni	2
Pozitif Widal	1
<30 yaş	1

Sensitivite %85, spesifisite %79. Kan kültürü imkânı yoksa veya sonuç bekleniyorken bu değişkenler pratik rehberlik sağlar.

Ayırıcı Tanı

Hastalık	Örtüşen Bulgular	Ayırt Eden Özellik
Bruselloz	Ateş, hepatosplenomegali	Hayvancılık teması; dalgalı ateş; Brucella serolojisi/kültür
Sıtma	Ateş, splenomegali, lökopeni	Endemik bölge seyahati; periferik yayma; Plasmodium
Viral hepatit	Ateş, HSM, sarılık	Belirgin sarılık; AST/ALT çok yüksek; hepatit serolojisi
Milyer TB	Uzun ateş, splenomegali (tifo basilloz)	Kronik seyir; akciğer grafisi; IGRA; kültür
Enfeksiyöz mononükleoz	Ateş, farenjit, HSM	Atipik lenfositoz; monospot/EBV seroloji
Leptospiroz	Ateş, miyalji, organomegali	Su/hayvan teması; sarılık; böbrek tutulumu
Kala-azar	Ateş, splenomegali, pansitopeni	Endemik bölge; masif splenomegali; Leishmania

Komplikasyonlar

GİS Kanaması

En sık komplikasyon. Terminal ileum Peyer plaklarında nekroz → kapiller harabiyet. Ateş düşer, nabız artar, tansiyon düşer. Genellikle konservatif yönetim; ciddi kanamalarda transfüzyon.

GİS Perforasyonu

En öldürücü komplikasyon (%ölüm haçı). 2.–3. haftada. Ani karın ağrısı, periton irritasyonu, şok. Acil cerrahi gerektirir; antibiyotik + metronidazol ± meropenem.

Endotoksik Şok

Özellikle 1. haftada. LPS aracılı sistemik vazodilatation → hipotansiyon. Ağır toksemi bulgularıyla birlikte. Şiddetli hastalıkta steroid (3 gün) önerilir.

Miyokardit

1. haftada endotoksin etkisiyle. Rölatif bradikardi, EKG değişiklikleri. Nadiren ciddi kardiyak yetmezliğe ilerleme.

Nörolojik Komplikasyonlar

Tifoz hali (deliryum, koma), konvülziyon, meningoensefalit. Pürülan menenjit nadiren (4. hafta). BOS bulguları çoğunlukla normaldir — menenjit şüphesinde BOS'a bakılmalı.

Diğer Komplikasyonlar

Pnömoni/bronkopnömoni (solunum), osteomyelit/periostit (kemik), piyelonefrit/prostatit (üriner), karaciğer ve dalak apsesi, arterit, derin tromboflebit (4. hafta), gebelikte abortus (1. trimester).

⚠️

Salisilat kullanımı: Tifoda ateşi düşürmede salisilat (aspirin) ciddi hipotermiye yol açabilir. Antipiretik yerine fiziksel soğutma (kompres) kullanılmalıdır. Hemoraji ve perforasyon riski nedeniyle laksatif ve lavmandan da kaçınılmalıdır.

Tedavi

Antibiyotik Seçimi — Ağırlık Durumuna Göre

Klinik Durum	Tercih Edilen Ajan	Doz & Süre
Hafif–Orta (oral)	Siprofloksasin	2×500 mg PO, 7–10 gün
Hafif–Orta (oral)	Levofloksasin	1×750 mg PO, 7–10 gün
Ağır (IV)	Seftriakson	1×2 g IV, 7–10 gün; gebe/emziren/çocukta tercih
Kinolon direncinde alternatif	Azitromisin	PO 5–7 gün; özellikle Asya kaynaklı dirençli suşlarda
Komplike (GİS perforasyonu, şok)	Meropenem (± deksametazon)	IV; şiddetli hastalıkta steroid 3 gün eklenir
Kronik taşıyıcı	Oral amoksisilin 4 g/gün veya kinolon	4–6 hafta; safra kesesi taşında kolesistektomi

Direnç Durumu

Kinolonlar safra ve dışkıya yüksek konsantrasyonda ulaşır — etkinlik avantajı sağlar
Kinolon direncinin nedeni: gyrA ve gyrB genlerinde kromozomal nokta mutasyonları. Endemik bölgelerde nalidiksik asit direnci %100'e yakın; bu durum kinolon direncinin göstergesi olarak kullanılır
Güneydoğu Asya'da plazmid kökenli siprofloksasin dirençli suşlarla salgınlar bildirilmektedir
Çoklu ilaç dirençli (MDR) suşlar: ampisilin, SXT-TMP ve kloramfenikole dirençli → 3. kuşak sefalosporin veya kinolon / azitromisin tercih edilir
Ampisilin, TMP-SMX, kloramfenikol: duyarlıysa kullanılabilir; ancak günümüzde çoğu suşta direnç yaygın

💊 Tedaviye Yanıt İzlemi

Uygun antibiyotik ile ateş süresi 2–4 haftadan 3–5 güne kısalır.

Komplikasyon gelişimi tedavi süresini uzatır. Relaps gelişirse aynı antibiyotikle tekrar tedavi uygulanabilir.

Steroid endikasyonu: ensefalopati, koma, kardiyojenik şok — 3 günlük kısa kür; enfeksiyon kontrolü sağlanmışken eklenir.

Korunma & Aşılar

Halk Sağlığı Önlemleri

Bildirimi zorunludur (ihbar). Fekal-oral bulaşma önlenmelidir
İçme sularının uygun şekilde klorlanması; sağlıklı atık giderim sistemi
Taşıyıcıların su ve gıda işlerinde çalışması engellenmeli
Bağışıklık: Tifo geçirenlerde hem humoral hem hücresel yanıt gelişir; tekrar hastalanma çok nadir. Ancak erken antibiyotik başlanan vakalarda bağışıklık yeterince gelişemeyebilir → tekrar tifo geçirilebilir

Aşı Türleri

Aşı	Uygulama	Koruyuculuk	Not
Canlı zayıflatılmış oral (Ty21a, Vivotif)	Enterik kapsül; 1-3-5-7. günlerde 4 doz; 5 yılda bir rapel	%45–95; 3 yıl sonra azalır	En çok tercih edilen. Yan etkisi minimal. İmmünsüpresif ve <6 yaşa verilmez. Seyahatten 1 hafta önce tamamlanmalı.
Vi kapsüler polisakkarit (Typhim Vi)	Tek doz İM; 2 yılda bir rapel	%50–80	İmmünsüpresife verilebilir. <2 yaşa verilmez. Seyahatten 2 hafta önce tamamlanmalı.
Isı ile inaktive ölü bakteri (parenteral)	2 doz, 1 ay arayla; 3 yılda bir rapel	%51–77	Yan etkileri fazla; günümüzde nadiren tercih edilir

Aşı endikasyonu: Gelişmekte olan ülkelere uzun süreli gidecekler, kontamine su/gıda teması olanlar, laboratuvarda S. typhi ile çalışanlar, kronik taşıyıcıların aile bireyleri
Tifo aşısı tam koruyucu değildir — seyahat sırasında gıda ve su hijyenine dikkat edilmeye devam edilmelidir

Vaka Tanımı (HSGM)

Klinik tanımlama: Sinsi başlangıçlı uzun ateş, baş ağrısı, halsizlik, iştahsızlık + ateşle uyumsuz bradikardi + kabızlık/ishal ve/veya nonprodüktif öksürük
Laboratuvar kriteri: Kan, dışkı veya diğer klinik örnekten S. typhi, S. paratyphi veya diğer invaziv Salmonella izolasyonu
Olası vaka: Klinik + kesin vakayla epidemiyolojik bağlantı. Kesin vaka: Klinik + laboratuvar doğrulaması
İzolatlar Referans Laboratuvarına gönderilmeli; antibiyotik direnci ve moleküler tiplendirme yapılmalı

Temel Kaynaklar

Erdem B. Salmonella Türleri. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (eds). 3. Basım. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2008:2152–2164.

Bhutta ZA. Typhoid fever: Current concepts. Infect Dis Clin North Am. 2019;33(1):65–82.

CDC Yellow Book 2024. Typhoid and Paratyphoid Fever. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/typhoid-and-paratyphoid-fever

WHO. Typhoid vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record. 2018;93(13):153–172.

Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (eds). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2020.

T.C. Sağlık Bakanlığı. Enterik Ateş Vaka Tanımı. HSGM Bulaşıcı Hastalıklar Rehberi.

📚 REHBERLER

Klinik Rehberler

WHO · 2018

WHO Typhoid Vaccines Position Paper — Weekly Epidemiological Record 2018

DSÖ'nün tifo aşıları konumlandırma belgesi: Ti-konjuge aşıların (TCV) ve Vi polisakkarit aşısının (ViPS) etkinliği, güvenliği ve ulusal aşı programlarına entegrasyonu. Özellikle yüksek endemik ülkelerde çocuklarda TCV önceliği ve aşı programı önerileri. Antimikrobiyal direnç bağlamında aşılamanın önemi vurgulanmaktadır.

Tam Metni Görüntüle

CDC · 2024

Typhoid and Paratyphoid Fever — CDC Yellow Book 2024

Seyahat hekimliği perspektifinden enterik ateş: epidemiyoloji, klinik tablo, tanı yöntemleri, tedavi ve seyahat öncesi aşılama. Endemik bölgeler için risk haritası ve pratik önlemler. Kinolon ve çoklu ilaç direnci konusunda güncel bilgi içerir.

Tam Metni Görüntüle

Lancet ID · 2017

The Global Burden of Typhoid and Paratyphoid Fever — GBD Study

Küresel tifo yükü çalışması: Güney Asya ve Afrika'da epidemiyolojik dağılım, yıllık vaka sayısı (~14 milyon, 2017 güncellemesi) ve mortalite verileri. Antimikrobiyal direnç örüntüleri ve bölgesel farklılıklar. MDR ve XDR S. typhi Pakistan salgını bağlamı.

Tam Metni Görüntüle

Infect Dis Clin · 2019

Typhoid Fever: Current Concepts — Bhutta ZA

Tifonun patogenezi, klinik yönetimi ve direnç sorunu üzerine kapsamlı derleme. Kan kültürü ile kemik iliği kültürünün karşılaştırması, Widal testinin sınırlılıkları ve ELISA'nın üstünlükleri. Seftriakson ve azitromisin tedavi protokolleri. Kronik taşıyıcılık yönetimi.

Tam Metni Görüntüle

T.C. HSGM

Enterik Ateş Vaka Tanımı & Sürveyans — Ulusal Bildirim Sistemi

T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü bulaşıcı hastalık vaka tanımları rehberi: klinik tanımlama kriterleri, laboratuvar kriterleri, olası/kesin vaka sınıflandırması ve bildirimi zorunlu hastalık prosedürleri. İzolat referans laboratuvarına sevk protokolü.

Tam Metni Görüntüle

NEJM · 2002

Typhoid Fever — Parry CM et al. — New England Journal of Medicine

Klasik referans derleme: tifonun tarihçesi, patogenezi, klinik spektrumu ve komplikasyonlarının kapsamlı incelemesi. Fastigium dönemi bulguları, tache roseol, rölatif bradikardi ve kültür stratejileri. Florokinolon direncinin ilk tanımlandığı dönemden önemli klinik veri.

Tam Metni Görüntüle

Klinik Vaka · Enterik Ateş

"Üç Haftadır Düşmeyen Ateş, Paslı Dil ve Seyahat Öyküsü"

28 Yaş · Erkek Güney Asya Seyahati 3 Haftalık Ateş Fastigium Dönemi

Şikâyet: 28 yaşındaki erkek hasta, 18 gündür süren ateş, baş ağrısı, karın ağrısı ve iştahsızlık şikâyetiyle başvurdu. İlk hafta grip sanarak dinlenmiş; ateş geçmeyince acile gelmiş.

📍 Öykü: Hasta 5 hafta önce Güney Asya'da (Pakistan ve Hindistan) 3 haftalık iş gezisinde bulunmuş. Gezi sırasında sokak yemekleri yediğini ve çeşme suyu içtiğini belirtiyor. Tifo aşısı yaptırmamış. Yurt dışında 10 gün sonra hafif ateş ve baş ağrısı başlamış, yurda döndükten bir hafta sonra belirtiler şiddetlenmiş.

FM: Ateş 39.8°C, nabız 84/dk (rölatif bradikardi), TA 110/70 mmHg. Genel durum orta, uykuya meyilli. Dil kuru, çatlak ve ortası kahverengi kaplı ("paslı dil"). Batın muayenesinde sağ alt kadran hassasiyeti, barsak sesleri azalmış; sağ alt kadranda palpasyonla garguyman alınıyor. Splenomegali palpe ediliyor. Göğüs alt kısmında 4–5 adet 2–3 mm çaplı, basmakla solabilen soluk pembe lekeler saptandı.

Laboratuvar: WBC: 3.800/mm³ (lökopeni), lenfositoz %44, eozinofil 0. Hgb: 10.8 g/dL. CRP: 48 mg/L. AST: 72 U/L, ALT: 84 U/L. İdrar normal. Widal: O antikoru 1/640.

Tanı: Enterik Ateş (Tifo) — Fastigium Dönemi

Epidemiyolojik ipuçları:

Güney Asya seyahati (Pakistan/Hindistan — yüksek endemik bölge)
Sokak yemeği ve çeşme suyu — kontamine su/gıda maruziyeti
Aşısız birey; inkübasyon süresiyle uyumlu (seyahat sırasında başlamış)

Klinik ipuçları:

Devamlı, 3 haftadır süren ateş — fastigium dönemiyle uyumlu
Rölatif bradikardi — 39.8°C'de nabız 84/dk (diskordans)
Paslı dil (kuru, çatlak, kahverengi kaplı)
Tache roseol — basmakla solan makülopapüler döküntü
Splenomegali, sağ alt kadran hassasiyeti, garguyman
Lökopeni + eozinofil yokluğu — karakteristik hematolojik tablo
Hafif AST/ALT yüksekliği (normalin 2–3 katı)

Widal 1/640: Türkiye'de anlamlı eşik ≥1/200; bu değer belirgin pozitif. Ancak Widal tek başına tanı koydurmuyor — klinik tablo + kültür ile birlikte yorumlanmalı.

Acil tanı testleri:

Kan kültürü (en az 10 mL, 2–3 set) — antibiyotik başlanmadan önce; bu hastada 2.–3. hafta, üreme beklenir
Kemik iliği kültürü — duyarlılık %80–95, antibiyotik etkisinden korunur; bu hastada antibiyotik almamışsa kan kültürü yeterli ancak şüphe yüksekse kemik iliği tercih edilmeli
Gaita kültürü — 2. haftadan itibaren pozitif olabilir
ELISA (S. typhi IgA/IgG) — Widal'a göre daha güvenilir seroloji
TKS + yayma, karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon parametreleri

⚠️ Antibiyotik öncesi örnek alın! Kan kültürü antibiyotik başlandıktan hemen sonra duyarlılığını kaybetmeye başlar. Bu hastada henüz antibiyotik almadığı için kültür pozitifliği yüksek beklenir.

Kültür Türü	Duyarlılık	Ek Not
Kemik iliği	%80–95	Altın standart; antibiyotikten 5 gün etkilenmez
Kan	%73–97 (1.–2. hafta)	Bu hastada ideal zaman; 2–3 set
Gaita	2. haftadan itibaren	Kronik taşıyıcı tespitinde de değerli

Tedavi planlaması:

Hasta Güney Asya (Pakistan/Hindistan) kaynaklı — bu bölgelerde kinolon direnci ve çoklu ilaç dirençli (MDR) S. typhi salgınları bildirilmektedir
Orta şiddetli tablo (bilinç açık, hemodinamik stabil) → oral veya IV tedavi başlanabilir

Güney Asya kaynaklı, kinolon direnci dikkate alınarak:

1. Tercih: Seftriakson 1×2 g IV 7–10 gün (bölgesel direnç profili nedeniyle kinolon yerine sefalosporin önde)
Alternatif (oral geçiş için): Azitromisin 5–7 gün (Güney Asya'da kinolon direncinde önerilen)
Kinolon duyarlılığı kültür antibiogramıyla teyit edilirse siprofloksasin/levofloksasin kullanılabilir

Uygun tedaviyle ateş 3–5 günde düşmesi beklenir. 2–4 haftalık ateşin 3–5 güne kısalması tedavi yanıtının göstergesidir. Salisilat (aspirin) ile ateş düşürme hipotermiye yol açabilir — fiziksel soğutma tercih edilmeli.

GİS Perforasyonu — Acil Cerrahi!

Tifoda 2.–3. haftada terminal ileumda Peyer plaklarının nekrozu → ülserasyon → barsak duvarında tam kat hasar
Klasik tablo: Ani başlangıçlı karın ağrısı + ateş düşmesi + nabız artışı + tansiyon düşmesi
Periton irritasyon bulguları: defans, rebound hassasiyet, karaciğer matitesinde kayıp (serbest hava)
Ayakta direkt karın grafisinde diyafram altı serbest hava (pnömoperiton)

Acil yaklaşım:

Cerrahi konsültasyon — acil laparotomi
Antibiyotiği genişlet: Meropenem IV + metronidazol
Kortikosteroid (3 günlük kür) — şok varsa destekleyici
GİS kanaması ile ayrımı: Kanama → ateş düşer, nabız artar, tansiyon düşer FAKAT periton bulgusu yoktur; konservatif yönetim

⚠️ Laksatif, lavman ve antipiretik olarak salisilat — hemoraji/perforasyon riskini artırır. Bu hastada kesinlikle kullanılmamalı.

Kronik Taşıyıcılık Değerlendirmesi

1 yıldan uzun süre gaita veya idrarda S. typhi üremesi = kronik taşıyıcı tanımı (%1–4)
Bu hastada 2. ay hâlâ pozitif → 3 aylık taşıyıcılık (%7–20 oranında görülür) aşamasında; kronik taşıyıcılık henüz tanımlanmamış
Altta yatan safra kesesi patolojisi aranmalı: USG ile safra taşı/anormalliği araştır

Kronik taşıyıcı tedavisi:

Oral siprofloksasin 2×500 mg/gün 4–6 hafta (veya oral amoksisilin 4 g/gün 4–6 hafta)
Safra kesesi taşı veya anormalliği varsa → kolesistektomi önerilir
Kolesistektomi sonrası safra kesesi kanseri riski açısından USG izlemi
Taşıyıcı, gıda/su sektöründe çalışmamalı — ihbar zorunlu

Kronik taşıyıcıların 1/3'ü tifo geçirdiğini hatırlamaz. Bu nedenle seyahat öyküsü ve serolojik tarama önemlidir. Taşıyıcılar, farkında olmadan salgın kaynaklarına dönüşebilir.

Bilgi Testi · Enterik Ateş

Tifo & Paratifo — 10 Soruluk Quiz

Soru 1 / 10

doğru cevap