Rehberler - Bursa İhtisas Enfeksiyon Akademisi (BİENA)

Bu kılavuz, acil serviste (ED) görülen hastalar için uygun antibiyotik kullanım uygulamalarının seçimini desteklemek üzere kanıta dayalı öneriler sunar ve bunların uygulanması için rehberlik sağlar. Kılavuzda ele alınan başlıca konular, biyobelirteçler veya hızlı patojen testlerinin antibiyotik reçetelemeyi ve klinik sonuçları iyileştirip iyileştirmediği, yaygın enfeksiyöz sendromlarda kan kültürü alınmasının etkisi, dikkatli bekleme veya gecikmiş antibiyotik reçetelemenin antibiyotik kullanımını azaltıp azaltmadığı ve ED'den kültür sonuçları beklenerek taburcu edilen hastalarda yapılandırılmış kültür takip programlarının rolüdür. Uzman paneli, dört ana antimikrobiyal idare konusunu belirlemiş ve her biri için sistematik derlemeler yapılmıştır; öneriler GRADE metodolojisine göre geliştirilmiştir. Biyobelirteçler ve hızlı patojen testleri, antibiyotik başlatılmasında faydalı olabilir, ancak hastanede kalış sırasında kesilme veya de-eskalasyon etkileri raporlanmamıştır. Kan kültürleri, sepsis veya septik şok dışındaki üç yaygın enfeksiyöz sendromda endikasyon için önerilir ve antibiyotik reçetelemesini iyileştirebilir. Dikkatli bekleme stratejisi (antibiyotikleri takip ile erteleme), belirli enfeksiyöz sendromlarda antibiyotik kullanımını azaltmadan klinik sonuçları kötüleştirmez; birincil bakım literatürü de dahil edilmiştir. Yapılandırılmış kültür takip programları, ED'den kültür beklenerek taburcu edilen hastalarda antibiyotik reçetelemesini iyileştirir. Önerilerin çoğu çok düşük ve düşük kanıt düzeyine dayanır, bu nedenle zayıf öneriler veya kanıt yoksa en iyi uygulama ifadeleri şeklinde sunulur; uygulama, ED'nin spesifik ayarlarına uyarlanmalıdır. Kılavuz, ED'de antimikrobiyal idare alanında yüksek kaliteli çalışma eksikliğini vurgulayarak gelecekteki araştırmalara ihtiyaç duyar.

Bu kılavuz, travma hastalarında antibiyotik profilaksisi kullanımına ilişkin kanıta dayalı öneriler sunmayı amaçlamakta olup, cerrahi saha enfeksiyonlarını önlerken antibiyotik direncini sorumlu kullanım yoluyla ele almaktadır. Amaç, antibiyotik profilaksisini belirli travma senaryolarında standartlaştırmak ve gereksiz kullanımını sınırlayarak direnci önlemektir. Yöntem olarak, MEDLINE, Scopus ve EMBASE veritabanlarında 2000-2023 yılları arasında sistematik literatür taraması yapılmış; rastgele kontrollü denemeler, meta-analizler ve kılavuzlar odaklanmış, kanıtlar Oxford modeliyle derecelendirilmiş ve uzmanlar arasında Delphi süreciyle tam uzlaşı sağlanmıştır. Ana öneriler, yaralanma tipine göre hedefli antibiyotik profilaksisi vurgulamakta olup, genel olarak orta güçte ve orta-düşük kaliteli kanıta dayanmaktadır. Baş ve beyin travmasında, ameliyatsız künt vakalarda antibiyotik profilaksisi endike değilken, delici yaralanmalarda uzatılmış (24 saat) antibiyotik profilaksisi önerilmektedir. Maksillofasiyal travmada, künt kırıkların açık redüksiyonunda ve delici vakalarda antibiyotik profilaksisi endike olup, kontamine yaralarda uzatma düşünülebilir. Torasik travmada, künt vakalar veya sağlıklı hastalarda göğüs tüpü için antibiyotik profilaksisi önermemekte, ancak delici göğüs tüpü yerleştirme, gecikmiş hemotoraks drenajı ve cerrahi keşif için endike etmektedir. Abdominal travmada, ameliyatsız künt vakalarda antibiyotik profilaksisi endike değil, delici yaralanmalarda keşif ile birlikte endike olup, oyuk viskus yaralanmasında uzatılmış antibiyotik profilaksisi veya tedavi düşünülmelidir. Açık kırıklar için acil antibiyotik profilaksisi enfeksiyonları azaltır ancak uzun süreli (7-10 gün) veya ateşli silah kırıklarında 24 saatten fazla endike değildir. Yanık rehberleri, rutin antibiyotik profilaksisi önermemekte, ancak ağır vakalarda endotrakeal entübasyon/yapay solunum veya deri grefti için endike etmekte, yıkama gibi kaynak kontrolü vurgulamaktadır. Deri yaraları ve ısırıklarda antibiyotik profilaksisi vaka bazında değerlendirilmeli, kaynak kontrolü, tetanoz aşısı ve viral önleme (örneğin kuduz) odaklanmalıdır. Sonuç olarak, antibiyotik profilaksisinin yalnızca endike durumlarda kullanılması, hasta riskine göre uyarlanması, kaynak kontrolü önceliği ve sorumlu kullanım ile dirence karşı mücadele vurgulanmakta, yan etki olmadan fayda sağlanması hedeflenmektedir.

Bu kılavuz, antimikrobiyal dirençli gram negatif enfeksiyonların tedavisine yönelik güncel rehberlik sağlamak amacıyla hazırlanmış olup, ABD epidemiyolojisine odaklanarak yetişkin ve pediatrik popülasyonlar için öneriler sunar. Kapsamı, geniş spektrumlu β-laktamaz üreten Enterobacterales (ESBL-E), AmpC β-laktamaz üreten Enterobacterales (AmpC-E), karbapenem dirençli Enterobacterales (CRE), zor tedavi edilebilir dirençli Pseudomonas aeruginosa (DTR P. aeruginosa), karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii (CRAB) ve Stenotrophomonas maltophilia gibi patojenleri içerir; enfeksiyon tipleri arasında idrar yolu enfeksiyonları (sistit, piyelonefrit), kan dolaşımı enfeksiyonları, intra-abdominal enfeksiyonlar, pnömoni ve diğer invaziv enfeksiyonlar yer alır. Tedavi önerileri patojene göre değişir; örneğin ESBL-E için basit sistitte nitrofurantoin veya TMP-SMX, piyelonefritte TMP-SMX, florokinolonlar veya karbapenemler tercih edilir; AmpC-E için sefepim ön plandadır. CRE için karbapenemaz tipine göre meropenem-vaborbaktam, seftazidim-avibaktam veya sefiderokol gibi yeni ajanlar önerilir; metallo-β-laktamaz üretenlerde seftazidim-avibaktam + aztreonam kombinasyonu vurgulanır. DTR P. aeruginosa için seftolozan-tazobaktam veya seftazidim-avibaktam, CRAB için sülbaktam-durlobaktam (karbapenem ile kombine) ve S. maltophilia için sefiderokol veya TMP-SMX kombinasyonları tavsiye edilir. Güncelleme 12 Temmuz 2024'te yapılmış olup, 2023 versiyonunu değiştirir ve yeni ajanların (örneğin sülbaktam-durlobaktam) eklenmesiyle zenginleşmiştir. Klinik tavsiyeler, empirik tedavide yerel duyarlılık ve hasta faktörlerini dikkate almayı, kaynak kontrolünü sağlamayı, oral geçişi teşvik etmeyi ve direnç gelişimini önlemek için yeni ajanları rezerv olarak kullanmayı içerir; enfeksiyon süresi duyarlı fenotipe göre değişmez ve enfeksiyon hastalıkları uzmanı konsultasyonu önerilir. Kılavuz, klinik denemeler, farmakokinetik veriler ve uzman görüşüne dayanarak toksisite, maliyet ve erişilebilirliği göz önünde bulundurur.

Safra kesesi hastalıkları için kolesistektomi geçiren hastalarda antibiyotik kullanımına yönelik Cerrahi Enfeksiyon Derneği rehberleri, semptomatik kolesistitiazisten gangrenöz kolesistite kadar uzanan hastalık manifestasyonlarını ele alır ve cerrahi müdahalenin rolünü netleştirirken antibiyotik uygulamasının morbidite ve mortaliteyi azaltmadaki etkisini inceler. Amaç, cerrahi alan enfeksiyonu, diğer enfeksiyonlar, hastanede kalış süresi veya mortaliteyi önlemek üzere antibiyotik kullanım rehberleri geliştirmektir. Yöntem olarak, PubMed, Embase ve Cochrane Veritabanı'ndan ilgili çalışmalar aranmış, yayınlanmış kanıtlar GRADE sistemi kullanılarak değerlendirilmiş ve yazarlar tarafından iteratif konsensüs süreciyle öneriler oylanmıştır. Düşük riskli hastalarda elektif laparoskopik kolesistektomi için rutin perioperatif antibiyotik kullanımına karşı tavsiye edilir. Akut kolesistit için laparoskopik kolesistektomi geçiren hastalarda perioperatif antibiyotik kullanımı önerilir. Semptomatik kolesilitiazis için elektif laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif antibiyotik kullanımına karşı çıkılır. Hafif veya orta derecede akut kolesistit için laparoskopik kolesistektomi sonrası postoperatif antibiyotiklere karşı tavsiye verilir. Şiddetli (Tokyo Kılavuzları grade III) kolesistit için kolesistektomi geçiren hastalarda maksimum dört gün antibiyotik önerilir ve daha kısa süre düşünülebilir. Sonuç olarak, bu rehberler safra kesesi hastalıkları için kolesistektomi uygulanan hastalarda antibiyotik kullanımına dair Cerrahi Enfeksiyon Derneği'nin güncel önerilerini özetler.

Cerrahi Enfeksiyon Derneği Tedavi ve Rehberler Komitesi ile Göğüs Duvarı Yaralanması Derneği Yayın Komitesi, travmatik kaburga veya sternum kırıklarının cerrahi stabilizasyonunda (SSRF ve SSSF) antibiyotik kullanımına yönelik öneriler geliştirmek üzere işbirliği yapmıştır. Yöntem olarak, PubMed, Embase ve Cochrane veritabanlarında ilgili çalışmalar taranmış, klinik senaryolar (sepsis, pnömoni, empyema, sellülit veya açık göğüs gibi enfeksiyöz veya kontamine durumlar) dikkate alınmış ve komite üyeleri iteratif konsensüs süreciyle önerileri oylamıştır. Ana öneriler, önceden var olan enfeksiyöz süreç olmayan hastalarda mevcut perioperatif antibiyotik rehberlerinin yetersiz olduğuna dair kanıt bulunmadığını vurgulamakta olup, standart perioperatif antibiyotik protokollerinin yeterli olduğu belirtilmektedir. Sepsis, pnömoni veya empyema varlığında antibiyotik süresi ve seçimi için yetersiz kanıt nedeniyle, eşlik eden enfeksiyon rehberlerine göre karar verilmesi önerilmektedir. Açık veya kontamine göğüs vakalarında spesifik antibiyotik önerileri için de yetersiz kanıt vurgulanmış, mevcut enfeksiyon yönetimi rehberlerine başvurulması tavsiye edilmiştir. Sonuçlar, SSRF ve SSSF sonrası implant enfeksiyon oranlarının düşük olduğunu, ancak bu enfeksiyonların zorlu klinik durumlar yarattığını (uzun süreli antibiyotik tedavisi, debridman ve implant çıkarma gerekliliği) göstermektedir. Tartışma bölümünde, göğüs duvarı cerrahi stabilizasyon literatüründeki sınırlı kanıtlara dikkat çekilerek, eşlik eden enfeksiyöz süreçlerde implant enfeksiyon riskini aydınlatmak için daha fazla çalışmanın yapılması gerektiği belirtilmiştir. Bu rehber, antibiyotik kullanımını optimize ederek implant enfeksiyon riskini azaltmayı amaçlamakta olup, mevcut kanıtların yetersizliği nedeniyle standart rehberlere sadık kalınmasını önermektedir.

Amaç: Bu rehber, üçüncü nesil sefalosporin dirençli Enterobacterales (3GCephRE) ve karbapenem dirençli Gram negatif bakterilerin hedefe yönelik antibiyotik tedavisini ele alır; bireysel antibiyotiklerin etkinliği ile monoterapi ve kombinasyon tedavisi arasındaki farklara odaklanır.
Yöntem: ESCMID tarafından bir uzman paneli oluşturulmuş; randomize kontrollü çalışmalar ve gözlemsel çalışmaları içeren sistematik bir inceleme yapılmıştır. İnceleme, 3GCephRE, karbapenem dirençli Enterobacterales, karbapenem dirençli Pseudomonas aeruginosa ve karbapenem dirençli Acinetobacter baumannii kaynaklı enfeksiyonların farklı antibiyotik rejimlerini karşılaştırmıştır. Tedaviler, bireysel antibiyotikler arası ve monoterapi ile kombinasyon rejimleri arası başa baş karşılaştırmalar olarak sınıflandırılmış; primer sonuç 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalite, ikincil sonuçlar ise klinik/mikrobiyolojik başarısızlık, direnç gelişimi, relaps, advers olaylar ve hastane yatış süresi olarak belirlenmiştir. Veritabanı aramaları Aralık 2019'a kadar yapılmış, ardından ECCMID 2021'e kadar odaklanmış aramalar eklenmiştir. Veriler anlatımsal olarak özetlenmiş; GRADE yaklaşımıyla kanıt kesinliği (çok düşük/düşük) ve öneri gücü (güçlü/koşullu) sınıflandırılmıştır.
Ana Öneriler: Panel, patojen ve enfeksiyon yerine göre kanıtları eleştirel olarak incelemiş; çoğu karşılaştırma yüksek önyargı riskli küçük gözlemsel çalışmalara dayanmaktadır. Yeni β-laktam/β-laktamaz inhibitörlerinin karbapenem dirençli bakterilere etkileri konusunda çok az kanıt vardır. Önerilerde antibiyotik sorumlu kullanımına yüksek önem verilmiş; 3GCephRE için karbapenem koruyucu seçenekler aranmış, yeni antibiyotikler sepsis-3 kriterlerine göre ciddi enfeksiyonlarla sınırlanmıştır. Acinetobacter baumannii, karbapenem dirençli bakteriler ve çoklu ilaç dirençli bakteriler için spesifik rehberlik sağlanmıştır.
Sonuçlar: Çoğu öneri çok düşük ve düşük kesinlikli kanıtlara dayanır; araştırma ihtiyaçları belirtilmiştir, özellikle yeni ajanların etkileri ve daha büyük çalışmalar vurgulanmıştır.

Bu 2016 tarihli IDSA/SHEA kılavuzu, hastane ortamlarında (yoğun bakım, acil servis ve uzun süreli bakım dahil) antibiyotik yönetim programlarının (ASP) uygulanması için kanıta dayalı öneriler sunar ve antibiyotik direncini azaltmak, hasta sonuçlarını iyileştirmek, advers olayları (örneğin Clostridium difficile enfeksiyonu) önlemek ve kaynakları optimize etmek amacıyla optimal antibiyotik kullanımını teşvik eder. Kılavuz, multidispliner bir uzman paneli tarafından geliştirilmiş olup, GRADE sistemine göre derecelendirilmiş 27 öneri içerir; güçlü öneriler faydaların zararları açıkça aştığını, zayıf öneriler ise faydaların muhtemelen ağır bastığını belirtir, kanıt kalitesi yüksekten çok düşüğe kadar değişir. Temel müdahaleler arasında ön onay ve/veya prospektif denetim/geri bildirim (güçlü, orta kalite), eğitim materyallerine tek başına güvenmeme (zayıf, düşük kalite) ve tesis-spesifik klinik uygulama kılavuzlarının geliştirilmesi (zayıf, düşük kalite) yer alır; ayrıca Clostridium difficile enfeksiyonu riski yüksek antibiyotikleri azaltmaya yönelik müdahaleler (güçlü, orta kalite) ve bilgisayarlı klinik karar destek sistemleri (zayıf, orta kalite) önerilir. Optimizasyon bölümünde, aminoglikozidler için farmakokinetik izleme (güçlü, orta kalite), vankomisin için izleme (zayıf, düşük kalite), intravenözden orala geçişi teşvik (güçlü, orta kalite) ve antibiyotik süresini en kısa etkili süreye indirme (güçlü, orta kalite) gibi stratejiler vurgulanır; β-laktam alerjisi değerlendirmeleri de teşvik edilir. Mikrobiyoloji ve laboratuvar teşhisinde, tabakalı antibiyogramlar (zayıf, düşük kalite), seçici/kaskad raporlama (zayıf, düşük kalite), hızlı viral testler (zayıf, düşük kalite) ve prokalsitonin ölçümleri (zayıf, orta kalite) gibi araçlar ASP'lere entegre edilmelidir. Ölçüm için, antibiyotik kullanımını gün/terapi (DOT) cinsinden izleme (zayıf, düşük kalite) ve maliyetleri reçetelere göre hesaplama (iyi uygulama önerisi) tavsiye edilir; özel popülasyonlarda (hematoloji-onkoloji, yenidoğan yoğun bakım, huzurevleri ve terminal hastalar) tesis-spesifik müdahaleler önerilir. Sonuç olarak, ASP'lerin enfeksiyon hastalıkları uzmanları tarafından yönetilmesi ve idari destekle yerel ihtiyaçlara uyarlanması vurgulanır; tüm sağlık kuruluşlarında zorunlu hale getirilmesi, dirençle mücadelede kritik rol oynar ve daha fazla uygulama araştırmasına ihtiyaç duyulur.