Gastrointestinal Sistem - SBÜ Bursa Yüksek İhtisas SUAM Enfeksiyon Hastalıkları Bilişim Ağı

SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
SBÜ Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
BURSA
ENFEKSİYON
BURSA
ENFEKSİYON
İçeriğe git

Gastrointestinal Sistem

Antimikrobiyal Tedavi > Hastalıklar
KANDİDA ÖZEFAJİTİ

Giriş
  • Primer olarak AIDS vakalarında karşılaşılmaktadır.
  • Disfaji veya odinofaji ile birlikte orofaringeal kandidiyaz, özofagus tutulumu akla gelmelidir.
  • Bu durumda endoskopik işlem öncesi tedaviden tanıya gitmek daha uygun olabilir.

Etiyoloji
  • Candida albicans %70-80'inden sorumludur.
  • C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. dublinensis diğer önemli türlerdir.

Tedavi:
  • Birincil: Flukonazol 1x200-400 mg (3-6 mg/kg)/24 saat po/İV 2-3 hafta
  • Alternatif:
    • Ekinokandinler- Kaspofungin 1x50 mg iv veya Mikafungin 1x150 mg iv veya Anidulafungin 1x100 mg iv yükleme sonrası 1x50 mg iv idame 2-3 hafta
    • Lipozomal Amfoterisin B 3-5 mg/kg/gün 2-3 hafta
    • İtrakonazol oral sol 1x200mg/gün 2-3 hafta
    • Vorikonazol 2x200 mg 2-3 hafta
    • Posakonazol
    • İsavukonazonyum sülfat

Notlar:
  • Flukonazole dirençli durularda İtrakonazol (%80 yanıt+), posakonazol, vorikonazol, ekinokandinler veya amfoterisin B kullanılabilir.
  • Ekinokandinler, flukonazolden daha fazla relaps ile ilişkilidir.
  • Gebelikte amfoterisin B tercih edilir.
  • Allta HIV varsa ART önerilir.
  • Tekrarlayan kandida özofajiti olan AİDS vakalarındabaskılayıcı Flukonazol 1x200mg haftada 3 kez etkilidir. CD4 >200/mm3 ise kesilir.
REV230212
KOLANJİT

PATOJEN
  • Sıklıkla polimikrobiyal, genellikle gastrointestinal flora. E. coli, Klebsiella türleri, Enterobacter türleri
  • Enterokokların ve anaerobların patojenik rolü iyi tanımlanmamıştır ve ampirik kapsamda genellikle gerekli değildir.
  • Sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonu olan veya yakın zamanda antibiyotik kullananlarda ampirik kapsamda dirençli patojenler dikkate alınmalıdır.

KLİNİK
  • Enfeksiyöz kolanjit, biliyer ağacın tıkanmasıdurumunda bakteriyel enfeksiyondan kaynaklanır.
    • Safra taşları (%50), darlıklar, biliyer veya pankreas malignitesi, sklerozan kolanjit, iyatrojenik (tıkanmış stent veya dren)
    • HIV/AIDS: Cryptosporidia veya CMV kolanjiti olabilir..
  • Semptomlar:
    • Görüntüleme ve daha erken başvuruyla muhtemelen daha düşüktür.
    • Ateş %90
    • %30'a kadar şiddetli sepsis veya septik şok eşlik edebilir.
    • Kaşıntı, akolik dışkı da görülebilir.
  • Özel sunumlar:
    • Mirizzi sendromu: kistik kanal veya safra kesesi boynundaki gömülü bir taştan dış kaynaklı kompresyonun neden olduğu yaygın hepatik kanal tıkanıklığı
    • Charcot's triadı (%15-50): aralıklı titreme/ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı
    • Reynold's pentad: Charcot triadı ile birlikte değişen mental durum ve hipotansiyonu içerir; artan morbidite ve mortalite ile ilişkilidir
  • FM: ateş, sağ üst kadran hassasiyeti, sarılık, hepatomegali

TANI
  • Tanı genellikle klinik konur, ancak görüntüleme gerektirir.
  • Hikaye:
    • Charcot'un üçlüsü (ateş, sarılık, sağ üst kadran ağrısı).
      • Biliyer stent veya endoprotezlilerde sağ üst kadran ağrısı daha azdır.
    • Erken evrede sadece ateşle başvurabilirler.
    • Reynold's pentad (Charcot + konfüzyon ve hipotansiyon) açısından hızlı değerlendirme ve tedavi gerektirir.
  • FM:
    • Sağ üst kadran hassasiyeti 2/3 vakada var.
    • Peritoneal belirtiler (rebound/defans...) daha az yaygın
    • Varsa diğer hususlar (ateş, ikter, hepatomegali) tetiklemelidir
  • LAB:
    • Lökositoz
    • Hiperbilirubinemi (%90)
    • ALP, GGT, AST, ALT yüksekliği
    • Kan kültürleri genellikle pozitiftir
  • Görüntüleme:
    • USG:
      • Şüpheli akut kolesistit veya kolanjit için kullanılan ilk görüntüleme tekniğidir.
    • BT:
      • USG'nin yerini alabilir veya
      • potansiyel tümör, perihepatik apseler veya radyolüsent taşların ana hatlarını belirlemeye yardımcı olan IV kontrast ile ilave rol oynayabilir.
    • Kolanjiyografi: etiyolojiyi tanımlamak için sıklıkla gereklidir
    • Kolesintigrafi: Dikkat çekici olmayan US/BT bulguları olan şüpheli kolanjit vakalarında faydalı olabilir.
    • MRCP: Şüpheli malignitelerde ve kanal taşlarının tanısında (US daha az duyarlı olduğu için) giderek daha fazla kullanılmaktadır.
    • ERCP:
      • Daha az riskli çalışmalar mevcutsa, yalnızca tanı için kullanılmamalıdır;
      • müdahale olasılığının yüksek olduğu durumlarda, örneğin akut kolanjitte koledok taşı olasılığının yüksek olduğu durumlarda en iyi şekilde kullanılır.
  • Tokyo Kriterleri (TG13):
    • Şüpheli tanı: ateş ve/veya titremeler veya sarılık, anormal LFT'ler ile birlikte sistemik enflamasyonun (lökositoz, lökopeni veya CRP artışı) laboratuvar kanıtı veya biliyer dilatasyon veya obstrüksiyon etiyolojisinin (striktür, taş, stent vb.) görüntüleme kanıtı.
    • Kesin tanı:
      • sarılık veya anormal LFT'ler VE
      • görüntüleme kanıtı gerektirmesi dışında şüphelenilenle aynı.
  • Ayırıcı tanı:
    • Akut hepatit
    • Kolesistit ve kronik kolesistit dahil diğer akut karın hastalıkları

TEDAVİ
Hafif/orta derecede, sağlık bakımı ile ilişkili olmayan akut kolanjit
  • Ertapenem 1x1g iv
  • Siprofloksasin 2x400mg iv veya 2x500mg po / Levofloksasin 1x500mg iv/po
    • Gerekli görülürse anaerobik kapsam için Metronidazol 3-4x500mg iv ekle
  • Moxifloxacin 1x400mg iv/po
  • Sefoperazon/sulbaktam 2x1-2g iv
  • Sefazolin 3x1-2g iv / Sefuroksim 3x0.75-1.5g iv / Seftriakson 1x1-2g iv
    • Gerekli görülürse anaerobik kapsam için Metronidazol 3-4x500mg iv ekle
  • Anaerobik kapsam, biliyer-enterik anastomoz olmadığı sürece genellikle gerekli değildir.
  • Tedavi süresi 4-7 gündür (kaynak kontrolü varsa). Gram pozitif bakteriyemi varsa en az 2 haftadır.
  • Saftra yollarında rezidüel taşlar ve tıkanma varsa problem çözülene kadar devamı önerilir.

Orta derecede vakalar (en az 2 durum olmalı):
  • WBC >12.000 veya <4.000 mm3
  • Ateş >39C
  • Yaş 75 ve üstü
  • Total bilirubin 5mg/dl ve üzeri
  • Albumin < standart deviasyon X 0.7

Ciddi derecede, sağlık bakımı ile ilişkili akut kolanjit
  • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
  • Sefepim 3x1-2g iv / Seftazidim 3x0.5-1g IV q8h
    • Gerekli görülürse anaerobik kapsam için Metronidazol 3-4x500mg iv ekle
  • Siprofloksasin 2-3x400mg iv / Levofloksasin 1x750mg iv
    • Gerekli görülürse anaerobik kapsam için Metronidazol 3-4x500mg iv ekle
  • Tigesiklin 100mg iv yükleme 12 saat sonra 2x50mg iv
(çoklu ilaç alerjisinde tercih edilebilir)
  • Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x0.5g iv, Doripeem 4x500mg
(genellikle ağır hasta veya yüksek dirençli patojen riskinde tercih edilir)
  • Ciddi klinği olan sağlık bakımı ilişkili biliyer enfeksiyonlarda;
    • MRSA, Enterokok için Vankomisin 2x15mg/kg iv veya Teikoplanin 1x6mg/kg iv eklenmesi önerilir.
    • VRE kolonize bilinen veya öncesinde Vankomisin almış olan hastalarda Linezolid 2x600mg iv veya Daptomisin 1x6mg/kg iv önerilir.
  • Tedavi süresi klinik iyileşme ile birlikte 7-10 gündür
  • Antibiyotiklere yanıtsız ise acil, erken drenaj veya cerrahi gerekebilir.
  • Obstrüksiyon varsa, antibiyotik tedavisi ve destekleyici önlemlerle birlikte erken ERCP düşünülmelidir.

Ciddi derecede vakalar (en az 1 durum olmalı):
  • 5 mikrog/kg/dk dopamin veya herhangi bir epinefrin dozu gerektiren hipotansiyon
  • Bilinç bozukluğu
  • PaO2/FiO2 <300
  • Oliguri veya serum kreatinin >2mg/dl
  • INR >1.5
  • Platelet <100.000/mm3

İZLEM
  • Şiddetliyse, klinik çözülme ile 7-10 gün tedavi önerilir.
  • Yerel patojenler ve direnç modelleri için ilk antibiyotik seçimini değiştirilir ve varsa kültür sonuçlarına göre uyarlanır.
  • Daha kısa tedavi süreleri, hızlı yanıt ve kaynak kontrolü/tıkanıklığın giderilmesi ile mümkün olabilir.
  • Safra kanalının darlığı (iyi veya kötü huylu), safra stentleri veya parazitlerden tıkanması, safra taşı olmayan nedenlerin çoğundan sorumludur.

DİĞER BİLGİLER
  • Akut kolanjitli tüm hastalarda antibiyotikler endikedir.
    • Bactibilia tek başına kolanjit değildir ve tıkanıklık her zaman enfeksiyon anlamına gelmez.
  • Kolanjit tedavisinde karaciğer tarafından atılan antibiyotiklerin seçici kullanımını destekleyen hiçbir kanıt yoktur.
  • Ciddi şekilde hasta olan ve antimikrobiyal ve destekleyici tedaviye yanıt vermeyen hastalarda acil drenaj gerekir.
  • Safra taşları (gallstones) vakaların %50'sinden fazlasını oluşturur ve bunlar kolesistektomi sonrası ortaya çıkabilir.
REV221025
KOLESİSTİT

Giriş
  • İnfeksiyonlu/infeksiyonsuz sadece inflamatuvar bir süreçtir.
  • Hastalar başlangıçta antimikrobiyal tedavi almalıdır. Safra kesesi dışında enfeksiyon kanıtı yoksa,  antibitotik 24 saat içinde kesilebilir
  • Erken laparoskopik kolesistektomi tercih edilen tedavidir.
  • Kolesistektomiyi takiben sürekli ateş, SIRS veya hastalık komplikasyonu gösterir ve buna bağlı olarak  antimikrobiyal tedavi uzatılmalıdır.

Antibiyotikler
  • Antibiyotik seçimi, komorbidite olmadan toplum tarafından edinilmeye veya önceden abx maruz  kalmasına bağlıdır.
  • Toplum kökenli: sefalosporinler,ertapenem, moksifloksasin
  • Antibiyotik deneyimli, yeni GİS ameliyatları, hastane kökenli veya komorbiditeleri:  
    • Piperasilin/tazobaktam, meropenem, imipenem, kinolon+metronidazol,  sefepim/seftazidim+metronidazol
  • Anaerobik ve enterokok kapsamı, ciddi enfeksiyon olmadıkça genellikle gerekli değildir
  • Süre: Yeterli kaynak kontrolü ve semptomların klinik rezolüsyonu ile birlikte 4-7 gün ile sınırlı; safra  kesesi dışında enfeksiyon kanıtı yoksa 24 saat içinde kesilir.

Hafif-orta
  • Sefazolin 3x1-2g iv
  • Sefuroksim 3x0.75-1.5g iv
  • Seftriakson 1x1-2g iv
  • Moksfloksasin 1x400mg  iv/po
  • Ertapenem 1x1g iv

Şiddetli/nozokomiyal/önceden antibiyotik kullanımı
  • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
  • İmipenem/silastatin 3-4x250-500mg iv
  • Meropenem 3x0.5-1g iv
  • Levofloksasin 1x500mg/Siprofloksasin 2x400mg iv +Metronidazol 3x500mg iv
  • Tigesiklin 100mg iv  yükleme sonrası 2x50mg iv

Kolesistektomi profilaksisi
  • Akut kolesistitli hastalarda tüm kolesistektomi operasyonlarında endikedir.
    • Cerrahi insizyondan 60  dakika önce sefazolin 2g iv uygulanır.
  • Rutin kolesistektomide gerek yok.
  • Daha yüksek riskli hastalar (>70 yaş, işlevsiz safra kesesi, tıkanma  sarılığı veya ortak kanal taşları): sefazolin+metronidazol.
  • Antibiyotikler, enfeksiyon şüphesi olmadıkça, ameliyathane süresinin ötesinde gerekli değildir (tedavi anlamına gelir ve profilaksi değil)

Takip
  • Ameliyat sonrası erken belirtiler/bulgular, genellikle inflamasyon ile ilişkilidir.
  • Ameliyat sonrası geç belirti/semptom ve komplikasyonlar muhtemelen infeksiyözdür.
  • Akut kolesistitli hastalar (biliyer kolik yerine) tipik olarak hastaneye yatış gerektirir; kesin tedavi  kolesistektomidir.
  • Daha az şiddetli, komplikasyonsuz vakalar ayaktan tedavi bazında ele alınabilir.
  • Hastaların %90'ından fazlası kolesistittir.
    • Akalkülöz kolesistit farklı epidemiyolojiye sahiptir
    • Kadınlarda  daha az baskındır ve sıklıkla diğer akut olaylarla, örneğin travma veya ağır hastalıklarla ilişkilendirilir.
  • Kronik kolesistit antibiyotik tedavisi için bir endikasyon DEĞİLDİR.
    • Elektif kolesistektomi yapılmalı,  preoperatif profilaksi sadece yüksek riskli hastalarda düşünülmelidir.
REV230212
PİYOJENİK KARACİĞER APSESİ

Etiyoloji
  • Biliyer infeksiyonun direkt yayılımı: Vakaların %40-60'inda taş-tümör ile obstrüksiyon vardır. Enterik Gram negatif çomaklar, Enterococcus spp. sıklıkla etkendir.
  • Biliyer infeksiyonun hematojen yayılımı: Tek mikroorganizma izole edilir. S. aureus, Streptococcus spp. sıklıkla etkendir.

Tedavi
  • Absenin perkütan drenajı
  • Cerrahi drenaj: Löküle abse varsa, tedavinin 7. gününde perkütan drenaja cevap iyi değilse yapılır ve geniş spektrumlu antibiyotik verilir.
  • B-laktam / B-laktamaz inhibitörleri / 3.kuşak sefalosporinler + Metronidazo
  • Florokinolon + metronidazol
  • Karbapenem
  • Tedavinin süresi 4-6 haftadır. 2-4 hafta sonra parenteral tedavi sonrası oral ardışık tedaviye geçilir.
  • Radyolojik anormallikler klinik ve biyokimyasal markerlerden daha yavaş düzelir.
REV230212
İNTRAABDOMİNAL APSE

Toplum kökenli, hafif
  • Patojenler
    • E.coli, K.pneumoniae, B.fragilis, Clostridium spp, Streptococci, Enterococci
  • Tedavi
    • Seftriakson 1-2x1-2gr iv veya Sefotaksim 3-4x1-2gr + Siprofloksasin 2x400mg iv + Levofloksasin 1x750mg iv + Metronidazol 3x500mg iv/tb
    • Sefoksitin 4x2gr iv
    • Ertapenem 1x1gr iv
    • Moksifloksasin 1x400mg iv
    • Tigesiklin 1x100mg iv yükleme, 12 saat sonra 2x50mg iv idame

Toplum kökenli, ciddi
  • Patojenler
    • E.coli, K.pneumoniae, B.fragilis, Clostridium spp, Streptococci, Enterococci, MRSA, P.aeruginosa
  • Tedavi
    • İmipenem 4x500mg iv
    • Meropenem 3x1gr iv
    • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5gr iv
    • Seftazidim 3x2gr iv veya Sefepim 2x2gr iv + Metronidazol 3x500mg tb/iv
    • E.coli kinolon duyarlılığı >%90 ise Siprofloksasin 2x400mg iv + Levofloksasin 1x750mg iv + Metronidazol 3x500mg iv/tb
    • MRSA veya maya tedavisi enfeksiyon kanıtı durumunda önerilir.

Hastane kökenli
  • Patojenler:
    • MDR Gram negatif basiller, Enterococci, MRSA, P.aeruginosa, Candida spp.
  • Tedavi
    • İmipenem 4x500mg iv
    • Meropenem 3x1gr iv
    • Seftazidim 3x2gr iv veya Sefepim 2x2gr iv + Metronidazol 3x500mg tb/iv
    • MRSA veya Enterococcus spp. şüphesi varsa Vankomisin 2x15mg/kg iv veya Teikoplanin 6mg/kg iv eklenir
REV230212
PERİTONİT

Spontan Bakteriyel Peritonit
  • Sefotaksim 3x2g iv / Seftriakson 1x2g iv / Sefepim 3x1-2g iv
  • Siprofloksasin 2x400mg iv / Levofloksasin 1x500mg iv / Moksifloksasin 1x400mg iv (beta-laktam alerjisinde)
  • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
  • Ertapenem 1x1g iv
  • Daha dirençli patojenlerde Meropenem 3x1g iv, İmpenem 4x500mg iv +/- Daptomisin 1x6mg/kg iv düşünülmelidir.
  • Tedavi süresi 5-7 gündür

SBP ilk atağından sonra sekonder profilaksi önerilir.
  • Trimethoprim/ sulfamethoxazole 160/800 1x1 po
  • Norfloksasin 1x400mg po
  • Siprofloksasin 1x750mg/hafta po

Siroz ve aktif GİS kanamasında proflaksi;
  • Seftriakson 1x1g iv
  • Norfloksasin 2x400mg po
  • Profilaksi süresi 7 gündür

Sekonder Peritonit
  • Rüptür, perforasyon, apse
  • Hafif-orta derecede, toplum kökenli: Seftriakson 1x2g + Metronidazol 4x500mg
  • Şiddetli, yüksek riskli, hastane kökenli: Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv
  • Diffüz peritonit ve septik şok: Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x500mg iv

Alternatif rejimler
Hafif-orta derecede, toplum kökenli:
  • Ertapenem 1x1g iv
  • Tigesiklin 100mg yükle 12 saat sonra 2x50mg iv
  • Moksifloksasin 1x400mg iv

Dirençli patojenler:
  • Meropenem 3x1g iv, İmipenem 4x500mg iv
  • Sefepim 2-3x2g iv + Metronidazol 4x500mg iv
  • Siprofloksasin 2x400mg iv + Metronidazol 4x500mg iv

İntraperitoneal Kateter İlişkili Peritonit
  • Vankomisin 15-30mg/kg/5-7 gün ip  veya Teikoplanin 15mg/kg/5 gün + Seftazidim 1x1-1.5g ip veya Sefepim 1x1g ip, Amikasin 1x2mg/kg ip veya Gentamisin 1x0.6mg/kg ip
  • Kandia olasılığında Flukonazol 1x200mg/24-48 saat ip düşünülmelidir.

Not: İyileşmeyen veya kötüleşen hastalarda antibiyotik tedavisinin başarısızlığından şüphelenilmelidir ve genellikle direnç veya sekonder bakteriyel peritonitten kaynaklanır.
REV230212
DİVERTİKÜLİT

Giriş
  • Polimikrobiyal GİS flora sorumludur.
  • Divertiküloz yaşla artar (özellikle >60 yaş %50), %10-25'inde divertikülit gelişir.
  • Düşük lifli diyet, düşük D vitamini seviyeleri, hareketsizlik ve obezite predispozandır.

Klinik
  • Ateş, sol alt kadrana lokalize hassasiyet, rebaun-defans, kitle palpe edilebilir, abdominal distansiyon  veya idrar semptomları olabilir.
  • Komplike divertikülit vakalarında darlık tıkanma semptomlarına yol açabilir.

Tanı
  • Lökositoz-sola kayma tanıda yardımcı olabilir, ancak ne hassas ne de spesifik değildir.
  • Tanı genellikle klinik esaslıdır.
  • Atipik veya daha şiddetli-komplike hastalarda BT (antibiyotiğe yanıtsız veya abse/rüptür endişesi varsa)
  • BT'de sigmoid divertikülü, perikolik yağ iltihabı (çizgi), kolonik duvar kalınlaşması, perikolik/uzak  apseler ve ekstralüminal hava.

Tedavi
  • Yatarak tedavi:
    • IV antibiyotik, bağırsak dinlendirilmesi, +/- TPN ve NG tüpü
    • İlk tercih:
      • Piperasilin/tazobaktam 3x4.5g iv (nozokomiyal, ağır olgular)
    • Alternatifler:
      • 3 veya 4. kuşak SS / kinolon (siprofloksasin, levofloksasin) + metronidazol
      • Moksifloksasin, hafif-orta dereceli intraabdominal enfeksiyonda kullanılmalıdır.
      • Ertapenem 1x1g iv (yüksek dirençli patojen riski olanlar için, imipenem/cilastatin  4x500mg iv, meropenem 3x1g iv düşünülmeli).
      • Tigesiklin (hafif - orta şiddette hastalık)
    • Süre: 5-10 gün, genellikle antibiyotikler klinik iyileşme ile kesilebilir.

  • Ayakta tedavi:
    • Hafif hastalık, oral alımı tolere etmesi, destekleyici sosyal durum ve komplikasyonlar için  önemli komorbidite/diğer risk faktörleri yokda düşünülmeli
    • Oral antibiyotikler, berrak sıvılar, düşük lifli diyetle çoğu 2-3 gün içinde düzelir.
    • Amoksisilin/klavulanat 3x500mg veya 2x875mg po
    • Siprofloksasin 2x500mg veya levofloksasin 1x500mg + metronidazol 4x500 mg po
    • Moksifloksasin 1x400mg po +/- metronidazol 4x500mg po
    • Trimethoprim/sulfamethoxazole 2x800/160mg po + metronidazol 4x500 mg po
    • Süre: 5 gün yeterlidir.

  • Perforasyon
    • İmmünsüpresif ve postoperatif hastalarda daha yüksek perforasyon oranları görülür.
    • Laparoskopik sigmoidektomi, seçilen hastalarda gecikmiş rezeksiyon için deneyimli bir cerrahın elinde  uygulanabilir bir yaklaşımdır.

  • Rekürrens:
    • İlk ataktan sonra %20-30, ikinci ataktan sonra %30-50, kolonun hastalıklı bölgesinin cerrahi  rezeksiyonu sıklıkla daha sonra önerilir
    • Rekürren komplikasyon atakları, fistül/apse gelişimi, genç yaş veya immünbaskın hastaların cerrahi  müdahale gerektirme olasılığı daha yüksektir.

Öneriler
  • Yüksek lifli diyetler (meyveler, sebzeler vb.), divertiküler hastalık gelişme riskini azaltabilir.
  • Divertikülit belirtileri veya semptomları olmadan tek başına divertiküloz antibiyotik kullanımına izin  vermez.
  • Oral alımı tolere edemeyen veya komplike seyirli (immünosüpresyon, yaşlı, önemli komorbid hastalık)  için risk faktörlerine sahip ağır hastalığı olanlar hastaneye yatırılmalıdır.
  • Divertiküloz ve divertikülit, polip ve kolorektal neoplazi riskini arttırmaz
REV230212
İçeriğe dön