Merkezi Sinir Sistemi - SBÜ Bursa Yüksek İhtisas SUAM Enfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
BURSA
ENFEKSİYON
BURSA
ENFEKSİYON
İçeriğe git

Merkezi Sinir Sistemi

Antimikrobiyal Tedavi > Hastalıklar
MENENJİT

ASEPTİK MENENJİTLER
Viral Menenjitler
  • Çoğu için destekleyici bakım (hidrasyon, elektrolit takviyesi, ağrı yönetimi)
  • Enteroviral menenjit:
  • Kronik enteroviral menenjitli agammaglobulinemik hastalar (nadir):
  • HSV-2 menenjiti: üriner retansiyon veya halsizlik gibi nörolojik semptomları tedavi edebilir; komplikasyonsuz sadece menenjit varsa tedavi gerekli değildir: Asiklovir 3x10 mg/kg iv 10-14 gün, muhtemelen iyileşme durumuna göre valasiklovir 3x1g po geçilebilir.
  • Tekrarlayan HSV-2 menenjiti (eski adıyla Mollaret menenjiti): Asiklovir 2x400 mg po, Famsiklovir 3x250 mg po, Valasiklovir 1x500 mg po
  • VZV menenjiti: immunkompromize konak ve şiddetli infeksiyon varsa Asiklovir 3x15 mg/kg iv 10-14 gün
  • Akut HIV infeksiyonu:

Diğerleri:
  • M. tuberculosis: İzoniazid, Rifampin, Pirazinamid, Etambutol, kortikosteroidler.
  • HSV-2: birincil Asiklovir (iv), ikincil Valasiklovir, asiklovir (po), foscarnet
  • T. pallidum: birincil penisilin G, ikincil seftriakson, doksisiklin
  • B. burgdorferi: birincil seftriakson, ikincil sefotaksim, penisilin G, doksisiklin
  • L. interrogans: birincil penisilin G, ikincil ampisilin, doksisiklin
  • C. neoformans: birincil Amfoterisin B +/- flusitozin, ikincil flukonazol
  • Candida albicans: birincil Amfoterisin B + flusitozin, ikincil flukonazol


BAKTERİYEL MENENJİTLER
Erişkin Akut Toplum kökenli

Ampirik Tedavi:
  • Yenidoğan < 1 ay: Ampisilin iv + sefotaksim iv + aminoglikozid iv
  • 2-50 yaş olası etiyolojiler (S. pneumoniae ve N. meningitidis):
      • Vankomisin 20mg/kg iv yükleme, ardından 2x15mg/kg iv (<35 yaş, GFR normal, 2x15 mg/kg düşün) + Seftriakson 2x50 mg/kg iv veya 2x2g iv maks (erişkin doz)
      • MSS infeksiyonu için hedef vankomisin vadi düzeyi 15-20 mcg/mL
  • >50 yaş olası etiyolojiler (S. pneumoniae, L. monocytogenes ve Gram negatif basiller):
      • Ampisilin 6x2g iv + Seftriakson 2x2g iv (Sefotaksim 4x2g) + Vankomisin 20mg/kg iv yükleme, ardından 2x15mg/kg iv +/- Rifampin 300mg po/iv
      • + Deksametazon 4x0.15mg/kg iv 2-4 gün (ilk antibiyotik dozuyla eş zamanlı ya da 20 dk önce ilk dozu verilmeli)
      • Ampirik kullanımda ciddi penisilin alerjisi durumunda: Vankomisin 20mg/kg iv yükleme, ardından 2x15mg/kg iv + Moksifloksasin 1x400mg veya Siprofloksasin 3x400mg iv + TMP/SMX 3-4x5mg/kg  
  • Penisilin/sefalosporin alerjisi:
      • Kloramfenikol 1g IV q6h + vankomisin (yükleme dozu 20mg/kg IV, ardından 15mg/kg IV q12h, hedef oluk 15-20 mcg/ml) +/- rifampin 300mg PO veya IV q8-12h.
      • Alternatifler (daha az çalışılmış, şiddetli alerjiler veya dirençli organizmalar için endişeler için): Gram negatif kapsam: Siprofloksasin: 400 mg IV q 8h Levofloksasin: 750 mg IV q 24 Moksifloksasin: 400 mg IV q24 Sefepim 2g IV q8h Aztreonam 2g IV q6h
      • Gram pozitif kapsam: Linezolid 600 mg IV q 8h
  • Ek tedavi: İşitme kaybını ve nörolojik sekelleri azaltabilir.
      • Deksametazon (yetişkin 10 mg q6h, pediatrik 0,15 mg/kg q6h IV x 4d) 15-20 dakika önerilir.
      • Şüpheli pnömokok veya Haemophilus menenjiti için ilk abx infüzyonundan önce veya onunla aynı anda.
      • Bazı uzmanlar antibiyotik başlangıcından 4 saat sonrasına kadar kullanılmasını öneriyor.
      • 4 gün boyunca devam edin, ancak bakteriyel menenjit değilse veya H. influenzae veya S. pneumoniae dışında başka bir bakteri türü varsa, diğer patojenler için hiçbir faydası bilinmiyorsa devam etmeyin.

Patojene Özgü Tedavi
S. pneumoniae:
  • Penisilin duyarlı, MİK <0.06 ug / ml: penisilin G veya ampisilin, alternatif sefotaksim, seftriakson, kloramfenikol
  • Penisilin aradeğer MİK < 0.12-1.0 ug/ml: seftriakson, sefotaksim, alternatif meropenem, sefepim, moksifloksasin
  • Penisilin dirençli MİK > 1.0 ug/ml veya seftriakson/sefotaksim MİK > 1.0 ug/ml vankomisin + seftriakson veya sefotaksim, alternatif levofloksasin, moksifloksasin, linezolid
  • Sefalosporin dirençli (MİK ≥ 2 ug/mL): vankomisin + rifampin
  • Süre: 10-14 gün

N. meningitidis:
  • Penisilin MİK < 0.1 ug/ml: penisilin G veya ampisilin, alternatif seftriakson, sefotaksim, kloramfenikol
  • Penisilin MİK 0.1-1.0 ug/ml: sefotaksim, seftriakson, alternatif: kloramfenikol, levofloksasin, siprofloksasin, moksifloksasin, meropenem, sefepim
  • Süre: 7 gün

H. influenzae:
  • β-laktamaz negatif: ampisilin
  • β-laktamaz negatif, ampisiline dirençli: seftriakson veya sefotaksim artı meropenem Alt: siprofloksasin
  • β-laktamaz pozitif: sefotaksim, seftriakson, Alt: sefepim, siprofloksasin, kloramfenikol,

Listeria:
  • Ampisilin +/- gentamisin, alternatif TMP/SMX, meropenem, moksifloksasin, linezolid.
  • Tedavi süresi 21 gün.

Enterobacteriaceae (E. coli, vb.):
  • Seftriakson, sefotaksim, meropenem +/- aminoglikozit.
  • Tedavi süresi 21 gün (genellikle önerilen, ancak çoğu 14 gün kullanır)

P. aeruginosa:
  • Seftazidim, sefepim, piperasilin, imipenem, meropenem, kolistin +/- aminoglikozid iv
  • Dirençli vakalarda aminoglikozit veya kolistin intratekal uygulamasını düşünülmelidir.

S. aureus (toplum kökenli):
  • MRSA: vankomisin +/- rifampin, alternatif TMP/SMX, linezolid, fosfomisin IV, daptomisin
  • Vankomisine dirençli (MİK ≥ 2.0 µg/mL): linezolid, alternatif daptomisin, fosfomisin
  • MSSA: flukloksasilin, oksasilin, nafsilin, alternatif vankomisin, linezolid, fosfomisin, daptomisin
  • Stafilokokal menenjitinde rifampin kombinasyonu da düşünebilir.

KNS: birincil vankomisin, ikincil linezolid

Önleme: Aşılar ve Kemoprofilaksi
  • Kemoproflaksi: Pnömokok menenjiti için antibiyotik profilaksisi gerekli değildir, ancak N. meningitidis ve H. influenzae için önerilir
      • Sadece yakın temaslılar için (bir indeks vaka ile aynı konutta sık sık uyuyan ve yemek yiyen kişiler, örn., aile, kreş temasları, erkek arkadaş/kız arkadaş)
      • N. meningitidis: ev, kreş ve yakın temaslılar ve salgı teması olan sağlık çalışanları (entübasyon, vb.) için profilaksi:
- Siprofloksasin 1x500mg tek doz(>16 yaş)
- Rifampin 2x600mg po 2 gün (>12 yaş) 2x10mg/kg (3 ay - 12 yaş) 2x5mg/kg (<3 ay)
- Seftriakson 1x250mg im tek doz (<16 yaş 1x125mg)
      • H. influenzae: <4 yaş aşılanmamış ev temaslıları, <2 yaş aşısız kreş temaslıları; birden fazla vaka, tüm çocuklar ve personel için profilaksi gerekir.
- Rifampin 20mg/kg (max 600mg) po 4 gün
  • Aşılar:
      • H. influenzae: İnfantta önerilen Hib konjuge aşısı, çocuklarda bu menenjit nedenini neredeyse ortadan kaldırmıştır.
      • N. meningitidis: 11-18 yaş arası veya bir salgında meningokok hastalığı riski taşıyanlar için konjuge polisakkarit (MCV4), serotip b aşısı.
      • S. pneumoniae: PCV-13 ve PPSV-23 pnömokok aşısı. Tekrarlayan pnömokokal menenjit riski (%1-5) olanlara önceki aşılamaya bakılmaksızın ve ayrıca BOS sızıntısı olanlar için önerilir.

Gram boyama özelliklerine veya pozitif kültüre dayalı ampirik öneriler:
  • Gram pozitif diplokoklar:
      • Streptococcus pneumoniae
      • Vankomisin 4x500-750mg iv + Seftriakson 2x2g veya Sefotaksim 4-6x2g iv
      • Alternatif rejimler: Meropenem 3x2g iv veya Moksifloksasin 1x400mg iv
  • Gram negatif diplokoklar:
      • Neisseria meningitidis
      • Penisilin G 6x4MÜ, Seftriakson 2x2g veya Sefotaksim 4-6x2g iv
      • Alternatif rejimler: Ampisilin 6x2g iv veya Moksifloksasin 1x400mg iv
  • Gram pozitif basiller veya kokobasil:
      • Listeria monocytogenes (difteroit olarak göz ardı edilmemeli)
      • Ampisilin 6x2g iv +/- Gentamisin 2mg/kg yükleme sonrası 3x1.7mg/kg iv
      • Alternatif rejimler: TMP/SMX 3-4x5mg/kg iv
  • Gram negatif basiller:
      • H. influenzae (kokobasil olarak görünebilir), Enterobacteriaceae (enterik Gram negatifler), P. aeruginosa (küçük)
      • Sefepim/Seftazidim 3x2g iv + Gentamisin 2mg/kg yükleme sonrası 3x1.7mg/kg iv
      • Alternatif rejimler: Meropenem 3x2g iv

İntratekal uygulama:
  • >48-72 saat uygun antibiyotiğe rağmen klinik başarısızlıkta düşünülmelidir.
  • Tipik olarak S. aureus veya Gram-negatif organizmalar.
  • Koruyucu içermeyen müstahzarlar kullanılmalıdır.
  • Nöbetlere neden olabileceğinden β-laktamlar verilmez.
  • Tipik dozlar:
      • Gentamisin 4-8mg/24saat, Amikasin 30mg/24saat.
      • Kolistin (polimiksin E 10mg/gün veya 2x5mg/gün
      • Polimiksin B 5mg/gün
      • Vankomisin 5-20mg/24saat.
      • Daptomisin 5mg/gün

İzlem:
  • 48 saatlik uygun antimikrobiyal tedaviden sonra klinik yanıt yoksa LP'yi tekrarı önerilir.
  • Tekrarlayan nörogörüntüleme, klinik bozulmayı değerlendirmede yardımcı olabilir.
  • Uygun antimikrobiyal tedaviden 24 saat sonra BOS'un gram boyaması negatif olmalıdır.
  • Başlıca ciddi komplikasyonlar genellikle beyin ödemi, enfarktüsü ve herniasyonundan kaynaklanır.
      • Subdural ampiyem veya beyin apsesi, beyin cerrahisi müdahalesi veya girişimsel radyoloji drenajı gerektirebilir.
  • Tedavi GKS >12 iken başlanırsa sekel nadirdir.

Diğer Bilgiler:
  • Deksametazon artık pnömokok menenjiti için standart olarak kabul edildiğinden, çoğu hasta herhangi bir tanısal çalışma (Gram boyama, BOS antijen çalışmaları) dönmeden önce antibiyotiklerin süratle uygulanması halinde ampirik olarak en az bir doz deksametazon alacaktır. Ampirik seçenekler Gram boyama ve kültür/duyarlılık sonuçları ile daraltılabilir.
  • Antibiyotikler hızla verilmelidir. Asıl sorun BT, LP ve antibiyotik sıralamasıdır.
      • Çoğu vakada LP > antibiyotikler.
      • Papilödem, kraniyal olmayan fokal nörolojik veya şiddetli MSS baskılanması ise: antibiyotikler > BT > LP
      • Antibiyotik uygulamasındaki gecikme, artan morbidite ve mortaliteye katkıda bulunur.

Post baziller kafatası kırığı ilişkili menenjit
  • Baziller kafatası kırığı vakaların %0.5-2'sinde kronik BOS kaçağı ve rekürren menenjite (subaraknoid boşluğun nazofareks ile iletişimi) yol açabilir.
      • Proflaktik antibiyotik gerekmez.
      • Mümkünse kaçağı kapatmak önerilir.
  • Tipik olarak orofaringeal flora sorumludur.
  • S.pneumoniae (en sık), H. influenzae, S. pyogenes, N. meningitidis
  • Birincil rejim: Vankomisin + Seftriakson/Sefotaksim + Deksametazon
  • Alternatif rejimler: Meropenem + Vankomisin + Deksametazon
  • Kültür/duyarlılık sonuçlarına göre tedavi modifiye edilir.
REV211205
ENSEFALİT

Genel öneriler, ampirik tedavi
Tedavi edilebilir nedenleri göz önünde bulundurmak ve ampirik tedaviyi kullanmak önemlidir.
-Tedavi edilebilecek en önde gelen neden olan şüpheli ensefalitli tüm vakalarda asiklovir 10mg /  kg q8h'yi başlatın
-Doksisiklin (200mg yükleme, 2x100mg), riketsiyal enfeksiyonlar veya Lyme hastalığı gibi  potansiyel kene maruziyeti olanlarda göz önünde bulundurulmalıdır.
Destekleyici bakım çoğu vakalar için yapılabilecek tek şeydir.
Tanımlanabilir bir neden olmadan veya bilinen terapisi olmayan bir virüs nedeniyle birçok ensefalit vakası


Viral ensefalit, tedavi edilebilir nedenler
-HSV: asiklovir 3x10mg/kg iv 14-21 gün (İyi bir yanıt görülmezse, LP yapın ve HSV PCR negatif olana  kadar tedavi edilir)
HSV ensefalitinin nüks oranı >%5, BOS'taki negatif HSV PCR, daha iyi sonuç, daha az nüks olduğunu  gösterir.
-VZV: asiklovir 3x10-15mg/kg iv 10-14 gün, alternatif: gansiklovir
-CMV: gansiklovir 2x5mg/kg iv 14-21 gün, daha sonra idmae 1x5mg/kg iv

Viral olmayan ensefalit
-Listeria: ampisilin 6x2g iv + gentamisin 3x1.5mg/kg iv 3-6 hafta
-Toksoplazmoz: primetamin+sulfadiazin+folinik asit ya da primetamin+klindamisin+folinik asit >6 hafta
REV230101
BEYİN APSESİ

Genel Bilgiler:
- Tanı ve tedavide aspirasyon veya cerrahiye yönelik beyin cerrahisi ve/veya girişimsel radyoloji konsültasyonu yapılmalıdır.
- Ampirik tedavide gecikme, ciddi infeksiyon durumunda daha kötü sonuçla ilişkili olabilir. Hasta stabilse tanısal işlemler için birkaç saat beklenebilir. Ancak piyojenik beyin apsesi hızla ilerleyebilir.
- Apsenin lokalizasyonu, büyüklüğü veya hasta faktörleri güvenli girişimsel işlemi engelleyebilir.  

Sadece antibiyotik tedavisi:
- Apse boyutu < 2.5 cm
- Glasgow Koma Skoru > 12 ve etiyolojisi bilinen (örn. kan kültüründen)
- Çoklu apseler
- Ameliyattan sonra ortaya çıkan veya ameliyatın ciddi riskler taşıdığı apseler

Ampirik antimikrobiyal tedavi:
- Predispozan faktörler ve muhtemel patojenler göz önünde bulundurulmalıdır.
- Hem tıbbi hem de cerrahi yaklaşım önerilir.
- Antibiyotik öncesi veya en geç 72 saatte apsenin aspirasyon/drenajı tedaviyi yönlendirmede esastır.
& İstisnalar: çoklu apseler, küçük boyut (< 2.5-3.0cm), zor lokalizasyon, pozitif kan kültürü, olumsuz cerrahi risk.

Tedavi rejimleri:
- Ampirik veya kriptojenik (tercih edilen): seftriakson 2x2g iv / sefotaksim 4x2g iv + metronidazol 4x500mg iv
- Odontojenik enfeksiyon: Penisilin G 6x4mu iv veya seftriakson 2x2g + metronidazol 4x500mg iv
- Sinüzit: seftriakson 2x2g iv / sefotaksim 4x2g iv + metronidazol 4x500mg iv
- Otitis media/mastoidit: Sefotaksim 4-6x2g veya seftriakson 2x2g veya sefepim 3x2g iv (dirençli Gram negatiflerinden şüpheleniliyorsa) + metronidazol 4x500mg iv
- Kronik otit ve kapsamlı bir önceki tedavi (veya diyabetik ise) ise antİpsödomonal kapsam, Candida spp. veya Aspergillus göz önünde bulundurulmalı
- Endokardit: Genellikle stafilokok/streptokok türleri sorumludur.
& MRSA: vankomisin 25mg/kg iv yükleme, ardından 2x20 mg/kg iv veya linezolid 2x600 mg iv
& MSSA veya streptokoklar: nafsilin veya oksasilin 6x2g iv
- Akciğer apsesi/ampiyem: Penisilin G 6x4MU iv + metronidazol 4x500mg iv
- Travma sonrası: seftriakson 2x2g iv / sefotaksim 4x2g iv + metronidazol 4x500mg iv +/- rifampin 1x10mg/kg
- Nörocerrahi sonrası ankomisin 25mg/kg iv yükleme, ardından 2x20 mg/kg iv veya linezolid 2x600 mg iv + seftazidim 3x2g iv veya sefepim 3x2g iv veya meropenem 3x2g iv
- Nocardia şüphelisi: Trimetoprim/sülfametoksazol 3-4x5-6mg/kg iv
- Şiddetli bağışıklığı baskılanmışsa: ampirik olarak Seftriakson + Vankomisin iönerilir.  Fungalleri ve Nocardia'yı kapsama için vorikonazol ve trimetoprim/sülfametoksazol ekleme düşününülebilir..

Yardımcı ve Cerrahi Tedavi
- Cerrahi seçenekler: genellikle apsenin stereotaktik aspirasyonu (çoğu hastada ilk basamak) VEYA kraniyotomi ile cerrahi drenaj/tam rezeksiyon (genellikle dirençli enfeksiyon, olası herniasyon, periventriküler apseler için).
- Kortikosteroidler: Önemli bir KİBAS ve/veya nörolojik düşüş varsa deksametazon 10 mg iv yükleme, ardından 4x4mg iv gerekebilir.
- Yüksek KİBAS: ventrikülostomi veya şant yerleştirme için ek beyin cerrahisi değerlendirme gerekebilir.
- Nöbet riski %35-80 olup önlemek için antikonvülsanlar kullanılabilir.
- Aspirasyon > eksizyona göre daha düşük mortalite ile ilişkilidir.

Patojene yönelik tedavi
Not: Kan kültüründe tek bir patojen saptanmışsa, bu %25 polimikrobiyal olarak MSS apsesindeki florayı tamamen temsil etmeyebilir.
- Streptokoklar (Penisiline duyarlı): penisilin G 6x4MU iv veya ampisilin 6x2g iv
- S. aureus
& MSSA: nafsilin veya oksasilin 6x2g iv
& MRSA: vankomisin 25mg/kg iv yükleme, ardından 2x20 mg/kg iv veya linezolid 2x600 mg iv
- Streptococci veya H. influenzae: Seftriakson 2x2g iv, Siprofloksasin 3x400mg iv, Levofloksasin 1x750mg iv
- Actinomyces: Penisilin G
- Listeria: Penisilin G or ampisilin
- Diğer Gram-negatif basil: duyarlılığa göre Sefepim: 2x2g iv, Siprofloksasin 3x400mg iv, Levofloksasin 1x750mg iv ..
- Anaerobes: metronidazole 4x500 mg iv ve klindamisin 3-4x600-1200mg iv
- Gram negatif basil, anaeroplar: meropenem 3x2g iv
- Nocardia: Trimethoprim/sulfametoksazol 3-4x10-20 mg/kg iv (nokardiyoz için en yüksek doz)
- Tuberküloz:: TB tedavi protokolü
- Aspergillus: vorikonazol
- Cysticercosis: Albendazole 2x400mg po 8-30 gün, Praziquantel 3x15mg/kg po 15 gün

Hasta takibi
- 1-2 hafta içinde klinik yanıt alınmazsa cerrahi için yeniden değerlendirilir. Herhangi klinik bozulmada acil yeni görüntü yapılmalıdır.
- Sekelsiz veya minimal sekel ile iyi bir sonuç: ~ %70
- Ölüm oranı: %15
- Cerrahiyle apse duvarının çoğunun çıkarıldıysa: 4-6 hafta, değilse veya çoklu apseler söz konusuysa en az 6-8 hafta önerilir.
- İlk klinik olumlu yanıttan sonra oral kullanım verisi yoktur. Kullanılacaksa, biyoyararlanımı ve BOS penetrasyonu iyi ajan önerilir (florokinolonlar gibi).
- Klinik ve nörogörüntüleme ile yeterli yanıta kadar tedavi edilmelidir. MR'da apsenin çözülme süresi ortalama 4 ay, ancak bazen bir yıl veya daha fazla sürebilir.
- Rekürrens oranı ortalama ~%8

Ek bilgiler
- Serebritli, küçük apseli (< 2.5 cm), çoklu apseli hastalar genellikle aspirasyon veya ameliyat olmaksızın ampirik olarak antibiyotiklerle tedavi edilir.
- Tanı anında koma, tedaviden bağımsız kötü sonuç göstergesidir. Ventriküler boşlukta apse rüptürü %85'e varan yüksek ölüm oranına sahiptir.
- AIDS, kronik steroidler, kanser kemoterapisi gibi altta yatan durumlarda toksoplazmoz, Nocardia, TB, Cryptococcus, vb. göz önünde bulundurulmalıdır.
REV230101
İçeriğe dön