Genitoüriner Sistem - SBÜ Bursa Yüksek İhtisas SUAM Enfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
BURSA
ENFEKSİYON
BURSA
ENFEKSİYON
İçeriğe git

Genitoüriner Sistem

Antimikrobiyal Tedavi > Hastalıklar
SİSTİT

Bakteriyel Sistit, Akut, Komplike Olmayan

PATOJEN
  • Unkomplike İYE: >95% of these infections are due to single organism.
  • Sorumlu patojenler:
    • E. coli (75-95%)
      • Uropathogenic E. coli (UPEC) most likely to cause UTIs are groups B2 and D that have "fitness elements" providing them with advantage in extraintestinal niche.
    • Other Enterobacteriaceae (e.g., K. pneumoniae, P. mirabilis)
    • S. saprophyticus
    • Uncommon pathogens: P. aeruginosa, Group D Streptococci
    • Rare pathogens: H. influenzae, M. tuberculosis, anaerobes, Salmonella, Shigella, adenovirus type 11, Ureaplasma, Mycoplasma, Enterococcus spp., Group B Streptococci
      • Enterococcus spp. and group B Streptococcus alone rarely cause uncomplicated cystitis (see excellent Hooton NEJM 2013 reference[3]). These two organisms are recovered from midstream urine specimens of ~10% of women with cystitis, but are rarely (1%) also isolated from paired catheter urine specimens.

KLİNİK
  • Komplike olmayan sistit (uUTI) tanımı:
    • Acele, sıklık, dizüri, suprapubik ağrı/hassasiyet, sağlıklı, hamile olmayan kadında
    • Ateş, böğür ağrısı ve hassasiyet, vajinal akıntı olmaması
    • Piyüri + idrar kültürü pozitif üropatojen ≥ 1.000 CFU/mL
  • Sağlıklı, cinsel olarak aktif, hamile olmayan kadınlarda asemptomatik bakteriüri prevalansı %1-5. Bu yaşla birlikte artar. Tedavi gerekli değildir ve zararlı olabilir.
  • Cinsel olarak aktif kadınlarda, piyürisiz dizüri, İYE'den ziyade bir CYBE'yi düşündürür.
  • uUTI için risk faktörleri:
    • Premenopozal kadınlar: (1) cinsel birleşme, (2) önceki idrar yolu enfeksiyonu, (3) sperm öldürücü maruziyet, (4) yakın zamanda antimikrobiyal kullanım.
    • Tekrarlayan uİYE, menopoz öncesi kadınlar: + (a) annede İYE hx veya (b) hx çocukluk İYE'si [her iki faktör de kalıtsal yatkınlıkla uyumludur].
    • Menopoz sonrası kadınlar: (1) cinsel birleşme, (2) önceki idrar yolu enfeksiyonu, (3) idrar kaçırma, (4) şeker hastalığı.
  • Her yaştan kadında sık görülen İYE'ler; komplike olmayan sistit insidansı kadın/yıl başına 0,5 - 0,7 atak.

TANI
  • uUTI, daha önce ampirik tedavi başarısızlığı olmadığında ofis ziyareti veya idrar kültürü gerektirmez. Tekrarlayan İYE öyküsü olan kadınlar arasında kendi kendine teşhis doğruluğu %86-94
  • Laboratuvar testleri yapılırsa: 1) Lökosit esteraz veya nitrit gösteren ölçüm çubuğu U/A (%75 duyarlı, %82 spesifik) 2) >9 WBC/hpf ile U/A  3) >1000 CFU/mL orta akım temiz idrar kültüründe
  • Hamilelik testini düşünün.
  • Piyüri olmaksızın dizürisi olan semptomatik cinsel açıdan aktif kadınlar: klamidya, bel soğukluğu, trikomoniyaz, HSV ve HIV dahil olmak üzere CYBE taraması yapın.

TEDAVİ

Kısa Süreli Terapi (Ampirik Tedavi)
  • Hasta tipi: Bilinen ürolojik anormallikleri olmayan premenopozal, hamile olmayan kadınlar.
  • E. coli'nin TMP/SMX ve florokinolonlara karşı direnç modelleri ABD'de ve sürekli değişimle birlikte küresel olarak oldukça değişkendir. Klinisyenler toplumlarındaki direnç kalıplarını anlamalıdır.
  • Florokinolonlar artık birinci basamak tedavi olarak kabul edilmemektedir ve diğer ajanlara alerji veya intolerans gibi özel durumlar için ayrılmalıdır.

Öncelikli:
  • 5 gün boyunca günde iki kez nitrofurantoin monohidrat/makrokristaller 100 mg PO. Minimal direnç ve diğer kanıtlanmış ajanlarla karşılaştırılabilir etkinlik nedeniyle iyi seçim. Kötü üst üriner sistem penetrasyonu nedeniyle piyelonefrit şüphesi varsa kullanmayın.
  • Trimetoprim/sülfametoksazol (160/800 mg) DS (Bactrim) Günde iki kez 1 sekme PO x 3d E. coli'nin TMP-SMX'e direncinin yerel prevalansı ≤ %20 ise ve son 3 ay içinde Rx İYE'ye kullanılmadıysa kullanın.
  • Fosfomisin trometamol 3 g PO x tek doz. İlaç, yukarıdaki rejimlerden daha düşük mikrobiyolojik etkinliğe sahiptir. Düşük serum seviyeleri nedeniyle erken piyelonefrit şüphesi varsa kaçının.
  • Pivmecillinam 400 mg PO 5 gün boyunca günde iki kez. Diğer bazı önerilen rejimlerden daha düşük etkinlik. Erken piyelonefrit şüphesi varsa kaçının. Bu ilaç FDA onaylı değildir veya Kuzey Amerika'da bulunmamaktadır.

Alternatifler:
  • Florokinolonlar: sadece şiddetli semptomlar ve herhangi biri (Birinci basamak ajanlara alerji VEYA Önceki 3 ayda Abx tedavisi (FQ hariç), TMP/SMX E. coli direnci ≥%20 olan lokalitede edinilen enfeksiyon). Olası ilaçlar şunları içerir: Norfloksasin 400 mg PO günde iki kez x 3d, Siprofloksasin 250 mg PO günde iki kez x 3d, Ofloksasin 200 mg PO günde iki kez x 3d, Levofloksasin 250 mg günde bir kez x 3d.
  • Beta-laktamlar:
    • Amoksisilin/klavulanat 500/125 mg PO günde iki kez x 3-7 gün Tek başına amoksisiline dirençli organizmaların daha yüksek yüzdesi. Bu rejim, yukarıda belirtilen diğer rejimlerden daha düşüktür. Belirtilen tedavi testi ile yakın takip. Ampisilin veya amoksisilin ampirik olarak tek başına kullanmaktan kaçının.
    • Sefalosporinler: ayrıca 2.derecede; tedavi testi önerilir. Sefpodoksim 100-200 mg günde iki kez x 3-7 gün, Sefiksim 400 mg günlük x 3-7 gün

Daha Uzun Süreli Terapi
  • Daha uzun süreli terapi genellikle aşağıdakiler için kullanılır:
    • Menopoz sonrası kadınlar
    • Diyabet gibi komorbiditesi olan kadınlar
    • Not: Bazı uzmanlar, kısa süreli tedavinin sağlıklı postmenopozal kadınlarda ve ürolojik sekelleri olmayan iyi kontrollü diyabetli kadınlarda kullanılabileceğini düşünmektedir.
  • Önerilen ajanlar, dozlar ve dozlama sıklığı yukarıdakiyle aynıdır, ancak süresi 7 gündür. Ayrıca günde iki kez x 7 gün trimetoprim 100 mg PO düşünün.

İZLEM
  • İYE'nin şüphelenilen veya bilinen nedeni S. saprophyticus ise, bazı uzmanlar daha uzun tedavi (7 gün) önermektedir.
  • Tekrarlayan İYE'si olan postmenopozal kadınlarda, başlıca risk faktörleri anatomik veya fonksiyonel kusurlardır, örneğin:
    • İnkontinans
    • High post-void residual urine
    • Sistosel
    • Ek faktörler şunları içerir: Göreceli östrojen etkisi eksikliği, Vajinal flora arasında laktobasil baskınlığının kaybı ve ardından vajinal pH'da artış, E. coli ile introitus kolonizasyonunda artış.
    • 2 RKÇ'ye göre topikal östrojen uygulaması İYE sayısını azaltabilir. Hormon replasman tedavisi olarak alınan sistemik östrojenlerin bu etkiye sahip olmadığını unutmayın.
  • İYE, kadınlarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyondur. İlk akut unkomplike İYE'si olan kadınların %25-40'ı tekrarlayan enfeksiyonlara sahip olacaktır.
REV230212
PYELONEFRİT








BÖBREK APSESİ

Giriş:
  • Piyelonefritin komplikasyonu (genellikle E.coli, K. pneumoniae vs. gram-negatif enterik basillere bağlı)
  • Hematojen bakteriyemiyle (genellikle S. aureus'a bağlı)
      • stafilokokal endokarditli intravenöz ilaç bağımlıları

Predispozan faktörler:
  • diyabetes mellitus,
  • gebelik
  • idrar yolu anormallikleri (taş, VUR, nörojen mesane, obstrüktif tm, benign kist ve polikistik böbrek)

Klinik:
  • renal ve perinefrik apse kliniği benzer
  • sinsi başlangıçlı ateş, yan ağrısı
  • karın ağrısı, anoreksi, dizüri
  • solukluk, yorgunluk, terleme, kilo kaybı
  • FM'de perküsyonla kostovertebral açı hassasiyeti

Laboratuvar:
  • lökositoz, crp ve eritrosit sedimentasyon hızı artışı
  • bakteriüri ile birlikte bol miktarda piyüri ve orta derecede proteinüri
  • diyabetiklerde asidoz da yaygın bir erken bulgudur.
  • kan ve idrar kültürleri
  • apse kültürü (apsenin drenajı gerekli)

Görüntüleme:
  • Kontrastlı BT, renal ve perinefrik apselerin tanımlanması ve
  • karaciğer, diyafram, mediasten gibi bitişik yapılara süpürasyonun yayılımını değerlendirmede en iyi prosedürdür

Hangi durumda düşünelim?
  • piyelonefrit tedavisi gören ve 3 günlük uygun antibiyotik tedavisini takiben tedaviye yanıtsız veya yavaş yanıt verenlerde şüphelenilmeli

Tedavi:
  • ampirik tedavi Enterobacteriaceae'ye karşı hedeflenmeli
  • stafikok bakteriyemisi varsa ona yönelik hedeflenmeli
  • başlangıç ​​ampirik antibiyotik tedavisi genellikle parenteral
  • kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre tedavi modifiye edilmeli
  • perkütan drenaj, cerrahi drenaja göre daha az morbidite nedeniyle tercih edilir
  • renal apselerin çapı ≥5 cm ise drenaj uygulanmalı ve <5 cm apseler için ilk antibiyotiğin yanıtına kadar drenajın ertelenmesi
  • perinefrik apselerin çapı ≥3 cm ise hemen drenajı ve <3 cm apseler için ilk antibiyotiğin yanıtına kadar drenajın ertelenmesi
  • uygun antimikrobiyal tedaviden birkaç gün sonra klinik ve radyografik bulgular devam ederse küçük apselere perkütan drenaj düşünülebilir
  • Antibiyoterapi en az 2-3 hafta sürdürülür, ancak 4-6 hafta sürebilir.
  • Klinik ve laboratuvar iyileşme zamanına ve apse çözünürlüğüne bağlı bireysel hasta koşullarına göre tedavi süresi ayarlanmalıdır.
  • Enterobacteriaceae için 10-14 gün parentral tedavi sonrası kültür duyarlılık sonucuna göre oral ardışık tedavi ile tamamlanabilir
  • S. aureus metastatik enfeksiyonunun tedavisi genellikle parenteral tedavi ile tamamlanmalıdır.

Parenteral ampirik antibiyotik rejimleri:
  • piperasilin-tazobaktam 4x4.5g
  • sefepim 3x1g veya 2x2g
  • meropenem 3x1g
  • imipenem 4x500mg

Duyarlılık verileri mevcut olduğunda tedavi rejimleri:
  • seftriakson 1x1g
  • siprofloksasin 2x400mg
  • levofloksasin 1x500-750mg
  • amikasin 15mg/kg iv

S. aureus bakteriyemisi durumunda ampirik tedavi rejimleri:
  • MSSA: sefazolin 3x2g
  • MRSA: vankomisin 20-35mg/kg (max 3g) yükleme 2-3x15-20mg/kg idame dozu

Oral ardışık antibiyotik tedavisi:
  • Siprofloksasin 2x500mg
  • Levofloksasin 1x500-750 mg
  • Trimetoprim-sülfametoksazol (160/800mg) 2x1
  • Sefpodoksim 2x200mg
  • Sefiksim 1x200mg
  • Amoksisilin 3x1gr (Ampisiline duyarlı enterokokların tedavisi için)

Üroloji konsültasyonu:
  • apse anatomik anormallik (büyük, tıkayıcı böbrek taşları veya vezikoüreteral reflü gibi) veya
  • antibiyotik ve kateter drenajı ile etkili tedavi için çok büyük olduğunda
REV230212
PROSTATİT



ÜRETRİT



PELVİK İNFLAMATUVAR HASTALIK




İçeriğe dön